Клинико-динамические особенности и комплексная патогенетическая терапия сексуальных дисфункций у мужчин с психическими расстройствами непсихотического уровня

Вид материала

Содержание

Клинические особенности сексуальных дисфункций, обусловленными психическими расстройствами непсихотического уровня (1 группа)
Специфические расстройства личности

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Результаты исследования.

Клинические особенности сексуальных дисфункций, обусловленными психическими расстройствами непсихотического уровня (1 группа)

Как было указано выше, у пациентов 1-ой группы сексуальные дисфункции были обусловлены психическими расстройствами непсихотического спектра. Средняя длительность психических расстройств у пациентов 1-ой группы составила 123,9 + 114,0 месяцев, а сексуальных дисфункций - 47,5+ 39,6 месяцев. Такой широкий разброс в длительности этих расстройств, связан с неоднородностью психической патологии у больных, включенных в данную группу. Группа формировалась не по характеру психических расстройств, а по факту первичности психической патологии по отношению к сексуальной. Сексуальные дисфункции, у пациентов данной группы, преимущественно (60,0%) проявлялись расстройством либидо (снижением или потерей полового влечения). Изолированное расстройство эрекции (20,0 %) и расстройство эякуляции (20, %) встречалось значительно реже (p<0,001).

Анализ супружеских отношений пациентов состоящих в браке, показал, что в 54,4% случаев они характеризовались как «неудовлетворительные», в 21,6% - как «частично неудовлетворительные/удовлетворительные» и в 24% - как «неудовлетворительные. Эти данные свидетельствуют о том, что неудовлетворительные и конфликтные супружеские отношения выступают одним из психотравмирующих факторов, способствующих формированию у части пациентов 1-ой группы невротических расстройств и затруднению их реадаптации при возникновении сексуальных дисфункций.

Для выяснения роли преморбидных особенностей личности в формировании сексуальных дисфункций у пациентов с невротическими и соматоформными расстройствами были изучены их типы. 88 % из них имели различные акцентуации личности в виде тревожного (25%), педантичного (12%), дистимического (10%), эмотивного (12%), циклотимного (5%), демонстративного (13%) и застревающего (11%) типов. Склонность больных к аффективным реакциям способствовала возникновению расстройства адаптации у 11,6% из них. К расстройству адаптации приводили острые (смерть близкого человека, развод с женой, разрыв с любимой женщиной, венерические заболевания, потеря работы) и длительные (регулярные межличностные конфликты с женой, постоянные трения и недовольства со стороны руководства на работе и угроза потери ее) психотравмирующие факторы. Сохраняющаяся длительное время депрессивная, тревожная и астеническая симптоматика приводила к сексуальным нарушениям в виде подавления сексуального влечения у всех пациентов с пролонгированной депрессивной реакцией. Пациенты отмечали полное исчезновение спонтанных эрекций. У всех пациентов с пролонгированной депрессивной реакцией и у 9 (81,8 %) - с тревожно-депрессивной реакцией наблюдалось снижение либидо. У остальных 2-х больных с тревожно-депрессивной реакцией отмечалось изолированное расстройство эрекции.

В клинической картине диссоциативных расстройств, помимо ощущений «утраты чувствительности» в области половых органов, на которые основной акцент делали больные и связывали возникновение сексуальных нарушений, были отмечены неглубокие депрессивные нарушения. Формирование диссоциативного расстройства происходило в условиях психотравмирующей ситуации, как правило, на фоне семейных конфликтов и проявлялось повышенной чувствительностью к поведению и замечаниям партнерши, нередко и во время интимных отношений, впечатлительностью, неустойчивостью настроения, склонностью привлечь к себе внимание, эгоцентрической оценкой себя и своего состояния. Возникновение cексуальных дисфункций происходило постепенно, на фоне появления ощущений «отсутствия чувствительности» в области половых органов. Описывая наиболее общие признаки сексуальных дисфункций, возникающих в рамках диссоциативного расстройства, необходимо отметить особую выразительность и наглядность проявлений с оттенком утрированности и нарочитости. Сексуальные дисфункции у 2 пациентов с диссоциативным расстройством ощущений проявлялись расстройством либидо, у 4- расстройством эрекции и у 1- затрудненным семяизвержением. В ходе комплексного исследования никакой неврологической и сосудистой патологии не было выявлено.

В клинической картине заболевания больных с неврастенией, помимо астенической симптоматики, которая преобладала, наблюдались и нерезко выраженные тревожные и депрессивные проявления. Больные чаще всего были не в состоянии справиться со своими делами, все время тревожились, создавая вокруг себя нервозную обстановку и легко срывались. При этом общение в семье сводилось до минимума. Раздражительность, несдержанность затрудняли общение и понимание между супругами. На этом фоне возникали конфликты, ссоры, которые еще больше снижали сексуальную предприимчивость и активность, возникшую в рамках неврастенической симптоматики. Вовлечение сексуальной сферы в клиническую картину невроза, становилось дополнительной травмой, отягощало состояние пациента и способствовало его затяжному течению. Сексуальные расстройства у больных этой подгруппы возникали через 2-4 месяца после появления выраженных невротических симптомов. На фоне невротической симптоматики сексуальные отношения дезактуализировались, реже предпринимались попытки интимной близости, вплоть до их прекращения. Осознание факта сексуальной несостоятельности приводило к реактуализации сексуальной сферы и фиксации на сексуальных проявлениях. Происходило смещение внимания с невротических симптомов на сексуальные расстройства. На фоне сниженного сексуального влечения пациенты предпринимали редкие половые контакты из-за чувства долга по отношению к жене, чтобы избежать обид и упреков с ее стороны. Это в определенной степени усугубляло состояние пациентов. Снижение сексуальной активности вызывало неудовлетворенность партнерши и приводило к конфликту в интимно-личностных отношениях. Нарастающее ухудшение межличностных отношений, вызванное сексуальной дезадаптацией супругов, являясь усугубляющим фактором, приводило к еще большему ухудшению в сексуальной сфере и тем самым создавало новые препятствия в нормализации половой функции больных, определяя развитие болезни по патологической спирали. Сексуальные дисфункции у 65% пациентов с неврастенией проявлялось расстройством либидо, у 17,5% - расстройством эрекции и у 17,5% - преждевременным семяизвержением.

