Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского
| Вид материала | Книга |
- Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 11784.54kb.
- А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
- Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
- "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
- Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
- Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
- Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
- Перевод с английского: Ф. Веревин, А. и Г. Беляевы, Л. Морозова, 12365.61kb.
- Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
- Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
Б. Анатомия. Большой затылочный нерв образован задними ветвями шейных спинномозговых нервов C2 и C3, в то время как малый затылочный нерв формируется из передних ветвей этих же нервов.
В. Методика выполнения блокады. Большой затылочный нерв блокируют введением 5 мл раствора анестетика приблизительно на 3 см лате-ральнее затылочного выступа на уровне верхней выйной линии (рис. 18-6). Нерв расположен медиальнее затылочной артерии, которую часто можно пропальпировать. Малый затылочный нерв блокируют введением 2-3 мл анестетика еще латераль-нее по верхней выйной линии.
Г. Осложнения. Существует незначительный риск внутрисосудистой инъекции.
Блокада диафрагмального нерва
А. Показания. Блокада диафрагмального нерва иногда позволяет устранить боль, обусловленную поражением центральных отделов диафрагмы. Кроме того, она может применяться при неустранимой икоте.
Б. Анатомия. Диафрагмальный нерв формируется из корешков спинномозговых нервов C3-C5 и спускается вдоль латерального края передней лестничной мышцы.
В. Методика выполнения блокады. Нерв блокируют из точки, расположенной на 3 см выше ключицы, сразу латеральнее от заднего края гру-диноключично-сосцевидной мышцы и над передней лестничной мышцей. Вводят 5-10 мл раствора анестетика.
Г. Осложнения. Помимо внутрисосудистой инъекции при сопутствующем заболевании или травме легких возможно ухудшение дыхательной функции. Нельзя одновременно выполнять блокаду обоих диафрагмалъных нервов.
Блокада надлопаточного нерва
А. Показания. Блокада показана при боли в над-плечье (артриты, бурситы).
Б. Анатомия. Надлопаточный нерв — главный чувствительный нерв, иннервирующий плечевой сустав. Он является ветвью плечевого сплетения (C4-C6), проходит через верхний край лопатки в вырезке лопатки и затем проникает в надостную и подостную ямку.
В. Методика выполнения блокады. Нерв блокируют введением 5 мл раствора анестетика в вырезку лопатки, расположенную на границе латеральной и средней трети ее верхнего края (рис. 18-7). Правильное расположение иглы подтверждается появлением парестезии или мышечными сокращениями при электростимуляции.
Г. Осложнения. При чрезмерном продвижении иглы вперед возможен пневмоторакс. Существует риск паралича надостной и подостной мышцы.
Паравертебральная блокада в шейном отделе
А. Показания. Селективная паравертебральная блокада в шейном отделе показана для диагностики и лечения боли, обусловленной распространением злокачественной опухоли на шейный отдел позвоночника и спинного мозга или надплечье.
Рис. 18-7. Блокада надлопаточного нерва
Б. Анатомия. Шейные спинномозговые нервы расположены в бороздках поперечных отростков соответствующих позвонков. В большинстве случаев поперечные отростки можно пропальпиро-вать. Следует отметить, что, в отличие от грудных и поясничных спинномозговых нервов, шейные спинномозговые нервы выходят через межпозво-нковые отверстия позвонков на уровне соответствующих им сегментов спинного мозга (см. гл. 16).
В. Методика выполнения блокады. Для блокады нервов на уровне CII-CVII наибольшее распространение получил латеральный доступ (рис. 18-8). Больного усаживают и просят повернуть голову в противоположную от пункции сторону. Рисуют линию между сосцевидным отростком и бугорком Шассиньяка (так называют бугорок поперечного отростка шестого шейного позвонка). Рисуют вторую линию параллельно первой и на 0,5 см дор-сальнее. Используя иглу размером 22 G и длиной 5 см, вводят по 2 мл раствора анестетика на каждом уровне вдоль второй линии. Поскольку поперечный отросток СII пропальпировать бывает трудно, то раствор анестетика на этом уровне вводят на 1,5 см ниже сосцевидного отростка. Остальные поперечные отростки обычно отстоят один от-другого на 1,5 см и расположены на глубине 2,5-3 см. Диагностическую блокаду целесообразно проводить под рентгенологическим контролем.
