Основы психосоматики
| Вид материала | Документы |
СодержаниеИзменения психической деятельности при хронических соматических заболеваниях. |
- Учебно-методический комплекс по курсу «Основы психосоматики», 377.66kb.
- Программа учебного курса «Основы психосоматики», 597.82kb.
- Лекция 1 12. 02. 08 5, 4271.07kb.
- Анкета ул. Пятницкая, 13.39kb.
- И. Н. Денисов 15 января 2001, 1872.88kb.
- Анализа Московский городской вегетологический центр проект «Психоаналитическая психотерапия, 16.69kb.
- Текст взят с психологического сайта, 2326.91kb.
- Рабочей учебной программы дисциплины Б. 01. В. 03 «Правоведение», 663.71kb.
- Курс «Основы религиозной культуры и светской этики» Модуль «Основы светской этики», 68.6kb.
- В курсе информатики основной школы, 96.17kb.
Медико-психологические исследования психосоматических соотношений при «больших» психосоматических заболеваниях представлены во многих работах. В значительной части из них речь идет о продолжении поиска (хотя и на новом клиническом и психолого-методическом уровне) личностных профилей, характерных для отдельных заболеваний. Ценность этих работ различна. Личностный профиль устанавливается либо клинико-анамнестическим методом — ретроспективно, либо с помощью различных психологических методик, в том числе личностных тестов. Что касается первого пути, то позволим себе сослаться на Александера: «Клиника способна обеспечить удачные отправные точки, которые, однако, должны проверяться другими методами. Нетрудно отобрать из обилия психологических событий определенные конфигурации и обнаружить у каждого больного именно ту картину, которую хочется у него увидеть». При исследовании же больных с помощью личностных тестов возникает вопрос, определяются ли особенности преморбидной личности или личность, система ее отношений, установки, изменившиеся под влиянием самого заболевания.
Эти сдвиги, обусловленные «внутренней картиной болезни», в яркой форме выявились, в частности, в результатах исследований, выполненных еще в середине 60-х годов. Тогда была изучена большая группа больных, страдающих злокачественной опухолью, причем пациенты знали свой диагноз либо догадывались о нем. Оказалось, что по ряду тестовых исследований, основанных на самооценке, больные в преморбиде (в ответах на вопросы больной характеризовал себя до начала заболевания) отличались высокими показателями эмоциональной стабильности, фрустрационной толерантности, были лишены каких бы то ни было невротических черт и проявлений. Этот профиль личности исследованных больных мог быть правильно понят лишь при дополнительном их изучении. Выяснилось, что осознание себя больным, обреченным на медленное умирание (а именно так до сих пор считают большинство больных раком), приводило к выраженной коррекции масштаба переживаний событий и своего поведения в прошлом. Период «до опухоли», с точки зрения «неизлечимого» больного, был лишен каких бы то ни было жизненных проблем и заслуживающих внимания трудностей, тем более таких, которые не могли бы быть разрешены в объективном или субъективном планах. Это и определило результаты исследований данной группы больных с помощью так называемых личностных опросников.
Вопрос усложняется еще и потому, что за редким исключением каждый ученый занимается изучением только одной группы заболеваний. Нередко при дальнейшем выяснении якобы специфических типов личности и конфликтных ситуаций оказывалось, что они во многом сходны с показателями, полученными при других заболеваниях.
Учитывая возможность искажения профиля личности, определяемого ретроспективно, уже в процессе болезни, следует, вместе с тем, позитивно оценивать эти данные для лучшего понимания клинических проявлений болезни, особенностей ее течения, характера нервно-психических расстройств, сопутствующих соматическому страданию, установления прогноза, построения лечебно-реабилитационных программ.
Нельзя считать безупречными и данные, получаемые в проспективных исследованиях. Помимо имеющихся здесь трудностей выполнения исследований чисто технического порядка, в течение многих лет наблюдения за испытуемыми их личность не остается неизменной — меняются система ее отношений, установки, потребности, мотивы, что следует иметь в виду при анализе результатов наблюдений.
Кроме того при проспективном исследовании роли такого фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний как поведенческий «тип А», нельзя исключить, что за годы исследования появились другие факторы риска, например, курение, увеличение массы тела и т. д.
Среди многочисленных исследований психосоматических соотношений следует выделить еще несколько актуальных направлений в психосоматике.
