Geum.ru

Рецензенты: доктор медицинских наук профессор

Вид материалаМонография
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   44

На неблагоприятную ситуацию дети реагируют по-разному. Многие уходят в себя, погружаются в мечтание и грезы, строят воображаемый мир (Asperger H., 1968; Kanner H.E., 1943). Л. Янг описывает характерный для посттравматического стрессового расстройства симптомокомплекс, трактуя психическую травму как «угрозу жизни или физической целостности» (Young L., 1992). В результате травматических воздействий, происходит внутреннее разделение, расщепление их целостного психосоматического «Я» (Winnicott D.W., 1960). Следствием нарушения этой целостности становится отпечаток травматического опыта в телесных ощущениях и восприятие своего тела и мира как «опасного, поврежденного или мертвого» (Young L., 1992). Нередко тяжелые переживание вытесняют, разрушают известные психологические свойства, необходимые для жизни. Отмечается утрата приятных, чувственных, проприоцептивных ощущений. Снижается способность к словесному описанию своих чувств, символообразованию и воображению.

Ребенку необходимо (требуется) чтобы его любили, им руководили, защищали от чувства ненужности и одиночества. Чтобы справиться с ощущением недостаточной безопасности, беспомощности и враждебности, ребенок вынужден прибегать к защитным стратегиям. Формируются стратегии оптимизации межличностных отношений, направленных на снижение тревоги и достижение чувства безопасности: 1) ориентация на мать приводит к формированию стиля взаимодействия с преобладанием зависимости, нерешительности, беспомощности («если я уступлю, меня не тронут»); 2) ориентация от людей с формированием «мне все равно». Просматривается ошибочная установка, что в случае отстранения от происходящего вокруг «со мной все будет в порядке»: отсюда стремление к уединенности, самодостаточности, независимости; 3) ориентация против людей – становление враждебного типа: стремление к доминированию, враждебности, эксплуатации («если у меня есть власть, меня никто не тронет»).

Длительное пребывание в условиях социально-неразрешимой ситуации неизбежно сказывается на основном стержне, ломая или искажая ее прежнюю структуру. При гиперопеке с навязыванием строгих директивных правил, ограждением от мнимых опасностей формируется сверхосторожная личностная структура, личность, панически боящаяся ответственности, жизни, живущая в мире надуманных страхов и неуверенности в собственных силах, стремящаяся к сохранению длительных симбиотических отношений.

Психическая травма и психогении в раннем возрасте вызывают травматическое повреждение ранних этапов развития (иногда из-за нарушения объектных отношений в диаде “мать-дитя”), приводя к формированию дефектов в базовых функциональных системах. Дефекты в психических структурах (Balint М., 1968), возникают в результате базовых нарушений (Концепция базисного нарушения выдвинута G. Gross и G. Huber (1985), и относятся к области ранних нарушений во взаимоотношениях матери и ребенка (Калшед Д., 2001; Томэ Х., Кехеле Х., 2000; Тэхкэ В., 2001). Нарушения материнского отношения и его коррекция изучались многими исследователями (Скобло Г.В., Дубовик О.Ю., 1992; Брутман В.И. и соавт., 1995; Wadsby M. et all., 1996). Серьезным фактором риска является послеродовая материнская депрессия (Скобло Г.В., Циркин С.Ю., 1995). Авторами отмечается, что мало разработана проблема взаимоотношений «мать-дитя». В течение последних 10 лет этому аспекту придается важное значение. Он даже считается ведущим в генезе ряда психических расстройств (Кирпиченко Е.И. и соавт., 1982; Скобло Г.В. и соавт., 1985). Идет обсуждение психосоциальной модели передачи психических расстройств (Bifulco A. at all, 2002).

Отсутствие эмоциональной поддержки ребенка со стороны родителей нарушает его развитие, что сопровождается различными нарушениями: 1) в аффективной сфере – нарушения проявляются в подавленном состоянии, беспокойстве и высоком уровне тревожности, невротических страхах, сниженного эмоционального фона; 2) в когнитивной сфере – нарушения проявляются задержкой интеллектуального развития, нарушение внимания, плохой памятью; 3) в поведенческой сфере – делинквентное и девиантное поведение, замкнутость, агрессивность, отсутствие потребности в формировании взаимоотношений со сверстниками.

