Клинико-динамические особенности и комплексная патогенетическая терапия сексуальных дисфункций у мужчин с психическими расстройствами непсихотического уровня

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Таблица 1. Результаты тестирования до и в конце лечения по опроснику Спилбергера –Ханина и шкалам Гамильтона и СФМ. СФМ до лечения Больные специф.растр. Таблица 2. Результаты тестирования по шкале СФМ, SANS и Гамильтона. В конце лечения Таблица 4. Результаты терапии больных 1-ой группы Полное восстан. Клинические особенности сексуальных дисфункций, сопровождающимися невротическими расстройствами и психологическими реакциями ( 2

Подобный материал:

• Комплексная терапия больных с соматоформными расстройствами в амбулаторных условиях, 24.68kb.
• Эпилепсия с нейроэндокринными и психическими расстройствами у женщин (клиника, терапия), 836.22kb.
• Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических расстройствах, 128.64kb.
• Стандарт медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами, 746.88kb.
• Клинико-психологические особенности антисоциального поведения мужчин с алкогольной, 450.36kb.
• Е. Г. Дозорцева Научный консультант, 438.62kb.
• Доклад по теме: "Алкоголизм", 56.48kb.
• В. А. доморацкий сексуальные нарушения и их коррекция Краткое практическое руководство, 2866.51kb.
• Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», 54.7kb.
• Положение о психоневрологическом диспансере, 298.22kb.

Таблица 1. Результаты тестирования до и в конце лечения по опроснику Спилбергера –Ханина и шкалам Гамильтона и СФМ.

Примечание: По опроснику Спилбергера-Ханина и шкалам Гамильтона и SANS о положительной динамике свидетельствует снижение показателей, а по шкале СФМ – повышение.


Как следует из таблицы 1, в конце лечения отмечается достоверно положительная динамика, как в редукции аффективной симптоматики, так и повышении сексуальной активности. По пунктам «общей астении» шкалы субъективной оценки астении у больных с неврастенией средний показатель до лечения составил 16,0+2,2 баллов, в конце лечения – 10,1+2,8 баллов, что также свидетельствует о значительной редукции астенической симптоматики (p<0,001).


Таблица 2. Результаты тестирования по шкале СФМ, SANS и Гамильтона.

Клинические варианты больных	Средние суммарные показатели (в баллах)
	СФМ			Шкала SANS (Суммарный общий балл)		Шкала Гамильтона
	До лечения	В конце лечения		До лечения	В конце лечения	До лечения	В конце лечения
С явлениями сенесто- ипохондрии (n=15)	14,4 + 3,1	19,3 + 5,5		41,5 + 14,3	26,4+ 8,3	14,3 + 3,1	9,7+ 4,0
	p<0,05			p<0,05		p<0,05
С явлениями навязчивости (n=11)	15,7 + 2,6	20,0 + 1,1		38,7+ 11,6	12,9+ 4,7	17,9 +2,6	8,2+ 0,8
	p<0,05			p<0,001		p<0,05
С явлениями деперсонализ. (n=9)	16,3 + 2,4		19,4 + 3,1	74,9 +10,8	34,6+ 5,1	17,3 + 1,2	10,9+ 4,5
	p<0,05			p<0,001		p<0,05
Бедная симптомами (n=6)	14,1 + 1,7		16,8 + 4,0	93,0 + 13,0	78,3+ 6,4	17,2 + 1,4	14,5+ 4,5
	p<0,05			p<0,05		p<0,05

Как следует из таблицы 2, положительная динамика прослеживается как в редукции психопатологической симптоматики, так и улучшении сексуальной функции у больных с шизотипическим расстройством подтверждается результатами повторного тестирования по шкалам СФМ, SANS и Гамильтона.

У пациентов с сексуальными дисфункциями, обусловленными другими органическими расстройствами личности депрессивные расстройства легкой степени достигали лишь у трех больных, у остальных больных наблюдалась лишь церебрастеническая симптоматика. Поэтому для этих больных динамика их состояния помимо клинического наблюдения проводили шкалой субъективной оценки астении и квантификационной шкалой СФМ.

Таблица 3. Результаты тестирования по шкале СФМ и Шкалой субъективной оценки астении

	Результаты тестирования (в баллах)		p
	До лечения	В конце лечения
СФМ	20,7+2,9	22,1+3,2	<0,05
«Общая астения» по шкале субъективной оценки астении	13,8+1,9	8,0+2,8	<0,001

Полученные достоверные результаты повторного тестирования по обеим шкалам объективно отражают положительную динамику, как психического, так и сексуального состояния больных в процессе лечения.





Исследование супружеских взаимоотношений в процессе терапии показало, что разработанные лечебно-реабилитационные мероприятия позволили добиться как улучшения сексуального и психического состояния пациентов, так и нормализации внутрисемейных отношений (p<0,001). Если в начале лечения супружеские взаимоотношения лишь в 10,2% случаев характеризовались как «удовлетворительные», то к концу лечения их количество достигло 66,6%.

Эффективность терапии оценивалась как по улучшению параметров сексуальной активности и редукции психопатологической симптоматики, так и по улучшению партнерских отношений и восстановлению сексуальных отношений. Для оценки различной терапевтической эффективности была применена следующая градация:

- «Полное восстановление», включало полное восстановление сексуальной активности до уровня, предшествовавшего расстройству, полную или значительную редукцию аффективных нарушений;

- «Значительное улучшение», включало значительное улучшение сексуальной активности, но не достигающее уровня, предшествовавшего расстройству и полную или значительную редукцию аффективных нарушений.

0. «Незначительное улучшение» включало незначительное улучшение сексуальных проявлений без возобновления сексуальной активности и значительную редукцию аффективной симптоматики.
   