Так, для понимания механизмов перерастания функциональных расстройств в органические изменения со стороны внутренних органов имеют значение работы Губачева, Карвасарского, Абабкова и др. Многолетний катамнез (до 25 лет) больных с системными неврозами — сердечно-сосудистым, дыхательным и желудочно-кишечным, которые находились на обследовании и лечении в клинике неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева показал, что, как правило, не наблюдается трансформации невротических расстройств внутренних органов в соответствующие «большие» психосоматические заболевания — ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, бронхиальную астму и язвенную болезнь желудка. Эти данные вновь ставят вопрос о необходимости четкого разграничения понятий функционального (непсихогенного) как стадии органического заболевания и функционального психогенного (невротического), которое чаще всего таковым не является. Более того, наличие невротических системных расстройств может рассматриваться как прогностически благоприятный признак по отношению к «большим» психосоматическим болезням. Сегодня нет убедительного ответа на вопрос, почему это происходит. Выступает ли невроз как «страхование жизни» вследствие частых обращений пациентов с невротическими расстройствами к врачу уже в ранней стадии болезни и проведения своевременного (в какой-то мере и профилактического) лечения либо предупреждающее значение приобретают при неврозах специфические психологические компенсаторные механизмы, приводящие к уменьшению патогенного эмоционально-аффективного напряжения.
Пониманию этих фактов могут способствовать исследования Соложенкина, направленные на изучение типологии механизмов психологической защиты у больных с начальными формами гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и неврозами в системе их многостороннего (соматического, биохимического, психофизиологического и психологического) исследований.
Мы указали лишь некоторые из направлений в области психосоматических соотношений, реализующихся в исследованиях последнего периода. Можно с уверенностью констатировать перспективность психосоматического подхода для лучшего понимания этиологии, патогенеза, клиники и разработки наиболее адекватных лечебно-восстановительных программ при заболеваниях, в механизмах развития которых существенную роль играет психический фактор. Реализация этих программ сейчас уже не мыслится без рассмотрения психологических звеньев изучаемой патологии.
Сейчас уже очевидно, что одной из причин возникновения различных соматических заболевании могут быть психические факторы. Важной группой таких факторов являются негативные эмоции. При, некоторых заболеваниях они играют основную роль. Известно, какие механизмы ответственны за то, что эмоции вызывают соматические расстройства. Три важных механизма могут заключаться в том, что эмоции оказывают влияние 1) на иммунную систему, 2) на гормональное состояние, 3)на периферическую физиологическую активацию (например, частоту сердцебиений и артериальное давление). При этом роль играют, прежде всего, следующие эмоции:
А. Важными для возникновения язвы (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки) помимо инфекций, очевидно, являются эмоции, возникающие в недостаточно контролируемых ситуациях: тревога и чувство беспомощности и перегрузки.
Б. Гнев, ориентированный на преодоление возникшей проблемы, напротив, кажется основной причиной возникновения эссенциальной гипертонии (повышенного кровяного давления) и в связи с этим стенокардии и инфаркта миокарда. Гнев и враждебность относятся к тем компонентам личности «типа А», в которых заключено четкое различие между лицами, имеющими и не имеющими сердечно-сосудистые заболевания.
В. Для других расстройств (таких, как астма, кожные заболевания и т.п.), напротив, менее ясно, какие эмоции являются причинами их возникновения (Перре, Бауманн).
С позиций психологии отношений переживание является следствием нарушения отношений человека; болезненный же патогенный характер оно приобретает при расстройствах отношений личности, занимающих центральное место в общей системе отношений человека к действительности. Их значимость — основное условие эмоционально-аффективного напряжения, нейро-вегетативно-эндокринный коррелят которого является центральным звеном в механизмах развития психосоматических расстройств.
Перспективной остается гипотеза о поисковой активности, представленная в исследованиях Ротенберга и Аршавского, показавших, что не сам по себе характер эмоций, а степень выраженности поисковой активности (в отличие от пассивно-оборонительного поведения) определяет реакцию на стресс и степень устойчивости организма к болезнетворным воздействиям.
В этом плане представляет интерес исследование 60 мужчин с высоким риском сердечных заболеваний. Вопреки теории, как раз большинство мужчин с поведением «типа А», т. е. те, кто при нехватке времени хватается сразу за несколько дел, испытывают груз конкуренции, действуют быстро, ведут себя скорее агрессивно по отношению к окружающим, т. е. сильные, экспрессивные, харизматические лица, не заболели сердечными заболеваниями. Заболели же лица тоже с «типом А», но другие — заторможенные, медлительные напряженные.
Изменения психической деятельности при хронических соматических заболеваниях. Современные представления о сущности концепции болезни предполагают учет всей совокупности изменений, затрагивающих как биологический уровень нарушений (соматические симптомы и синдромы), так и социальный уровень функционирования пациента со сменой ролевых позиций, ценностей, интересов, круга общения, с переходом в принципиально новую социальную ситуацию со своими специфическими запретами, предписаниями и ограничениями.
Влияние соматического состояния на психику может быть как саногенным, так и патогенным. Под последним подразумеваются нарушения психической деятельности в условиях соматической болезни.
Существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и пр. воздействий на центральную нервную систему) и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии болезни. Так, например, особенно большую роль играют соматогенные влияния в генезе психических нарушений при заболеваниях почек, при врожденных пороках сердца.