Г. Осложнения. Непреднамеренное субарахнои-далъное, субдуралъное или эпидуралъное введение анестетика на уровне шеи быстро вызывает остановку дыхания и артериальную гипотонию. Попадание даже незначительного количества анестетика в позвоночную артерию приводит к потере сознания и судорогам. Остальные осложнения представлены синдромом Горнера, а также блокадой возвратного гортанного и диафрагмального нервов.
Паравертебральная блокада в грудном отделе
А. Показания. В отличие от межреберной блокады, паравертебральная блокада в грудном отделе
Рис. 18-8. Паравертебральная блокада в шейном отделе
прерывает передачу импульса как по задним, так и по передним ветвям спинномозговых нервов (см. гл. 17). Следовательно, эта блокада показана при болях, обусловленных поражениями грудного отдела позвоночника, грудной клетки или передней брюшной стенки, включая компрессионные переломы позвонков, переломы задних отделов ребер и острый опоясывающий лишай. Эта методика показана при необходимости блокады верхних грудных сегментов, где лопатка затрудняет выполнение классической межреберной блокады.
Б. Анатомия. Каждый корешок грудного спинномозгового нерва выходит из межпозвонкового отверстия под поперечным отростком соответствующего позвонка.
В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе или на боку (см. рис. 17-30). Используют иглу для спинномозговой пункции 22-го размера длиной 5-8 см, снабженную передвижным ограничителем (бусиной или резиновой пробкой). По классической методике иглу вводят на 4-5 см латеральнее срединной линии спины на уровне остистого отростка вышележащего позвонка. Иглу направляют вперед и медиально под углом 45° к сре-динно-сагиттальной плоскости и продвигают до контакта с поперечным отростком. Затем иглу частично извлекают и направляют непосредственно под поперечный отросток. Передвижным ограничителем на игле отмечают глубину расположения поперечного отростка; когда иглу частично извлекают и вводят повторно, ее нельзя продвигать более чем на 2 см за ограничитель. На уровне каждого сегмента инъецируют 5 мл раствора анестетика.
По другой методике, при которой ниже риск пневмоторакса, точка вкола расположена гораздо медиальнее, а применяемый прием "потери сопротивления" напоминает эпидуральную пункцию (см. гл. 17). Иглу вводят в сагиттальном направлении на 1,5 см латеральнее срединной линии на уровне остистого отростка вышерасположенного позвонка и продвигают до контакта с латеральным краем пластинки позвонка. Затем иглу извлекают до подкожной клетчатки и снова вводят, но кончик иглы направляют на 0,5 см латеральнее, сохраняя сагиттальное направление; по мере продвижения игла перфорирует верхнюю реберно-поперечную связку латеральнее пластинки позвонка и ниже поперечного отростка. Правильное положение иглы подтверждает потеря сопротивления при постоянной подаче физиологического раствора в момент проникновения через реберно-поперечную связку.
Г. Осложнения. Наиболее распространенным осложнением паравертебральной блокады в грудном отделе является пневмоторакс; к прочим осложнениям относятся непреднамеренное субарах -ноидальное, субдуральное, эпидуральное и внут-рисосудистое введение раствора анестетика. При многоуровневой блокаде или введении большого объема анестетика даже на одном уровне существует риск симпатической блокады и артериальной гипотонии. Для исключения пневмоторакса после паравертебральной блокады в грудном отделе обязательно проводят рентгенографию.
Паравертебральная соматическая блокада в поясничном отделе
А. Показания. Паравертебральная соматическая блокада в поясничном отделе показана для диагностики и лечения боли, сочетанной с поражением позвоночника, спинного мозга и спинномозговых нервов на поясничном уровне.
Б. Анатомия. Поясничные спинномозговые нервы попадают в фасциальный футляр большой поясничной мышцы практически сразу по выходу из межпозвоночных отверстий. Фасциальный футляр отграничен спереди фасцией большой поясничной мышцы, сзади — фасцией квадратной мышцы поясницы и медиально — телами позвонков.