Таблица 4. Результаты терапии больных 1-ой группы

Клинические варианты больных	Результаты терапии
	Полное восстан.		Значит. улучшен.		Незначит. улучшение		Без измен.		Прерван. лечение
	Аб.	%	Аб.	%	Аб.	%	Аб.	%	Аб.	%
Больные с пролонг. депрессивной реакцией (n=11)	5	45,5	2	18,2	3	27,3	-	-	1	9,0
Больные с трев.-депр. реакцией (n=11)	5	45,5	4	36,4	2	18,1	-	-	-	-
Больные с диссоц. расстр. ощущений (n=7)	2	28,6	2	28,6	2	28,6	-	-	1	14,2
Больные с соматиз. расстр.(n=19)	5	26,3	7	36,8	3	15,8	1	5,3	3	15,8
Больные с ипохон.расстр.(n=12)	3	25	3	25	2	16,7	1	8,3	3	25
Больные с неврастенией(n=49)	15	37,5	15	37,5	4	10	3	7,5	3	7,5
Больные специфич.расстр. личности (n=14)	4	28,6	3	21,4	3	21,4	2	14,3	2	14,3
Больные с шизотипическим расстр.(n=41)	9	22	10	24,4	10	24,4	6	14,6	6	14,6
Больные другими орган. расстройствами личности и поведения (n=35)	9	25,7	12	34,3	8	22,9	5	14,3	1	2,8

Улучшение сексуальной функции было достигнуто у 95,5% больных с сексуальными дисфункциями, обусловленными расстройством адаптации (при средней длительности лечения 1,6 + 0,2 месяцев), у 85,8% - диссоциативным расстройством ощущений (при средней длительности лечения 2,6 + 0,4 месяцев), у 85% - неврастенией (при средней длительности лечения 1,8 + 0,3 месяцев), у 82,9% - другими органическими расстройствами личности и поведения (при средней длительности лечения 2,6 + 0,4 месяцев), у 78,9% - соматизированным расстройством (при средней длительности лечебно-реабилитационных мероприятий 2,4 + 0,8 месяцев), у 71,4% - специфическими расстройствами личности (при средней длительности лечения 3,4 + 0,2 месяцев), у 70,7% - шизотипическим расстройством (при средней длительности лечения 4,3 + 0,9 месяцев) и у 66,7% - ипохондрическим расстройством (при средней длительности лечения 2,6 + 0,4 месяцев).

Анализ динамики клинической картины сексуальных дисфункций у больных 1-ой группы показал, что, в первую очередь, редуцировалась аффективная симптоматика. Уже на этом фоне появлялся интерес к сексуальной активности с учащением спонтанных эрекций. Сексуальная предприимчивость повышалась на втором этапе терапии и сопровождалась дальнейшим улучшением психического состояния с нивелированием выраженности патологических ощущений. На начальных этапах психофармакотерапии у части больных (15,8%) наблюдалось некоторое усугубление сексологической симптоматики в виде урежения и ухудшения эрекции и затруднения семяизвержения с последующим улучшением, начиная со 2-3 недели лечения. После первой и второй недели терапии больные отмечали улучшение сна, повышение настроения, активности и успокоение. Пациенты начинали оптимистичнее оценивать возможность начала или возобновления половой жизни. На последующих этапах психофармакотерапии и терапии активирующей сексуальную активность в сочетании с психотерапией, наряду с улучшением психического состояния, улучшались и показатели сексуальной активности. Возобновлялись спонтанные эрекции, они возникали чаще и сильнее, даже у тех больных, у которых отмечалось их исчезновение в начале психофармакотерапии. Порой улучшение спонтанных эрекций сопровождалось появлением ранее присущего либидозного сопровождения. За улучшением спонтанных эрекций следовали положительные изменения и в качестве адекватных эрекций.

Улучшение наблюдалось и со стороны эякуляторной функции. На фоне проводимой антидепрессивной терапии различная степень ускорения семяизвержения сменялась его замедлением, а состояние ретардации и анэякуляции улучшались проведением активирующей терапии. Повышалась яркость фрикционных и оргастических ощущений.

Клинические особенности сексуальных дисфункций, сопровождающимися невротическими расстройствами и психологическими реакциями ( 2 и 3 группа).

Пациенты 2-ой группы и 3-ей группы имели схожие механизмы возникновения сексуальных дисфункций, но отличались по выраженности личностных реакций на них. Были выявлены достоверные различия (p<0,01) как в общем количестве больных с акцентуациями личности во второй (82,7%) и третьей (68,0%) группах, так и по их структуре. Так, во второй группе были представлены тревожный (43,6%), педантичный (20,9%), эмотивный (10%) и дистимический (8,2%) типы акцентуаций, а в третьей - экзальтированный (28%), гипертимный (26%), возбудимый (8%) и демонстративный (6%) типы. Акцентуации личности во многом определяли возникновение, как сексуальных дисфункций, так и невротических реакций на них. В 3-ей группе преобладание гормоничных, гипертимных и экзальтированных черт личности препятствует возникновению сексуальных дисфункций в молодом возрасте (средний возраст пациентов 3-ей группы 48,5+1,4 года) и менее болезненному реагированию при их возникновении.

Некоторое различие было прослежено и по характеру половой конституции (p<0,01). Слабый и ослабленный вариант средней половой конституции был выявлен у 71,8 % пациентов 2-ой группы и у 50 % - 3-ей. Эти данные указывают на то, что задержка психосексуального развития и некоторый исходный дефицит нейрогуморального обеспечения половой сферы, предрасполагали к облегченному возникновению сексуальной дезадаптации у части пациентов 2-ой и 3-ей группы.

