Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ Б. Анатомия. В. Методика выполнения блокады. Г. Осложнения. Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ Б. Анатомия. В. Методика выполнения блокады Д. Осложнения. Блокада плечевого сплетения: подключичный доступ В. Методика выполнения блокады Г. Осложнения. Подмышечная блокада Б. Анатомия В. Методика выполнения блокады 1. Чрезартериальный доступ. 2. Верификация положения иглы по зоне паре­стезии. 3. Футлярная периваскулярная блокада. 4. Электростимуляция нерва. Г. Осложнения. Блокада периферических нервов верхней конечности ... Полное содержание

Подобный материал:

• Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 11784.54kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Перевод с английского: Ф. Веревин, А. и Г. Беляевы, Л. Морозова, 12365.61kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.

Методика блокады плечевого сплетения

Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ

А. Показания. Блокаду плечевого сплетения из межлестничного доступа применяют для обеспече­ния любых вмешательств на верхней конечности, включая плечевой сустав, но чаще всего использу­ют при операциях на плече и предплечье, а также при невозможности уложить руку в положение для подмышечной блокады. При этом доступе час­то не удается блокировать локтевой нерв (риск не­удачи составляет 10-20 %).

Б. Анатомия. Шейные спинномозговые нервы сливаются в стволы сзади от передней и средней лестничных мышц. На уровне перстневидного хряща через промежуток между этими мышцами (межлестничный промежуток) легко достичь фас­циального футляра плечевого сплетения и под­твердить контакт по парестезиям или с помощью электростимулятора (рис. 17-5). Место пункции проецируется на переднюю поверхность шеи в точ­ке пересечения наружной яремной вены и горизонтальной линии, соответствующей перстневидному хрящу. Близость звездчатого узла, диафрагмалъ-ного и возвратного гортанного нерва к месту пунк­ции объясняет высокую частоту непреднамерен­ной блокады этих структур. В межлестничном промежутке стволы располагаются вертикально, поэтому относительно высок риск неполной бло­кады нижнего ствола (локтевой нерв).

В. Методика выполнения блокады. Прежде все­го необходимо пропальпировать межлестничную бороздку. Больной лежит на спине, голова должна быть повернута на 30-45° в противоположную от места блокады сторону. Находят место пересечения наружной яремной вены с горизонтальной линией, соответствующей перстневидному хрящу; именно здесь очень часто пальпируется межлестничная бо­роздка. Если бороздка не определяется, то больного



Рис. 17-4. Блокада межреберно-плечевого нерва и медиального кожного нерва плеча

просят поднять голову (не меняя угла поворота): в этом положении хорошо контурируется и пальпи­руется задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы. После того как больной расслабляет мышцы шеи, рука врача перемещается латерально — вначале в бороздку между грудиноключично-сосцевидной и передней лестничной мышцами, затем на саму пере­днюю лестничную мышцу и, наконец, в бороздку между передней и средней лестничными мышцами. Межлестничная бороздка выражена гораздо слабее глубокой борозды сзади от грудиноключично-сос­цевидной мышцы, поэтому пальпация должна быть очень тщательной. Кожу инфильтрируют раство­ром местного анестетика. Для блокады используют иглу с затупленными краями среза размером 25 G и длиной 1,5 или 4 см. Иглу вводят, минуя наружную яремную вену, почти перпендикулярно к коже с легкой девиацией в медиальном и каудальном направлении, до возникновения парестезии или мышечных сокращений при электростимуляции. Появление парестезии или индуцированных мы­шечных сокращений в плече свидетельствует о пра­вильном положении иглы. Парестезии в области плечевого сустава или лопатки, напротив, возника­ют при раздражении ветви спинномозгового нерва, отходящей вверх еще перед слиянием в стволы сплетения (например, дорсальный нерв лопатки); это случается, если конец иглы не попал внутрь фас-циального футляра. Чаще всего наблюдают стимуля­цию верхнего ствола (лучевой и мышечно-кожный нервы), что достоверно свидетельствует о развитии проксимальной блокады. Давление на ткани в про­екции фасциального футляра проксимальнее точки вкола во время инъекции способствует более дис­тальному распространению препарата. Если плани­руется операция на кисти, то проксимальное давле­ние менее эффективно, чем адекватная блокада среднего и нижнего ствола (что верифицируется па-рестезиями и индуцированными мышечными со­кращениями в соответствующих областях). Сред­ний и нижний ствол можно блокировать, направив иглу в межлестничном промежутке несколько ниже по направлению к ключице. Вводят 40 мл местного анестетика. Применение игл короче 1 дюйма (2,5 см) снижает риск повреждения позвоночной артерии или нервов в межпозвоночных отверстиях.

