F48. 8 Другие уточненные невротические расстройства
| Вид материала | Документы |
- Психогении. Невротические реакции, неврозы, невротические развития, 920.24kb.
- Перечень вопросов для вступительных экзаменов в аспирантуру по специальности 14. 00., 95.93kb.
- Лекция XVIII, 352.67kb.
- Донозологические формы нервно-психических расстройств у детей, 175.25kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с другими уточненными нарушениями поджелудочной, 403.8kb.
- F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
- Лекция IV, 354.94kb.
- Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
- Бактериальный вагиноз, 131.52kb.
- ru, 4274.71kb.
F98.1 Энкопрез неорганической природы Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, условия лечения, продолжительность, ожидаемые результаты, обследование: смотри F98.0. Дополнительно по показаниям – ректороманоскопия. Характер лечения: общегигиенические меры: регуляция питания, обучение правилам гигиены, меры к ослаблению боли при дефекации; психотерапия является основным методом лечения: семейная; индивидуальная (преодоление низкой самооценки и социальной изоляции, лечение случаев вторичного энкопреза, являющихся реакцией на психологический стресс); суггестивная; игровая; поведенческая – тренировка функции контроля за стулом (через определенные интервалы времени посылают опорожнить кишечник на 5 минут, успешное опорожнение поощряется); «звездные карты», когда ребенок наносит на карту «сухие дни» и другие методы поведенческого подкрепления. Медикаментозное лечение: для купирования сопутствующих эмоциональных расстройств назначают короткие курсы анксиолитических средств, фенибут, мебикар. При недостаточном опорожнении кишечника – слабительные средства для стимуляции моторики толстой кишки: бисакодил (для детей до 7 лет – 5 мг, 7-14 лет – 5-10 мг); лактулоза (для детей 3-6 лет – 5-10 мл, для детей 7-14 лет начальная доза – 15 мл, поддерживающая – 10 мл; использование клизм, размягчающих средств (минеральные масла). Физиотерапевтическое лечение: ИРТ. F98.4 Стереотипные двигательные расстройства Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, условия и длительность лечения, ожидаемые результаты, характер лечения: смотри F93. F98.5 Заикание (запинание) Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F93. Обследование и его кратность: расширенное логопедическое обследование – в динамике; психолого-экспериментальное обследование – однократно, при необходимости – в динамике; консультация невролога – однократно. Диагностика также включает выявления заикания при чтении и пересказе текста (стихи не предлагать). Дополнительно при наличии необходимости: консультации педиатра, сурдолога; ЭГ. Цель лечения, ожидаемые результаты: улучшение речевого статуса, расширение коммуникативных и адаптационных возможностей. Длительность лечения. Срок ведения больного вариабелен. Целесообразно после основного курса амбулаторного или стационарного лечения продолжительностью 4-8 недель проведение поддерживающего курса или амбулаторное (катамнестическое) наблюдение 3 раза в год, которое включает осмотр логопеда, психолога, психиатра, чаще – при самостоятельном к ним обращении. Характер и алгоритм лечения. Лечебные мероприятия зависят от степени тяжести дефекта и наличия логофобии, продолжительности заболевания, причины (невротическое заикание или неврозоподобное). Успешнее всего лечится невротическое заикание в остром периоде. Лечение: общегигиенические мероприятия и работа с родителями: правильный режим дня, нормализация дневного и ночного сна, организация охранительного режима, специальный речевой режим; медикаментозное лечение проводится дифференцированно и включает общеукрепляющую, седативную и посиндромную терапию; физиотерапевтическое лечение: электрофорез, электросон, парафин-озокерит на шейно-воротниковую область, иглорефлексотерапию и другие; массаж, ЛФК, музыкально-ритмические занятия; логопедические занятия; психотерапия – семейная, индивидуальная, групповая, гипносуггестивная, аутотренинг. Характер лечения в значительной степени зависит от продолжительности заболевания и его периода. В течение болезни можно выделить 4 периода: 1-й период: острейший – 1-й месяц; 2-й период: острый – 1-3 месяцы; 3-й период: подострый – 3-12 месяцы; 4-й период: хронический – более 1 года. Подходы к лечению в острый и острейший периоды включает следующие мероприятия: режим молчания, то есть