50,9 % пациентов 2-ой группы не состояли в браке, а в 3-ей наоборот - 70,0 % находились в браке. Супружеские отношения у женатых пациентов 2-ой группе в 55,1% случаев характеризовались как «неудовлетворительные», а в остальных 44,9% - как «частично неудовлетворительные/удовлетворительные». В 3-ей группе в 15,4% - как «частично неудовлетворительные/удовлетворительные», а в 84,6% - как «удовлетворительные». Анализ полученных данных свидетельствует о том, что сексуальная неустроенность основной части пациентов 2-ой группы делает их уязвимыми к различным ситуационным факторам, а дисгармоничные отношения в семье у остальной их части в сочетании с другими факторами к болезненному реагированию при возникновении сексуальных дисфункций. В 3-ей группе наоборот семейно-сексуальная устроенность и гармоничные семейные отношения способствуют длительному сохранению сексуальной активности и менее болезненному реагированию при возникновении сексуальных дисфункций.

У 82,7% пациентов 2-ой группы и у 20% - 3-ей, сексуальные дисфункции были обусловлены различными ситуационными факторами. Прослежено системное взаимодействие ряда негативных факторов, участвующих в формировании ситуационно обусловленных сексуальных дисфункций у больных 2-ой группы. Среди ситуационных факторов наиболее часто выступали неблагоприятные условия для проведения полового акта в связи с невозможностью полного уединения или опасениями быть застигнутыми врасплох приходом других лиц, постабстинентная ускоренная эякуляция, страх перед нежелательной беременностью партнёрши, физическая усталость и психическое переутомление, алкогольное опьянение. Нередко сексуальные срывы возникали после межличностных конфликтов в паре, неадекватного поведения женщины, которая открыто, проявляла недовольство партнёром либо вела себя подчёркнуто холодно. У этих мужчин в переживаниях после сексуального срыва превалировали болезненные воспоминания о предшествующих сексуальных неудачах, навязчивые опасения по поводу своей способности удовлетворить женщину, тревожные переживания и страх перед возможной неудачей при половой близости из-за потери эрекции либо ускоренной эякуляции.

В 3-ей группе, срыв возникал у пациентов старше 40 лет, при первой сексуальной попытке с другой женщиной после смерти жены, развода (после длительной супружеской жизни) или случайной встречи с другой женщиной на фоне удовлетворительных семейно-сексуальных отношений. Первая попытка половой связи с другой женщиной требовала определенной перестройки условнорефлекторных регуляторных комплексов, которые всегда соответствовали конкретным особенностям жены, с которой они имели сексуальные контакты. Потерпев одну или две неудачи при сексуальных контактах, пациенты прекращали встречи и вскоре после этого обращались за помощью.

В ряду характерологических особенностей пациентов 2-ой группы отмечались черты тревожной мнительности, нерешительности, заниженной самооценки, повышенной склонности к самоанализу, чрезмерной ответственности за успешное осуществление полового акта для поддержания собственного престижа или из-за желания максимально удовлетворить женщину, нереалистичные убеждения и установки в отношении половой жизни и собственных сексуальных возможностей, склонность к восприятию любой неудачи в сексуальной жизни как катастрофического по своим последствиям.

У преобладающей части пациентов 2-ой (87,8%) и 3-ей (80%) группы с ситуационно обусловленными сексуальными дисфункциями наблюдались затруднения в наступлении или поддержании эрекции, достаточной для удовлетворительного полового акта, при отсутствии признаков органической патологии сексуальной сферы, что соответствало критериям МКБ-10 «отсутствие генитальной реакции» (F52.2). У этих больных нарушения эрекции, впервые возникнув под влиянием ситуационных факторов, вели к гиперконтролю интимного сближения, который способствует дезавтоматизации половой функции и, тем самым, провоцирует новые сексуальные срывы. В свою очередь, повторные неудачи при попытках коитуса вызывали у больных навязчивые опасения оказаться несостоятельными при очередной близости, которые достигали своего максимума в интимных ситуациях, формируя своего рода «порочный круг».

Средний суммарный балл по шкале СФМ у больных 2-ой группы с ситуационно обусловленными сексуальными дисфункциями составил 15,8 + 2,2, у больных 3-ей группы – 19,6 + 1,5. Низкие показатели были получены по второй триаде, что свидетельствовало о преобладании расстройства эрекции у пациентов этих групп.

У 7 больных 2-ой и у 22 – 3-ей группы половые дисфункции изначально были связаны с ухудшением гемодинамических механизмов эрекции вследствии недостаточности артериального кровоснабжения кавернозных тел и нейропатии у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Трое пациентов II группы страдали сахарным диабетом II типа в сочетании с ишемической болезнью сердца (42,9%) и 4 – гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца (57,1%). Среди больных III группы 3 страдали сахарным диабетом II типа (10,7%), 10 - ишемической болезнью сердца (35,7%), 5 - гипертонической болезнью (17,9%) и 2 – гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца (7,1%), 2– аритмией (7,1%), 1– облитерирующим эндоартритом (3,6%), 1 (3,6%) – простатитом, 2 (7,2%) – возрастной инволюцией и 2 (7,1%) - перенесли гепатит. У всех пациентов II группы и III группы с соматогенными сексуальными дисфункциями были выявлены разной степени выраженности нарушения генитального кровотока, обусловлены преимущественно атеросклеротическим поражением сосудов, что было зарегистрировано ультразвуковой доплерографией.