У больных с хронической почечной недостаточностью наблюдаются явления интоксикации. На фоне интоксикации развивается астения. Вследствие нарастающей астении наблюдаются изменения прежде всего в структуре таких познавательных процессов, как память и внимание — предпосылок интеллекта: отмечается сужение объема внимания, нарушение процессов запечатления и хранения информации. По мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются и другие изменения интеллектуальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической деятельности мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. Мыслительная деятельность начинает носить черты конкретности и ситуативности. Постепенно формируется интеллектуальная недостаточность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной сфере больных с хронической почечной недостаточностью неразрывно связаны с изменениями эмоциональности. В структуре астении наблюдается раздражительность со снижением контроля над эмоциональными реакциями. Психологической реакцией на осознавание и переживание больным формирующейся интеллектуальной несостоятельности (в особенности на поздних этапах заболевания) является депрессия. Могут развиваться тревожные и ипохондрические черты.
Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, необходимость в смене профессии в связи с заболеванием или переход на инвалидность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения (вследствие длительного стационарного лечения) — все это в значительной степени влияет на личность больного, у которого появляются черты эгоцентризма, повышенной требовательности, обидчивости.
Тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ограничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушения целенаправленной деятельности с падением работоспособности, обеднением и оскудением всего психического облика.
Николаева отмечает еще один важный механизм соотношений между психическим и соматическим уровнямии функционирования человека — механизм «замкнутого круга». Он заключается в том, что нарушение, возникающее первоначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, дезорганизующие личность, а они, в свою очередь, являются причиной дальнейших соматических нарушений. Так, по «замкнутому кругу» развертывается целостная картина заболевания.
Наиболее ярким примером механизма «замкнутого круга» является реакция на боль, часто встречающаяся в клинике внутренних болезней. Под воздействием боли и хронического физического дискомфорта у пациентов с тяжелыми соматическими расстройствами развиваются разнообразные эмоциональные нарушения. Длительные аффективные состояния меняют параметры физиологических процессов, переводя организм в иной режим функционирования, связанный с напряжением адаптивных систем. Хроническое напряжение адаптационных и компенсаторных механизмов в конце концов может приводить к формированию вторичных соматических нарушений.
Коркина предлагает понятие «психосоматического цикла», когда периодическая актуализация психологических проблем и связанных с ними длительных или интенсивных эмоциональных переживаний приводит к соматической декомпенсации, обострению хронического соматического заболевания или формированию новых соматических симптомов.
В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, т. е. хронически, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего самочувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фактом, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.
Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хроническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активности, ущерб профессиональной работоспособности и т. д.) грозит превращение в «неполноценного», в инвалида.
В противодействии хроническому заболеванию существуют две стратегии поведения — пассивная и активная. Больной должен осознать общее изменение жизненной обстановки и попытаться активно преодолеть препятствия с помощью нового, приспособленного к заболеванию образа жизни. Требование «жить вместе с болезнью» легче, однако, декларировать, чем соблюдать, и это приводит к тому, что многие люди реагируют на изменения своего функционирования, вызванного болезнью, такими психопатологическими расстройствами, как страх, апатия, депрессия и др. К пассивному поведению относятся защитные механизмы: реакции преуменьшения серьезности болезни типа игнорирования, самообмана, рационализации или сверхконтроля. Однако ценность этих пассивных попыток преодоления психологических и социальных следствий при длительной болезни часто сомнительна. Более значимы активные усилия пациента по решению возникших перед ним проблем, связанных с болезнью. Согласно Каллинке, больной должен стремиться к тому, чтобы: смягчать вредные влияния окружающей среды и увеличивать шансы на улучшение состояния, адекватно оценивать неприятные события и факты и приспосабливаться к ним, поддерживать свой собственный положительный образ, сохранять эмоциональное равновесие, поддерживать спокойные, нормальные отношения с окружающими.
Это возможно в том случае, если больной: получает и усваивает необходимую информацию о болезни; ищет и находит совет и эмоциональную поддержку у специалистов, знакомых или товарищей по несчастью (группы взаимопомощи); приобретает навыки самообслуживания в определенные моменты болезни и тем самым избегает излишней зависимости, ставит перед собой новые, связанные с наличием заболевания цели и пытается поэтапно их достигать. При всей сложности ведения подобных пациентов врач должен внимательно замечать и поддерживать даже малейшие их попытки самостоятельного решения своих проблем. Это необходимо как для сотрудничества в терапии, так и для предпосылки заново построить семейные, профессиональные отношения, а также по-новому проводить свободное время. Врач должен уметь объяснять больному возможные неудачи лечения или прояснять условия жизни, влияющие на течение болезни, когда, например, пациент с помощью близких успешно справляется с новой обстановкой или когда, наоборот, семья мешает больному сосредоточить усилия на борьбе с болезнью. Необходимыми и ценными могут оказаться поддержка и контроль со стороны терапевтических бригад, специализирующихся на лечении хронически больных или пациентов, нуждающихся в длительном лечении (бригады для лечения опухолевых больных, больных, перенесших трансплантацию органов, и др.).