Совершенствование лабораторной диагностики гонококковой инфекции 14. 00. 36 аллергология и иммунология
| Вид материала | Автореферат |
- Клинико иммунологические особенности аллергодерматозов на фоне урогенитальной инфекции, 335.48kb.
- Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов Специальность:, 1035.98kb.
- Клинико-лабораторная характеристика и лечение хламидийной инфекции, ассоциированной, 311.6kb.
- Хроническая крапивница: этиопатогенетическая роль инфекции Helicobacter pylori и разработка, 739.8kb.
- Совершенствование аллергологической помощи населению Республики Казахстан 14. 00., 594.5kb.
- Краткое описание курса, 124.75kb.
- Провести конкурс профессионального мастерства на звание «Лучший врач клинической лабораторной, 85.29kb.
- Расписание занятий на элективе для студентов 6 курса «Клиническая аллергология», 41.99kb.
- Современная методология диагностики и терапии аллергических и аллергопаразитарных заболеваний., 537kb.
- Руководство посвящено сравнительной оценке методов лабораторной диагностики широко, 206.01kb.
Задачи исследования:
- Провести анализ заболеваемости гонококковой инфекцией в республике за последние 15 лет.
- Оценить эффективность методов АСЛ и ПЦР в диагностике гонореи у больных с различными формами заболевания.
- Провести сравнительную оценку чувствительности и специфичности бактериоскопического и культурального методов, АСЛ и ПЦР для диагностики гонореи.
4. Изучить возможности использования методов АСЛ и ПЦР для оценки эффективности лечения гонореи в сравнении с бактериоскопическим и культуральным методами.
Научная новизна полученных результатов:
- Установлена высокая чувствительность и специфичность методов АСЛ и ПЦР в диагностике гонореи у больных как свежей, так и хронической формой, превышающая результаты общепринятых бактериоскопического и культурального методов диагностики заболевания.
- Установлена высокая эффективность и информативность методов ПЦР и АСЛ в оценке контроля излеченности гонореи, как свежей, так и хронической, исследования дают достоверные результаты оценки в сроки 4-6 недель после окончания лечения.
Практическая значимость
Для повышения точности и эффективности диагностики гонореи рекомендуется, наряду с бактериоскопическим и культуральным методами, использовать методы АСЛ и ПЦР.
В контроле излеченности гонореи современные тесты - АСЛ и ПЦР - обеспечивают более надежные результаты, чем результаты бактериологических методов.
Методы АСЛ и ПЦР диагностики гонореи, в отличие от бактериологических, целесообразно применять и у леченных больных (в условиях самолечения или неполной адекватности терапии).
Разработан алгоритим диагностики гонококковой инфекции.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В современных условиях широкого распространения гонореи, доступности антибиотиков и возможности самолечения больных имеется необходимость дальнейшего совершенствования диагностики заболевания расширением арсенала высокочувствительных и высокоспецифичных методик выявления возбудителя.
2. Прежние, ставшие рутинными, методы диагностики гонореи - микроскопический (ММ) и культуральный (КМ) в настоящее время дают положительные результаты только в 71,1% и 74,7%.
3. Метод ПЦР обеспечивает верификацию гонореи до 100% случаев при всех формах гонореи, АСЛ - при свежих формах заболевания - до 100%, при хронической гонорее эффективность метода АСЛ ниже (88%).
4. Методы ПЦР и АСЛ высокоинформативны в контроле излеченности гонореи. Достоверные результаты обоих методов отмечены в сроки от 4 до 6 недель с момента завершения терапии.
Связь темы диссертации с научными программами
Диссертационная работа являлась фрагментом НИР НЦГиЭ им. Х.Жуматова МЗ РК, выполненной в рамках научно-технической программы 03Н «Сравнительная эффективность лабораторной диагностики социальнозначимых инфекций при различных клинических формах, закономерности иммунологических нарушений и их коррекция». № госрегистрации 0103 РК 00260.
Личный вклад
Все основные разделы работы выполнены автором лично. Бактериологические методы исследования выполнены в лаборатории диагностики ИППП ГУЗ АОКВД и лаборатории серологии и бактериологии НИКВИ.
Апробация результатов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
II Международной конференции «Болезни, передающиеся половым путем, и репродуктивное здоровье» (гг.Астана-Павлодар, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний» (г.Москва, 2002); II Международной конференции «Современные аспекты эпидемиологии, клиники, диагностики, терапии дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем» (г.Алматы, 2003); V Ежегодной Международной конференции молодых ученых медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» (г.Алматы, 2003).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе методические рекомендации «Использование метода ПЦР в диагностике ИППП». Получен предварительный патент на изобретение «Способ диагностики гонококковой инфекции» (№18353, от 18.01.2007).