Наиболее ранним клиническим признаком нарастающего ухудшения кровоснабжения кавернозных тел являлось постепенное, без видимых причин ослабление и урежение адекватных и параллельно (либо несколько позднее) спонтанных утренних эрекций. На начальной стадии (компенсации) нарушений кровоснабжения гениталий достижение полноценной эрекции было ещё возможно, но требовало определённых усилий (интенсификации и удлинение периодов ласк, дополнительной тактильной и визуальной стимуляции, особого психологического настроя). По мере дальнейшего ухудшения кровоснабжения наступала стадия субкомпенсации, когда полноценная эрекция уже не развивалась ни при каких обстоятельствах, что всё более затруднял интроитус. Поэтому, несмотря на сохранное либидо, половые акты удавались пациентам все реже, существенно укорачивалась их продолжительность. На стадии декомпенсации васкулогенные эректильные дисфункции носят столь выраженный характер, что вообще исключают возможность интроекции и вагинального коитуса. Это вынуждало одних больных (40%) прибегать к вестибулярному половому акту, петтингу, других (60%) – практически полностью отказаться от любых форм сексуальной активности

У пациентов 2-ой группы уже при возникновении начальных проявлений недостаточности кровоснабжения гениталий (торпидной, неполной эрекции, ее периодического ослабления во время коитуса и т.п.), упрёки женщины и фиксация внимания на собственных сексуальных реакциях приводили к учащению у них срывов по механизму тревожного ожидания неудачи, что существенно облегчалось дефицитарностью региональной гемодинамики. Вторичные невротические расстройства, в свою очередь, способствовали нарастанию сексопатологической симптоматики (еще большему ослаблению эрекций, укорочению длительности коитуса, урежению ритма половой жизни, а в ряде случаев и снижению либидо) даже при отсутствии грубой патологии генитального кровотока. При более выраженных расстройствах кровоснабжения кавернозных тел формирование психопатологических нарушений и практически лишало пару возможностей для компенсации ослабления эрекций. В результате больные сводили к минимуму сексуальные контакты, либо вовсе избегали их, поскольку заведомо были уверены в их отрицательном результате.

У пациентов 2-ой группы, клинически выраженные сексуальные расстройства развились еще на ранних этапах сосудистого заболевания, чему способствовали невротическая фиксация пациентов на половой сфере, ухудшение партнерских отношений и акцентуации личности тревожного и эмоционального типа. Средняя длительность сосудистого заболевания у больных 2-ой группы составила 69,4 + 9,7 месяцев, а сексуальных дисфункций 42,9 + 11,1 месяцев. У больных 3-ей группы, длительность сосудистого заболевания в среднем составила 61,0 + 22,6 месяцев, а сексуальных дисфункций - 18,5 + 22,6 месяцев. Появление сексуальных дисфункций у больных 2-ой группы на ранних этапах сосудистого заболевания в относительно молодом их возрасте (52,0 + 1,2 года), оказывая сильное психотравмирующее воздействие, способствовало возникновению невротического расстройства. У пациентов 3-ей группы сексуальные дисфункции, развиваясь в более позднем возрасте (56,0 + 2,7 года) оказывались менее травматичными и ограничивались неглубокими личностными реакциями психологического уровня.

Общий суммарный средний показатель по шкале СФМ для больных 2-ой группы с соматогенными сексуальными дисфункциями составил 16,1 + 3,9 баллов, для больных 3-ей группы - 19,11 + 2,04 баллов. Низкие показатели были по второй триаде, что подтверждало преобладание у пациентов этих групп эректильных дисфункций.

По данным ультразвукового сканирования пениальных артерий с фармакологической нагрузкой легкие (компенсированные) нарушения кровоснабжения кавернозных тел были выявлены у 4 (57,1%) больных 2-ой у 4-х (14,3%) - 3-ей группы, умеренно выраженные (субкомпенсированные) у 3-х (42,9%) 2-ой и у 15-ти (53,6%) – 3-ей группы и выраженные (декомпенсированные) у 9-ти (32,1%) – 3-ей группы.

13 (11,8%) пациентов 2-ой и 12 (24%) пациентов – 3-ей группы были установлены семейно-сексуальные дисгармонии. Психотравматизация личности при сексуальных дисгармониях имела свои особенности и различались по их основным источникам. Дисгармонии в сфере эмоциональных отношений существовали более продолжительное время, нежели указывали больные, что было установлено при более детальном уточнении и беседе с женами пациентов. Конфликт при этом возникал в момент перехода дисгармонии в сферу половых отношений. При дисгармониях, связанных с сексуальной неудовлетворенностью, психотравмирующие переживания полностью соответствовали характеру и степени неудовлетворенности. В тех случаях, когда другие аспекты семейных связей (общие дети, искренние и доброжелательные отношения, общность интеллектуальных и мировоззренческих установок) имели приоритетное значение в семейных отношениях, психотравмирующее значение дисгармонии было ниже, и личностная реакция при этом ограничивались психологическим уровнем (в 3-ей группе).

У пациентов с семейно-сексуальной дисгармонией как во 2-ой (92,3%), так и в 3-ей (83,4%) группе преимущественно наблюдалось снижение полового влечения. А в остальных случаях относительным преждевременным семяизвержением.

Общий средний суммарный балл по шкале СФМ у пациентов 2-ой группы с семейно-сексуальной дисгармонией составил 16,0 + 2,7, у пациентов 3-ей группы - 16,9 + 1,8. Низкие показатели были по первой триаде, что свидетельствовало о снижении либидо у этих пациентов.

Для определения связи сексуальных дисфункций с различными анализируемыми факторами был применен метод множественного регрессионного анализа. Было установлено, что во 2-ой группе, расстройство либидо возникало преимущественно у женатых мужчин (неженатые мужчины с отсутствием сексуального влечения обычно не обращаются за помощью) (beta=0,43+0,07, p<0,001) с дистимической (beta=0,23+0,06, p<0,001) и эмотивной (beta=0,27+0,06, p<0,001) акцентуацией личности на фоне слабой (beta=0,33+0,07, p<0,001) и ослабленного варианта средней (beta=0,20+0,06, p<0,05) половой конституции и конфликтных отношений в семье (beta=0,12+0,06, p<0,05). Сила связи между расстройством либидо и факторами, участвовавшими в его формировании, была высока и составила R=0,85+0,21 (p<0,001). Расстройство эрекции, преимущественно возникал вследствие различных ситуационных факторов и нарушения пениального кровотока у сексуально неустроенных мужчин (неженатые, отсутствие постоянной партнерши) (beta=0,43+0,09, p<0,001), с тревожной (beta=0,20+0,08, p<0,05) и педантичной (beta=0,24+0,08, p<0,05) акцентуацией характера и средней половой конституцией (beta=0,68-0,28, p<0,001-0,05). Сила связи между расстройством эрекции и факторами, участвовавшими в его формировании, была высока и составила R=0,72+0,30 (p<0,001). Расстройство эякуляции преимущественно возникало вследствие различных ситуационных факторов у мужчин с тревожной акцентуацией личности (beta=0,16+0,07, p<0,05) на фоне ослабленного варианта средней половой конституции (beta=0,17+0,08, p<0,05) . Сила связи при этом составила R=0,24+0,20 (p<0,05).