Жалобы на боли различной локализации, с которыми пациенты связывали сексуальные дисфункции, являлись одним из наиболее часто встречающихся симптомов при соматизированном расстройстве. Боли носили характер психалгий: их появление и выраженность зависели от психического состояния. Они были непродолжительны, изменчивы, меняли локализацию и сочетались с вегетативными и псевдоневрологическими проявлениями. Помимо этого, в клинической картине прослеживались не резко выраженные тревожные и депрессивные проявления. При более детальном опросе было установлено, что эти пациенты неоднократно обращались за медицинской помощью к врачам других специальностей с жалобами на желудочно-кишечные расстройства, болевые симптомы и др., подробное обследование и лечение которых значимых результатов не давало. На момент обращения актуальной была сексуальная тематика, и пациенты обращались уже за сексологической помощью к урологам. Неэффективность проводимой ранее терапии вынуждала больных искать помощи у представителей нетрадиционной медицины и без опасений принимать разнообразные препараты.

Значимое место в клинической картине соматизированных расстройств у пациентов занимали коиталгии-болезненные ощущения во время полового акта, отличающиеся по модальности от хронических тазовых болей. При этом основные стратегии сексуального поведения у большинства изученных больных с соматизированным расстройством носят дезадаптивный характер. У части пациентов (57,9%) было отмечено снижение условного физиологического ритма или отказ от сексуальных отношений. Сексуальные дисфункции в 68,4% случаев проявлялось расстройством либидо и в 31,6% - изолированным расстройством эрекции.

Сексуальное влечение у пациентов снижалось на фоне неприятных ощущений в половых органах и депрессивной симптоматики. Патологическая фиксация и тревожное ожидание возможного возникновения этих ощущений приводило к снижению настроения и сопровождалось вегетативной симптоматикой. На этом фоне эрекция или вообще не возникала или ослабевала в ходе полового акта. Даже после успешного проведения полового акта, который происходил очень редко, у пациентов усиливались болевые ощущения, и снижалось настроение. После каждого такого полового акта пациенты начинали бесконтрольно принимать на протяжении нескольких дней антибиотики, якобы, для снятия воспаления. В конце концов, больные полностью прекращали сексуальные попытки. Ведущими переживаниями больных с соматизированными расстройствами являлись озабоченность наличием болевой и сомато-вегетативной симптоматики, а также неудовлетворенность эмоциональными отношениями с партнером или одиночество.

Причиной возникновения ипохондрических расстройств с сексуально-тематическим оформлением стали факторы, имеющие психогенную связь с половой сферой. Так, источником ощущений, привлекающих внимание пациентов, у шестерых из них стали инфекции, передающиеся половым путем (трихомониаз, гонорея, хламидиоз, уреоплазмоз, микоплазмоз), у двух - неспецифический острый простатит в результате переохлаждения, у четверых – травмы, полученные при сексуальных контактах и спортивных играх. У личностей с эмоциональной и тревожной акцентуацией характера эти ощущения приобретали особую актуальность и сопровождались патологической фиксацией внимания на половых органах. Постоянные переживания, связанные с провоцирующими факторами и неприятными ощущениями в половых органах, приводили к снижению настроения, тревоге и доминирующим навязчивым идеям о наличии серьезного заболевания или повреждения половых органов. Со временем в клиническую картину расстройства были привнесены астеническая симптоматика, нарушение сна и общего самочувствия. Больные постоянно следили за сексуальными проявлениями и были убеждены в наличии сосудистой и неврологической патологии, полученной в результате воспаления, инфекции и травмы. На этом фоне возникали и сексуальные расстройства. Сексуальные дисфункции у 66,7% пациентов проявлялись расстройством либидо, а в 33,3% - расстройством эрекции.

Большинство пациентов (87,5%) с ипохондрическими расстройствами негативно относились к приему медикаментов с целью купирования болей и использовали различные формы ограничительного поведения: особые позы, изменения положения тела, уменьшение различных видов активности. Они отрицали наличие эффекта от любого лечения «боли» и сексуальных расстройств («ничего не помогает») и не верили в помощь врачей. Мотивацией обращения за медицинской помощью для большинства больных являлось желание всестороннего обследования и подтверждения собственных опасений, что и определяет особенности внутренней картины болезни этих пациентов.

Для оценки психического состояния пациентов и его динамики достигнутого в ходе лечения, помимо клинической оценки, нами использовались: опросник Спилбергера-Ханина (оценка ситуационной и личностной тревожности) и шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS). Средний показатель личностной тревожности у больных с невротическими и соматоформными расстройствами составил 39,7 + 11,0 баллов, а ситуационной тревожности - 43,7 + 11,0 баллов. Это свидетельствовало о том, что больные в преобладающем своем большинстве имели умеренную и высокую степень личностной тревожности, которая усиливалась в различных психотравмирующих ситуациях. Средний показатель депрессии составил 10,9 + 3,0 баллов, что свидетельствовало о легкой степени выраженности депрессивной симптоматики. Выраженность астенической симптоматики у больных с неврастенией оценивали по шкале субъективной оценки астении. Средний показатель по пунктам «общей астении» составил 16,0+2,2 баллов, что свидетельствует о преобладании у основной части пациентов (p<0,001) астении средней степени выраженности.

