Противовоспалительных

1   2   3   4   5   6   7   8

НПВП и беременность

• Все НПВП как неселективные, так и селективные могут предотвращать или замедлять наступление овуляции.
  
• Неселективные НПВП не обладают тератогенным эффектом и могут применяться в течение первого и второго триместра беременности. Данные, касающиеся селективных НПВП, отсутствуют, поэтому их не следует применять в период беременности
  
• Через 20 недель после гестации любые НПВП (кроме низких доз АСК) могут вызывать спазм артериального протока и нарушение почек у плода.
  
• Любые НПВП (за исключением АСК) следует отменить после 32 недели гестации.
  
• Поскольку НПВП являются слабыми кислотами, они не присутствуют в высокой концентрации в молоке. Тем неменее их применение у кормящих матерей нежелательно. Кормление сразу после приема НПВП снижает риск поступления препарата в грудное молоко.
  

Применение НПВП в гериатрии


У больных пожилого возраста при применении НПВП повышен риск желудочно-кишечных кровотечений, острой почечной недостаточности, патологии ЦНС.

Риск ОПН особенно высок у больных с исходным нарушением функции почек, при сопутствующем атеросклерозе сосудов и приеме диуретиков. Обратимое нарушение функции почек чаще возникает у больных:

• В возрасте старше 70 лет
  
• С сопутствующей застойной сердечной недостаточностью
  
• При приеме высоких доз НПВП
  
• При сопутствующем приеме петлевых диуретиков.
  

Центральные побочные эффекты наиболее часто развиваются при лечении салицилатами и индометацином.


Заболевания почек и НПВП


Все НПВП (стандартные и селективные) потенциально могут оказывать негативное влияние на функцию почек. Нарушение функции почек (проявление антипростагландинового действия НПВП) может проявляться задержкой жидкости и электролитным дисбалансом. Чаще развиваются у больных с предшествующим поражением почек и гипоальбуминемией.


Сердечная недостаточность и НПВП


Прием НПВП ассоциируется с развитием и декомпенсацией застойной сердечной недостаточности, особенно у пациентов, впервые начавших принимать неселективные НПВП и рофекоксиб.


Заболевания центральной нервной системы и НПВП


Не следует назначать индометацин, так как возможно обострение эпилепсии, паркинсонизма, депрессии и других психических нарушений. С применением этого лекарственного средства связывают появление тяжелых головных болей по утрам.

Патология легких и НПВП

Примерно у 10-20% пациентов, страдающих бронхиальной астмой, наблюдается гиперчувствительность к АСК и НПВП, проявляющаяся тяжелым обострением астмы. Установлено, что ингибиторы ЦОГ-2 не обладают перекрестной реактивностью с АСК и «стандартными» НПВП в отношении индукции обострения астмы и являются препаратами «выбора» у этой категории пацинтов.


ГЛАВА 9


Локальная терапия НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ


При назначении системных НПВП могут возникнуть или возникают проблемы с их взаимодействием с другими лекарственными средствами, переносимостью и наличием противопоказаний. Это делает актуальным местную терапию, применение которой до настоящего времени не уделяется достаточно внимания. Актуальное значение локальной терапии определяется тем, что у ряда больных с ревматическими заболеваниями проявления местного воспаления выступают на первый план, а в ряде случаев практически ограничивается одной или несколькими областями. Даже при системных признаках воспаления можно практически у любого больного выделить наиболее пораженные области, требующие дополнительных локальных мероприятий. Помимо собственного локального эффекта местная терапия способствует уменьшению потребности в системных НПВП, а значит, улучшает их переносимость и уменьшает частоту побочных действий.

Перечень ревматических заболеваний при которых возможно применение локальной терапии НПВП очень широк:

• воспалительные и дегенеративные заболевания суставов,
  
• болезни мягких около суставных тканей (тендиниты, периартриты, миозиты, знтезопатия) и др.
  

Разработаны требования для локально применяемых препаратов:

• препарат должен обладать клиническим эффектом при лечении определенной патологии,
  
• не должен вызывать местных и системных реакций,
  
• должен достигать тканей - мишений,
  
• метаболизм и выведение препарата должно соответствовать его системному применению.
  

Установлено, что НПВП примененные в виде геля, мази, спрея, пластыря после накожного применения проникают в область воспаления (капсулу сустава и синовиальную жидкость и т.д.), при этом уровень препарата в плазме в десятки раз ниже, чем при приеме внутрь. В любом случае следует осторожно применять накожные НПВП при нарушении функции почек и установленной к ним гиперчувствительности. В настоящее время для локальной (чрескожной) терапии применяются многие НПВП и их местное применение может рассматриваться как альтернатива локальному применению ГКС при болезнях мягких околосуставных тканей. Эффективность местной терапии НПВП повышается при совместном применении их в виде аппликаций с ДМСО 30-50 % в течение 1,5 - 2 часов.