Снижение либидо среди пациентов 3-ей группы наблюдалось у лиц, находящихся в браке (неженатые мужчины с отсутствием сексуального влечения обычно за сексологической помощью не обращаются) (beta=0,59+0,11, p<0,001) и был обусловлен возрастным угасанием сексуальной активности на фоне слабой половой конституции (beta=0,20+0,10, p<0,05). Сила связи между расстройством либидо и факторами, участвовавшими в его формировании, была высока и составила R=0,66+0,34 (p<0,001). Расстройство эрекции, возникающее у лиц со средней половой конституцией (beta=0,36+0,13, p<0,05) был обусловлен нарушением пениального кровотока при хронических соматических заболеваниях (beta=0,30+0,13, p<0,05) и изменением установившихся сексуальных стереотипов вследствие утраты прежних партнерских отношений (смерть жены, развод). Сила связи между расстройством эрекции и факторами, участвовавшими в его формировании, была высока и составила R=0,53+0,42 (p<0,001). Расстройство эякуляции в виде затрудненного семяизвержения, наблюдающееся у двух мужчин позднего возраста, было обусловлено возрастным снижением секреторной активности половых желез, а у больного с ускоренным семяизвержением – воспалительным заболеванием предстательной железы.

К моменту обращения за сексологической помощью у всех больных 2-ой группы были выявлены различные невротические расстройства. Длительность сексуальных дисфункций у больных 2-ой группы в среднем составила 46,6 + 12,2 месяцев, а психических расстройств 40,2 + 14,5 месяцев, что свидетельствует о том, что сексуальные дисфункции предшествовали психическим расстройствам невротического уровня.

Невротическая симптоматика у 86 пациентов (78,2 %) возникала в основном в контексте интимных отношений, проявляясь дезавтоматизацией генитальных реакций с ослаблением либо отсутствием эрекции при интроитусе и/или ускоренной эякуляцией, тревожным ожиданием или страхом новых неудач при половом акте (и возможных упреков партнёрши) в сочетании с вегетативными симптомами (учащенное сердцебиение, повышенная потливость, ощущение дурноты и др.) и доминирующими мыслями о сексуальной неполноценности и снижением самооценки. Эти расстройства в соответствии с диагностическими категориями МКБ-10 были квалифицированы как тревожно-фобическое расстройство (F40).

У пациентов с тревожно - фобическими расстройствами по опроснику Спилбергера-Ханина был выявлен как высокий уровень ситуативной тревожности (51,6 + 6,9 баллов), так и личностной тревожности (45,4 + 10,9 баллов). Наличие высокого уровня тревожности у пациентов 2-ой группы позволяет говорить о личностной предиспозиции, способствующей развитию как самого сексуального расстройства, так и невротических нарушений при этом.

По шкале Гамильтона средний балл для больных с тревожно-фобическим расстройством составил 6,0 + 1,1, что складывалось преимущественно за счет пунктов, характеризующих тревожную симптоматику.

У 24 пациентов (21,8 %) 2-ой группы невротические нарушения, возникающие преимущественно у пациентов со снижением и потерей полового влечения проявлялись расстройством адаптации (F43.2). Наблюдалась тесная временная взаимосвязь между развитием расстройства адаптации и непосредственно предшествующим им проблем в сексуальной сфере и серьёзных партнёрских конфликтов на этом фоне (в сроки от 2 недель до 3 месяцев). Расстройство адаптации у 10 (9,1 %) больных проявлялось пролонгированной депрессивной реакцией (F43.21), а у 14 (12,7 %) - смешанной тревожно-депрессивной реакцией (F43.22). К особенностям расстройств адаптации у данного контингента больных следует отнести сочетание собственно тревожной и/или депрессивной симптоматики и навязчивых опасений сексуальной неудачи, страхов перед интимной близостью.

По шкале Спильбергера-Ханина у больных с тревожно-депрессивной реакцией была выявлена умеренно выраженная степень ситуационной тревожности, которая составила 41,4 + 10,9 баллов. Показатель личностной тревожности составил в среднем 32,7 + 12,0 баллов, что также указывает на преобладание среди больных с тревожно-депрессивной реакцией лиц с умеренно выраженной личностной тревожностью. Средний балл по шкале Гамильтона составил 13,1 + 2,1 баллов и соответствовал депрессии легкой степени выраженности.

У больных с пролонгированной депрессивной реакцией выраженность ситуационной тревожности соответствовала умеренной степени (32,8 + 7,5 баллов), а личностной тревожности - низкой степени (27,4 + 8,1 баллов). По шкале Гамильтона средний балл составил 14,0 + 1,2, что соответствовал депрессии легкой степени выраженности.

Личностные реакции у пациентов 3-ей группы были представлены непатологическими реакциями психологического уровня. Результаты тестирования по опроснику Спильбергера-Ханина и шкале Гамильтона свидетельствовали об отсутствии невротической симптоматики у пациентов 3-ей группы. Психологические реакции представляли собой оформленный структурированный ответ личности на сексуальные дисфункции, фрустрирующие ее значимые потребности. При этом возникали негативно окрашенные эмоциональные состояния, имеющие определенную модальность (в виде отчаяния, стыда, опасений, неуверенности, обиды и гнева) и оказывающие влияние на интрапсихическую переработку психогенного фактора (сексуальной несостоятельности, несоответствие сексуальной потребности партнерши и ее неудовлетворенность) и поведение личности.