Оценка параметров сексуальной активности производилось при помощи квантифицированной шкалы СФМ (сексуальная формула мужская). Средний суммарный балл для больных с сексуальными дисфункциями, обусловленными невротическими и соматоформными расстройствами составил 16,0 + 2,2 баллов, что указывало на выраженность сексуальных нарушений у этих больных (среднестатистическая норма 30 баллов). У пациентов с расстройством либидо самые низкие показатели были по первой триаде шкалы, которая характеризует степень выраженности полового влечения и сексуальную предприимчивость. По второй триаде, характеризующий эректильную и эякуляторную функцию низкие показатели были получены соответственно у пациентов с расстройством эрекции и эякуляции.

Оценка супружеских взаимоотношений проводилась при помощи «Опросника удовлетворенности браком». Из 100 больных с сексуальными дисфункциями, обусловленными невротическими и соматоформными расстройствами 75 состояли в браке. В 18,7% случаях взаимоотношения в браке были расценены как «значительная неудовлетворенность», в 25,3% – как «скорее неудовлетворенность, чем удовлетворенность», в 17,3% - как «частичная неудовлетворенность/удовлетворенность», в 20,0% – как «скорее удовлетворенность, чем неудовлетворенность» и в 18,7% – как «значительная удовлетворенность». Средний показатель по данному тесту составил 26,1 + 4,6 баллов. Полученные данные свидетельствует о незначительном преобладании среди этих больных неудовлетворительных семейных отношений.

Специфические расстройства личности, ранее называемые психопатиями, характеризуются устойчивыми поведенческими и аффективными реакциями и состояниями, определяющими стиль жизни пациента. Сексуальные дисфункции у них развиваются на фоне реактивно обусловленной декомпенсации личностных свойств, характерных для данного типа расстройства личности и усилением тревожной и депрессивной симптоматики.

Больные с шизоидным расстройством личности, со свойственной им эмоциональной холодностью и аффективной уплощенностью, отличались изначально низким интересом к сексуальным отношениям. Неспособность к установлению глубоких эмоциональных отношений и склонность к уединению вызывали трудности в установлении и поддержании межличностных взаимоотношений и создании семьи. Декомпенсация личности, сопровождающаяся усилением депрессивной и тревожной симптоматики на изначально ослабленном нейрогуморальном фоне (все пациенты имели слабую и ослабленный вариант средней половой конституции), приводили к сексуальным дисфункциям, которые 83,3% случаев проявлялись расстройством либидо, а в 16,7% - расстройством эрекции. Предпочтение к уединению и склонность к фантазиям накладывали отпечаток и на сексуальную сферу. Эти пациенты порой предпочитали реальным сексуальным отношениям с женщиной мастурбацию. После единичных неудачных половых актов, которые и до возникновения сексуальных проблем проводились редко, больные на протяжении нескольких лет прекращали всякие попытки, переживая не ситуацию сексуальной несостоятельности, а факт «унижения, который они испытали при этом».

Сексуальные дисфункции у больных с ананкастным расстройством личности, проявляющиеся в 50% случаев расстройством либидо, в 25% – расстройством эрекции и в 25% - преждевременным семяизвержением, возникали на фоне декомпенсации личностных свойств с усилением тревожной и депрессивной симптоматики. В некоторых случаях патологическая приверженность условностям и игнорирование желаний партнерши или же игнорирование партнершей появившихся настойчивых неприемлемых форм сексуальной активности приводило к спаду сексуальной активности.

Наличие у пациентов с тревожным расстройством постоянного чувства напряженности и опасения возможной сексуальной несостоятельности, сочетающихся с мыслями о личностной и внешней непривлекательности и повышенной чувствительностью к критике, способствует довольно легкой декомпенсации и в сексуальной сфере. Эти пациенты испытывали трудности, как с началом сексуальных отношений, так и вообще с установлением любых отношений с противоположным полом. Страх оказаться несостоятельным приводил к расстройству тех параметров сексуальной активности (эрекции и эякуляции), которые определяют исход полового акта. Проблемы в сексуальной сфере, возникающие на фоне декомпенсации личностных черт, преимущественно за счет тревожного радикала, легко закреплялись и приводили к усугублению психического состояния. Сексуальные дисфункции у 75% пациентов проявлялись расстройством эрекции, а у 25% - преждевременным семяизвержением.

Уровень ситуационной тревожности (в среднем 48,6 + 13,4 баллов) несколько возрос по отношению к обычному для этих больных (в среднем 45,2 + 13,0 баллов). Отмечено также усиление аффективной симптоматики, достигающее по шкале Гамильтона (в среднем 11,1 + 0,6 баллов) уровня легкой депрессии. Средний суммарный балл по шкале СФМ у больных данной группы составил 16,0 + 2,3.

Среди 14 больных со специфическими расстройствами личности лишь 6 состояли в браке. В 2 супружеских парах отношения в браке были охарактеризованы как «значительная неудовлетворенность», в 1– как «скорее неудовлетворенность, чем удовлетворенность», в 2 - как «частичная неудовлетворенность/удовлетворенность» и в 1 – как «скорее удовлетворенность, чем неудовлетворенность». Преобладание среди больных специфическими расстройствами личности неженатых мужчин свидетельствует о социально – психологической дезадаптации больных данной группы.

Длительность сексуальных дисфункций у больных с шизотипическим расстройством составила 67,3 + 44,8 месяцев, а длительность самой болезни - 199,0 + 92,2 месяцев.

