Неблагополучная семья как фактор жестокого обращения с детьми

Вид материала

Содержание

Обследование ребенка с подозрением на жестокое обращение.
ПТСР характеризуется следующими основными признаками
Особенности проведения интервью с ребенком, пострадавшим от насилия
Дети - младше 12 лет
Дети старше 12 лет.
Это следующие аспекты
При подозрении на сексуальное насилие важно обратить внимание на
Последствия жестокого обращения с детьми.
Травма живота/грудной клетки
Суицидальное поведение
Слабое психическое и эмоциональное здоровье.
Нарушения умственного развития.
Проблемы подросткового возраста.
Рост количества расходов
Лечение детей, перенесших насилие
Неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего
Конвенция о правах ребенка.

Подобный материал:

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 18

Обследование ребенка с подозрением на жестокое обращение.

Часто врач-педиатр становится первым, кто может предположить жестокое обращение с ребенком. Поэтому задача педиатра правильно и своевременно подойти к решению этого вопроса. Разработан алгоритм действий врача при подозрении на жестокое обращение с ребенком.

Начиная интервью с ребёнком, пострадавшим от сексуального насилия, психолог, терапевт, следователь или социальный работник должен помнить, что он имеет дело с ребёнком, находящимся в состоянии посттравматического стресса.

После введения Американской Психиатрической Ассоциацией DSM-IV (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders) было узаконено положение о том, что жертва сексуального насилия переживает те же значительные потрясения, что и люди, пострадавшие от землетрясений, травмы на войне, автокатастрофы, то есть что у неё имеется посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

ПТСР характеризуется следующими основными признаками:

повторяющиеся и захватывающие человека дистрессовые воспоминания, события, включающие образы, мысли или восприятия. Примечание: у маленьких детей возможны игры, отражающие темы или аспекты пережитого;
повторяющиеся дистрессовые сны на тему события. Примечание: у детей это могут быть страшные сны без распознаваемого содержания; действия или переживания, как если бы травматическое событие повторилось сейчас (включая чувство оживления пережитого.
иллюзии, галлюцинации и внезапные диссоциативные воспоминания о травме (флэш-бэк), в том числе при пробуждении или интоксикации);
стремление избегать мыслей и чувств, связанных с травмой;
стремление избегать действий, мест и людей, вызывающих воспоминания о травме;
неспособность вспомнить важный аспект травмы;
чувство отдаления и отчуждения от других;
сужение аффективного спектpa (например, неспособность переживать чувство любви);
неуверенность в будущей возможности иметь семью, детей, карьеру, нормальную жизнь;
нарушения сна;
раздражительность и вспышки гнева;
трудности концентрации;
чрезмерная осторожность;
преувеличенные реакции испуга.

ПТСР определяют как:

острое - при продолжительности симптомов менее трёх месяцев;
хроническое - при продолжительности симптомов более трёх месяцев;
с отсроченным началом - если симптомы возникают через шесть месяцев и более после травматического события.

ПТСР практически никогда не проходит само по себе и нуждается в длительном и серьёзном лечении. В тяжёлых случаях лечением ребёнка занимается детский психиатр или психотерапевт, при более лёгких проявлениях ПТСР психотерапию может проводить психолог.

Особенности проведения интервью с ребенком, пострадавшим от насилия

Прежде чем начать расследование, мы должны понимать, что основной уровень доверия ребёнка был в корне подорван. Следовательно, во многих случаях ребёнок боязлив, подозрителен и недоверчив к психиатру или психологу во время первого интервью. Американский психиатр Питер Уолш отмечает, что даже через призму нашего сознания: "Я врач", "Я не люблю насильников", "Я здесь, чтобы помочь тебе", мы должны понимать, что мир ребёнка разбился вдребезги, и он не доверяет никому.

Исходя из этого, его клиника разработала подход к оценке травмированного ребёнка таким образом, чтобы сначала сконцентрироваться на установлении контакта с ребёнком. Лучше поняв ребенка, психиатр (психолог) может более правильно оценить травмирующее событие и симптомы, последовавшие за травмой.

ТЕОРИЯ:

Основной техникой, которую люди используют для того, чтобы помочь себе запомнить информацию, является повторение. Повторение улучшает закрепление информации в нашей памяти. Питтман и Ван де Колк создали теорию о том, что экстремальное травмирующее событие создаёт незабываемые картины. Они выдвигают гипотезу о том, что за это отвечают те интенсивные блоки памяти, которые являются источником вторжения мыслей и вспышек воспоминаний во время посттравматического расстройства. Если ребёнок является сильно физически или сексуально пострадавшим, в Америке сразу вызывается полиция дли расследовании. Ее главной целью является заставить ребёнка описать в деталях все, что с ним случилось.