Объем и структура диссертации
Работа выполнена на 114 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, внедрения результатов исследования в практику, списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 22 рисунками, 5 выписками из историй болезни. Библиографический список включает в себя 185 источников на русском языке и 91 на иностранных языках.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Материалы и методы исследования
Проведен, по материалам официальных статистических данных, детальный анализ заболеваемости гонореей в Республике Казахстан за 15 летний период с момента образования суверенного государства. Дана оценка реальности приведенных показателей регистрации гонококковой инфекции.
Углубленное обследование проведено среди 150 пациентов с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта с детальной оценкой анамнестических и клинических данных. Из них основную группу составили 98 больных, поступивших с предварительным диагнозом гонорея; 52 человека, у которых предполагаемой причиной воспалительных процессов были заболевания другой (негонококковой) этиологии, в том числе различные ИППП, составили контрольную группу. Комплексное лабораторное обследование проводилось с использованием четырех методов лабораторной диагностики: микроскопическое исследование мазков – ММ, культуральный метод – КМ, определение в крови антигенсвязывающих лимфоцитов гонококковой специфичности – АСЛ, выявление ДНК Neisseria gonorrhoeae в эпителиальных соскобах со слизистой мочеполовых путей (в некоторых случаях – при подозрении на гонобленорею – с конъюнктивы глаз) методом амплификации нуклеиновых кислот – ПЦР.
Бактериологический посев проводился на специализированные Джембек чашки с модифицированной питательной средой с добавлением ванкомицина для изолированного выращивания Neisseria gonorrhoeae (производство «Martin Lewis», США).
Метод выявления АСЛ - реакцию розеткообразования и её торможения проводили в 3 пробирках - опыт, контроль, отмена – с использованием комплекта иммунореагентов для выявления АСЛ гонококковой специфичности производства НЦГ и Э, г. Алматы (Б.В. Каральник и соавт., 2000 г.); подсчет содержания розеткообразующих клеток производили соответственно по трем мазкам, в каждом - в 7 сотнях лимфоцитов порознь.
Для постановки полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовали ингредиенты производства НПФ “Литех” (г.Москва, НИИ физико-химической медицины МЗ РФ).
Контрольное обследование больных при верификации излеченности гонококковой инфекции проводили в различные сроки, используя все вышеуказанные методы исследования.
Полученные результаты обрабатывали общепринятыми методами статистического анализа (Д.Сепетлиев, 1968; В.Ю. Урбах, 1975; Г.Ф. Лакин, 1990). В работе применяли способы сравнения серий, включающие частотный анализ (точный метод Фишера и др.), оценку соответствия результатов разных методов по критерию Пирсона – χ2. Результат считали достоверным, если вероятность нуль-гипотезы (Р) не превышала 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты анализа динамики заболеваемости гонококковой инфекцией за 15 лет в Республике Казахстан в сравнении с динамикой заболеваемости сифилисом, являющейся маркером заболеваемости ИППП, приведены на рис. 1.Рис.1. Заболеваемость сифилисом и гонореей в Республике Казахстан
(на 100 тысяч населения) за период 1992 – 2006 гг.
При сравнении показателей заболеваемости населения республики сифилисом и гонореей (рис. 1) показано, что, по зарегистрированным данным, заболеваемость гонореей на протяжении длительного периода (1996 - 2003 гг.) была ниже. Учитывая более контагиозный характер и большую скорость распространения гонококкоковой инфекции по сравнению с сифилитической и данные официальной регистрации заболеваемости по указанным нозологиям в странах с хорошо налаженными диагностикой и учетом ИППП [Summary of Notifiable diseases. Morbility and mortality weekly report. Atlanta, USA . 1998], подобное соотношение (1997 г. – 1:0,34, 2000 г. – 1:0,6, 2003 г. – 1:0,8), когда число заболевших сифилисом в Казахстане было больше, чем больных гонореей, вызывает серьезные сомнения. Оно отражает парадоксально низкую регистрацию гонореи в Казахстане. За 2005-2006 гг. соотношение несколько изменилось (1:1). Но предположение об ухудшении диагностики сифилиса или улучшении диагностики гонореи маловероятно, гораздо реальней допустить, что изменение структуры обращения больных в государственные кожно-венерологические учреждения обусловлено появлением коммерческих медицинских структур и частнопрактикующих врачей, которые предоставляют неполные данные о регистрации случаев этих инфекций. Основной причиной стабильно низкой регистрации гонореи в республике является недостаточная лабораторная диагностика гонореи, обусловленная недостатками стандартно используемых бактериологических методов исследования. Таким образом, существует необходимость организации более полноценной регистрации больных с ИППП в целом и усовершенствования диагностики гонококковой инфекции в частности.