Г. Осложнения. При межлестничном, доступе близость позвоночной артерии определяет некото­рый риск внутриартериалъного введения раствора анестетика с последующим быстрым развитием



Рис. 17-5. Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ

большого эпилептического припадка. При случай­ном введении анестетика в вену тоже может воз­никнуть эпилептический припадок, но этот эф­фект носит более отсроченный характер. При попадании иглы в межпозвоночные отверстия су­ществует риск массивной инъекции анестетика в эпидуральное, субарахноидальное или субду-ральное пространство. Риск пневмоторакса выше при хроническом обструктивном заболевании лег­ких, когда верхушка легкого смещена вверх. В 30-50 % случаев при блокаде плечевого сплетения с использованием межлестничного доступа возни­кает и блокада звездчатого узла, которая сопро­вождается триадой Горнера (миоз, птоз, ангидроз). Блокада возвратного гортанного нерва (риск так­же составляет 30-50 %) ведет к ослаблению и охриплости голоса. Блокада диафрагмального нерва (риск до 100 %) сопровождается чувством тяжести в ипсилатералыюй половине грудной клетки, что может привести к субъективному ощу­щению нехватки воздуха при тревожности пациен­та или при тяжелых заболеваниях легких. Редки­ми, но возможными осложнениями являются инфекция, гематома, повреждение нерва.

Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

А. Показания. Использование надключичного дос­тупа позволяет обеспечить быстро развивающуюся и мощную блокаду дистальных отделов верхней конечности. При невозможности вращения в плече­вом суставе, что необходимо для подмышечной бло­кады, надключичный доступ с успехом применяет­ся при операциях на кисти. Относительно высокий риск пункции подключичной артерии и легкого не­сколько ограничивает энтузиазм сторонников ис­пользования этого доступа. Риск развития пневмо­торакса составляет 1 %, хотя в большинстве случаев он клинически не проявляется.

Б. Анатомия. Когда стволы сплетения приоб­ретают латеральное направление, предпозвоноч-ная фасция, которая покрывает как их, так и перед­нюю и среднюю лестничные мышцы, формирует фасциальный футляр для плечевого сплетения. Достигнув латерального края передней лестнич­ной мышцы, сплетение проходит между первым ребром и ключицей, прилегая к ребру, и входит в подмышечную область. Важным анатомическим ориентиром является точка максимально выра­женной пульсации подключичной артерии, кото­рая расположена в межлестничном промежутке сзади от ключицы. В этом месте сплетение плотно прилежит к фасции и почти горизонтально прохо­дит по верхней поверхности первого ребра.

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-6). Больной лежит на спине, голова должна быть по­вернута на 30-45° в противоположную от места блокады сторону. Идентифицируется середина ключицы. Смещая грудиноключично-сосцевидную и переднюю лестничную мышцу вперед и вверх, пальпируют подключичную артерию. В межлест­ничном промежутке хорошо ощущается пульс. Используют иглу с затупленными краями среза размером 22-23 G и длиной 4 см. Точка вкола на­ходится немного выше верхнего края ключицы (приблизительно на ширину пальца), иглу вводят в межлестничный промежуток прямо по направ­лению к месту максимальной пульсации подклю­чичной артерии до появления парестезии. Если парестезии нет, то иглу продвигают до соприкос­новения с первым ребром. При перемещении иглы по верхней поверхности ребра часто возни­кают парестезии. Если при использовании иглы длиной 4 см во время аспирационной пробы полу­чены ярко-алая кровь или воздух или же не уда­лось достичь ребра, то необходимо извлечь иглу и вновь оценить анатомические ориентиры. При аспирации воздуха необходимо выполнить рентге­нографию грудной клетки. При попадании в арте­рию следует медленно вывести иглу до прекраще­ния аспирации крови, после чего можно ввести анестетик, не дожидаясь парестезии. При надклю-чичном доступе вводят 25-30 мл местного ане­стетика.

Д. Осложнения. Наиболее распространенными осложнениями являются пневмоторакс и гемото­ракс. Частота пневмоторакса составляет 1-6 %, хотя клинически значимый (более 20 % объема гемоторакса) или напряженный пневмоторакс встречаются редко. Пневмоторакс может воз­никать отсроченно, поэтому целесообразность использования надключичного доступа при амбу­латорных вмешательствах представляется сомни­тельной. Возможны возникновение синдрома Гор­нера или блокада диафрагмального нерва.

