Сложности медицинской диагностики и тактики хорошо объясняются высказыванием И
| Вид материала | Документы |
Содержание4.10. Стандарт обследования и лечения больных с болезнями оперированного желудка |
- Программа по организации и тактики медицинской службы учебные цели, 178.24kb.
- Регламентацию лучевых диагностических исследований, 86.1kb.
- 1 Имидж компании: понятие и основные характеристики 10 Глава, 324.66kb.
- 1 Структурно-логическая схема дисциплины «Антикризисное управление», 27.25kb.
- Учебное пособие для студентов 6 курса лечебного факультета и врачей-интернов Волгоград,, 637.5kb.
- Кодекс рк «О здоровье народа и системе здравоохранения», 148.27kb.
- Клинико-экономические аспекты лечения абдоминального сепсиса, 357.21kb.
- Оптимизация диагностики и врачебной тактики при внутриутробных инфекциях 14. 01., 428.75kb.
- Методы медико-биологических исследований. Средства и способы получения изображений, 20.79kb.
- Виды информационных систем, 130.61kb.
4.10. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЕЗНЯМИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА
1. Общие положения
1.1. Среди БОЖ, требующих хирургического лечения, должны быть рассмотрены: а) демпинг-синдром,
б) синдром приводящей петли, (стеноз отводящей петли)
в) пептическая язва анастомоза (культи желудка),
2. Демпинг-синдром
2.1. Тяжелый ДС наблюдается у 1-3% больных после резекции.
2.2. В анамнезе:
2.2.1. приступы слабости и головокружения во время еды (чаще на молоко, сладкий чай) или через 5-10 минут, продолжаются от 10-15 минут до нескольких часов и сопровождаются головокружением, чувством жара, учащением пульса и снижением АД; больной вынужден ложиться;
2.2.2. дефицит веса более 8-10 кг;
2.2.3. безуспешность стационарного терапевтического лечения;
2.2.4. инвалидность второй группы.
2.3. При обследовании:
2.3.1. рентгенологически - симптом "проваливания" и резко ускоренное опорожнение культи (обследование провести до госпитализации в хирургическое отделение);
2.3.2. определение сахара крови через 10, 20 и 30 мин. после приема пищи (резко поднимается и сразу же падает);
2.3.3. определение ОЦК (снижается) и гематокрита (растет) на высоте приступа слабости.
2.4. Тактика:
2.4.1. инфузионная терапия с целью компенсации имеющегося водно-электролитного, белкового и витаминного дефицита;
* 2.4.2. операция - еюногастропластика (показано, что замена Б-П на Б-1, как метод лечения демпинг синдрома, бесполезна.
3. Синдром приводящей петли (1-3%) - чаще на почве ранее существовавшего и неустраненного дуоденостаза или стенозирования отводящей петли гастроэнтероанастомоза.
3.1. В анамнезе:
3.1.1. чувство тяжести и тупые боли в эпигастрии через 30-40 минут после приема пищи (особенно - жирной) и исчезающие после рвоты чистой желчью (50-100 мл). При стенозировании - боли выражены сильнее и возможна примесь пищи в рвотных массах.
3.2. При обследовании:
3.2.1. рентгенологически, при УЗИ и фиброскопии выявляется перерастянутая приводящая петля анастомоза или стриктура отводящей петли.
3.3. Тактика:
3.3.1 при наличии стриктуры отводящей петли - ререзекция анастомоза и наложение нового гастроэнтероанастомоза по Ру (культя желудка и отводящая петля - конец-в-конец; приводящая и отводящая петля - конец-в-бок);
* 3.3.2. если стеноза нет - операция по Ру без резекции анастомоза;
3.3.3. у пожилых и ослабленных больных - наложение брауновского анастомоза.
4. Пептическая язва анастомоза (0,5-5%) - следствие сохраняющейся высокой солянокислой секреции при недостаточном объеме резекции, сохранившейся слизистой антрального отдела желудка или недиагносцированных эндокринных заболеваниях.
4.1. При возобновлении "язвенных" жалоб и обнаружении язвы в зоне анастомоза или в культе желудка по данным фиброскопии, необходимо последовательно определить:
4.1.1. размеры культи желудка;
4.1.2. уровень солянокислой секреции желудочного сока (НС1);
4.1.3. уровень гастрина крови;
4.1.4. уровень кальция, фосфора и щелочной фосфатазы (ЩФ);
4.1.5. провести тесты на хеликобактер.
(Все исследования провести до госпитализации в хирургическое отделение);
5. Диагностика и лечение:
5.1. При больших объемах культ желудка и уровне НС1 ночной <100 мэкв и часовой базальной <15 мэкв следует думать о заниженном объеме резекции.
5.1.1. Провести комплексную терапию Н-2-блокаторами и антихеликобактерную. При ее безуспешности:
5.1.2. селективную ваготомию или…
5.1.3. ререзекцию с анастомозом по Бильрот-1 или по Ру.
5.2. При малых объемах культи, НС1 ночной >100 мэкв и часовой базальной >15 мэкв, уровне гастрина >300 нг/мл - исключить наличие гастриномы (синдрома Золлингера-Эллисона):
5.2.1. провести УЗИ, МРТ или ангиографию поджелудочной железы (возможна эктопия гастриномы);
* 5.2.2. при подтверждении диагноза гастриномы - ее удаление.
5.3. При отсутствии всего перечисленного, необходимо исключить гиперпаратиреоз о котором свидетельствуют:
5.3.1. гиперкальциемия >3,0 ммоль/л, гипофосфатемия <0,7 ммоль/л, повышение ЩФ в 2 и более раз;
5.3.2. УЗИ, МРТ и ангиографические данные;
5.3.3. при подтверждении диагноза - удаление парааденом.
5.4. Кроме перечисленного всем больным с рецидивом язвы следует до операции назначать Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин, или фамотидин) с обязательным эндоскопическим контролем (язва может стать асимптомной, т.к. прежде всего снимаются боли).
Гастроцепин - единственный селективный блокатор мускариновых холинорецепторов, - улучшает микроциркуляцию.
Омепразол и лансопразол - ингибиторы "протеинового насоса" действующие на конечный процесс кислотообразования (ингибируют Н+-К+-АТФазу париетальных клеток).
5. КОЛОПРОКТОЛОГИЯ
© Н.Наумов