Затем полиция вызывает "Скорую помощь", где ребенка заставляют вновь пересказать историю о происшествии. Педиатр, обследующий его, попросит все повторить заново. Так как этот случай является случаем насилия над ребёнком, то в клинике социальный работник из службы помощи жертвам насилия тоже попросит пациента пересказать эту историю. Если ребёнок имеет симптомы для консультации психиатра, тот, как вы уже догадались, тоже попросит ребёнка повторить историю. Даже если исключить семью ребёнка, службы здоровья и полиция заставят ребенка, пережившего насилие, повторить во всех подробностях это травмирующее событие, по крайней мере, 5 раз.

В Кыргызстане в подобных случаях ребенок будет пересказывать подробности травмирующего события почти всем тем же службам, что и в Америке, а значит, и столько же раз.

Исходя из теории Питтмана, Питер Уолш предполагает, что повторение описания события усиливает диапазон травмирующих воспоминании и только придает силу вторгающимся воспоминаниям и вспышкам PTSD (по-англ., ПТСР).

Важно помнить, что эффект травмы на ребёнка сильно зависит от его уровня развития. Следовательно, распознание когнитивной, эмоциональной и социальной стадии развития ребенка является первостепенным в понимании того, как травма действует на ребёнка.

ПОДХОД:

Дети - младше 12 лет

Помните, что существует широкий спектр когнитивных способностей у детей до 12 лет. Особенно важным является то, чтобы психиатр (психолог) был способен оценить эмоциональный и когнитивный уровень развития ребенка. Это может быть особенно трудно с травмированными детьми, которые с момента травмы имеют тенденцию к регрессу в обеих сферах: и эмоциональной и когнитивной.

Другая важная вещь — это то, что понимать вас является особенно тяжёлой работой для ребёнка, который имеет трудности доверия к людям. Следовательно, травма может активизировать симптомы и усиливать подозрение. Чтобы преодолеть эту защиту, можно сказать ребёнку, что вы хотели бы поиграть в простую игру. Это рисовальная игра, во время которой вы попросите ребёнка назвать и скопировать фигурки, которые вы изобразите на бумаге. Скажите ребёнку, что вы начнете с легких фигурок и будете продвигаться к более трудным. Последовательность фигурок будет следующей: линия, круг, квадрат, треугольник, прямоугольник, сердце, 5-конечная звезда, 6-конечная звезда, куб, цилиндр.

После каждой фигурки поддержите ребенка, говоря: «отличная работа, но я собираюсь задать тебе работу потруднее». В среднем развитие, соответствующее когнитивному возрасту для называния и рисования этих фигурок является следующим:

Эта простая техника обеспечит вас большим объемом информации о ребенке, но более важно то, что это дает клиницисту правильно оценить когнитивный возраст (KB).

(NB!: дети до 5 лет часто не имеют когнитивной способности сформулировать последовательный комментарий. Следовательно, если семилетний ребенок может не назвать или не нарисовать треугольник (КВ - 4 года), нереально ожидать, что он или она опишут в деталях травмирующее событие, случившееся неделю назад.)

Следующая техника - попросить ребенка нарисовать на картинке мальчика и девочку. Помните, что до 5 лет дети обычно не рисуют тело.

Н

апример:

Между 5-8 годами тело рисуют, и пол часто отличают длинными и короткими волосами, квадратом для мальчика и треугольником для девочки. Дети до 10 лет, в редких случаях, дифференцируют пол, рисуют гениталии или грудь.

Эта техника, так же, как и первая, обеспечивает общее понимание когнитивного возраста, но не похожа на первую умением ребёнка дифференцировать пол, что часто тонко стимулирует некоторое беспокойство у ребёнка, особенно у детей, над которыми было совершено насилие. Я часто прошу детей объяснить, что делает одну картинку девочкой, а другую мальчиком.

Диалог. Терапевт: «Почему это девочка?»

Ребёнок: «Потому что у нее длинные волосы».

Терапевт: «Итак, если я отращу длинные полосы, это сделает меня девочкой?».

Ребёнок: «Нет, это глупо, у нее есть платье, поэтому она девочка».

Терапевт: «Если я надену платье, это сделает меня девочкой?»

Даже когда вы мягко подталкиваете ребёнка к пониманию разницы между полами, они изредка описывают гениталии и грудь. В нашей клинической практике дети, перенесшие сексуальное насилие или сексуальную стимуляцию, рисуют и описывают грудь и гениталии более часто. (NB! Рисование и описание груди и гениталий не означают автоматически, что ребёнок был изнасилован, но над таким случаем нужно «вывесить красный флаг», т. е. проводить тщательное расследование).