рекомендуют как можно меньше разговаривать с ребенком, по возможности на 2-3 недели оставить его дома, отвечать кратко, не требовать повторения, игнорировать запинки, использовать игры на развитие мелкой моторики; сразу назначить: анксиолитики (тазепам, диазепам, тофизопам) в возрастной дозировке длительностью 3 недели; ноотропные средства в возрастной дозировке (пирацетам – 30-40 мг/кг/сут, фенибут, глицин) длительностью 1-1,5 месяца; после окончания курса ноотропных средств можно еще на 1-1,5 месяца продолжить прием седативных лекарственных средств растительного происхождения. Хроническое заикание требует курсового лечения 2 раза в год. При наличии спастических форм используют спазмолитические средства: толперизон, баклофен. Анксиолитические средства применяют с осторожностью. При клонической форме заикания используется карбамазепин – 100-400 мг/сут в течение 3-4 недель с постепенным снижением дозы до 100 мг/сут в качестве поддерживающего лечения длительностью до 1,5-2 месяцев. Комплексное лечение также включает физиотерапевтические процедуры, курсы общего и специализированного логопедического массажа, логопедические занятия, психотерапию. Логопедические занятия могут быть индивидуальными и групповыми. Показаниями к индивидуальным логопедическим занятиям являются: заикание у детей до 4 лет; заикание средней и высокой степени тяжести; заикание любой степени, но с выраженной логофобией и фиксацией на дефекте. Индивидуальный логопедический курс рассчитан ориентировочно на 45 занятий. В последующем возможен поддерживающий курс до 30 индивидуальных занятий или курс групповых логопедических занятий. Рекомендован курс логоритмических занятий. Индивидуальные логопедические занятия предполагают обязательное медицинское наблюдение (1-5 раз за курс), психотерапевтические занятия с родителями (1-5 за курс). Наряду с индивидуальным методом лечения эффективен групповой метод. Показаниями к групповым занятиям являются: частичная компенсация речевого дефекта на индивидуальных занятиях; заикание средней, легкой степени у детей старше 4 лет, не имеющих противопоказаний для занятий в группе. F98.8 Другие уточненные эмоциональные расстройства и расстройства поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование, условия лечения, длительность, цели и ожидаемый результат, характер лечения: смотри F93. F20.8xx3 Детский тип шизофрении Общая характеристика. Особенности шизофрении детского возраста определяются возрастными критериями и, исходя из этого, выделяют шизофрению детского возраста до 10 лет, шизофрению препубертатного и пубертатного возраста – от 10 до 17 лет. В группе шизофрении детского возраста выделяют шизофрению раннего и дошкольного возраста, а также шизофрению младшего школьного возраста. Течение заболевания преимущественно непрерывное; приступообразно-прогредиентное (шубообразное, смешанное). В дошкольном возрасте преобладают непрерывно текущие формы, в пубертатном – приступообразные. Степень прогредиентности процесса определяется возрастом, в котором начинается заболевание. При начале заболевания в дошкольном возрасте степень прогредиентности значительно больше, чем в школьном. Продуктивные симптомы у детей и подростков полиморфны, реже – мономорфны. Преобладают неврозоподобные и психопатоподобные расстройства, относительно реже – рудиментарные бредовые, аффективно-бредовые, галлюцинаторно-бредовые и кататонические синдромы. Преимущественными для раннего и дошкольного возраста являются соматовегетативные, двигательные и речевые расстройства. Дети мало пользуются речью, иногда возникает элективный мутизм, распад речи, эхолалии. Типичны неврозоподобные нарушения (немотивированные, аморфные, бессодержательные страхи и бредоподобные страхи). Содержание страхов часто носит фантастический вычурный характер и не связано с внешней причиной. Навязчивости в дошкольном возрасте проявляются в форме элементарных двигательных актов, тиков или рудиментарных двигательных ритуалов. Наблюдается трансформация навязчивостей в рудиментарные бредовые расстройства. В дошкольном возрасте иногда на первый план выступают явления деперсонализации в виде своеобразных игровых фантазий перевоплощения, сочетающихся с аутистическим фантазированием. В младшем школьном возрасте значительно чаще наблюдаются навязчивые страхи и опасения ипохондрического содержания, нередко также трансформирующиеся в бред. Преимущественным для этого возраста