Для решения последующих задач мы исследовали сравнительную эффективность рутинных и современных лабораторных методов диагностики гонореи среди 150 пациентов. Предварительно был собран подробный анамнез и проведено клиническое обследование.
Контингент обследованных составил 150 больных: мужчины - 86 человека (57,3 %), женщин – 58 (38,7%), детей - 6 (4,0%). Среди мужчин выявлено преобладание лиц 16-30 лет – 60 (69,8%), среди женщин – больных в возрасте 21-35 лет – 38 (65,5%). Указанные возрастные категории характеризуются наибольшей выраженностью сексуальной активности.
Как указано выше в основную группу включены 98 человек, которым предварительно был выставлен диагноз «гонорея». Ведущим клиническим синдромом у них были выделения из мочеполовых путей различной интенсивности - 80 (81,6%) случаев. В контрольную группу включены 52 человека, у которых при поступлении диагностировали заболевания негонококковой этиологии, в том числе различные ИППП.
По данным проведенных лабораторных исследований, в основной группе окончательный диагноз гонореи был выставлен 83 (84,7±3,6%) больным, при этом среди мужчин преобладали лица в возрасте до 25 лет (54,2 %), больных гонореей женщин было больше в возрасте 26-35 лет (48,5%). Среди оставшихся 15 (15,3±3,6%) больных основной группы гонококковая инфекция была исключена, выявлена различная урогенитальная патология другой этиологии.
По данным анамнеза 83 больных с окончательным диагнозом гонореи были распределены на группы со свежей и хронической формой гонококковой инфекции (таблица 1). При этом общее соотношение случаев свежей и хронической гонореи было примерно одинаковым - 41 и 42 (49,4% и 50,6%). Другая картина наблюдалась отдельно в мужской и женской группах. У мужчин преобладали свежие формы гонореи (в 1,8 раза), у женщин, наоборот, хроническую гонорею диагностировали в 2,7 раза чаще, чем свежую. Среди 48 больных гонореей мужчин свежие формы заболевания преобладали над хроническими в возрастной группе до 20 лет - 11 (22,9%) против 6 (12,5%), в возрасте 21-25 лет – диагностирована гонорея только свежая - 9 (18,8%). Среди женщин хронические формы гонококковой инфекции преобладали над свежими во всех возрастных группах с максимумом выраженности в группе 31-35 лет: 8 (24,2%) против 2 (6,1%); в группах 41-45 и старше 46 лет регистрировали только хроническую гонорею: 3 (9,1%) и 2 (6,1%), соответственно.
Таблица 1. – Распределение больных с верифицированным диагнозом гонореи по клиническим формам
| | Свежая | Хроническая | Всего | |||
| абс | отн % | абс | отн % | абс | отн % | |
| Мужчины | 31 | 37,3±5,3 | 17 | 20,5±4,4 | 48 | 57,8±5,4 |
| Женщины | 9 | 10,8±3,4 | 24 | 28,9±5,0 | 33 | 39,8±5,4 |
| Дети | 1 | 1,2±1,2 | 1 | 1,2±1,2 | 2 | 2,4±1,7 |
| Всего | 41 | 49,4±5,5 | 42 | 50,6±5,5 | 83 | 100 |
Варианты клинического течения гонококкового процесса у больных со свежей формой инфекции: острая форма – у 19 (61,3%) из 31 мужчины и у 6 (66,7%) из 9 женщин, подострая – у 10 (32,3%) мужчин и у 2 (22,2%) женщин и торпидная – у 2 (6,4%) мужчин и у одной (11,1%) женщины. Распределение больных свежей гонореей по топическому диагнозу. Мужчины: передний уретрит - 24 случая (77,4%), передний уретрит+гонобленорея - 2 (6,5%), тотальный уретрит - 4 (12,9%), у одного мужчины (3,2%) - тотальный уретрит+орхоэпидидимит; женщины: у всех 9 (100%) поражение уретры и канала шейки матки, гонорейный кольпит – у 4 (44,4%) женщин (3 беременные и одна в послеродовом периоде), бартолинит – у 2 (22,2%). У единственного ребенка (новорожденного) со свежей гонореей течение гонорейного процесса было острым – диагностирован гонококковый конъюнктивит (гонобленорея).