Эти две простые техники требуют 10-15 минут работы. Но они могут обеспечить специалиста ценной информацией. Они помогают вам понять: когнитивный возраст ребёнка, желание ребенка общаться с терапевтом или другим специалистом, способность ребенка проявлять внимание к задачам и его способность к дифференциации между полами. Но более важно то, что вы проводите время с ребёнком, уделяя только ему внимание, и отвлекаете его от травмирующего события. Это может стать ключом к установлению между вами доверительных отношений.

Специалист, ведущий расследование, должен быть терпелив и не должен давить на ребёнка, пытаясь заставить его говорить правду. Доктор Барбара Боат описывает случай с трехлетней Лорен, открывавшей приемной матери на протяжении нескольких месяцев все новые и новые эпизоды сексуального насилия, которые она пережила в собственной семье.

Дети старше 12 лет.

Для подростков эти рисуночные техники слишком легки; и они могут внушить подростку мысль, что вы не способны установить с ним отношения. Во время интервью с подростком, перенесшим травму, - важно понимать, что его функциональный уровень коррелируется с оценкой его психопатологии. Функции могут быть оценены при обследовании трех сфер: успеваемость, отношения со сверстниками и отношения в семье. Драматическое ухудшение успеваемости, пропуски школы и, следовательно, невыполнение школьных правил часто вызывают подозрение на острую психопатологию.

Мнение сверстников чрезвычайно важно для подростков. Ухудшение отношений со сверстниками, период изоляции также вызывают подозрение в изменении психики. Похолодание в семейных отношениях или отдаление от семьи могут также быть знаками понижения функции. Тем не менее, в начале интервью подростку можно задать общие вопросы, касающиеся школы и успеваемости. Можно также спросить о его друзьях и школе, попросить описать его жизнь и место в семье. Хорошим вопросом для подростка является: «Если бы я разговаривал с твоим лучшим другом, как бы он описал тебя?». {Нужно помнить, что для детей до 12 лет отношения со сверстниками являются такими же важными, как и школа, общество и семья. Различным является то, что в этой возрастной группе вы можете добыть нужную информацию из второстепенных источников, таких как учителя, родители, сестры или братья и адвокат).

Как и рисуночные техники, это все занимает немногим более 10-15 минут интервью, во время которых вы получите ценную информацию о личности подростка, его семье, его жизни и о его нагрузках. Все это вы узнаете, ничего не спрашивая о травме. Это также демонстрирует подростку, что вы интересуетесь им как личностью, а не только как жертвой травматического события. Этот интерес к личности подростка поможет ему доверять вам.

После установления отношений с ребенком пли подростком, очень важно понять, какова степень страдания пациента от насилия.

Существуют 4 основные аспекта травмы, соответствующие нескольким симптомам посттравматического расстройства.

Это следующие аспекты:

1. Какова связь насильника с пациентом. Насколько близки их отношения (такие родственные отношения, как мать, отец, братья и сестры дают более тяжелые симптомы посттравматического стрессового расстройства}.

2. Тяжесть насилия. Физическое насилие: оценка повреждений. В сексуальном насилии - способ насилия. Чем тяжелее насилие, тем тяжелее симптомы посттравматического расстройства.

3. Продолжительность и/или частота насилия. Хроническое или острое. Хроническое насилие дает более укоренившуюся симптоматологию.

4. Были использованы уговоры или физическое удерживание. Более легкие удерживание и повреждения - больше посттравматических симптомов. Это может быть продуктом вины, которую часто испытывает жертва. «У него даже не было оружия. Я только делал то, что он говорил. Я был так напуган, что даже не делал попытки сопротивляться. Я был таким слабым».

На стадии оценки нет необходимости заставлять жертву описывать каждую деталь события. Важно помнить, что это может вызвать симптомы посттравматического расстройства и только навредит пациенту. Когда жертва пересказывает историю несколько раз, это может быть причиной новых вспышек воспоминаний.

Важно помнить, что на ранней стадии оценки травмы, терапевт должен помочь ребёнку или подростку психологически и эмоционально закрепить положительные мысли и чувства до конца сессии. Если пациент покидает сессию с усиленными посттравматическими симптомами или симптомы ухудшились после сессии, пациент оценивает опыт самой сессии как травмирующий.

Роль врача заключается не только в уважительном отношении к жалобам ребенка, его рассказу, осмотру, но и в обеспечении защиты прав ребенка в случае необходимости.

Для прояснения возникших подозрений врач обязан поговорить с ребёнком.

Как вести беседу?

Во-первых, не обещать ребенку того, чего вы не сделаете. Часто дети готовы рассказать что-то только в том случае, если врач пообещает оставить слова ребенка в секрете.