В зависимости от характера преобладающей осевой психопатологической симптоматики были выделены следующие клинические варианты: с явлениями сенесто – ипохондрии (36,6%); с явлениями навязчивости (26,8%); с явлениями деперсонализации (21,9%); бедная симптомами с ранним формированием стойкого астенического дефекта с интеллектуальной и эмоциональной бедностью(14,7%). Характерными для всех пациентов шизотипическим расстройством являлись: аутохтонная манифестация заболевания; возраст начала заболевания не старше 30 лет; характерологический сдвиг в виде нарастающей шизоидизации (аутизм, трудности контакта с людьми, грубый эгоизм, парадоксальность эмоций и поведения), происходящий медленно в течение десятилетий. Обращало на себя внимание контраст между сохраняющейся психической активностью, подчас достаточно высокой работоспособностью и вычурностью, необычностью внешнего облика и всего образа жизни. Своеобразно и отношение пациентов к развившейся сексуальной дисфункции на фоне патологических ощущений, часто не как к проявлению серьезного заболевания, а скорее, как к чему-то чужеродному, подлежащему удалению. Одним из клинических проявлений у этих больных были особые формы реагирования на внешние вредности. Психогенные реакции, наблюдающиеся у этих больных, характеризовались депрессивными, истеро-депрессивными и депрессивно-ипохондрическими проявлениями. Эти реакции протекали по закономерностям нажитой реактивной лабильности (Jaspers K., 1913; Kleist K., 1911; Фридман Б.Д., 1934, Смулевич А.Б, Дубницкая Э.Б., Мазаева Н.А., 1978), сформированной в результате эндогенного процесса. Обычно психогенные реакции возникали по объективно малосущественным событиям повседневной жизни.

Аффективные расстройства выступали в виде стертых невротических или соматизированных депрессий. Стертые аффективные фазы имели вид сезонных колебаний настроения, и нередко собственно депрессивный аффект маскировался множеством жалоб на тягостные ощущения и сексуальные нарушения и сопровождался усилением раздражительности, сензитивности, угнетенностью, ангедонией, обостренной склонностью к самоанализу. Сексуальные расстройства у больных с шизотипическими расстройствами были обусловлены аффективными и астеническими расстройствами. Пациенты с преобладанием в клинической картине явлений сенесто-ипохондрии неоднократно обращались к врачам общей практики с жалобами на слабость, утомляемость, гипергидроз, тошноту, одышку, болевые ощущения в различных органах, подозревая наличие у себя заболевания различных систем организма. Неоднократно они обращались также к урологам с жалобами на сексуальные расстройства, болевые ощущения в половых органах и неприятные ощущения после сексуальных контактов. Жалобы больных носили странный характер. Рисовали сложные схемы сосудистого и нервного обеспечения половых органов и давали нелепое объяснение их нарушений, которое не возможно выявить тем диагностическим оборудованием, которое имеется в медицинских учреждениях, где проходили они обследование. Частой причиной возникновения сексуальных расстройств они называли «инфекцию», которую не могут выявить, мастурбацию, которая нанесла вред, возможную травму, нанесенную женщиной при «неосторожной и грубой манипуляции с его половыми органами», перенесенное в детстве простудное заболевание и т. п. Наличие «серьезного соматического заболевания» больные подтверждали явлениями сенестезии. Причину характерной для этих больных затяжных депрессивных нарушений они искали в соматическом недомогании.

У пациентов с преобладанием в клинической картине явлений навязчивости стойкие обссесивные идеи сексуальной несостоятельности обычно возникали наряду с другими навязчивостями, часто еще до начала половой жизни. Навязчивые расстройства, определялись периодически повторяющимися приступами и нередко сопровождались депрессивными нарушениями. Наряду с возникшими немотивированными фобиями до начала сексуальных отношений, нередко наблюдались постоянные сомнения по поводу уже совершенных поступков, а также опасения и колебания в связи с предстоящими действиями, доходящими до уровня амбивалентности и даже амбитендентности. Так, больные объясняли отсутствие сексуального партнера и ограничения в завязывании отношений и регулярных сексуальных контактов страхом возможного заряжения каким-либо венерическим заболеванием. Эти явления со временем становились все более инертными, содержание их становилось все более нелепым. При этом полностью отсутствовал компонент борьбы (преодоления навязчивостей). Характерными для этих больных были ригидность, консерватизм, нарастающая беспомощность и зависимость от участия и поддержки родственников (проживали с родителями, в семье братьев, сестер) и только в такой обстановке они адаптировались.

Пациенты с преобладанием явлений деперсонализации предъявляли жалобы на ощущения «собственной» измененности, исчезновение яркости окружающего, снижение интереса ко всему, в том числе к противоположному полу. Общение с женщинами не доставляло им никакого удовольствия. Они отказываются от сексуальных контактов не потому, что они неудачны, а потому что они не доставляют никакого удовольствия, даже неприятны. Состояние пациентов характеризовалось как «соматопсихическая деперсонализация» на фоне хронической депрессии.

В клинической картине бедного симптомами шизотипического расстройства преобладали аффективные нарушения в виде тоскливой депрессии с ипохондрическими идеями и рудиментарными сенестопатиями. Со временем сформировывался стойкий астенический дефект с интеллектуальной и эмоциональной бедностью. На этом этапе обращение их было вызвано не столько сексуальной проблемой, сколько тяжестью психического состояния, вынуждающего их принимать психотропную терапию.

Ведущей сексуальной патологией у пациентов с шизотипическим расстройством было расстройство сексуального влечения (78,0%). Намного реже встречались расстройство эрекции (14,6%) и эякуляции (7,4%). Психический компонент либидо, нередко основанный на далеких от реальности эротических фантазиях, быстро ослабевал и дезактуализировался. Свойственное этим больным аутистическое фантазирование, с течением времени становился все более абстрактным, оторванным от реальности. Возникшее при этом расстройство эрекции, эякуляции являлось результатом несоответствия эротических фантазий при мастурбации и ощущений при половом акте. И поэтому больные предпочитали мастурбировать, а не вступать в интимные отношения с реальными партнерами.

