Сложности медицинской диагностики и тактики хорошо объясняются высказыванием И
| Вид материала | Документы |
- Программа по организации и тактики медицинской службы учебные цели, 178.24kb.
- Регламентацию лучевых диагностических исследований, 86.1kb.
- 1 Имидж компании: понятие и основные характеристики 10 Глава, 324.66kb.
- 1 Структурно-логическая схема дисциплины «Антикризисное управление», 27.25kb.
- Учебное пособие для студентов 6 курса лечебного факультета и врачей-интернов Волгоград,, 637.5kb.
- Кодекс рк «О здоровье народа и системе здравоохранения», 148.27kb.
- Клинико-экономические аспекты лечения абдоминального сепсиса, 357.21kb.
- Оптимизация диагностики и врачебной тактики при внутриутробных инфекциях 14. 01., 428.75kb.
- Методы медико-биологических исследований. Средства и способы получения изображений, 20.79kb.
- Виды информационных систем, 130.61kb.
2.4 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ "ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИСТИ"
Особенность клинического течения и тактики связаны с анатомическим строением кисти: сухожильные влагалища, толщина ладонной кожи, фиброзные перемычки между нею и апоневрозом, изолированные фасциальные пространства тенара и гипотенара и пр.. Из-за малой растяжимости тканей быстро происходит их вторичная деструкция и серозно-инфильтративная стадия быстро переходит в гнойно-некротическую. Кроме обычных фурункулов и карбункулов на тыле кисти возможны флегмоны, но поскольку лимфоотток происходит в основном через клетчатку тыла кисти, она всегда реагирует выраженным отеком.
1. В анамнезе - травма кисти, мозоль, панариций, распирающие или пульсирующие боли, боли при движении.
Общие симптомы (ССВО) нередко выражены.
2. Местно: независимо от локализации - припухлость на тыле кисти и в месте поражения, повышение местной температуры, боль при пальпации и опускании руки, фиксация пальцев в легком сгибании и резкая боль при пассивных и активных движениях. Очаг болезненности локализовать с помощью зонда.
2.1. Соответственно локализации вышеуказанных симптомов установить диагнозы:
А.- флегмона тенара,
Б.- флегмона гипотенара;
2.1.1. при разведенных 2-3-4-5 пальцах и невозможности их сведения из-за боли - межпальцевая (комиссуральная) флегмона;
2.1.2. при локализации в центре ладони, сглаженности кожных складок и гиперемии - поверхностная флегмона ладони;
2.1.3. при отсутствии гиперемии - глубокая флегмона ладони;
2.1.4. при гиперемии и большей локальной болезненности на тыле кисти - подкожная флегмона тыла кисти;
2.1.5 - если гиперемии нет, а отек и болезненность выражены - субфасциальная флегмона тыла кисти.
3. Тактика:
3.1. Стационарное лечение, независимо от формы, показано у больных с диабетом, нейтропенией, абсолютной лимфопенией <1200, а также при наличии ССВО, инфекции лимфатической системы и при развитии флегмоны на фоне панариция.
3.2. Иммобилизация (в физиологическом положении) обязательна независимо от формы.
3.3. В стадии инфильтрации (до первой бессонной ночи) и при отсутствии ССВО, лимфангита и лимфаденита, диабета в анамнезе - возможно консервативное лечение:
3.3.1. холод, повязки с димексидом; электрофорез с антибиотиками и другие физиотерапевтические методы;
3.3.2. новокаиновый блок с антибиотиками в/в или в/к под венозным жгутом наложенным на 20-25 мин; или в/артериальное введение.
3.3.3. при отсутствии эффекта на протяжении суток, или при ухудшении - операция (регионарная анестезия или наркоз по выбору больного и конкретным условиям).
4. Операция:
4.1. Во всех случаях необходимо не только вскрытие, но и иссечение некротических тканей, промывание 3% перекисью водорода и дренирование.
4.2. При "2.1.А" и "2.1.Б" - разрез 3-4 см проводят кнаружи от ладонного края тенара или гипортенара, рассекая кожу и клетчатку, а в глубине действуя пальцем или инструментом.
4.3, При "2.1.1" - дугообразные или линейные разрезы проводятся на "подушечках" у основания пальцев.
4.4. При "2.1.2" и "2.1.3" параллельные разрезы в проекции межкостных промежутков и в стороне от сухожилий (спаянный с ними рубец нарушает функцию).
4.5. При "2.1.4" и "2.1.5" разрез проводится кнаружи и параллельно кожной складке огибающей тенар (после рассечения апоневроза действовать инструментом или пальцем).
4.6. Во всех случаях необходимо дренирование, которое выгоднее проводить трубчатыми дренажами из 3-4 мм систем для переливания с боковыми окошками.
4.7. Дальнейшее лечение - при наличии ССВО общая антибиотикотерапия и детоксикация (смотри стандарт), лаваж ран с антибиотиками и антисептиками, сохранение дренажей до стихания процесса;
* 4.7.1. целесообразно использование протеолитических ферментов и мазей на водо-растворимой основе;
В плане обследования после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все обследования по стандарту 1.1.
© А.Швецкий
2.5. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГАЗОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ГИ) и ГНИЛОСТНОЙ ФЛЕГМОНОЙ
1. При поступлении или подозрении на ГИ определить следующие признаки.
