Сложности медицинской диагностики и тактики хорошо объясняются высказыванием И
| Вид материала | Документы |
- Программа по организации и тактики медицинской службы учебные цели, 178.24kb.
- Регламентацию лучевых диагностических исследований, 86.1kb.
- 1 Имидж компании: понятие и основные характеристики 10 Глава, 324.66kb.
- 1 Структурно-логическая схема дисциплины «Антикризисное управление», 27.25kb.
- Учебное пособие для студентов 6 курса лечебного факультета и врачей-интернов Волгоград,, 637.5kb.
- Кодекс рк «О здоровье народа и системе здравоохранения», 148.27kb.
- Клинико-экономические аспекты лечения абдоминального сепсиса, 357.21kb.
- Оптимизация диагностики и врачебной тактики при внутриутробных инфекциях 14. 01., 428.75kb.
- Методы медико-биологических исследований. Средства и способы получения изображений, 20.79kb.
- Виды информационных систем, 130.61kb.
2. ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ
© А.Швецкий
2.1. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ "ИНФИЛЬТРАТ", "АБСЦЕСС", "ФЛЕГМОНА"
(мягких тканей, при наличии ССВО)
ССВО (синдром системного воспалительного ответа) отличается двумя и более признаками: Т>38о или <36о С; ЧСС>90/мин; ЧД>20/мин или рСО2<32; Л>12000, <4000, или незрелые формы >10%.
- При поступлении определить следующие признаки:
1.1. обстоятельства сопутствующие началу заболевания и последовательность появления температурной реакции, болей и припухлости.
1.2. местно - распирающие боли, опухолевидное образование болезненное при пальпации, гиперемию кожи и повышение местной температуры (при поверхностном расположении), нарушение функций;
1.3. регионарно - наличие лимфангоита и лимфаденита;
1.4. общие признаки (ССВО) - повышение температуры тела, СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения.
2. Обоснование диагноза: инфильтрат и абсцесс имеют более четкие контуры. Выраженная общая реакция и наличие флуктуации говорят об абсцессе. При плотном, большом или длительно существующем (3-4 дня) инфильтрате и отсутствии флуктуации необходима пункция толстой иглой. Флегмона сопровождается выраженной общей реакцией, имеет разлитые контуры и быстро распространяется.
При глубоко расположенном инфильтрате, например, брюшной полости необходимо проведение УЗИ (в сложных случаях - ЯМР-томографии) при которых выявляются признаки абсцедирования (жидкостное образование, степень сформированности капсулы), а также появляется возможность использования пункционно-промывных способов лечения.
3. Тактика:
3.1. инфильтрат - консервативное лечение (антибиотик, физиотерапия, оральная нагрузка жидкостью; при локализации в брюшной полости - постельный режим);
3.2. абсцесс - в ближайшие часы произвести:
3.2.1. вскрытие очага линейным разрезом,
3.2.2. пальцевую ревизию полости с удалением тканевых секвестров, инородных тел, разделением спаек;
3.2.3. санация полости 3% раствором перекиси водорода, раствором антисептика (фурацилин, риванол, водный раствор хлоргексидина),
3.2.4. дренирование полости с использованием водо-растворимых мазей либо дренажной системы (промывное дренирование, раневой диализ, вакуумирование),
3.3. флегмона - экстренное широкое вскрытие и дренирование всех клетчаточных пространств с санацией и дренированием.
4. Кроме вышеперечисленного при "3.2" и "3.3" помнить о необходимости контраппертур.
4.1. При локализации вблизи крупных суставов необходима иммобилизация.
4.2. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.
5. Дальнейшее лечение предусматривает детоксикацию (смотри стандарт 1.4), антибиотикотерапию, перевязки по показаниям и наложение вторичных швов при наличии условий (смотри стандарт "лечение ран"). Во всех случаях необходимо назначение аскорбиновой кислоты до 1 г/сут..
Сопутствующие лимфаденит и лимфангоит требуют усиления детоксикационной и антибактериальной терапии.
При выборе метода анестезии предпочтительно общее обезболивание. Инфильтрационная местная анестезия может применяться при небольших воспалительных очагах, проводниковая и регионарная анестезия - при локализации процесса на дистальных сегментах конечностей.
При отсутствии ССВО госпитализации подлежат только больные из группы риска (диабет, возраст старше 60 лет, хронические гематологические, почечные и др. заболевания)
Решения по всем вышеперечисленным вопросам должно быть принято при первичном осмотре больного в приемном покое и отражено в истории болезни.