Блокада плечевого сплетения: подключичный доступ

А. Показания. Идентичны показаниям для ис­пользования надключичного доступа.

Б. Анатомия. Преимущество этого доступа ос­новано на том, что в подключичной области, до входа в подмышечную область и кпереди от клю­вовидного отростка, нервные стволы плечевого сплетения располагаются компактно. На уровне середины ключицы сплетение находится прибли­зительно на глубине 4-5 см от поверхности кожи, позади и латеральнее подключичной артерии.



Рис. 17-6. Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-7). Больной находится в положении на спине, голова расположена в нейтральном положении. Кожу ин­фильтрируют на 2,5 см ниже середины ключицы. Используют иглу для спинномозговой пункции раз­мером 22 G и длиной 9 см. К игле присоединяют шприц и вводят ее в латеральном направлении под углом 45° к коже по направлению к головке плече­вой кости. В качестве дополнительного ориентира можно пальпаторно определить пульсацию подклю­чичной артерии в этой области. Иглу направляют по касательной к поверхности груди во избежание пун­кции плевры. На глубине 5-7 см появляются парес­тезии, что служит сигналом для введения 20-25 мл раствора местного анестетика. Применяют также электростимуляцию. Аспирация воздуха служит показанием к рентгенографии грудной клетки.

Г. Осложнения. Существует риск пневмоторакса, гемоторакса и хилоторакса (при левосто­роннем доступе), причем он выше, чем при исполь­зовании надключичного доступа. Тем не менее некоторые анестезиологи постоянно используют подключичный доступ.

Подмышечная блокада

А. Показания. Из всех видов блокад периферичес­ких нервов наибольшее распространение получила

именно подмышечная блокада. Ее применяют при хирургических вмешательствах на верхней конеч­ности, начиная от середины плеча и до кисти. Тех­нически провести такую блокаду достаточно про­сто, она редко вызывает осложнения. Из всех доступов к плечевому сплетению именно подмы­шечная блокада обеспечивает наиболее полноцен­ную анестезию ветвей C₇-T₁ (локтевой нерв).

Б. Анатомия (рис. 17-2). Проходя под ключи­цей, подключичная артерия входит в подмышеч­ную область и становится подмышечной, здесь же стволы плечевого сплетения делятся на передние и задние разделения (см. ранее). На уровне лате­рального края малой грудной мышцы нервные пуч­ки отдают крупные терминальные ветви. Об этих ветвях необходимо помнить, чтобы точно устано­вить иглу и правильно трактовать парестезии или индуцированную двигательную реакцию. Следует отметить, что в подмышечной области мышечно-кожный нерв располагается вне фасциалъного фут­ляра и проходит в толще клювовидно-плечевой мышцы. Кроме того, исследования показали, что в подмышечной области фасциальный футляр, ко­торым окружено плечевое сплетение, разделен не­сколькими перегородками — отрогами фасции. Предположительно, эти перегородки могут пре­пятствовать распространению анестетика в фасци-



Рис. 17-7. Блокада плечевого сплетения: подключичный доступ

альном футляре, что может объяснить мозаичную анестезию у некоторых больных.

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-8). Для выполнения блокады можно использовать лю­бую из нижеприведенных методик, но при выборе следует прежде всего определить пульс на подмы-

шечной артерии. Больной лежит на спине, рука от­ведена в плечевом суставе и согнута в локте под углом 90°. Рука обязательно должна находиться выше уровня тела, потому что смещение плечевой кости вперед затрудняет пальпацию пульса на пле­чевой артерии. Медиальный кожный нерв плеча



Рис. 17-8. Подмышечная блокада. Показано расположение нервов относительно подмышечной артерии

покидает фасциальный футляр сразу ниже ключи­цы и поэтому не может быть блокирован при под­мышечной блокаде вне зависимости от используе­мой методики. Следовательно, для блокады этого и межреберно-плечевого нерва необходимо ин­фильтрировать анестетиком подкожную клетчат­ку в проекции артерии, что также позволяет ис­пользовать пневматический турникет (см. ранее). Инъекция раствора анестетика в толщу клювовидно-плечевой мышцы обеспечивает блокаду мышечно-кожного нерва.