Условия воспитания в неполной семье, а вернее назвать, в патологической семье сопровождается большим классом событий, которые объединены под названием депривация. Выделяют сенсорную, аффективную и социальную виды депривации. Хэбб (цит. по Черноушек М., 1989), говорит о психологически недостаточной среде. Некоторые исследователи склонны относить сюда и другие феномены. Серьезные потери в детстве – это утрата источников положительных подкреплений необходимых для психического развития. Эти подкрепления ответственны за развитие когнитивных схем, установок и убеждений, которые в свою очередь противостоят развитию депрессии и других психопатологических нарушений.

Дэйвис Д. (Davies, 1999) приводит целый ряд факторов «родительского риска», которые плохо действуют на растущего ребенка: а) конфликтные отношения родителей; б) распад семьи; в) насильственный стиль и дурное обращение; г) сверх суровые родительские требования. Некоторые авторы приводят различные модели поведения родителей и их влияние на ребенка: а) «Отстраняющиеся родители» (Main et al., 1985) воспитывают необщительность у детей; б) «Чрезмерно озабоченные» (Bartolomew & Horowitz, 1991) воспитывают «амбивалентность, и в) «Дезорганизованные» родители воспитывают «дезориентированных детей.

Родители – это организующие объекты для ребенка. Депрессия у родителей подвергает их детей высокому риску возникновения многих нарушений в психическом состоянии (Murray et al., 1996, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004).

У многих детей, находившихся долгое время в состоянии аффективной и социальной депривации, наблюдается отставание в развитии, формируются патологические особенности характера, преступные наклонности и даже психозы (Буянов М.И., 1970; Буторина Н.Е., 1982; Лангмейер Й., Матейчек З., 1984; Буторина Н.Е., Буторин Г.Г., 1999). Отечественные исследователи Буторина Н.Е., Ковалев В.В., считают, что депривационные условия, аккумулируя психогении микро социальной среды существенно изменяют, взаимоотношения биологического и социального в развитии приводя к психическому дизонтогенезу (Ковалев В.В., 1985; Буторина Н.Е., 1999).

В.В. Ковалев (1979), выделил среди психотравмирующих факторов: 1) шоковые психические травмы (нападение животного, появление чужого, удар грома); 2) психотравмирующие ситуации относительно кратковременные, но психологически очень значимые для ребенка (утрата или болезнь одного из родителей, ссора со сверстниками и т.п.); 3) хронически действующие психотравмирующие ситуации, затрагивающие основные ориентации ребенка (семейные конфликты, противоречивое и деспотическое воспитание, неуспеваемость и т.п.); 4) факторы эмоциональной депривации (недостаток ухода, заботы, ласки и т.п.).

Развитие психических функций, в условиях депривации, меняет свое направление и идет в русле аффективного освоения необходимых моторных, речевых, сенсорных, когнитивных, мотивационных систем (Никольская О.С., 1987).

Ведущая роль социально-психологической среды в происхождении психического дизонтогенеза подтверждается современными данными морфологии и физиологии мозга. Согласно им, развитие многих характерных для человека церебральных структур и функций зависит от взаимодействия растущего организма с социальной средой и от обучения в нейрофизиологическом и нейропсихологическом смысле (Блейхер В.М., 1986; Буторина Н.Е., и соавт. 1989; Лурия А.Р., 1973; Clemens C.D., 1973; Gullnitz G., 1970). Некоторые авторы констатируют, что многие факторы (не уточняются), начинают действовать и проявляться на ранних этапах онтогенеза (Козловская Г.В. и соавт., 1997; Cowen E L., 1996). Указывается на необходимость раннего сотрудничества психиатров и педиатров (Козловская Г.В., 1997; Menuhen S. et all, 1997).

Связь психопатологии и поведенческого реагирования трудно определить однозначно. Модели депрессии при социальной изоляции или присутствия "искусственной матери" часто напоминают кататоническое или агонистическое поведение (Harlow H.W., Harlow M.K., 1966).

Считается, что возраст с 3 до 4 лет – один из важнейших периодов развития протекающий критически (1-й возрастной криз). Ребенок подвержен психогенным срывам. В этом периоде число психогенных расстройств в три раза выше, чем в последующий период (Божович Л.И., 1979). К серьезным последствиям приводят неправильные педагогические воздействия – дидактогении (Тимофеев Н.Н., 1965).

На жизнь членов семьи оказывают влияние: а) стесненность в финансах; б) поглощенность профессиональным ростом; б) переезды на новое место жительства; в) смерть близких родственников. Эти события могут отнимать у взрослого много времени, энергии необходимых для осуществления родительских функций. Многие родители в своем раннем детстве переживали много тяжелых стрессовых событий.