ГЛАВА 10

Применение НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ в ревматологии

Уменьшение боли относится к основным направлениям противоревматической терапии, поэтому использование НПВП показано всем больным с ревматическими заболеваниями, испытывающими боли, связанные с воспалительным или дегенеративным поражением органов опорно-двигательной системы. Тем не менее, монотерапии НПВП не может рассматриваться как адекватная терапия каких-либо хронических ревматических заболеваний, поскольку нет определенных доказательств положительного влияния НПВП на их прогрессирование. Использовать НПВП при ревматических заболеваниях в отсутствие прямого показания (болей) нецелесообразно. Нет достоверных данных, свидетельствующих о преимуществах в эффективности отдельных препаратов из группы НПВП при отдельных ревматических заболеваниях. Поэтому выбор НПВП должен осуществляться индивидуально, исходя из фармакологических особенностей преапарат, клинической ситуации и наличия факторов риска нежелательных эффектов.


Ревматоидный артрит

• НПВП не влияют на на прогрессирование деструкции суставов и очень редко (менее 2%) индуцируют развитие ремиссии.
  
• Лечение НПВП должно сочетаться с терапией базисными противовоспалительными препаратами.
  
• При достижении эффекта на фоне лечения базисными препаратами необходимо максимально уменьшит дозу, а при возможности отменить НПВП.
  

Анкилозирующий спондилоартрит

• НПВП рекомендуются в качестве основных препаратов для уменьшения болей и скованности.
  
• Хотя традиционно наиболее эффективными считаются индометацин и диклофенак, преимущества какого-либо определенного НПВП не доказано.
  
• В начале лечения обычно применяется максимальная суточная доза препарата.
  
• Рекомендуется распределять прием НПВП в течение суток с учетом индивидуальных особенностей ритма болей и скованности пациента. Нередко требуется отдельный прием препарата на ночь.
  
• Анальгетический эффект реализуется в течение 1-2 недель. Для оценки переносимости избранного препарата требуется около 1 месяца.
  
• В случае хорошей переносимости и эффективности НПВП применяют длительно. При уменьшении болей возможно снижение дозы НПВП (если боли не усиливаются).
  

Псориатический артрит

• Монотерапия НПВП показана только при относительно благоприятных вариантах заболевания (олигоартрит, поражение дистальных межфаланговых суставов).
  
• При неэффективности монотерапии НПВП в течение 2-3 недель показано назначение базисной терапии.
  
• В некоторых случаях НПВП (ибупрофен, индометацин) могут приводить к обострению кожного синдрома.
  

Остеоартроз

• Показаниями для применения НПВП при остеоартрозе являются боль, скованность в суставах и явления реактивного синовита.
  
• Неселективные и селективные НПВП более эффективно, чем парацетамол уменьшают боль в коленных и тазобедренных суставах.
  
• Различий по эффективности НПВП не выявлено. Поэтому при выборе НПВП следует учитывать прежде всего безопасность того или иного препарата.
  
• Предварительные результаты позволяют предполагать, что индометацин и диклофенак, но не напроксен, ибупрофен, пироксикам и целекоксиб, могут ускорять прогрессирование остеоартроза коленного и тазобедренного суставов.
  

Подагрический артрит

• При отсутствии противопоказаний НПВП в полных терапевтических дозах являются «средством выбора» у пациентов с острым подагрическим артритом.
  
• Достоверных различий по эффективности между различными НПВП не выявлено.
  

Ювенильный ревматоидный артрит

• Наряду с поражением суставов, важным показанием для назначения НПВП у детей является лихорадка.
  
• Монотерапия НПВП проводится на ранних стадиях болезни (6-12 недель) до постановки достоверного диагноза или при относительно благоприятном варианте, характеризующимся лимитированным не деструктивным поражением суставов.
  
• При других вариантах заболевания (как и при ревматоидном артрите) лечение НПВП обязательно сочетается с активной терапией базисными препаратами. На фоне лечения базисными препаратами следует стремиться назначать НПВП в минимально эффективных дозах.
  

Острая ревматическая лихорадка

• Препаратом выбора является диклофенак натрия.
  
• Показанием к назначению НПВП является: слабо выраженный вальвулит, ревматический артрит без вальвулита, минимальная активность процесса (СОЭ менее 30 мм/час), стихание высокой активности и отмен глюкокортикостероидов, повторная острая ревматическая лихорадка на фоне ревматического порока сердца.
  
• НПВП назначают до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5-2 месяцев, при необходимости 3-5 месяцев).