Для оценки психического состояния больных шизотипическим расстройством, помимо клинического наблюдения и шкалы Гамильтона, была применена шкала для оценки негативных симптомов SANS. У больных с сексуальными дисфункциями с преобладанием в клинической картине явлений сенесто-ипохондрии, по шкале SANS значимые показатели были получены по симптомам – аффективное уплощение (12,9 + 3,9 баллов), ангедония-асоциальность (12,5 + 3,5 баллов); у больных с явлениями навязчивости - по симптомам «алогия» (9,8 + 1,3 баллов) и «ангедония-асоциальность» (11,9 + 3,3 баллов); у больных с явлениями деперсонализации - по симптомам «аффективное уплощение» (18,6 + 2,7 баллов), «ангедония-асоциальность» (16,7 + 3,0 баллов), «алогия» (9,8 + 1,2 баллов) и «абулия-апатия» (9,6 + 0,3 баллов;, у больных бедными симптомами - по симптомам «аффективное уплощение» (29,7 + 2,9 балла), «ангедония-асоциальность» (18,0 + 2,4 баллов), симптому «абулия-апатия» (11,0 + 2,6 баллов) и по симптому «алогия» (8,3 + 1,9 баллов). Средний суммарный балл шкале Гамильтона составил 16,3 + 3,0, что свидетельствует о наличии у этих больных депрессии легкой и средней степени тяжести. Средний суммарный показатель по шкале СФМ составил 15,1 + 2,8, что указывает на существенное снижение сексуальной активности. Самые низкие показатели были получены по первой триаде шкалы, что свидетельствовало о преобладании у больных с шизотипическим расстройством снижения и потери полового влечения (p<0,001).

У 4 из 21 супружеских пар (19,0%) взаимоотношения в браке были расценены как «значительная неудовлетворенность», у 13 – как «скорее неудовлетворенность, чем удовлетворенность» (61,9%) и у 4 - как «частичная неудовлетворенность/удовлетворенность» (19,0%). Прослеживалась тенденция к раннему вступлению в брак, которая сочеталась с дефицитом эмоционально-чувственных отношений и внутри брачной половой пассивностью. Наблюдалось преобладание суррогатных форм сексуальной активности (мастурбаторные акты) над нормативной половой жизнью. Больные проявляли повышенную обеспокоенность состоянием эрекционной и эякуляторной функции в сочетании со сниженным осознанием нарушения либидо.

Длительность сексуальных дисфункций у больных с другими органическими расстройствами личности и поведения (резидуально-органическими психическими расстройствами) в среднем на момент обращения составила 73,7 + 45,7 месяцев. Однако, следует отметить, что этот показатель относительный, так как у основной части больных сексуальные дисфункции в виде ускоренного семяизвержения возникли с самого начала половой жизни, а возраст начала половой жизни варьировал у разных пациентов. Органическая природа имеющихся у больных психических расстройств подтверждалось результатами электроэнцефалографического исследования головного мозга. В целом в заключениях было указано на заинтересованность мезо-диэнцефальной области с признаками внутричерепной гипертензии.

Ведущее место в клинической картине заболевания занимала астеническая и сомато-вегетативная симптоматика, проявляющееся и в сексуальной сфере. Пациенты быстро утомлялись, ослабевала эрекция, и семяизвержения достичь при этом было трудно. Рефрактерный период был длительным, пациенты после семяизвержения чувствовали себя «уставшими» и поэтому чаще всего не предпринимали попыток к повторным половым актам. У трех пациентов, помимо выраженной астенической симптоматики, наблюдались аффективные расстройства в виде эмоциональной лабильности с преобладанием депрессивной фазы. Из неврологических симптомов были выявлены признаки избирательного вовлечения пирамидной иннервации дистальных отделов ног в виде инверсии рефлексогенных зон ахилловых рефлексов, избирательное снижение подошвенных рефлексов, нарушение глазодвигательной иннервации в виде анизокории. Выявленная неврологическая симптоматика подтверждала органический генез имеющихся у больных психических расстройств.

При средней выраженности в клинической картине заболевания астенических нарушений и аффективных колебаний с преобладанием депрессивной симптоматики сексуальные дисфункции проявлялись снижением сексуального влечения (8,6%). Преждевременное семяизвержение (77,1%) и нарушение эрекции (14,3%) наблюдалось у больных с легкими церебрастеническими и сомато-вегетативными расстройствами.

Средний показатель по шкале Гамильтона для больных с расстройством влечения составил 8,0 + 1,0 баллов, для остальных больных с расстройством эрекции и эякуляции 4,0 + 0,8 баллов. Эти данные свидетельствовали о том, что депрессивная симптоматика наблюдалась лишь у пациентов с расстройством либидо. Средний показатель по пунктам «общей астении» шкалы субъективной оценки астении (MFI-20) для больных с расстройством либидо составил 19,0+ 1,0 баллов (астения средней степени выраженности), для пациентов с расстройством эрекции - 13,4+ 1,1 баллов (астении легкой степени выраженности), а для пациентов с преждевременным семяизвержением - 13,8+ 1,9 баллов (астения легкой степени выраженности). Общий суммарный средний показатель по шкале СФМ составил 20,7 + 2,9 баллов. Высокие показатели СФМ у пациентов данной группы связано с тем, что сексуальные дисфункции в основном проявляются лишь преждевременным семяизвержением (77,1%) без вовлечения остальных сексуальных проявлений.