Возникшие у пациентов с ситуационно обусловленными сексуальными дисфункциями и семейно-сексуальной дисгармонией психологические реакции со временем несколько усугублялись в силу ее неразрешенности сомато-психологическими возможностями и приобретали «пессимистический» характер. Они выражались глубинной психологической переработкой личностью фрустрирующей конфликтной ситуации и возникновением негативно окрашенных переживаний с формированием пессимистической установки. Пессимистические реакции характеризовались психологическим дискомфортом, недовольством собой, чувством, разочарованности, которое постепенно перерастало в ощущение возможной необратимой потери значимой для него ценности.

У больных 3-ей группы с соматогенными сексуальными дисфункциями психологические реакции характеризовались эмоциональной напряженностью, аффективной фиксацией на психотравмирующей ситуации, связанной с несоответствием собственных сексуальных возможностей сексуальным потребностям партнерши. Высказывания или определенная форма поведения супругов этих пациентов, указывающие на их сексуальную неудовлетворенность, даже в очень корректной форме, вызывали чувства обиды, гнева, стыда и беспомощности и мешали им правильно оценить сложившуюся ситуацию и найти адекватные пути для ее преодоления.

Был проведен корреляционный анализ (корреляции Спирмена) между невротическими расстройствами и психологическими реакциями у больных с сексуальными дисфункциями во второй и третьей группе и факторами, предположительно участвующими в их формировании. Выявлены корреляции невротических расстройств у больных с сексуальными дисфункциями второй группы со следующими факторами: сильная положительная связь – с отсутствием брака (r=0,62, р<0,001), дисгармоничным сексуальным взаимодействием с партнершей (r=0,74, р<0,001) и ее негативной реакцией на сексуальные неудачи мужчины (r=0,71, р<0,001), молодым возрастом больных (r=0,42, р<0,001), взаимным безразличием либо частыми конфликтами между партнерами (r=0,58, р<0,02) и высокой личностной значимостью интимных отношений (r=0,36, р<0,05); слабая связь – с имеющимися иррациональными убеждениями о норме в половой жизни (r=0,39, р<0,01), личностными акцентуациями эмотивного, тревожного, дистимического, педантичного типов, облегчающими возникновение тревожных опасений сексуальной несостоятельности (r=0,36, р<0,05), наличием у больных ослабленных вариантов половой конституции (r=0,31, р<0,05). Полученные результаты свидетельствовали о влиянии вышеуказанных факторов на формирование невротических расстройств у больных 2-ой группы.

Выявленные корреляции у больных 3-ей группы во многом отличались от второй. Так, установлена положительная корреляционная связь со следующими факторами: с наличием брака (r=0,37, р<0,01), наличием в паре взаимоприемлемого сексуального стереотипа (r=0,37, р<0,01), участливой реакцией партнерши на сексуальные неудачи (r=0,39, р<0,05), хорошими либо вполне удовлетворительными отношениями между партнерами (r=0,32, р<0,05), личностными акцентуациями гипертимного, экзальтированного, возбудимого, демонстративного типов (r=0,32, р<0,05), адекватными представлениями о сексуальных отношениях (r=0,34, р<0,05), средним и старшим возрастом больных (r=0,39, р<0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствовали о том, что выраженность у пациентов 2-ой группы таких личностных свойств, как тревожность, впечатлительность, замкнутость, отчуждённость, пессимизм и недоверчивость в сочетании с подавленностью, ранимостью, нерешительностью, неуверенностью в своих силах, озабоченностью, склонностью всё усложнять предрасполагали к возникновению, как сексуальных дисфункций, так и реакций невротического уровня. Напротив, открытость, естественность, жизнерадостность, искренность в отношениях, смелость, невысокая тревожность и малая чувствительность к одобрению или порицанию, являлись теми личностными характеристиками, которые предопределяли более длительные и стабильные сексуальные отношения в паре и отсутствие невротических реакций при возникновении сексуальных дисфункций у пациентов 3-ей группы.

В возникновении невротических расстройств у больных 2-ой группы играли роль молодой возраст и высокая значимость половой жизни в иерархии личностных ценностей. Поэтому любые, даже редкие сексуальные неудачи, вызывали у этих мужчин крайне болезненное эмоциональное реагирование, и подвергались невротической фиксации. Важным отрицательным фактором являлась как семейно-сексуальная неустроенность большинства больных (58,2%) 2-ой группы, делающих их уязвимыми к возникновению ситуационно обусловленных сексуальных дисфункций, так и негативная (обвиняющая, насмешливо-уничижительная и т. п.) либо подчеркнуто-безразличная реакция их партнерш на сексуальные неудачи. В связи с этим почти 3/4 пациентов второй группы, состоящих в браке, охарактеризовали собственные супружеские (партнёрские) отношения как неудовлетворительные или конфликтные. Иная ситуация обстояла у пациентов 3-ей группы, где основная часть больных (78%) состояли в браке. Отношения в них характеризовались в основном как удовлетворительные и доброжелательные. При возникновении сексуальных дисфункций супруги больных вели себя корректно, успокаивали их и демонстрировали готовность в совместном их решении, что и предотвращало развитие невротических реакций у пациентов 3-ей группы.


Лечебно-реабилитационные мероприятия пациентов с сексуальными дисфункциями, сопровождающимися невротическими расстройствами и психологическими реакциями и особенности терапевтической динамики (2 и 3 группа).