1.1. В анамнезе - ранение; чаще колотые или ушибленные раны. Инкубационный период от нескольких часов до 2-3 суток,
1.2. редко - другие травмы (отморожение, ожог и др.) или контаминация из толстой и прямой кишки;
1.3. независимо от стадии заболевания: распирающие боли, а на рентгенограмме - характерная "перистость" от пузырьков газа.
1.3. В стадии ограниченной газовой флегмоны (быстро нарастающие симптомы):
1.3.1. беспокойство, слабость, субфебрильная температура;
1.3.2. выраженный отек с сильными распирающими болями;
1.3.3. тахикардия 110-120 уд/мин;
1.3.4. "сухая" рана, или скудное, зловонное отделяемое цвета мясных помоев;
1.3.5. пальпаторно - крепитация;
1.3.6. рентгенологические признаки только на пораженном фрагменте.
1.4. В стадии распространенной флегмоны:
1.4.1. снижается АД и нарастает тахикардия;
1.4.2. высокая лихорадка;
1.4.3. высокий лейкоцитоз с абсолютной лимфопенией, увеличение билирубина (гемолиз эритроцитов),
1.4.3. отек, крепитация, газ на рентгенограмме - выявляются вдали от раны;
1.4.4. иссеченный кусочек мышцы в воде не тонет.
1.5. В стадии газовой гангрены:
1.5.1. сознание заторможено, двигательное возбуждение;
1.5.2. объем конечности в 2-3 раза больше здоровой;
1.5.3. кожа бледная, холодная, просвечивают вены, пузыри с геморрагическим содержимым;
1.5.4. нет чувствительности, пульсации, движений.
1.5.5. При первичном осмотре взять мазок по Граму (ответ в пределах часа: крупные Гр+ палочки) и посев на анаэробы (под вазелиновое масло).
2. Тактика:
2.1. немедленная изоляция больного с созданием санитарного режима (смена халатов, работа только в перчатках и пр.);
2.2. катетеризация центральной вены;
2.3. немедленно начать детоксикационную терапию (смотри соответствующий стандарт);
2.4. Операция (под наркозом):
2.4.1. широкие разрезы с вскрытием всех фасциальных влагалищ и иссечением нежизнеспособной клетчатки (при ограниченной флегмоне в пределах сегмента, при распространенной - по всей конечности); при гангрене - ампутация в пределах здоровых тканей с "лампасами" на культе;
2.4.2. полученный экссудат направить на бактериоскопию и посев (помещать под вазелиновое масло!);
2.5. После операции:
2.5.1. постоянное орошение 3% перекисью водорода и 0,05% хлорамфениколом в соотношении 1:1;
2.5.1.1. высокоэффективна обработка гипохлоритом натрия или озонированным раствором;
2.5.2. оксибаротерапия по 2 часа трижды в первые сутки;
2.5.3. большие дозы полусинтетических пенициллинов (8-10 г/сут.), пенициллина "G", линкомицина (2,0 г/сутр.);
2.5.4. наиболее эффективно длительное внутриартериальное введение антибиотиков;
2.5.5. конечность иммобилизовать; для контроля за динамикой отека наложить лигатуры по Мельникову;
2.5.6. противогангренозная поливалентная сыворотка в/в, под наркозом, 5-6 профилактических доз, разведенная физраствором в 4-5 раз, на фоне кортикостероидов и антигистаминных препаратов; и или) противогангренозный бактериофаг 100-150 мл + 500 мл физраствора.
3. По стихании процесса - наложение вторичных ранних или вторичных поздних швов.
" ГНИЛОСТНАЯ ФЛЕГМОНА"
(до проведения диф.диагноза с клостридиальной
инфекцией обязателен режим полной изоляции)
1. Отличается от обычной и газовой флегмоны:
1.1. изначально высокой температурой тела, возбуждением, сухостью языка;
1.2. гиперемией и болезненностью кожи вокруг раны или над очагом;
1.3. грязно-серым, зловонным, жидким гноем;
1.4. ограниченным скоплением газа;
1.5. сохранностью (кровоточивостью) мышц;
1.6. отсутствием бактериоскопических признаков (см. "1.5.5")
2. Тактика:
2.1. широкое (лоскутообразное) рассечение, иссечение всей пораженной клетчатки (неклостридиальный целлюлит) и фасции (неклостридиальный фасцит);
2.2. обработка раны 3% перекисью водорода и 0,05% хлорамфениколом в соотношении 1:1;
2.2.1. высокоэффективна обработка гипохлоритом натрия или озонированным раствором
2.3. оксибаротерапия;
2.4. большие дозы пенициллина "G", линкомицина (2,0 г/сут.) или клиндомицина и метронидазола;
2.5. наиболее эффективно длительное внутриартериальное введение антибиотиков;
2.6. конечность иммобилизовать; для контроля за динамикой отека наложить лигатуры по Мельникову.
В плане обследования в первые часы после поступления кроме рентгенограммы пораженного сегмента, развернутого анализа крови и мочи необходимо провести все обследования по стандарту все обследования по стандарту 2.2, а также определение мочевины и креатинина.
© А.Швецкий