В. Методика выполнения блокады. Доступ к поясничным спинномозговым нервам такой же, как описанный при паравертебральной блокаде на грудном уровне (рис. 18-9). Используют иглу размером 22 G и длиной 8 см. Целесообразно рентгенологически подтвердить правильность выбора уровня для блокады. При диагностической блокаде инъецируют только 2 мл анестетика на каждом уровне, так как больший объем блокирует зону, превосходящую по размерам соответствующий дерматом. С лечебной целью вводят 5 мл раствора анестетика, а от уровня LIII можно использовать и более значительные количества (до 25 мл) для достижения полной соматической и симпатической блокады поясничных нервов.
Рис. 18-9. Паравертебральная блокада в поясничном отделе
Г. Осложнения. К осложнениям относятся непреднамеренное субарахноидальное, субдураль-ное и эпидуральное введение раствора анестетика.
Блокада медиальных ветвей поясничных нервов и анестезия дугоотростчатых (межпозвонковых) суставов
А. Показания. Эта блокада позволяет оценить роль поражения дугоотростчатых суставов в гене-зе боли в спине. При внутрисуставных инъекциях наряду с местными анестетиками вводятся корти-костероиды.
Б. Анатомия. Каждый дугоотростчатый сустав иннервируется медиальными ветвями первичных задних ветвей спинномозговых нервов, отходящих выше и ниже сустава. Таким образом, каждый сустав получает иннервацию не менее чем от двух смежных спинномозговых нервов. Каждая медиальная ветвь огибает верхний край нижележащего поперечного отростока, проходя в желобке между основанием поперечного отростка и верхним суставным отростком.
В. Методика выполнения блокады. Эту блокаду следует выполнять под рентгенологическим контролем в положении больного на животе (рис. 18-10). Иглу размером 22 G и длиной 6-8 см вводят на 5-6 см латеральнее остистого отростка и направляют медиально к верхнему краю основания поперечного отростка. Для блокады медиальной ветви первичной задней ветви спинномозгового нерва инъецируют 1-1,5 мл раствора анестетика.
Альтернативная методика предусматривает введение местного анестетика (с кортикоидами или без таковых) непосредственно в сустав. Больной лежит на животе с незначительным поворотом (под передний подвздошный гребень на стороне блокады подкладывают подушку), что облегчает идентификацию дугоотростчатых суставов при рентгеноскопии. Перед введением анестетика правильное положение иглы следует подтвердить инъекцией 0,5 мл рентгеноконтрастного препарата. Г. Осложнения. При инъекции анестетика в муфту твердой мозговой оболочки развивается субарахноидальная блокада, а при введении раствора анестетика слишком близко к корешку спинномозгового нерва существует риск сегмен-тарной чувствительной и двигательной блокады.
Рис. 18-10. Блокада rr. medialis задних ветвей поясничных спинномозговых нервов и анестезия дугоотростчатых суставов
Чрескрестцовая блокада
А. Показания. Блокада показана для диагностики и лечения при тазовых и промежностных болях. Блокада нервного корешка S1 позволяет определить его участие в возникновении болей в спине.
Б. Анатомия. Пять пар крестцовых спинномозговых нервов и одна пара копчиковых нервов идут вниз в крестцовом канале, формируя конский хвост. Далее каждый нерв проходит через соответствующее межпозвонковое отверстие. Пятый крестцовый и копчиковый нервы выходят через крестцовую щель.
В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе, крестцовые отверстия определяются вдоль линии, соединяющей точку, расположенную на 1,5 см медиальнее задней верхней подвздошной ости, с точкой, расположенной на 1,5 см латеральнее ипсилатерального крестцового рога (рис. 18-11). О правильном положении свидетельствуют попадание иглы в заднее крестцовое отверстие и появление парестезии. Корешок первого крестцового нерва располагается на указанной воображаемой линии в 1,5 см выше задней верхней подвздошной ости. С диагностической целью в соответствующее заднее крестцовое отверстие вводят 2 мл раствора анестетика, с лечебной — 5 мл. Блокада пятого крестцового и копчикового нервов выполняется через крестцовую щель (см. гл. 17).
Г. Осложнения. Осложнения редки и включают травму нерва или внутрисосудистое введение анестетика.
Блокада полового нерва
А. Показания. Блокада полового нерва показана при боли в промежности.