является и образное патологическое фантазирование с рудиментарными псевдогаллюцинациями. В старшем школьном возрасте также наблюдается полиморфизм продуктивных симптомов, однако на первых этапах заболевания нередко выступают психопатоподобные расстройства по типу болезненно утрированных черт пубертатной психики (повышенной аффективной возбудимости, реакции оппозиции, эмансипации, протеста). У школьников мужского пола психопатоподобные нарушения могут проявляться в гебоидных поступках. Характерны для пубертатного возраста астенические и астеноподобные состояния. Навязчивые состояния у подростков крайне полиморфны по содержанию и часто сочетаются с аффективными (преимущественно депрессивными) расстройствами. В подростковом возрасте в связи с повышением внимания к своему физическому и психическому «Я» часто формируются сенесто-ипохондрические и дисморфофобические состояния. Ведущее место в клинической картине шизофрении у детей и подростков занимают негативные симптомы. У всех пациентов в той или иной мере (в зависимости от возраста и степени прогредиентности заболевания) отчетливо выражены снижение психической активности, эмоциональное оскудение, неадекватность поведения. У детей раннего возраста наиболее часто выявляется аутизм, которому могут предшествовать соматовегетативные, двигательные расстройства, регресс ранее приобретенных навыков, расстройства речи. В подростковом возрасте отмечается быстрое снижение психической активности, побуждений к деятельности и учебе, снижение интереса к играм, пассивность, отгороженность от сверстников. Условия лечения. С учетом сомато-физиологических особенностей детского возраста и незрелости иммунной системы целесообразно впервые начинать терапию антипсихотиками в стационарных условиях. В амбулаторных условиях проводится поддерживающая терапия. Обследования (смотри общую часть): общий анализ крови (1 раз в 10 дней, далее – по показаниям). Принципы терапии. Шизофрения предусматривает комплексное использование различных методов биологической терапии и лекарственных средств, психотерапии, лечебной педагогики и мероприятий социально-реабилитационного характера. Основными принципами проведения психофармакотерапии у детей являются: постепенное повышение дозировок до выяснения особенностей индивидуальной и возрастной реактивности каждого конкретного больного, широкое применение при необходимости корректоров, осторожность при назначении депонированных лекарственных средств в связи с трудностями терапевтического маневрирования. Лекарственные средства выбора в первую очередь диктуются наличием тех или других психопатологических синдромов и симптомов. Нейролептики употребляются в зависимости от преобладания неврозоподобных или бредовых расстройств с учетом возраста пациента, глубины и тяжести психических расстройств: перициазин, трифлуоперазин, флуфеназин деканоат, галоперидол, хлорпротиксен, клозапин, рисперидон, флупентиксол, хлорпромазин. При неврозоподобных и аффективных расстройствах (страхи, тревога, колебания настроения, преимущественно астенические, астено-депрессивные, астено-адинамические нарушения, а также сочетания психопатоподобных расстройств с гипоманиакальными состояниями) целесообразно использовать сочетание антипсихотиков с антидепрессантами и анксиолитическими средствами. Возрастные дозировки и применяемые у детей и подростков лекарственные средства: смотри в таблице 17. Психотерапия: игровая; поведенческая; cемейное консультирование; семейная психотерапия. Длительность лечения: cтационарный курс лечения – от 4 до 12 недель, далее – по показаниям; амбулаторное лечение – поддерживающая терапия – от 3 до 12 месяцев в зависимости от психопатологических проявлений. Ожидаемые результаты: редуцирование симптоматики, социальное восстановление. Действия при отсутствии результата: при отсутствии эффекта от проводимой терапии, нарастания дефицитарных проявлений и стойкости продуктивной симптоматики целесообразно оформление инвалидности (с последующим пересмотром ее необходимости). Таблица 17 Возрастные дозы основных психотропных и ноотропных лекарственных средств, применяемых у детей и подростков с психическими заболеваниями (мг/сут)