В семье происходит обмен ролями, при котором отец и мать проявляют те желания, которые не были удовлетворены в их отношениях с их родителями. Одни требуют многого от ребенка, а другие родители не принимают и не оказывают ему поддержку. Хищный, разрушительный нарциссизм родителей отмечен З.Фрейдом. В семье ребенок принимает на себя определенную (спасатель гибнущих, козел отпущения и т.д.), роль. Интеракционное давление семьи вызывает готовность к перениманию ролей (Sandler., 1976), член семьи включается в ее проблемы или наоборот слишком дистанцируется от них. Отдельные характеристики модели семьи влияют на внимание индивида к ней, стимулируя его закодировать ее проявление и самому продемонстрировать ее эффективность. Интернализация модели (Выготский Л.С., 1978), является этапным процессом.

Родители и ребенок способны индуцировать друг в друге позиционно "запрограммированные" психические состояния. Ребенок усваивает когнитивные характеристики и сам стиль мышления, а на эмоциональном уровне эмоциональные проявления родителя. В общении ребенка с взрослыми интериоризируется система межличностных взаимоотношений, именно в том виде, как она "записана" в структуре самого их взаимодействия. Идет моделирование значимых других людей - через процесс бессознательного принятия (Дилтс Р., 1998). Протекает импринтинг, который представляет собой результат "объект-идентификации" или "интроекции" значимого другого в индивида. Черты характера человека содержат "историю этих объект-выборов" (Фрейд З., 1991).

“Некоторым детям, особенно в утонченных культурах, приходится всю жизнь таскать с собой груз искажений развития, вызванных непредсказуемостью окружения и вторжениями непредсказуемости извне, и они теряют ясное ощущение того, “кто Я есть” (Эриксон Э., 1996).

Для некоторых семей описаны следующие особенности (по Strober, 1997, цит. по Карсон Р., с соавт., 2004): - снижение толерантности к дисгармоничному аффекту и психологическому напряжению; - строгое следование правилам и общепринятым нормам; - усиленный контроль над ребенком с подавлением его устремлений; - плохие навыки разрешения конфликтов. К примеру, жесткие правила и контроль со стороны семьи, нетерпимой к отклонениям и дисгармонии, в поведении ребенка, приводят девушку к направлению развития в сторону нервной анорексии (Garner & Garfinkel, 1997, цит. по Карсон Р., с соавт., 2004).

Японские авторы (Нака С., 1965., и др. цит. по Буянов М.И., 1970), отметили серьезную взаимосвязь поведения родителей и нарушений поведения у детей. Опыт первых лет жизни критическим образом определяет взрослое поведение. Ребенок, живя с родителями, научается невротическому конфликту, и это происходит главным образом в результате условий созданных родителями (Гобл Ф. цит. по А. Маслоу 1998). Аномальная семейная среда детерминирует адаптацию, типологически близкую патологии.

Было показано, что мать с зависимым личностным расстройством (манера реагировать – гиперболизированная покорность, навязчивость и страх разделения) создает нездоровую семейную атмосферу, нарушающую развитие ребенка (Карсон Р. и соавт., 2004). У матерей с более высокими баллами по отвержению ребенка дочери менее интеллектуально развиты и менее креативны, чем у матерей с низкими баллами по отвержению ребенка (Думитрашку Т.А., 1991). Мать может помочь своему ребенку стать личностью, только если в своей психической реальности она находится в контакте с психической репрезентацией отца ребенка (Жибо А., Россохин А.В., 2005). Большое количество матерей с особенностями поведения и характера дополняются характерологическими и поведенческими особенностями отца. Большинство отцов - это жестокие деспоты и алкоголики. Некоторые, как отражение сверхпротективной матери, или же, напротив: тихие, слабые, равнодушные люди, отгороженные от семьи (Reichard S., Tillman C., 1950; Gerard D., Seigel J. 1937; Lidz Th. at all., 1956.). Ребенок, свидетель крайних видов поведения родителей, становится тем слабым звеном, «которое рвется» (Карсон Р. И соавт., 2004).