В плане обследования в ближайшие часы после поступления, кроме развернутого анализа крови, необходимо провести:
1. общий анализ мочи;
2. определение сахара крови (обязательно для всех больных с гнойными процессами и старше 60 лет);
3. определение уровня билирубина;
4. при локализации процесса вблизи костей и длительности анамнеза более 7 дней необходима рентгенограмма для исключения остеомиелита и периостита;
5. при планировании общей анестезии - осмотр анестезиолога;
6. полученный при пункции или вскрытии гной необходимо направить на бактериоскопию (получить результаты через час!) и бактериальный посев с определением антибиограммы.
После выполнения перечисленного объема больной госпитализируется (в гнойную палату, а при выраженных симптомах ССВО - в палату интенсивной терапии).
© А.Швецкий
2.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ "ФУРУНКУЛ" и " КАРБУНКУЛ"
1. ФУРУНКУЛ (воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей клетчатки)
1.1. При обращении больного определить следующие признаки:
1.1.1. В анамнезе - ранее возникавшие фурункулы, количество
и характер обострений.
1.1.2. Общие признаки - повышение температуры тела, СОЭ, лейкоцитоз и прочие симптомы ССВО (могут быть не выражены).
1.1.3. Местные признаки:
а) конусовидный с гиперемией инфильтрат кожи диаметром до 1-1,5 см, зуд, небольшая пульсирующая боль - стадия серозного инфильтрата;
б) при появлении на верхушке гнойной пустулы - гнойно-некротическая стадия;
в) в дальнейшем отторгается некротический "стержень" и выделяется небольшое количество гноя; при заживлении - округлый втянутый рубец.
1.2. Тактика:
1.2.1. госпитализация показана при:
а) появлении ССВО (t0>380 С, лейкоцитозе, сдвиге формулы влево и пр.);
б) локализации выше угла рта (риск тромбоза кавернозного синуса, базального менингита и т.д.);
в) наличии факторов риска (диабет, онкопроцесс и пр.).
1.2.2. В стадии серозного инфильтрата:
а) обкалывание 0,5% р-ром новокаина с антибиотиком,
б) УВЧ, электрофорез с антибиотиком,
в) обработка 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, 3% раствором метиленовой сини или бриллиантового зеленого;
г) неспецифические биогенные стимуляторы (метилурацил, оротат калия, мумие и пр.).
1.2.3. В гнойно-некротической стадии:
а) при ограниченном процессе возможна эпилляция пинцетом (выдавливание категорически запрещено), или кратерообразная повязка с сухой салициловой кислотой;
б) вскрытие под местной анестезией (по линиям натяжения), дренирование полоской резины, повязка с водорастворимой мазью;
* в) возможно одномоментное иссечение в пределах здоровых тканей с наложением первичного или первично-отсроченного шва.
2. КАРБУНКУЛ (несколько рядом расположенных фурункулов с образованием общего инфильтрата захватывающего подкожную клетчатку).
2.1. Анамнез, течение и стадии как при фурункуле.
2.2. Как правило, выражена интоксикация, и лечение проводится только в стационаре.
(Амбулаторное лечение возможно только при отсутствии ССВО, группы риска, размерах до 4-5 см и локализации вне области головы, шеи и крупных суставов.)
2.3. Местно:
2.3.1. синюшно-багровый резко болезненный инфильтрат, фиксированный к глубоким тканям;
2.3.2. при абсцедировании - напоминающая пчелиные соты поверхность с выделением гноя и некротических масс.
2.4. Лечение:
2.4.1. интенсивная детоксикационная и антибактериальная терапия независимо от стадии (см. стандарт 1.4.);
2.4.2. в стадии инфильтрации - как при фурункуле;
2.4.3. если консервативное лечение на протяжении 2-3 дней не приводит к снижению выраженности общих и местных симптомов и в стадии абсцедирования - операция под наркозом:
а) крестообразный разрез с препаровкой лоскутов и тщательным иссечением пораженной клетчатки;
* б) одномоментное иссечение с наложением первично-отсроченных или вторичных ранних швов, свободной или местной кожной пластикой,
2.4.4. в обоих случаях - повязки с мазями на водо-растворимой основе.
2.4.5. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.
Решения по всем вышеперечисленным вопросам должно быть принято при первичном осмотре больного в приемном покое и отражено в истории болезни.
В плане обследования в ближайшие часы после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все исследования по стандарту 1.1.
© А.Швецкий