Среди больных данной группы прослеживалась тенденция к раннему вступлению в брак. Так, 32 (91,4%) из них на момент обращения состояли в браке, а 2 (5,7%) были разведены и лишь 1 (2,9%) не был женатым. Больные проявляли высокую заинтересованность в сохранении семьи. Конфликтные отношения в семье (55,6%) нередко возникали на сексуальной почве, но они никогда не достигали критического уровня, за исключением 2-х случаев, которые привели к разрыву семейных отношений. Семейно-сексуальные проблемы в семейных парах отражались и на отношениях вне половой жизни. Отношения в браке в 15 из 32 супружеских пар (55,6%) были охарактеризованы как «скорее неудовлетворенность, чем удовлетворенность» (24,4 + 1,1 баллов), в 8 (22,9%) - как «удовлетворенность/неудовлетворенность» (27,3 + 0,5 баллов), в 9 (21,5%) - как «скорее удовлетворенность» (24,4 + 1,1 баллов). Полученные данные свидетельствуют о сравнительно удовлетворительных семейных отношениях у этих больных.

Для определения связи сексуальных дисфункций с факторами (предположительно), участвовавшими в их формировании был использован метод регрессионного (множественной регрессии) и корреляционного анализа (корреляция Спирмена). Анализ полученных данных позволил выявить некоторые общие закономерности и различия формирования сексуальных дисфункций у больных 1-ой группы, позволяющие разработать принципы построения дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий и тактику их применения. В формировании расстройства либидо у больных 1-ой группы (60%) с психическими расстройствами непсихотического спектра установлена роль длительных и стойких аффективных нарушений с преобладанием астенической и депрессивной симптоматики легкой и средней степени выраженности (beta=0,60-0,28; p<0,001-0,05) и слабой половой конституции (beta=0,82-0,29; p<0,001-0,05). По другим анализируемым факторам выявлены некоторые различия. Снижение и потеря либидо среди больных с расстройством адаптации и неврастенией наблюдалось преимущественно у лиц среднего и позднего возраста (beta=0,34-0,70; p<0,001-0,05) с дистимическим, эмотивным и циклотимным акцентуациями характера (beta=0,35-0,26; p<0,05), а среди больных с диссоциативным расстройством ощущений, соматизированным и ипохондрическим расстройством – у лиц с демонстративной и застревающей акцентуацией (beta=0,35-0,21; p<0,05) в любом возрасте. У пациентов специфическим расстройством личности нарушение сексуального влечения было характерно для шизоидного и ананкастного расстройства, а у больных с шизотипическим расстройством – вне зависимости от преобладающей психопатологической симптоматики и возраста больных. Сила связи между расстройством либидо и анализируемыми факторами был высок (R=0,98-0,73; p<0,001), что указывает на то, что полученные модели достаточно адекватно описывают взаимосвязь признаков. Расстройство эрекции у больных 1-ой группы (20%) возникало на фоне аффективных нарушений с преобладанием субдепрессивной, легкой астенической, тревожной и соматовегетативной симптоматики (beta=0,89-0,12; p<0,001-0,05), преимущественно у лиц со средней половой конституцией (beta=0,45-0,15; p<0,05). Среди больных с невротическими и соматоформными расстройствами эректильная дисфункция наблюдалась преимущественно у лиц с тревожной акцентуацией характера (beta=0,55-0,15; p<0,05). Сила связи между расстройством эрекции и анализируемыми факторами был высок (R=0,97-0,61; p<0,001), что указывает на то, что полученные модели достаточно адекватно описывают взаимосвязь признаков. Расстройство эякуляции (20%) в виде ускоренного семяизвержения наблюдающееся преимущественно у больных с неврастенией и резидуально-органическими психическими расстройствами возникали на фоне легких астенических и соматовегетативных нарушений (beta=0,61-0,37; p<0,001-0,05). Сила связи между расстройством эякуляции и анализируемыми факторами был высок (R=0,56-0,55; p<0,05), что указывает на то, что полученные модели достаточно адекватно описывают взаимосвязь признаков.

Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о ключевой роли аффективных нарушений в формировании сексуальных дисфункций у больных с психическими расстройствами непсихотического спектра. Поэтому выбор психофармакотерапии и психотерапии как основных методов в системе лечебно-реабилитационных мероприятий является патогенетически обоснованной.

Лечебно-реабилитационные мероприятия больных с сексуальными дисфункциями, обусловленными психическими расстройствами непсихотического уровня и особенности терапевтической динамики (1 группа).

Лечебно-реабилитационные мероприятия больных 1-ой группы включают три этапа и носят комплексный характер. Терапевтическая тактика строилась с учетом определяющей роли психической патологии и выявленных в ходе исследования факторов, участвующих в их формировании. В связи с этим на первом этапе терапии основной акцент делался на психофармакотерапию и психотерапию. Последовательность и объем этих мероприятий зависели от характера психической патологии. При выборе психотропных средств мы опирались на литературные источники (Г.Я.Авруцкий, И.Я.Гурович, В.В.Громова «Фармакотерапия психических заболеваний», 1974; Г.Я.Авруцкий, А.А.Недува «Лечение психически больных», 1988; С.Н.Мосолов «Клиническое применение современных антидепрессантов», 1995; Под ред. В.Н.Краснова, И.Я.Гуровича «Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств», 2000), многолетний собственный опыт, опыт сотрудников отдела сексопатологии Московского НИИ психиатрии [2, 7, 20, 21, 22, 31, 32] и учитывали патогенез и клинические проявления психических расстройств. Для предупреждения отрицательного их действия на половую функцию препараты назначались в малых и средних терапевтических дозах и по возможности выбирались те, которые не имеют или оказывают минимальное побочное действие на сексуальную активность. Так как, в возникновении сексуальных дисфункций у пациентов 1-ой группы, была установлена ведущая роль аффективных нарушений, препаратом выбора были антидепрессанты, которые назначались разными курсами (от 2-х недель до 3-х месяцев) в зависимости от психопатологической структуры психических расстройств. Пациентам с расстройством адаптации лечение начинали психотерапией, а при устойчивости психопатологической симптоматики коротким курсом назначались антидепрессанты и транквилизаторы. Остальным больным психофармакотерапия проводилась с самого начала лечения. Пациентам с пролонгированной депрессивной реакцией был назначен один из антидепрессантов сбалансированного (тианептин 12,5-25 мг в сутки) или стимулирующего действия (моклобемид 150 мг в сутки), а пациентам с тревожно-депрессивной реакцией – один из антидепрессантов седативного действия (тразадон 50-150 мг в сутки, миансерин 15-30 мг сутки, пипофезин 25-100 мг в сутки) или транквилизаторов (алпразолам 0,5 –1 мг в сутки, гидроксизина гидрохлорид 75-100 мг в сутки).