Проводилось изучение семей больных шизофренией. Y. Lu (1961) (цит. по Колосковой М.В., 1990), отмечено, что больные шизофренией родители, характеризуются как доминирующие и авторитарные, властные, чрезмерно опекающие детей. У родителей ослаблен контакт с реальностью и нарушено общение, имеется отрицательный образ своего ребенка. Матери описываются как холодные, эгоистичные, относящиеся к своим детям с излишней "разоряющей" собственнической любовью, обладающие деспотичным характером (Lery D.V., 1938; Tietze T., 1949; Reichard S., Tillman C., 1950; Despert J.L., 1951; Hill L.B., 1955). Alanen J.O. (1958), обследовал 100 матерей пробандов, страдающих шизофренией. У 84 из них он также обнаружил выраженные в различной степени расстройства психики.

По мнению современных представителей психодинамического направления, передача шизофрении в ряду поколений осуществляется следующим путем: мать своей "сверхопекой (overportestion), подавляет активность ребенка и его агрессивность, что ведет к развитию аутичности и к уходу от реальности. Происходит дезинтеграция личности и развитие психоза, тяжесть которого прямо пропорциональна степени нарушения взаимоотношений мать - ребенок (Озерова Н.И., 1982).

Имеются и противоположные данные, так "Исследование эмоциональной экспрессивности" показало (Ремшмидт Х., 2000), что семейная атмосфера влияет на течение шизофрении, но не на ее возникновение. Не подтвердилось, что для семей с одним ребенком, больным шизофренией, типичен определенный вид противоречивых коммуникаций, так называемый "Doppelbindung" (двойная связь), с вытекающими из него взаимоотношениями. Результаты современных исследований, так же как и практический опыт, показывают, что нет "психотических" и "шизофреногенных семей" (Ремшмидт Х., 2000).

Пациент идентифицирует себя с матерью или отцом, которые постоянно контролируют его. При этом нарушаются и даже исключаются потребность в гармонии. Возникают амбивалентные чувства, которые препятствуют развитию реалистичных отношений. Он стремился к признанию, но переживает отвержение. Всю жизнь тянется переживание собственной ненужности. Фрустрирующие переживания, нарушение идентичности, амбивалентность чувств и отношений представляет собой последовательность, которая тянется от ранней амбивалентности к последующему расщеплению его личности.

Этиологическая и патогенетическая роль хронической травматизации заключается в формировании своеобразного психогенного развития личности. У такой личности формируются полиморфные образования с аффективной заряженностью. Психогенные состояния служат и становлению краевой психопатии (Метелица Ю.Л., 1976; Морозова Н.Б., Гурьева В.А., 1988). Неблагоприятная социальная обстановка, семейные неурядицы и другие психогенные воздействия могут повлечь за собой “неполное развитие личности” (Benda C.E., цит. по Клиническая психиатрия 1967).

Существует значительное количество статей и книг по проблеме последствий для психодинамики ребенка событий отделения и развода (Wallerstein and Kelly, 1980; Kalter, 1977; McDermott, 1970; Dahl, 1993). В целом развод рассматривается как вмешательство в развитие. Ребенок сталкивается с четырьмя существенными аффектами, вызванными распадом брака родителей: 1)ярость/гнев; 2) потеря/скорбь; 3) вина/самообвинение; 4) страхи (Четик М., 2003). Показано, что травматические потери в раннем детстве приводят к серьезным трудностям сепарации и в дальнейшей жизни. Даты ухода отца из семьи, рождение или смерть близкого родственника - травматичные энграммы, которые в дальнейшем заставляют пациента испытывать страдания от необъяснимых колебаний настроения. Они превращаются в очаг психопатологии (Томэ Х., Кехеле Х., 2001). Детские годы депрессивных больных нередко отмечены разнообразными бедствиями (семейные скандалы, физический и моральный ущерб, родительская психопатология) вне зависимости от потери родителя (Brewin, Andrews & Gotlib, 1993, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004). Браун и Харрис (Brown & Harris, 1978, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004) частотность депрессии в 3 раза чаще у женщин, потерявших матерей в возрасте до 11 лет (см. также Bowlby, 1980). Характер утраты тоже имеет значение в отношении тяжести депрессии в зрелом возрасте. Повторяющиеся психические травмы и прошлый травматический опыт в течение жизни ухудшают и усугубляют состояние психического здоровья, приводя к психическим расстройствам.

Многие англо-американские авторы указывали на ранние психические травмы как причину развития детской шизофрении (Stutte H., 1967). Для ее проявления необходимо содействие экзогенных (мозговых повреждений, травмы), факторов (Bender H., 1967).