Распределение 42 больных хронической гонореей по топическому диагнозу. Мужчины: тотальный уретрит – 14 случаев (82,4%), тотальный уретрит+простатит - 9 (52,9%); поражение мочеполового аппарата у женщин с хронической гонореей характеризовалось многоочаговостью: в 11 случаях (45,8%) сочетанное поражение уретры и эндоцервикального канала, из 17 сальпингоофоритов – у 4 (23,5%) двухсторонний, у 13 (76,5 %) – односторонний. Хроническая гонорея у восьмилетней девочки протекала в форме вульвовагинита.
Гонорея, как свежая, так и хроническая, в большинстве случаев сочеталась с различной сопутствующей инфекцией.
В контрольной группе из 52 (34,7%) человек (31 мужчина – 59,6%, 18 женщин – 34,6%, 3 детей – 5,8%) на основании анамнеза, клинического осмотра и проведенных диагностических и лабораторных исследований гонорея была исключена, при этом причиной воспалительных процессов были другие ИППП, преимущественно хламидийной и трихомонадной этиологии.
Эффективность лабораторных методов диагностики была охарактеризована на основании оценки результатов каждого из использованных тестов. Из общего числа обследованных на гонорею (150 человек) положительные результаты ММ получены у 59 (39,3±4,0%), КМ – у 62 (41,3±4,0%), АСЛ – у 78 (52,0±4,1%), ПЦР – у 83 (55,3±4,1%).
Таблица 2. – Результаты лабораторного обследования 150 больных на гонококковую инфекцию
| Варианты сочетания положительных «+» и отрицательных «-» результатов четырех методов исследования | Количество пациентов | Частота результатов, % | ||||
| ММ | КМ | АСЛ | ПЦР | Общая группа обследованных (n = 150) | Основная группа (n = 98) | |
| + | - | + | + | 8 | 5,3±1,8 | 8,2±2,8 |
| - | + | + | + | 11 | 7,3±2,1 | 11,2±3,2 |
| - | - | + | + | 8 | 5,3±1,8 | 8,2±2,8 |
| + | + | + | + | 51 | 34,0±3,9 | 52,0±5,0 |
| - | - | - | - | 67 | 44,8±4,1 | 15,3±3,6 |
| - | - | - | + | 5 | 3,3±1,5 | 5,1±2,2 |
Из 67 (44,7±4,1%) пациентов, у которых по приведенным в таблице 2 данным ни в одном из поставленных тестов не был получен положительный результат, 15 человек (10,0±2,5%) были из основной группы обследованных, другие 52 (34,7±3,9%) входили в контрольную группу.
При сравнении чувствительности ПЦР и АСЛ с микробиологическими тестами эффективность ПЦР оказалась в 1,4 раза выше, чем ММ и в 1,3 раза выше, чем КМ. АСЛ чувствительнее - в 1,3 раза в обоих случаях. Различия достоверны (Р=0,002 и Р=0,004 при сравнении ПЦР с ММ и КМ соответственно; Р=0,008 и Р=0,02 при сравнении ММ и КМ с АСЛ соответственно).
По данным лабораторного обследования 83 пациентов с диагнозом гонорея, диагностическая чувствительность ПЦР составила 100%, АСЛ – 94,0±2,6%, ММ – 71,1±5,0%, КМ – 74,7±4,7%. Чувствительность ПЦР (и АСЛ) была достоверно (Р≤1,1·10-8) выше двух микробиологических тестов.
Таблица 3. - Результаты лабораторного обследования 86 мужчин
| Метод | Частота* результатов, % | |
| Общая группа обследованных (n=86) | Основная группа (n=55) | |
| ММ | 33/86 (38,4±5,2) | 33/55 (60,0±6,6) |
| КМ | 35/86 (40,7±5,3) | 35/55 (63,6±6,5) |
| АСЛ | 44/86 (51,2±5,4) | 44/55 (80,0±5,4) |
| ПЦР | 48/86 (55,8±5,4) | 48/55 (87,3±4,5) |
| Примечания: * - числитель дроби – количество пациентов с положительным результатом, знаменатель – количество обследованных; в скобках – частота и ее средняя квадратическая ошибка в % | ||
Из таблицы 3 следует, что эффективность четырех примененных диагностических тестов у мужчин, обследованных на гонококковую инфекцию, составила: ММ - 33 (38,4±5,2%), КМ – 35 (40,7±5,3%), АСЛ – 44 (51,2±5,4%) и ПЦР - 48 (55,8±5,4%); при этом чувствительность ПЦР и АСЛ выше соответственно в 1,5 и 1,3 раза, чем ММ (Р=0,009 и Р=0,03), и в 1,4 и в 1,3 раза, чем КМ (при Р=0,02 и Р=0,05).