Б. Анатомия. Половой нерв формируется из корешков S2-S4, проходит между крестцово-остис-той и крестцово-бугорной связками и достигает промежности.
В. Методика выполнения блокады. Больной находится в литотомическом положении, блокаду выполняют через промежность (рис. 18-12). Вво-
Рис. 18-11. Транссакральная (чрескрестцовая) блокада
дят 5-10 мл раствора анестетика подкожно сразу позади от седалищной ости, в месте прикрепления крестцово-остистой связки. Седалищную ость пальпируют через прямую кишку или влагалище. При блокаде из чрезвлагалищного доступа используют специальное приспособление (см. гл. 43).
Г. Осложнения. Наиболее часто наблюдаются непреднамеренная блокада седалищного нерва и внутрисосудистое введение анестетика.
Симпатическая блокада
Симпатическую блокаду можно обеспечить посредством многих методик, включая субарах-ноидальную, эпидуральную, а также паравертеб-ральную блокаду. К сожалению, эти методики блокируют проведение как по симпатическим, так и по соматическим волокнам. Сложности при дифференциальной спинномозговой и эпидуральной блокаде рассмотрены ниже. Обсуждаемые ниже методики позволяют избирательно блокировать симпатические волокна, что позволяет использовать их для подтверждения роли симпатической системы в генезе боли, а в некоторых случаях и для длительного лечения боли. К наиболее распространенным показаниям к симпатической блокаде относятся рефлекторная симпатическая дистрофия, висцеральные боли, острая герпетическая невралгия, постгерпетические боли и заболевания периферических сосудов. Избирательная симпатическая блокада какой-либо области характеризуется сохранением соматической чувствительности и утратой симпатического тонуса, что проявляется увеличением кожного кро-вотока и температуры. Другие тесты — потеря кожной проводимости (симпатогальванический эффект) и изменение потоотделения (тесты с нингидрином, кобальтовым синим и крахмалом) при болевой стимуляции.
Рис. 18-12. Блокада полового нерва
Блокада шейных и верхнегрудных симпатических узлов (блокада звездчатого узла)
А. Показания. Блокада показана при болях в голове, шее, плече и верхних отделах грудной клетки. Она часто называется блокадой звездчатого узла, но на самом деле распространяется на все шейные и верхние грудные симпатические узлы. При введении больших объемов анестетика (более 10 мл) блокада может распространяться до пятого грудного симпатического узла. Блокада звездчатого узла может давать лечебный эффект при вазо-спастических заболеваниях верхней конечности.
Б. Анатомия. Симпатическая иннервация головы, шеи и большей части верхней конечности обеспечивается нервами, выходящими от четырех шейных узлов, самый крупный из которых — звездчатый узел. Звездчатый узел обычно представляет собой слияние нижнего шейного и верхнего грудного узлов. Часть симпатической иннервации верхней конечности (T1), а также всех органов грудной клетки обеспечивается нервами из пяти верхних грудных узлов. У некоторых лиц симпатическая иннервация верхней конечности может обеспечиваться также нервами из T2-T3 (нервы Кунца), которые присоединяются к плечевому сплетению высоко в подмышечной ямке; при блокаде звездчатого узла проведение по ним может сохраниться, в этом случае показана подмышечная блокада. Точка инъекции соответствует расположению звездчатого узла, который находится сзади от подключичной артерии у места отхождения позвоночной артерии, спереди от шейки первого ребра и длинной мышцы шеи, ан-теролатерально от предпозвоночной фасции и медиально от лестничных мышц.
В. Методика выполнения блокады. Наиболее широкое распространение получил паратрахеаль-ный доступ (рис. 18-13). Голова больного должна быть несколько запрокинута назад. Иглу размером 22 G и длиной 4-5 см вводят по медиальному краю грудиноключично-сосцевидной мышцы ниже уровня перстневидного хряща, на уровне поперечного отростка позвонка CVI (бугорок Шассиньяка), на 3-5 см выше ключицы. Свободной рукой следует отвести наружи мышцы шеи вместе с сонным влагалищем. Иглу продвигают до поперечного отростка и перед инъекцией извлекают на 2-3 мм назад. Перед введением тест-дозы (1 мл анестетика) обязательно следует выполнить аспирацион-ную пробу для предотвращения попадания анестетика в сосуд (позвоночная или подключичная артерия) или в субарахноидальное пространство (через муфту твердой мозговой оболочки). Характерно, что аспирационную пробу следует выполнить двухкратно, повернув иглу при второй попытке на 90° относительно первоначального положения. Общая доза составляет 10-15 мл.
