Сложности медицинской диагностики и тактики хорошо объясняются высказыванием И
| Вид материала | Документы |
- Программа по организации и тактики медицинской службы учебные цели, 178.24kb.
- Регламентацию лучевых диагностических исследований, 86.1kb.
- 1 Имидж компании: понятие и основные характеристики 10 Глава, 324.66kb.
- 1 Структурно-логическая схема дисциплины «Антикризисное управление», 27.25kb.
- Учебное пособие для студентов 6 курса лечебного факультета и врачей-интернов Волгоград,, 637.5kb.
- Кодекс рк «О здоровье народа и системе здравоохранения», 148.27kb.
- Клинико-экономические аспекты лечения абдоминального сепсиса, 357.21kb.
- Оптимизация диагностики и врачебной тактики при внутриутробных инфекциях 14. 01., 428.75kb.
- Методы медико-биологических исследований. Средства и способы получения изображений, 20.79kb.
- Виды информационных систем, 130.61kb.
2.9. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫМ АБСЦЕССОМ (ПДА)
При поступлении определить следующие признаки.
1. В анамнезе:
1.1. перенесенные заболевания или операции (ПДА, как правило - вторичный);
1.2. жалобы соответствующие гнойной интоксикации (ССВО - слабость, ознобы, потливость, гипертермия и пр.)
2. Местные признаки:
2.1. боли в подреберье усиливающиеся при дыхании, кашле, пальпации;
2.2. возможны: выбухание и болезненность 1Х-Х1 межреберий, или в подреберье;
2.3. при левосторонней локализации в этой зоне тупость при перкуссии.
3. Общие признаки:
3.1. гектическая температура;
3.2. выраженные "воспалительные" сдвиги в крови;
3.3. тахикардия и другие признаки ССВО.
3. Специальные исследования:
3.1. рентгеноскопия (-графия) может выявить косвенные признаки - высокое стояние и нечеткие контуры диафрагмы, содружественный плеврит и у 50% наличие горизонтального уровня под диафрагмой (при газообразующей флоре);
3.1.1. последний признак не учитывается в ближайшие 3-4 дня после лапаротомии или проникающего ранения.
3.2. УЗИ - размеры, положение, инфильтрата или абсцесса и состояние его капсулы.
* 3.3. КТ и МРТ обеспечивают более точную диагностику и возможности для пункционного опорожнения.
4. Тактика:
4.1. строгий постельный режим;
4.2. антибактериальная и детоксикационная терапия (смотри стандарт "интенсивная терапия");
4.3. при наличии "3.1." и (или) "3.2." - операция (наркоз) - вскрытие и дренирование полости абсцесса;
4.3.1. если абсцесс у края реберной дуги - по Клермону (внебрюшинно разрезом параллельным реберной дуге);
4.3.2. при другой локализации - доступом через межреберье (лучше с поднадкостничной резекцией ребра); в случае, когда плевральный синус не запаян (пункция!) вначале производится подшивание диафрагмы вокруг предполагаемого разреза для герметизации синуса;
4.3.3. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика.
* 4.4. при подходящей локализации, под контролем УЗИ - троакарная пункция с установкой промывной дренирующей системы (см. стандарты 1.1. и 2.1.).
5. Послеоперационное ведение согласно трех вышеуказанных стандартов.
В плане обследования в первые часы после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все обследования по стандарту 1.1.
© А.Швецкий
2.10. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ
(может быть госпитализирован только
для радикальной операции)
При поступлении определить следующие признаки.
1. В анамнезе - острый гематогенный или травматический остеомиелит. Выяснить количество и характер обострений.
2. Общие признаки - повышение температуры тела и пр. отсутствуют, возможно умерено повышенное СОЭ.
3. Местные признаки в области старых рубцов или без них.
3.1. костная деформация,
3.2. возможно наличие свища с гнойным отделяемым (количество и вид),
3.3. рентгенограмма в двух проекциях с наличием секвестров и выраженного остеосклероза, позволяющих радикальную операцию,
3.4. при наличии свища - бактериоскопия и антибиограмма отделяемого.
4. Тактика: радикальная операция - секвестрэктомия с закрытием полости мышцей на ножке, гемапломбой с антибиотиками или раневым диализом. Иммобилизация. Анестезия - общая.
4.1. Антибиотики с учетом антибиограммы начинают вводить за сутки до операции и продолжают 4-5 дней после нее.
4.2. Обязательна контрольная рентгенограмма через 6-7 дней.
При поступлении больной должен кроме рентгенограммы и антибиограммы иметь:
1. клинический анализ крови,
2. общий анализ мочи,
3. определение сахара крови,
4. группу крови и Rh-фактор,
5. определение уровня билирубина.
© А.Швецкий
2.11 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
1. При поступлении определить следующие признаки.
1.1. В анамнезе - острый гематогенный или травматический остеомиелит. Выяснить количество и характер обострений.
1.2. Общие признаки - повышение температуры тела, СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения.
1.3. Местные признаки в области старых рубцов или без них:
1.3.1. костная деформация,
1.3.2. распирающие боли и (или) ограничение движений,
1.3.3. гиперемию кожи и повышение местной температуры,
1.3.4. возможно наличие свища с гнойным отделяемым
(количество и характер).
2. Тактика: иммобилизация, десенсибилизация, детоксикация, антибактериальная терапия должны быть начаты в ближайшие часы.
2.1. Рентгенография в двух проекциях с определением наличия секвестров и выраженности остеосклероза.
2.2. При наличии "1.3.2" наблюдение и общее лечение на протяжении суток. При снижении признаков интоксикации и уменьшении болей начатое лечение продолжать. Вопрос об операции решать после купирования симптомов.
2.3. При отсутствии улучшения или при наличии "1.3.3" необходима паллиативная операция под общей анестезией, предусматривающая:
2.3.1. обнажение кости и нанесение нескольких фрезевых отверстий,
2.3.2. дренирование костномозгового канала с лаважем антисептиками или антибиотиками.
* 2.4. Расширенный объем помощи может включать при наличии секвестров и хорошо выраженного остеосклероза - радикальную операцию - секвестрэктомию с закрытием полости мышцей на ножке, гемапломбой с антибиотиками или раневым диализом.
Решения по всем вышеперечисленным вопросам должно быть принято при первичном осмотре больного в приемном покое и отражено в истории болезни.
В плане обследования в первые часы после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все обследования по стандарту 1.1.
© А.Швецкий