При аналогичном обследовании 58 женщин (таблица 4) положительные результаты ММ – были у 26 (44,8±6,5%), КМ – у 26 (44,8±6,5%), АСЛ – у 32 (55,2±6,5%) и ПЦР - у 33 (56,9±6,5%); при этом чувствительность ПЦР была выше в 1,3 раза, чем ММ и КМ (Р=0,06), АСЛ - в 1,2 раза (Р=0,09). Достоверных различий как между тестами ММ и КМ (при Р=0,12 у мужчин и Р=0,15 у женщин), так и между методами ПЦР и АСЛ (при Р=0,10 у мужчин и Р=0,14 у женщин) выявлено не было.
Таблица 4. - Результаты лабораторного обследования 58 женщин
| Метод | Частота* результатов, % | |
| Общая группа обследованных (n=58) | Основная группа (n=40) | |
| ММ | 26/58 (44,8±6,5) | 26/40 (65,0±7,5) |
| КМ | 26/58 (44,8±6,5) | 26/40 (65,0±7,5) |
| АСЛ | 32/58 (55,2±6,5) | 32/40 (80,0±6,3) |
| ПЦР | 33/58 (56,9±6,5) | 33/40 (82,5±6,0) |
| Примечания: * - числитель дроби – количество пациентов с положительным результатом, знаменатель – количество обследованных; в скобках – частота и ее средняя квадратическая ошибка в % | ||
В основной группе из 98 больных диагностическая чувствительность ПЦР одинаково высока как у мужчин, так и у женщин – 87,3±4,5% и 82,5±6,0%; при АСЛ - 80,0±5,4% и 80,0±6,3%. Диагностическая чувствительность ММ и КМ – у 55 мужчин 60,0±6,6% и 63,6±6,5%, у 40 женщин по 65,0±7,5%, соответственно, т.е. ниже чем АСЛ и ПЦР.
При сравнительной оценке эффективности каждого из примененных методов обследования у мужчин с таковым же в группе женщин достоверных различий не выявлено: при ММ, КМ и АСЛ - Р=0,12; при ПЦР - Р=0,13. По полученным результатам не обнаружено влияния пола больных на диагностическую эффективность примененных методов исследования.
В 41 случае, когда больным выставлялся диагноз гонорея свежая, диагностическая чувствительность АСЛ и ПЦР – 100% для обоих методов, что в 1,4 раза выше ММ - 70,7±7,1% и в 1,3 раза выше, чем КМ – 75,6±6,7% (выявлено достоверное различие Р=9,5·10-5 и Р=5·10-4 соответственно); при этом между бактериологическими методами исследования достоверных различий не выявлено (Р=0,17).
При хронических формах инфекции (42 случая) диагностическая чувствительность ПЦР составила 100%, что в 1,4 раза выше ММ - 71,4±7,0% и КМ – 73,8±6,8%. В обоих случаях выявлены достоверные различия (Р=9,7·10-5 и Р=2·10-4 соответственно). Чувствительность АСЛ - 88,1±5,0%, что в 1,2 раза выше ММ и КМ (Р=0,04 и Р=0,06 соответственно, достоверных различий нет). Между чувствительностью бактериологических методов достоверных различий также не установлено (Р=0,19), в то же время они были выявлены между ПЦР и АСЛ (Р=0,03).
При сравнительной оценке эффективности каждого из следующих методов обследования при свежей гонорее с таковым же при хронической форме отмечено совпадение: при ММ – 70,7 и 71,4% (Р=0,19); КМ – 75,6 и 73,8% (Р=0,2); ПЦР – 100 и 100% (Р=1). Но для АСЛ выявлена достоверно (Р=0,03) большая эффективность при свежей гонорее, чем при хронической (100 и 88,1% соответственно). По полученным результатам не обнаружено влияния клинической формы гонококковой инфекции на диагностическую эффективность примененных микробиологических и ПЦР методов исследования. В то же время, установлено, что диагностическая эффективность метода АСЛ выше при свежей гонококковой инфекции, чем при хронических формах заболевания.
Данные лабораторного обследования мужчин и женщин с различными формами заболевания гонореей приведены в таблицах 5 и 6. Во всех условных подгруппах получены аналогичные результаты в оценках эффективности использованных тестов и в оценках достоверности различий частоты положительных результатов сравниваемых методов исследования.