Лечебно-реабилитационные мероприятия больных 2-ой и 3-ей группы строились с учетом выявленных факторов, участвовавших в их формировании. В связи с тем, что у больных данных групп в качестве основного психотравмирующего фактора, способствующего формированию психогенных невротических расстройств (во 2-ой группе) и психологических реакций (в 3-ей группе) выступали сексуальные дисфункции, то комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий с самого начала был направлен на восстановление половой функции. У пациентов с ситуационно обусловленными сексуальными дисфункциями на всех этапах лечения преобладали психотерапевтические мероприятия, включающие методы разъяснительной, рациональной, суггестивной (в бодрствующем и в гипнотическом состоянии), релаксационной и парной терапии.

Первый этап лечебно - реабилитационных мероприятий включал в основном психотерапевтическую работу и был направлен устранение основных причин, приведших к сексуальной дезадаптации. Задержка психосексуального и сомато-сексуального развития, наблюдающаяся у основной части больных 2-ой группы, приводил к нарушению коммуникаций с лицами противоположного пола. У них складывался весьма узкий и ригидный поведенческий репертуар, используемый ими при контактах со сверстницами, вызывающие затруднения при попытках познакомиться с понравившейся женщиной, ухаживать за ней, в приемлемой форме выразить свои чувства и желания, наконец, вступить с ней в интимную связь. Сексуальные расстройства нередко (55,6%) возникали уже в начале половой жизни. В этих случаях непосредственное устранение сексуальных дисфункций - лишь завершающий этап терапии. Неудачи, преследующие эих пациентов с первых в жизни половых актов, прежде всего, были связаны с трудностями коммуникации из-за отсутствия необходимых навыков общения с противоположным полом. В связи с этим основная часть этих больных не состояли в браке (77,8%) и не имели регулярной половой жизни. Поэтому психотерапевтические мероприятия были направлены на создание у пациентов адекватного представления об интимных отношениях и выборе «потенциальной» сексуальной партнерши. Совместно с пациентом определяли основные критерии наиболее подходящего объекта для поиска (с учетом индивидуальной привлекательности женщины, особенностей характера, а не ее сексуальной доступности) и вырабатывали оптимальную для него модель поведения на всех этапах сближения (от первого знакомства и платонического ухаживания до эротических ласк и полового акта).

22,2 % больных с ситуационно обусловленными сексуальными дисфункциями состояли в браке. Отношения в семье носили конфликтный характер. В этих случаях использовались техники семейной и супружеской терапии, включающие пояснение и видоизменение характера коммуникаций между супругами, исследование и сопоставление взаимных ожиданий и разногласий в паре, сосредоточение супругов на наиболее значимых проблемах в отношениях и возможных путях их решения, изменение стиля поведения, то есть обучение партнеров более эффективному взаимодействию. Использовались техники для устранения тревожного гиперконтроля (пародаксальная тактика «мнимого запрета», техника ассоциирования в переживаниие, гипноз) пациентов за состоянием половой сферы в интимных ситуациях и выведения из привычного для них состояния наблюдателя, опасливо оценивающего свои сексуальные реакции и действия партнера при попытках совершить коитус. Концу первого этапа наблюдалось повышение настроения пациентов, улучшение психологического климата в семье (при ее наличии), приобретение практических навыков общения с противоположным полом и положительная терапевтическая установка. На этом фоне пациенты отметили повышение либидо, учащение спонтанных эрекций и эротических сновидений. 20 (22,2%) больных на первом этапе возобновили половую жизнь.

У пациентов 3-ей группы, на первом этапе психотерапевтические мероприятия, основанные на рациональной и разъяснительной терапии, были направлены на коррекцию личностной реакции больных, связанной с переживаниями по поводу возможной утраты сексуальной функции. Указывалось на то, что возникшее расстройство носит функциональный характер и связано с изменением установившегося стереотипа сексуальных отношений с предыдущей партнершей (женой). Была создана положительная терапевтическая установка.

На втором этапе лечебно-реабилитационных мероприятий для усиления сексуальной активности были назначены тонизирующие и стимулирующие средства (см. с. 25). Лишь на данном этапе оправдано назначение тонизирующих средств, так как применение их на первом этапе лечения без разрешения внутриличностных и межличностных проблем и создания адекватного представления о природе возникшего расстройства могут приводить к дополнительной фиксации на сексуальных проявлениях - «ожидание эффекта терапии» и усугублению как сексуального, так и психического состояния. К концу второго этапа наблюдалось повышение сексуального влечения и учащение спонтанных эрекций практически у всех больных. На этом фоне возобновили половую жизнь еще 26,7% пациентов 2-ой группы. 70% пациентов 3-ей группы к концу второго этапа отметили усиление сексуального влечения и учащение спонтанных эрекций до 2-3 раз в неделю.

Третий этап лечебно-реабилитационных мероприятий был направлен на сексуальную реадаптацию пар. С этой целью были применены методы рациональной терапии, включающие секс-терапевтические рекомендации с учетом индивидуальных особенностей больных и при наличии пары, партнерской ситуации. Секс-терапевтические рекомендации включали техники «чувственного фокусирования», «мягкого ввода» при эректильной дисфункции и техники «сжатия», «чувственного фокусирования», приемы из древнеиндейских источников. Части больным (33,3%) для коррекции тревожной и вегетативной симптоматики был назначен прием транквилизаторов (гидроксизин 25-100 мг в сутки, тофизопам 50-100 мг в сутки, медазепам 20-40 мг в сутки). Эти препараты были назначены или за неделю до возобновления сексуальных контактов (в течение 10-14 дней) или ситуационно за 1-2 часа до полового акта. В некоторых случаях (22,2%) для восстановления эректильной функции и возобновления сексуальных контактов, в основном больным, не имеющим постоянных партнерш, которым не удавалось начать половую жизнь, коротким курсом (7-14 дней) или ситуационно был назначен прием комбинации вазоактивных средств (см. с. 26). Для пролонгации полового акта двум больным с ускоренным семяизвержением были назначены антидепрессанты ситуационно (кломипрамин 25 мг в сутки, пароксетин 20 мг в сутки). К концу лечебно-реабилитационных мероприятий 76,7% пациентов 2-ой группы (при средней длительности 1,5 + 0,4 месяцев) и 70% - 3-ей (при средней длительности 1,2 + 0,4 месяца) возобновили регулярную половую жизнь. 13,3% пациентам 2-ой и 20% - 3-ей группы не удалось начать половую жизнь из-за отсутствия партнерши. Остальные 6,7% пациентов 2-ой группы и 10% - 3-ей не смогли начать половую жизнь из-за отсутствия изменений в их состоянии.