К настоящему времени сложилась такая социокультуральная характеристика родительской семьи в России: она не может обеспечить нормальное питание, воспитание и лечение ребенка. Семья либо не является полной (32,6%), родители страдают хроническими соматическими заболеваниями (65,3%), работают в условиях перманентного переутомления (43,1%), подвергаются систематическому воздействию профессиональных вредностей (25,3%), находятся в психогенно-травматизирующей ситуации (57,9%), злоупотребляют алкоголем (21,0%), имеют те или иные психические аномалии (86,3%). При этом речь идет о хронических психических расстройствах в 50,5% наблюдений (Руководство по социальной психиатрии. 2001.; Гурьева В.А., 2001).

Установлено, что системные свойства и качества семьи оказывают влияние на биопсихосоциальное развитие индивида в различных периодах его жизни (Кэмерон-Бэндлер Л., 1993). Серьезное воздействие оказывает совокупность стрессоров, которыми выступают учебные требования, проблемы социальных контактов и выбор карьеры, вступают в противоречие с базовыми ценностями, исключают для некоторых индивидов возможность приспособления в соответствии с требованиями жизненных ситуаций.


1.4 Психическая травма, психогении и концепция психической адаптации.

Психическая травма относится к одному из видов в комплексе психических влияний среды на человека. Он вынужден адаптироваться к этим влияниям. Внешние психогенные факторы участвуют через "внутренние условия" (Линдсей П., Норман Д., 1974) в переорганизации всей структуры психической деятельности.

Мясищев В.Н. (1960) разграничивал объективно-значимые и условно-патогенные психические травмы, подчеркивая семантическую роль события. Избирательная чувствительность личности к содержанию психогений во многом определяется ее типологической структурой. Исходя из такого воззрения, их подразделяют на индивидуально-значимые или индивидуально-непереносимые (Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999) и объективно-непереносимые.

Семке В.Я. (2001) приводит описание психогений, тем самым, обозначая их как самостоятельную категорию:

- хронические психогении способные вызвать органические соматические изменения (Мясищев В.Н., 1967; Muller-Hegemann D., 1968);

- психогении в роли сенсибилизатора, способствующая развитию патологических сдвигов в ЦНС и внутренних органах;

- психогенные воздействия способствуют дальнейшему развитию и утяжелению уже имеющегося соматического заболевания.

Значительным вкладом, для понимания взаимодействия психогений и психики, явилось разработка концепции психической адаптации Александровским Ю.А. (1976). Психическая адаптация осуществляется деятельностью целостной самоуправляющейся и самоорганизующейся системой (Крауклис А.А., 1964; Александровский Ю.А., 1995). Нарушение адаптации – представляет собой дезадаптацию – это состояние, в основе которого лежит поэтапно развивающееся нарушение онтогенетически выработанного динамического баланса между механизмами адаптации с выходом за пределы норм адаптивности. Психическая дезадаптация - результат конфликта между условиями жизнедеятельности человека, его психофизическими возможностями и способностями, и возможностями развития. Психогенные факторы окружающей среды, воздействуя на человека, вызывают у него различные реакции. Нормальный человек в меру своей гармоничности может использовать любую адаптационную реакцию, выбрать любой алгоритм адаптационного поведения. Ситуации определяют, какая реакция подходит к ней больше и развитые, гармоничные люди владеют одинаково всем набором. Эмоциональный стресс вызывает в личности адаптивные процессы переоценки значения ситуации, отношений, собственных представлений в целях ослабления психического дискомфорта и сохранения уровня самооценки. Эта переоценка осуществляется, как правило, в рамках несознаваемой деятельности с помощью целого ряда механизмов психической защиты.

В основе современных представлений о механизмах психологической защиты доминируют познавательные теории (Grzegolowska H., 1981). Эти механизмы определяются как защитные переоценки (реинтерпретации), характеризующиеся изменением значения факторов эмоциональной угрозы, собственных черт и ценностей. В основе защитной деятельности, целью которой является снижение тревоги (психического дискомфорта) или повышение самооценки, лежит защита «Я» посредством искажения процесса отбора и преобразования информации. Благодаря этому достигается сохранение чувства соответствия между имеющимися у больного представлениями об окружающем мире, себе и поступающей информацией. Согласно взглядам психоаналитика Ch. Brenner (1981), психологическая защита является определенным аспектом мышления, отражающим взаимосвязи между «Я» и «Оно».