1. Чрезартериальный доступ. Определяют пульс на подмышечной артерии как можно проксималь-иее в подмышечной ямке, идеально — проксималь-нее от гребня большого бугорка плечевой кости (места прикрепления большой грудной мышцы). Используют иглу с затупленными краями среза раз­мером 25 G и длиной 2 см или размером 22 G и дли­ной 4 см. Иглу вводят в направлении точки пульса­ции. Сигналом к прекращению введения будет получение ярко-алой крови при аспирации. После этого иглу осторожно продвигают вперед или назад до тех пор, пока не прекратится поступление крови при аспирации. Целесообразно использовать мето­дику "неподвижной иглы" (см. ранее). Анестетик вводят либо спереди, либо сзади от артерии, а иногда в обоих местах: выбор определяется местом проведе­ния операции и мнением анестезиолога относитель­но роли фасциальных перегородок. Если хирурги­ческое вмешательство затрагивает область, которая получает иннервацию более чем от одного ствола сплетения, то анестезиологи, которые придержива­ются мнения о важной роли фасциальных перегоро­док, предпочитают вводить анестетик в обеих точ­ках — спереди и сзади от артерии. Общая доза анестетика составляет 40 мл, давление на ткани дис­тальнее места инъекции способствует проксималь-ному распределению анестетика внутри фасциаль-ного футляра и вовлечению в блок проксимальных ветвей, например мышечно-кожного нерва.

2. Верификация положения иглы по зоне паре­стезии. В некоторых случаях анестезиолог наме­ренно вызывает парестезии, в других случаях они возникают попутно, при выполнении блокады по иной методике. Зная о месте проведения предсто­ящей операции и представляя зоны иннервации конечности, анестезиолог пытается получить паре­стезии в интересующей его зоне. Например, для лечения перелома V пястной кости необходимо до­биться парестезии в зоне иннервации локтевого нерва, для чего иглу направляют чуть ниже точки пульсации на подмышечной артерии (рис. 17-8). Вначале ощущается прокол фасции, после чего бы­стро возникает парестезия. Целесообразно прекратить продвижение иглы сразу же после того, как возникнут парестезии. Как было отмечено ранее, применение игл с затупленными краями среза сни­жает вероятность интраневральной инъекции. Не­которое усиление парестезии во время инъекции является нормальным феноменом и подтверждает правильное положение иглы. Жгучая, мучитель­ная боль свидетельствует об интраневральном вве­дении анестетика, поэтому во избежание повреж­дения нерва следует немедленно прекратить инъекцию и изменить положение иглы.

Учитывая существование перегородок внутри фасциального футляра, некоторые анестезиологи стремятся получить парестезии в зоне иннервации локтевого, срединного и лучевого нервов, для чего вводят раствор анестетика в нескольких точках. Надавливая на мягкие ткани дистальнее места инъекции, вводят 40 мл раствора анестетика. При этом общее количество инъецируемого препарата остается постоянным вне зависимости от того, вво­дили анестетик в одной точке или в нескольких.

3. Футлярная периваскулярная блокада. Иглу с затупленными краями среза вводят перпендику­лярно поверхности кожи в направлении над точкой пульсации до фасции. Как только игла проколет фасцию, шприц отсоединяют и по передаточной пульсации иглы судят о близости артерии. Иглу на­клоняют почти параллельно коже и продвигают еще на 1 -2 см. Надавливая на мягкие ткани дистальнее места инъекции, вводят 40 мл раствора анестетика.

4. Электростимуляция нерва. Как в случае оп­ределения локализации иглы по зоне парестезии, положение иглы относительно подмышечной арте­рии зависит от места проведения операции. Напри­мер, при вмешательстве на сухожилии разгибателя большого пальца необходимо блокировать лучевой нерв, поэтому кончик иглы должен располагаться сзади от подмышечной артерии. Правильное поло­жение иглы подтверждается при индуцированном электростимуляцией разгибании большого пальца. Для более точного определения положения нерва следует оттянуть иглу до исчезновения двигатель­ной реакции, а затем ввести вновь до ее появления. Кроме того, варьирование напряжения позволяет снизить силу тока. Если мышечное сокращение возникает при электростимуляции с силой тока 1 мА, то вероятность непосредственного контакта иглы с нервом высока, а при силе тока 0,5 мА она составляет практически 100 %.