В лечении больных с соматогенными сексуальными дисфункциями основная роль отводилась приему вазоактивных средств, являющихся для этих больных патогенетической терапией и психотерапии, направленной на нормализацию внутрисемейных отношений и коррекцию реактивно возникшей невротической симптоматики (у пациентов 2-ой группы). С этой целью больным был назначен курсовой прием (4-6 недель) приведенной выше комбинации вазоактивных средств (см. с. 26) и других сосудорасширяющих и антисклеротических препаратов (ксантинола никотинат 2-6 мл в сутки внутримышечно, танакан 120-240 мг в сутки, милдронат 0,75 г в сутки) в сочетании с ангиопротекторами (анавенол 60 капель в сутки, пармидин 0,75 г в сутки, эскузан 60 капель в сутки) [31]. Нами предложено впервые в сексологической практике применение нейропептида «Даларгин» в терапии эректильных дисфункций у мужчин [11]. «Даларгин» назначался в дозе 2 мг в сутки внутримышечно, курс 20 инъекций. К концу первого этапа 42,9% больных 2-ой и 44% -3-ей группы отметили возникновение спонтанных эрекций (1 раз в неделю).

На втором этапе в комплекс терапевтических мероприятий были включены тонизирующие и стимулирующие препараты (см. с. 25), которые назначались с осторожностью из-за наличия у больных хронических сердечно-сосудистых заболеваний. Для улучшения нервно-мышечной проводимости и повышения чувствительности в области половых органов были назначены: 0,1% стрихнин нитрат по 1 мл в сутки (10-15 дней), 0,05% прозерин по 1 мл в сутки (10-15 дней), реминил по 8 мг в сутки (10-15 дней), нейромидин по 60 мг в сутки (15-20 дней). Включение в комплекс лечебных мероприятий локальной декомпрессии (8-12 сеансов) с нанесением крема «Химкалин» повышает эффективность терапии. Помимо этого, больным 2-ой группы с устойчивой аффективной симптоматикой (42,9%) был назначен транквилизатор - алпразолам 2,5-5,0 мг в сутки или один из антидепрессантов: тразадон (50 мг в сутки), миансерин (15 мг в сутки). К концу второго этапа 28,6% больных указали на учащение спонтанных эрекций до 2 раз в неделю и 28,6% - до 1 раза в неделю. На этом фоне наблюдалось улучшение настроения, нормализация сна и редукция тревожной симптоматики. В 3-ей группе на улучшение эрекции указали 60% пациентов.

Третий этап терапевтических мероприятий был направлен на реадаптацию сексуальной пары с применением секс-терапевтических техник. Лишь 28,6% больным 2-ой группы (при средней длительности лечения 2,8 + 0,4 месяцев) удалось возобновить половую жизнь. 1 больной прекратил посещение отдела на первом этапе лечения. У 28,6% больных наблюдалось улучшение спонтанных эрекций, но начать половую жизнь не удалось из-за отсутствия партнерши. У 28,6% больных никаких положительных сдвигов со стороны сексуальной функции не произошло. На фоне улучшения сексуальной функции у 57,2% больных наблюдалось полная редукция тревожной и депрессивной симптоматики. 28,6% больным 3-ей группы (при средней длительности лечения 2,9 + 0,5 месяцев) удалось возобновить половую жизнь. У 50% больных наблюдалось улучшение спотанных эрекций, но адекватные эрекции были настолько слабыми, что введение практически не удавалось. У 14,3% больных к концу лечения никаких изменений сексуальной функции не произошло.

Основное место в системе лечебно-реабилитационных мероприятий больных с семейно-сексуальной дисгармонией было уделено психотерапевтическим и секс-терапевтическим мероприятиям. Из психотерапевтических мероприятий применялись техники семейной и супружеской терапии.

На втором этапе лечения в комплекс терапевтических мероприятий были включены тонизирующие и стимулирующие препараты (см. с. 25). При недостаточности психотерапевтических мероприятий для коррекции депрессивной и тревожной симптоматики у 38,5% пациентов 2-ой группы применялись транквилизаторы (алпразолам 2,5-5,0 мг в сутки) и антидепрессанты (тразадон по 50 мг в сутки, миансерин по 15 мг в сутки, тианептин 12,5-25 мг в сутки). К концу второго этапа 46,2% пациентов 2-ой группы отметили усиление сексуального влечения и учащение спонтанных эрекций и лишь 30,8% из них возобновили половую жизнь. В 3-ей группы усиление сексуального влечения и учащение спонтанных эрекций было отмечено у 41,7% пациентов и лишь в 16,7% случаев удалось возобновить половую жизнь.

Третий этап был направлен на сексуальную реадаптацию пары. На данном этапе продолжалась работа с больными, не возобновившими половую жизнь, включающая рациональную психотерапевтическую работу с моделированием взаимоприемлемой для партнеров техники половой близости.

К концу 3-го этапа лечения (при средней длительности лечения 2,6 + 0,5 месяца) у 61,6% пациентов 2-ой группы было отмечено улучшение сексуальной активности и редукция невротической симптоматики. Нормализация внутрисемейных отношений в 46,2% случаев позволило возобновить и активизировать половую жизнь. В 3-ей группе улучшение сексуальной активности (при средней длительности лечения 1,8 + 0,3 месяца) наблюдалось у 75% пациентов, что позволило им возобновить и активизировать половую жизнь.