Больным с диссоциативным расстройством ощущений, соматизированным, и ипохондрическим расстройством, специфическим расстройством личности и шизотипическим расстройством был назначен один из следующих антидепрессантов в зависимости от ведущего аффекта: тианептин (12,5-25 мг в сутки), моклобемид (150 мг в сутки), тразадон (50-150 мг в сутки), миансерин (15-30 мг сутки), пипофезин (25-100 мг в сутки), мапротилин (30-75 мг в сутки), кломипрамин (25-75 мг в сутки), пирлиндол (25-75 мг в сутки) в сочетании одним из следующих нейролептиков: тиоридазин (50-100 мг в сутки), сульпирид (200-400 мг в сутки), амисульпирид (200-400 мг в сутки), трифлуоперазин (5-15 мг в сутки), алимемазин (25-40 мг в сутки), перициазин (30-50 мг в сутки). Нейролептики при невротических и соматоформных расстройствах назначались в малых дозах, а при специфических расстройствах личности и шизотипическом расстройстве – средние дозы. При их выборе учитывалось как их активизирующее действие, так и эффективность при патологических ощущениях. В некоторых случаях применялись и транквилизаторы (диазепам 1-2,5 мг в сутки, феназепам 0,125-0,25 мг в сутки).

У больных с неврастенией применялись один из следующих транвилизаторов: алпразолам (0,125-0,25 мг в сутки), диазепам (1,0-5,0 мг в сутки), медазепам (5,0-15,0 мг в сутки), тофизопам (25,-50,0 мг в сутки), гидроксизина гидрохлорид (75-100 мг в сутки) или антидепрессантов: пипофезин (25-75 мг в сутки), пирлиндол (25-75 мг в сутки) в сочетании с ноотропными средствами (с одним из представленных): глицин (100,0-200,0 мг в сутки), гопатеновая кислота (250,0-500,0 мг в сутки), пиритинол (25,0 75,0 мг в сутки) и препаратом, улучшающим мозговой метаболизм - танакан (120-240 мг в сутки). Тонизирующие средства больным с неврастенией, в отличие от всех других, назначались на первом этапе.

Больным с другими органическими расстройствами личности и поведения назначался один из следующих ноотропных средств: гамма-аминомасляная кислота (750-1000 мг в сутки), гопатеновая кислота (30-40 мг в сутки), пирацетам (750-1000 мг в сутки), пиринтинол (750-1000 мг в сутки), фенибут (125-150 мг в сутки), глицин (100-300 мг в сутки), деанола ацеглумат (2-3 г в сутки) в сочетании с одним из корректоров нарушений мозгового кровообращения: циннаризин (75 мг в сутки), винпоцетин (15 мг в сутки), танакан (240 мг в сутки) или антигипоксическим средством - милдронат (750 мг в сутки). Помимо этого также назначались аминокислоты: глютаминовая кислота (300 мг в сутки), метионин (1,5 г в сутки), нейропептид - даларгин (2 мг в сутки), диуретик - диакарб (250 мг в сутки) в сочетании с препаратами калия (панангин 900 мг в сутки). При выраженности тревожной симптоматики назначался транквилизатор - алпразолам (2-4 мг в сутки), а при депрессивной симптоматике – один из антидепрессантов (миансерин 15-30 мг в сутки, тразадон 75-150 мг в сутки, тианептин 12,5-25 мг в сутки, кломипрамин 25-75 мг в сутки). При астенических расстройствах средней степени выраженности с депрессивной и сомато-вегетативной симптоматикой препараты применялись в максимальных представленных дозах. При астенических расстройствах легкой степени выраженности с сомато-вегетативными нарушениями - в минимальных представленных дозах. При наличии лишь сомато-вегетативных симптомов и невыраженности эмоциональных нарушений - в минимальных представленных дозах, за исключением транквилизаторов и антидепрессантов. Антидепрессанты (кломипрамин 25 мг в сутки, пароксетин 20 мг в сутки) ситуационно лишь на втором и третьем этапе терапии для пролонгации полового акта при малоэффективности проводимой терапии.

Впервые в сексологической практике нами предложено использование препарата «Танакан» в качестве средства для лечения сексуальных дисфункций, обусловленных резидуально-органическими психическими расстройствами [11].

Психотерапевтическая работа с больными начиналось с момента первого посещения и продолжалось на всех этапах лечебно-реабилитационных мероприятий и основывалось на различных методах психотерапевтического воздействия (рациональной с элементами когнитивной и поведенческой терапии, релаксационной и суггестивной). На первом этапе пациента постепенно подводили к целесообразности приема психотропных средств как необходимого звена комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий. Факты неэффективного лечения ранее у врачей других специальностей применялись в системе психотерапевтических бесед для убеждения пациента в наличии психической патологии и необходимости его коррекции. Так как межличностные конфликты между супругами предшествовали во многих случаях развитию сексуальных дисфункций или развивались вслед за возникшими сексуальными проблемами, то точкой приложения психотерапевтических мероприятий были и семейно-сексуальные отношения. Половая функция человека адекватно реализуется в процессе тесного взаимодействия с другим человеком. Поэтому любые нарушения партнерских отношений могут негативно влиять на сексуальное функционирование индивида. Для решения проблем межличностного взаимодействия с партнером применялись приемы и техники семейной и супружеской психотерапии. Фокус применения данных психотехник был направлен на улучшение взаимной адаптации супружеской пары. Для выполнения этой задачи определялись основные поведенческие паттерны, приводящие к усилению негативных тенденций во взаимоотношениях супругов. Помогали им выработать и закрепить на практике более продуктивные формы общения друг с другом; повысить уровень коммуникации партнеров, что способствовало их переходу от конфронтации к сотрудничеству, а также росту взаимопонимания и доверия, открытости в выражении собственных чувств и желаний по отношению друг к другу. Осуществление параллельно с индивидуальной психотерапией, работа с парой создавало очевидные предпосылки для более гармоничного сексуального взаимодействия партнёров. Для коррекции переживаний, связанных с психотравмирующей ситуацией был применен и метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ), разработанный в 1987 году Ф.Шапиро (США).