Таблица 5. – Результаты лабораторного обследования 31 мужчины и 9 женщин с диагнозом «гонорея свежая»
| Метод | Частота* результатов среди больных свежей гонореей | |
| ММ | муж | 22/31 (74,2±7,9) |
| жен | 6/9 (66,7±15,7) | |
| КМ | муж | 24/31 (77,4±7,5) |
| жен | 6/9 (66,7±15,7) | |
| АСЛ | муж | 31/31 (100) |
| жен | 9/9 (100) | |
| ПЦР | муж | 31/31 (100) |
| жен | 9/9 (100) | |
| Примечания: * - числитель дроби – количество пациентов с положительным результатом, знаменатель – количество обследованных; в скобках – частота и ее средняя квадратическая ошибка в % | ||
Из таблицы 5 видно, что во всех девяти случаях свежей гонореи у женщин положительные результаты дали ПЦР и АСЛ, при применении же микробиологических методов положительные результаты получены в 6 случаях, при этом не было точного соответствия между результатами ММ и КМ.
У ребенка со свежей гонореей (2,4±2,4%) четыре использованных метода обследования дали следующие результаты: ММ – «-», КМ - «+», АСЛ - «+», ПЦР - «+».
При свежих формах гонореи у 31 мужчины диагностическая чувствительность ММ составила 74,2±7,9%, КМ – 77,4±7,5%, АСЛ и ПЦР – по 100% каждая; у 9 женщин ММ и КМ – по 66,7±15,7% каждая, АСЛ и ПЦР – по 100% каждая.
Таблица 6. – Результаты лабораторного обследования 17 мужчин и 24 женщин с диагнозом «гонорея хроническая»
| Метод | Частота* результатов среди больных хронической гонореей | |
| ММ | муж | 10/17 (58,9±12,0) |
| жен | 20/24 (83,3±6,6) | |
| КМ | муж | 11/17 (64,7±11,6) |
| жен | 20/24 (83,3±6,6) | |
| АСЛ | муж | 13/17 (76,5±10,3) |
| жен | 23/24 (95,8±4,1) | |
| ПЦР | муж | 17/17 (100) |
| жен | 24/24 (100) | |
| Примечания: * - числитель дроби – количество пациентов с положительным результатом, знаменатель – количество обследованных; в скобках – частота и ее средняя квадратическая ошибка в % | ||
При хронических формах гонококковой инфекции (таблица 6) у 17 мужчин диагностическая чувствительность ММ составила 58,9±12,0%, КМ – 64,7±11,6%, АСЛ - 88,2±7,8% и ПЦР – 100%; у 24 женщин ММ и КМ – по 83,3±6,6% каждая, АСЛ - 95,8±4,1% и ПЦР – 100%. У ребенка получены следующие результаты: ММ – «-», КМ - «-», АСЛ - «+», ПЦР - «+».
Таблица 7. - Соответствие между результатами различных методов диагностики гонореи
| Сравниваемые методы | Распределение обследованных больных по сочетанию результатов | Оценка соответствия результатов | ||||
| χ2 | Р | |||||
| ПЦР КМ количество больных | + + 62 | + - 21 | - + 0 | - - 67 | 82,6 | <0,001 |
| ПЦР ММ количество больных | + + 59 | + - 24 | - + 0 | - - 67 | 75,55 | <0,001 |
| АСЛ КМ количество больных | + + 62 | + - 16 | - + 0 | - - 72 | 94,3 | <0,001 |
| АСЛ ММ количество больных | + + 59 | + - 19 | - + 0 | - - 72 | 86,6 | <0,001 |
| Примечания: χ2 – критерий соответствия; Р – вероятность нуль-гипотезы | ||||||
Из данных таблицы 7 видно, что у всех больных с положительными результатами КМ и/или ММ результаты ПЦР (как и АСЛ) были положительными, при этом ни у одного обследованного с отрицательными результатами ПЦР (как и АСЛ) не получен положительный результат какого-либо из микробиологических тестов. Выявлено четкое соответствие (Р<0,001) между результатами ПЦР (как и АСЛ) и культурального метода (χ2=82,6 и χ2=94,3). Частота положительного результата ПЦР и АСЛ при положительном результате метода выделения гонококка существенно (Р=2,5·10-24 и Р=1,8·10-27), в 4,2 и в 5,5 раза соответственно выше, чем при отрицательном результате КМ. Аналогично выявлено четкое соответствие между результатами ПЦР (как и АСЛ) и бактериоскопического метода (χ2=75,55 и χ2=86,6), при этом частота положительного результата ПЦР и АСЛ при положительном результате ММ также существенно (Р=1,5·10-22 и Р=2,2·10-25), в 3,8 и в 4,8 раза соответственно выше, чем при отрицательном результате бактериоскопии. Анализ частоты обнаружения ДНК Neisseria gonorrhoeae и выявления АСЛ при положительном и отрицательном результате стандартных микробиологических методов диагностики гонореи свидетельствует о высокой специфичности (100%) обоих методов – и ПЦР, и АСЛ.
