Сложности медицинской диагностики и тактики хорошо объясняются высказыванием И
Вид материала | Документы |
- Программа по организации и тактики медицинской службы учебные цели, 178.24kb.
- Регламентацию лучевых диагностических исследований, 86.1kb.
- 1 Имидж компании: понятие и основные характеристики 10 Глава, 324.66kb.
- 1 Структурно-логическая схема дисциплины «Антикризисное управление», 27.25kb.
- Учебное пособие для студентов 6 курса лечебного факультета и врачей-интернов Волгоград,, 637.5kb.
- Кодекс рк «О здоровье народа и системе здравоохранения», 148.27kb.
- Клинико-экономические аспекты лечения абдоминального сепсиса, 357.21kb.
- Оптимизация диагностики и врачебной тактики при внутриутробных инфекциях 14. 01., 428.75kb.
- Методы медико-биологических исследований. Средства и способы получения изображений, 20.79kb.
- Виды информационных систем, 130.61kb.
4.8. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
Необходимо дифференцировать:
А. инфекционный или токсический гепатит, персистирующий
гепатит;
Б. гемолитическую желтуху;
В. острый или псевдотуморозный панкреатит;
Г. опухоль головки поджелудочной железы, фатерова соска;
Д. стриктуры холедоха или Фатерова соска;
Е. холедохолитиаз;
Ж. цирроз печени, склерозирующий холангит.
З. Повреждение внепеченочных желчных протоков при операции.
При поступлении больного необходимо, прежде всего
исключить "А" и "Б".
1. В анамнезе и в момент осмотра установить:
1.1. наличие болей в правом подреберье, эпигастрии, связанных с приемом острой или жирной пищи, купирующихся спазмолитиками, их частоту, длительность, интенсивность;
1.2. иррадиацию болей в спину или опоясывающий характер;
1.3. время появления желтушности склер, потемнения мочи, обесцвечивания кала, и их связь с приступом боли;
1.4. характер предыдущих обследований (диагностика калькулезного холецистита во время предшествующих обследований);
1.5. похудание, отсутствие аппетита, отвращение к пище;
1.6. контакт с больными вирусным гепатитом, переливание крови, инъекции препаратов, наличие продромальных симптомов ("гриппозное" состояние, боли в суставах, диспепсия и т.п.);
1.7. явления персистирующего гепатита или цирроза печени;
1.8. контакт с гепатотоксическими веществами;
1.9. предшествующие операции на желчевыводящих путях, их характер, послеоперационный период.
2. Общие симптомы: желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала, симптомы интоксикации, печеночной недостаточности.
2.1. Повышение температуры, тахикардия, диспепсия.
3. Местно:
3.1. увеличение границ печеночной тупости, болезненность в правом подреберье при пальпации, защитное напряжение мышц, симптомы Ортнера, Мерфи, Курвуазье;
3.2. симптомы раздражения брюшины.
4. Дополнительные данные:
4.1. Лабораторные данные: развернутый анализ и билирубин крови, ЩФ, АСТ, АЛТ, австралийский антиген, коагулограмма, общий белок, мочевина, холестерин, свободный гемоглобин.
4.2. При УЗИ:
4.2.1. расширение внутрипеченочных желчных ходов, расширение холедоха более 1 см., в желчном пузыре и холедохе перемещающиеся плотные структуры с акустической тенью, возможны явления холангита;
4.2.2. расширение внутрипеченочных желчных ходов, желчного пузыря, расширение холедоха более 1 см., плотные образования в головке рancreas.
4.2.3. гепатомегалия или уменьшение размеров печени, изменение ее структуры, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, спленомегалия.
4.3. РХПГ - расширение холедоха, его стриктура или камни.
(Необходимо предусмотреть одномоментную папилласфинктеротомию).
4.4. лапароскопия, биопсия печени, mts (?);
4.5. в кале - стеркобилин,
4.6. в моче - уробилин,
5. Обоснование диагноза:
5.1. при "1.1-1.4", "4.2.1" и подтверждении РХПГ - ЖКБ, холедохолитиаз, механическая желтуха (МЖ);
5.2. при "1.5", отсутствии болевого приступа в анамнезе, "4.2.2", (возможна компьютерная томография, лапароскопия) - опухоль головки поджелудочной железы, МЖ;
5.3. при наличии болезненности, защитного напряжения мышц, симптомов раздражения брюшины в правом подреберье, - острый холецистит, перихолецистит, МЖ;
5.4. при лейкоцитозе с выраженным сдвигом влево, болезненностью в правом подреберье и размаха температуры >10 С - острый гнойный холангит;
5.5. при "1.6", "1.8", "4.2.3" и положительной реакции на австралийский антиген - желтуха токсического или инфекционного генеза.
6. Тактика;
6.1. При механической желтухе, независимо от диагноза, всем больным, параллельно обследованию, назначается консервативная терапия: спазмолитики, обезболивающие, противовоспалительные, гепатопротекторы, дезинтоксикационная терапия, форсированный диурез, коррекция гипо- или гиперкоагуляции.
6.1.1. При выраженности ССВО - антибактериальная терапия.
6.1.2. Возможно назначение лазеротерапии и экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез и пр.).
6.2. - РХПГ, при установленном холедохолитиазе эндоскопическая папиллосфинктеротомия с попыткой удалить обтурирующий камень или стриктуру Фатерова соска.
6.3. При опухоли головки ПЖ или тяжелой печеночной недостаточности целесообразно выполнить чрезкожную, чрезпеченочную холангиографию с последующим дренированием желчевыводящих путей или декомпрессионную холецистостомию и, при наличии возможности, оперировать после исчезновения желтухи.
6.3.1. При эффективности терапии (уменьшение желтухи) последняя проводится до полного купирования холестаза с последующей операцией.
6.4. При установленном холедохолитиазе и сохранении желтухи, несмотря на проводимую терапию, на протяжении 4-5 дней; появлении симптомов печеночной недостаточности или холангита показана срочная операция: холецистэктомия, ревизия холедоха, холедохотомия с удалением конкрементов или холедоходуоденоанастомозом.
6.4.1. При высоких стриктурах холедоха возможно выполнение гепатикоеюноанастомоза на транспеченочном дренаже.
6.5. Если операция выполнялась на высоте желтухи и на 3-5 сутки после нее появились признаки печеночной недостаточности (уменьшение отделения желчи по дренажу, рост билирубина и интоксикации), к стандартной терапии следует добавить ГБО, лазеротерапию, экстракорпоральную детоксикацию, небольшие дозы глюкокортикостероидов.
6.6. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Введение антибиотиков продолжать 3-4 суток.
© А.Швецкий