К концу первого этапа на фоне улучшения настроения, сна, повышения активности, редукции тревожной и сомато-вегетативной симптоматики, возобновились и участились спонтанные эрекции. На этом фоне стал появляться и интерес к сексуальным отношениям. Прослеживалась тенденция к постепенной нивелировке патологических ощущений в области половых органов (утраты чувствительности, болевые ощущения), но они еще сохранялись. Улучшение настроения и повышение активности этими пациентами расценивалось как положительный результат терапии. Хуже поддавались терапии больные со специфическим расстройством личности, шизотипическим и ипохондрическим расстройством, что объяснялось природой их синдромологической структуры.

На втором этапе терапии по мере редукции психопатологической симптоматики у больных с положительной динамикой как психопатологической, так и сексопатологической симптоматики, дозировки препаратов постепенно снижались. Больным со слабой терапевтической динамикой психотропные препараты были сохранены в прежней дозировке. При значительной редукции психопатологической симптоматики, в схему лечения добавлялись средства, повышающие адаптивные возможности, для полной редукции астенической симптоматики и усиления сексуальной активности. С этой целью в течение 3-4 недель назначался один из монокомпонентных (10% настойка семян китайского лимонника по 20-25 капель 2-3 раза в день до еды; 10% спиртовой настойки женьшеня по 15-25 капель 2-3 раза в день до еды, либо в капсулах по 1 г экстракта корня женьшеня 1-2 раза в день; экстракт левзеи по 20-30 капель 2-3 раза в день после еды; 5% настойка заманихи по 30-40 капель 2-3 раза в день до еды; 5% настойка аралии 30-40 капель 2-3 раза в день; жидкий спиртовой экстракт пантокрина по 30-40 капель 2-3 раза в день до еды или таблетки по 0,15 г 1-2 раза в день; жидкий экстракт элеутерококка по 20-30 капель 2- 3 раза в день до еды; жидкий экстракт радиолы по 5-10 капель 2- 3 раза в день) или поликомпонентных адаптогенных средств (спеман по 257 мг 3 раза в день, спеман форте по 471-942 мг в сутки, тентекс форте по 329 мг 2-3 раза в день, цыгапан по 400 мг 2-3 раза в день, геримакс по 200 мг 2-3 раза в день) в сочетании с поликомпонентными витаминными препаратами (с содержанием витаминов А, Е, С, Р, группы В) и метаболическими средствами (энерион 400 мг в сутки, тестис-композитум по 2,2 мл 2-3 раза в неделю внутримышечно). Препараты со стимулирующим, активизирующим и тонизирующим действием применялись в утреннее и дневное время. При отсутствии тревожной симптоматики для активизации пациентов некоторым из них (20%) был также назначен психостимулятор - сиднокарб (0,015 г в день).

К концу второго этапа терапии, на фоне месячного курса приема стимулирующих и тонизирующих средств и продолжающегося психотропного лечения, пациенты с улучшением в психической и сексуальной сфере на первом этапе отметили дальнейшее улучшение состояния, проявляющееся в значительной редукции патологических ощущений и повышении сексуального влечения. На этом фоне участились и улучшились качество как спонтанных, так и адекватных эрекций. Следует отметить, что хуже поддавались терапии больные с отсутствием сексуального влечения и лучше больные с преждевременным семяизвержением и расстройством эрекции. Объяснялось это тем, что сохраняющиеся конфликтные внутрисемейные отношения у лиц среднего и позднего возраста со слабой половой конституцией, у которых чаще всего и возникало расстройство либидо, затрудняли терапевтический процесс.

Третий этап лечебно-реабилитационных мероприятий был направлен на сексуальную реадаптацию пар. С этой целью были применены методы рациональной терапии, включающие секстерапевтические рекомендации с учетом индивидуальных особенностей данной пары, которые включали методы «чувственного фокусирования», «мягкого ввода», «сжатия». Для восстановления эректильной функции и возобновления сексуальных контактов 50% больным, которым не удавалось начать половую жизнь, коротким курсом (7-14 дней) был назначен один из препаратов группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил цитрат, тадалафил, варденафил). Однако, эти препараты нами назначались не в тех дозировках, в которых они рекомендуются, а в значительно меньших (Заявка на изобретение № 2006111610 от 11.04.2006 «Способ лечения эректильной дисфункции у мужчин»). В ходе длительного наблюдения было установлено, что аналогичный терапевтический эффект можно получить при приеме малых доз одного из препаратов - ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил цитрата 10-15 мг, тадалафила 3-3,5 мг, варденафила 3-3,5 мг) в сочетании с одним из следующих средств – папаверин гидрохлорид (0,04 г), пентоксифиллин (100 мг), де-нол (60-120 мг). Впервые в сексологической практике нами предложено использование «Де-нола» в терапии эректильных дисфункций у мужчин [26].

Blog

Клинико-динамические особенности и комплексная патогенетическая терапия сексуальных дисфункций у мужчин с психическими расстройствами непсихотического уровня

Содержание