Подтверждением специфичности методов ПЦР и АСЛ является также получение только отрицательных результатов обоих тестов при обследовании 52 больных контрольной группы с другими ИППП, исследования на гонококк микроскопическим и культуральным методами у которых дали отрицательный результат.
Учитывая диагностические возможности разных лабораторных методов (бактериоскопия, культуральный метод, ПЦР, АСЛ), мы предлагаем следующий алгоритм лабораторной диагностики гонококковой инфекции (рис. 2).
Важнейшей задачей контроля заболеваемости является верификация излеченности. Контрольное обследование всеми четырьмя лабораторными методами проводили в сроки не ранее месяца (в среднем через 5,5 недель) с момента завершения лечения гонореи. Обследовали 72 пролеченных пациента (34 - 47,2±5,9% - свежая гонорея и 38 - 52,8±5,9% – хроническая), у которых непосредственно сразу после лечения были отрицательные результаты ММ и КМ (в эти сроки ПЦР и тест АСЛ, как правило, не выполняли ввиду прогнозируемых положительных результатов обоих тестов, что было предварительно подтверждено в двадцати случаях).
При контрольных исследованиях в 13 случаях получены положительные результаты: у 5 пролеченных диагностировали реинфекцию (жалобы, подтверждены эпидемиологически сомнительные половые контакты, при осмотре - клиническая картина воспаления), у 8 – сохранение инфекции вследствие неадекватности проведенного противогонорейного лечения (жалобы, стертая клиника воспалительного п роцесса, о тсутствие данных о возможности
АНАМНЕЗ,
ОСМОТР
Пациенты мужчины, с выраженной клиникой заболевания (явления уретрита – выделения гнойного или слизисто-гнойного характера, дизурия); лица с выраженной симптоматикой бленореи
Пациенты мужчины, с малой симптоматикой урогенитальной патологии или без каких-либо жалоб; все пациенты женщины; лица с подозрением на гонококковое поражение миндалин, глотки, прямой кишки
ММ
положительный результат
отрицательный результат
ПЦР и/или АСЛ
КМ
отрицательный результат
положительный результат
ПЦР и/или АСЛ
положительный результат
отрицательный результат
положительный результат
отрицательный результат
Верифицированный диагноз гонореи (регистрация, извещение – форма 089/у)
Диагноз гонококковой инфекции исключается
Рис. 2. – Алгоритм диагностики гонококковой инфекции
повторного заражения). У всех 13-и одновременно получены положительные результаты тестов ПЦР и АСЛ, положительный результат ММ и КМ у 4-х (у троих при реинфекции на остроте клинического процесса), у одного - положительный результат только КМ.
Диагностированное соотношение «реинфекция/неэффективность терапии» среди больных, имевших на первичном этапе свежую гонорею, - 3/1. Диагностическая эффективность методов исследования ММ и КМ – по 50%, ПЦР и АСЛ – по 100%. Еще у шести человек при проведенном контрольном обследовании получен положительный результат только одного из двух методов (ПЦР или АСЛ), результаты ММ и КМ у всех были отрицательными. Четверо из них, имевшие положительный результат выявления ДНК N.gonorrhoeae, обратились на контроль в сроки раньше рекомендованных (от 3 до 3,5 недель после завершения лечения), вследствие чего амплификации при ПЦР могли подвергнуться фрагменты уничтоженных в ходе антибактериальной терапии гонококков, еще полностью не элиминированных из макроорганизма. У двух других пациентов, которым в предшествии контрольного обследования с целью провокации была сделана внутримышечная инъекция гоновакцины, в крови выявили АСЛ, но положительный результат теста АСЛ явился ответом на вакцинацию. Указанные 6 человек при контроле никаких жалоб не предъявляли, половые контакты с их слов если и были, то только со средствами предохранения от ИППП. В последующем (в сроки еще через 2-3,5 недель) после повторного обследования оба теста, и ПЦР, и АСЛ, у всех дали отрицательный результат.