Приложение 1 Примерные модели экспериментально-психологических и психометрических исследований в диагностике и лечении психических и поведенческих расстройств Общие положения Экспериментально-психологическое обследование проводится психологом на этапе постановки или уточнения диагноза лечащим врачом, для оценки эффективности терапии (по показаниям), а также при выборе методов психотерапии, психологической коррекции и психосоциальной реабилитации. В зависимости от цели обследования из ниже перечисленных психологом выбираются 8-10 методик, направленных на исследование познавательных процессов, и/или 1-2 методики для исследования личности. Перечень методик, используемых в экспериментально-психологическом обследовании. Исследование памяти: запоминание и воспроизведение различного стимульного материала: слова, цифры, тексты, несмысловые словосочетания, предметы; тест зрительной ретенции Бентона. Исследование внимания, сенсомоторной сферы: отыскивание чисел по таблицам Шульте; проба на переключение внимания Шульте-Горбова; отсчитывание (от 100 по 7, от 200 по 13); счет по Крепелину; корректурная проба. Исследование мышления: классификация; исключение; методика Леонтьева; пиктограммы; ассоциативный эксперимент; называние 60 слов; интерпретация пословиц, метафор, поговорок; сравнение понятий; существенные признаки; простые аналогии, сложные аналогии; установление последовательности событий; проба Эббингауза; понимание рассказов, понимание сюжетных картин. Исследование интеллекта: тест Векслера (взрослый и детский); таблицы Равенна (шкала прогрессивных матриц); MMSE (mini mental state examination – тест Фольштейна для экспресс-диагностики деменции). Нейропсихологическое исследование: экспрессивная речь (спонтанная и диалогическая речь, автоматизированная речь, повествовательная речь, отраженная речь, называние); понимание речи и словесных значений (различение гласных звуков, дифференцирование слогов, слов и звукосочетаний, понимание слов, удержание речевого ряда, понимание команд и предложений, понимание отношений между предметами, понимание проб Хеда); письмо (письмо под диктовку букв, слов, фраз, самостоятельное письмо, составление слов из букв); чтение (чтение вслух букв, «зашумленных» букв, слов, текстов); счет (запись и чтение чисел, устный и письменный счет, решение задач); праксис (идеаторный, идеомоторный, конструктивный, динамический, оральный); неречевой слуховой гнозис (узнавание и воспроизведение звуков и ритмических последовательностей); схема тела (право-левая ориентировка, пальцевой гнозис, воспроизведение положения пальцев и кистей рук); ориентировка в пространстве (схема пространственных отношений, проба «географическая карта»); стереогнозис (узнавание реальных предметов с помощью осязания); высшие зрительные функции (предметный зрительный, цветовой, лицевой гнозис, идентификация объектов и другие). Исследование личности: составление автобиографии; MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) (СМИЛ – Стандартизированный многофакторный метода исследования личности); опросники для исследования акцентуаций характера (патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) для подростков Личко, Шмишека, Леонгарда); УНП (уровень невротизации и психопатизации); методика диагностики показателей и форм агрессии А.Басса и А.Дарки; цветовой тест Люшера; незаконченные предложения; проективные рисуночные тесты («дом, дерево, человек», «несуществующее животное», «рисунок семьи», «рисунок человека» и другие); шкала самооценки Дембо-Рубинштейн; тест руки Вагнера (hand-test); ТАТ (тематический апперцепционный тест). Оценка эмоциональных расстнойств: шкалы тревоги (Гамильтона, Цунга) и депрессии (Гамильтона, Бека, Цунга); шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина). Специфические методы исследования половой идентификации и полоролевого поведения: составление автобиографии (этапы сексуального развития); методика измерения степени андрогинности С.Бэм; методика полового дифференциала В.Кагана и другие. Специфические методы исследования детей: интервью с родителями и другими родственниками или воспитателями; изучение документации (медицинская карта, дневники родителей); изучение продуктов творчества ребенка (рисунки, поделки и прописи и другое); наблюдение за поведением ребенка в ситуации спонтанной и экспериментальной игровой деятельности; проективные методы: рисунки, лепка, песок, тест детской апперцепции (САТ); тест Кеттелла (фолрмы: взрослый – 16PF, подростковый – HSPQ и детский – CPQ); опросник АСВ (анализ семейных взаимоотношений); опросник детско-родительских отношений Столина. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||