Если игла установлена правильно, то введение раствора анестетика вызывает повышение кожной температуры руки и развитие синдрома Горне-ра на стороне блокады. Синдром Горнера включает птоз, миоз, энофтальм, заложенность носа и ангид-роз лица и шеи.
Г. Осложнения. Помимо внутрисосудистой и субарахноидальной инъекции, возможные осложнения включают гематому, пневмоторакс, эпидуральную анестезию, блокаду плечевого сплетения, охриплость вследствие блокады возвратного гортанного нерва и, в редких случаях,— остеит или медиастинит вследствие перфорации пищевода.
Рис. 18-13. Блокада звездчатого узла
Блокада грудного отдела симпатического ствола
Грудные симпатические узлы располагаются лате-рально от тел позвонков и впереди от корешков спинномозговых нервов. Этот вид блокады практически не используют из-за высокого риска пневмоторакса.
Блокада чревного сплетения
А. Показания. Блокада чревного сплетения показана при боли, обусловленной заболеваниями внутренних органов брюшной полости, особенно при злокачественных новообразованиях. Эта методика позволяет также блокировать узлы поясничного отдела симпатического ствола.
Б. Анатомия. Чревные узлы варьируются по количеству (1-5), форме и расположению. Обычно они располагаются на уровне тела первого поясничного позвонка, справа — позади нижней полой вены, слева — латеральнее аорты, а также позади поджелудочной железы.
В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе. Используют иглу размером 22 G и длиной 15 см, вводят 15-20 мл раствора анестетика слева или с обеих сторон (рис. 18-14). Рентгенография или компьютерная томография с контрастированием увеличивает вероятность успешного выполнения блокады, позволяет снизить объем вводимого анестетика и уменьшает риск развития осложнений. Каждую иглу вводят на 3-8 см латеральнее срединной линии на уровне нижнего края остистого отростка первого поясничного позвонка, затем продвигают под рентгенологическим контролем к срединной линии под углом 10-45°. Игла должна пройти под нижним краем XII ребра, ее конец должен находиться впереди тела первого поясничного позвонка (при рентгенографии в боковой проекции) и накладываться на тело этого же позвонка близко к срединной линии (при рентгенографии в переднезадней проекции). Если для контроля используют компьютерную томографию, то конец иглы должен располагаться спереди и латерально от аорты на уровне между чревным стволом и верхней брыжеечной артерией.
Г. Осложнения. Наиболее распространенное осложнение — это постуралъная гипотония, обусловленная главным образом блокадой поясничного отдела симпатического ствола. Непреднамеренное введение анестетика в полую вену вызывает более тяжелую системную реакцию, чем инъекция в аорту. Менее распространенные осложнения включают пневмоторакс, забрюшинную гематому, повреждение почек или поджелудочной железы, сексуальные расстройства и, в редких случаях,-параплегию (вследствие повреждения поясничной артерии или артерии Адамкевича).
Блокада внутренностных нервов
Многие врачи предпочитают именно блокаду внутренностных нервов, которая хоть и имеет некоторые черты сходства с блокадой чревного сплетения, но реже вызывает блокаду поясничного отдела симпатического ствола и требует меньшего объема анестетика. От семи нижних грудных симпатических узлов отходят три парных внутренностных нерва: большой, малый и низший. Они спускаются по передней поверхности позвоночника и заканчиваются в узлах чревного сплетения. Иглу вводят на 6-7 см латеральнее срединной линии на уровне нижнего края остистого отростка позвонка TXI и продвигают под рентгеноскопическим контролем до контакта с переднебоковой поверхностью позвонка tXII. С каждой стороны вводят по 10 мл раствора анестетика. Во избежание пневмоторакса кончик иглы постоянно должен находиться в контакте с телом позвонка. Помимо пневмоторакса возможны такие осложнения, как артериальная гипотония, повреждение непарной вены при правосторонней блокаде, полунепарной вены и грудного лимфатического протока — при левосторонней.