Среди пролеченных больных с хронической формой инфекции указанное выше соотношение было противоположным – 2/7. Частота получения положительного результата: ММ – 22,2%, КМ – 33,3%, ПЦР и АСЛ – по 100%. Троим другим пациентам с положительным результатом и ПЦР, и АСЛ (вследствие их раннего, в сроки 2-3 недели обращения на контроль) было рекомендовано обратиться позднее для повторного обследования. В последующем у них были получены отрицательные результаты обоих тестов. Еще у четверых получен положительный результат только АСЛ. Трое из них в ходе лечения получали инъекции гоновакцины, на контроль они поступили в среднем через 3 недели после завершения лечения. В приведенном случае имело место продолжающееся действие антигенного стимула. Доводы в пользу отсутствия гонококковой инфекции подтверждались удовлетворительным общим состоянием без клинических признаков заболевания, отрицательным результатом метода ПЦР (при отрицательных результатах ММ и КМ). Один мужчина получил с целью провокации инъекцию гоновакцины. У всех 4 человек контрольное обследование провели повторно, во всех случаях получили отрицательные результаты всех методов.
Таким образом, показана явная необходимость для достоверной верификации излеченности гонококковой инфекции, наряду со стандартными методиками установления излеченности урогенитальной гонореи, дополнительно проводить в сроки, в среднем от 4 до 6 недель с момента завершения лечения, исследования методами ПЦР и АСЛ. В случаях проведения контрольного обследования методами ПЦР и АСЛ следует исключить в качестве провокационного агента применение гонококковой вакцины в сроки не менее чем за 18 суток до указанного обследования.
Важно отметить, что у ряда пациентов из числа прошедших контрольное обследование диагноз гонококковой инфекции на первичном этапе не был подтвержден бактериологическими методами (при ММ в 30,6% и при КМ - в 25,0%). Таким образом, у 27,8% пролеченных контроль излеченности бактериологическими методами являлся заведомо нецелесообразным. С другой стороны, обращает на себя внимание, что использованные нами методы ПЦР и АСЛ дали на этапе диагностического обследования практически одинаково высокие показатели - положительные результаты получены в 100% и 93,1% соответственно. Поэтому использованные молекулярно-генетический и иммунологический методы в оценке контроля эффективности лечения гонореи имеют приоритетное значение.
При использовании стандартных критериев излеченности гонореи снятие с учета лиц, перенесших заболевание, происходит при последовательных благоприятных результатах клинических и лабораторных бактериологических исследований через 2-2,5 месяца после завершения терапии. В случае использования в контроле рекомендуемых нами методов ПЦР и АСЛ (рис. 3) время, необходимое для проверки излечености гонореи, сократится в среднем в 2 раза. Получив надежные отрицательные результаты обоих методов, врач будет иметь достоверные основания для более раннего снятия пролеченных больных с учета, что, несомненно, должно сказаться на их более быстрой психологической реабилитации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- Заболеваемость гонококковой инфекцией за 15 лет развития Республики Казахстан (1992-2006 гг.) имеет общую тенденцию к снижению (1993 г. – 139,8, 2006 г. – 55,0 на 100 тысяч населения). В республике наблюдалась ситуация, когда число больных сифилисом превышало число больных гонореей – 1:0,34 в 1997 г., 1:0,6 в 2000, 1:0,8 в 2003 г. В настоящее время указанное соотношение 1:1 (2006 г.).
- Среди больных гонореей мужчин (большинство в возрасте до 25 лет - 54,2%) диагностированы преимущественно свежие формы заболевания - 64,6%, среди женщин (большинство в возрасте 26-35 лет - 48,5%) чаще наблюдались хронические формы инфекции (72,7%). По клиническому течению свежая гонорея чаще протекала в острой форме как среди мужчин (61,3%), так и среди женщин (66,7%).
- Эффективность методов ПЦР в 1,4 и АСЛ в 1,3 раза достоверно (Р<<0,01) выше, чем ММ, и одинаково, в 1,3 (для обоих методов) выше, чем КМ. На эффективность и специфичность диагностики гонореи методами ПЦР и АСЛ не влияют половые различия и возраст больных.
- Диагностическая чувствительность и ПЦР, и АСЛ при свежей гонорее составила 100%, КМ - 70,7±7,1%, КМ - 75,6±6,7%. При хронических формах гонореи инфекции показатель чувствительности ПЦР – 100%, АСЛ- 88,1±5,0%, при ММ и КМ он составил 71,4±7,0% и 73,8±6,8%, соответственно.
Все пролеченные больные гонореей
(независимо от формы заболевания)
ММ, КМ