При электростимуляции, выполняемой на фоне инъекции раствора анестетика, наблюдается крат­ковременное усиление мышечного сокращения, по­тому что анестетик, будучи солью соляной кислоты, является проводником тока и усиливает нервный импульс вплоть до начала развития блокады. После кратковременного усиления происходит быстрое снижение (угасание) активности. В отсутствие уси­ления и угасания мышечной активности при элект­ростимуляции на фоне введения анестетика следует прекратить инъекцию и изменить положение иглы. На фоне дистального сдавления тканей вводят 40 мл раствора анестетика.

Г. Осложнения. Риск внутриартериальной инъекции анестетика выше при использовании чрезартериального доступа. Выявление паресте­зии, особенно в нескольких местах, может повы­сить риск послеоперационной нейропатии, хотя это утверждение весьма спорно. Инфекция и гема­тома возникают очень редко.

Блокада периферических нервов верхней конечности

Межреберно-плечевой нерв и медиальный кожный нерв плеча (рис. 17-4)

А. Показания. Межреберно-плечевой нерв и ме­диальный кожный нерв плеча иннервируют кожу заднего pi медиального отделов верхней трети пле­ча. Блокада этих нервов необходима при использо­вании передних доступов для вмешательств в об­ласти плечевого сустава, а также при наложении на руку пневматического турникета.

Б. Анатомия. Межреберно-плечевой нерв яв­ляется ветвью межреберного нерва (T₂), медиаль­ный кожный нерв плеча (C₈-T₁) начинается от ме­диального пучка плечевого сплетения. Эти нервы выходят на поверхность и разветвляются в коже на уровне гребня большого бугорка плечевой кости.

В. Методика выполнения блокады. Для блока­ды обоих нервов применяют инфильтрационную анестезию. Руку отводят в плечевом суставе, ин­фильтрируют подкожную клетчатку от выпуклости дельтовидной мышцы до нижнемедиальных отде­лов верхней трети плеча (рис. 17-4). Множествен­ные инъекции выполняют иглой размера 22-23 G и длиной 4 см, причем каждый вкол производят через уже инфильтрированный участок. Для инфильтра-ционной анестезии из одного вкола можно исполь­зовать иглу для спинномозговой пункции длиной 7,5 см. Вводят 3-5 мл раствора местного анестетика.

Г. Противопоказания. Специфических проти­вопоказаний нет.

Мышечно-кожный нерв

А. Показания. Мышечно-кожный нерв — наиболее проксимальная ветвь плечевого сплетения, которую необходимо блокировать при операциях на плече.

Мышечно-кожный нерв часто не удается блокиро­вать при подмышечной блокаде, поэтому для устра­нения мышечной активности в плече и чувствитель­ности на предплечье и запястье часто возникает необходимость в дополнительной его анестезии.

Б. Анатомия. Мышечно-кожный нерв отходит от латерального пучка плечевого сплетения в под­мышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв прободает клювовидно-плечевую мышцу, проходит через ее брюшко и располагается затем между двуглавой мышцей плеча и плечевой мыш­цей, которые иннервирует. В нижней части плеча он прободает фасцию и спускается на предплечье как латеральный кожный нерв предплечья.

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-9). Существуют две методики блокады этого нерва. Первая из них заключается в введении иглы дли­ной 4 см размером 22-23 G в толщу клювовидно-плечевой мышцы через зону инфильтрации после блокады межреберно-плечевого нерва; в брюшко мышцы вводят 5-8 мл раствора анестетика. Аль­тернативная методика основана на топографо-ана-томических связях между двуглавой мышцей пле­ча, плечевой артерией и плечевым нервом: на медиальной поверхности плеча нерв расположен сзади от артерии. Пальпируют и смещают вверх брюшко двуглавой мышцы, при этом артерия сме­щается, освобождая доступ к нерву. Для блокады используют иглу с затупленными краями среза размером 23 G и длиной 2 см. Иглу вводят до над­костницы плечевой кости, затем немного извлека­ют и инъецируют анестетик. Делают несколько инъекций, доза анестетика —1-2 мл. При возник­новении парестезии положение иглы меняют во избежание интраневральной инъекции.

Г. Осложнения. Осложнения возникают при непреднамеренной инъекции анестетика в подмы­шечную или плечевую артерию, а также при интра­невральной инъекции.

Лучевой нерв

А. Показания. Показанием к избирательной бло­каде лучевого нерва почти всегда служит неполная блокада плечевого сплетения, когда в зоне иннер­вации лучевого нерва сохраняется чувствитель­ность. Уровень блокады зависит от места хирурги­ческого вмешательства.