Во-вторых, позволять ребенку объясняться на понятном ему языке, по возможности используйте его лексикон. Часто дети изъясняются посредством жестов, что также способствует созданию боле полной картины происходящего.

Важно создать комфортную и безопасную для ребенка обстановку. Конечно, не следует допрашивать ребёнка для выяснения всех деталей случившегося и правдивости комментариев родителей.

Опрос ребенка лучше всего начать с описания его обычного дня, его дома, мебели, комнаты, где он живет.

Кто первый в семье просыпается? Кто кого будит?

Кто готовит завтрак?

Кто куда идет после завтрака?

Остаются ли все дома?

При возникновении подозрений на физическое насилие, спросить у ребенка:

Что обычно происходит, когда взрослые выпивают или употребляют наркотики?

Что происходит если ты в беде?

Что говорят и делают взрослые, когда они злые?

Кто-нибудь швыряет вещи? Кто это делает?

Кто-нибудь дерется дома? Кто это делает? Как часто это происходит?

При подозрении на сексуальное насилие вопросы следует задавать с осторожностью, учитывая рамки полномочий врача в данном вопросе, а также статью 23 конституции РФ о неприкосновенности частной жизни, личной и семейной тайне.

Тебе нравится, когда тебя обнимают? Это хорошо или плохо? Если это плохо, то почему?

Где ты спишь и с кем? Что происходит, когда ты ложишься спать?

К

ак ты купаешься в ванной?

Было ли так, что когда тебя где-то трогают тебе не приятно?

При подозрении на пренебрежение:

В
Фотография 1. Разрыв уздечки верхней губы
сегда ли у вас дома есть еда? Что ты обычно ешь?

У тебя есть пальто/куртка/штаны и др.?

Кто стирает твою одежду?

У вас дома есть электричество?

Если у вас есть причины подозревать жестокое обращение с ребёнком, вы обязаны об этом сообщить в органы опеки и попечительства. Более детальный расспрос со стороны непрофессионала не имеет никакой необходимости и целесообразности, это дело соответствующих служб защиты прав ребёнка.

В большинстве случаев врачу следует сообщить родителям пациента о своих подозрениях на их жестокое обращение с ребёнком и о своей обязанности сообщить об этом в соответствующие инстанции. Врач не имеет права предъявлять никаких обвинений тем, кто нанёс вред ребёнку. Разговор должен быть примерно таким: «Я обеспокоен тем, что травмы ребёнка произошли не по тем причинам, как вы говорите. По закону я обязан сообщить об этом в службу защиты прав ребёнка». В случаях, когда предполагается, что ребёнку дома наносят серьёзный вред, что родители склонны к насилию или что ребёнок может быть жестоко наказан за то, что он поведал всё врачу, будет благоразумнее проинформировать соответствующие инстанции до разговора с родителями, для того чтобы ребёнку могла быть оказана защита. По закону врачи не обязаны сообщать родителям о своих подозрениях и намерениях.

Первейшей заботой врача должно быть здоровье ребёнка, нежелание терять ребёнка как пациента – дело вторичное. В большинстве случаев, кроме сообщения в соответствующие инстанции, от врача ничего не требуется, и лишь в редких ситуациях необходимо его присутствие в суде. В США существует возможность анонимного сообщения о подозрении на жестокое обращение с ребёнком, но указание имени врача желательно для того, чтобы сотрудники соответствующей службы могли обратиться к нему, если у них возникнут дополнительные вопросы.

П
Фотография 1. Надрыв уздечки верхней губы
осле разговора с ребенком следует приступить к осмотру. Осмотр начинается с того момента, как пациент заходит в кабинет врача. Важно обратить внимание на позу, походку и одежду ребёнка. Персонал клиники тоже должен уметь распознать невнимательное или жестокое обращение с ребёнком, чтобы сообщить о своих подозрениях врачу. О невнимательном или жестоком обращении может свидетельствовать, например, одежда ребёнка. Необходимо обращать внимание на необычность поведения ребёнка. Если он не улыбается, избегает смотреть в глаза собеседника, чрезмерно осторожен и бдителен, это тоже может быть показателем жестокого с ним обращения.

Особенности поведения, встречающиеся детей, ставших жертвами насилия являются следующие:

ребенок с осторожностью идет на контакт со взрослыми;
детский плач вызывает у ребенка чувство страха;
крайности в поведении;
ребенок боится родителей

Каждый вид жестокого обращения с ребенком имеет особенности диагностики. Кратко они представлены в таблице «Признаки жестокого обращения с ребенком»

Таблица. Признаки жестокого обращения с ребенком.

П
Фотография 2. Экхимоз ушной раковины.

Фотография 2. Ушиб мягких тканей наружного уха
римерно 50% случаев физического насилия - повреждения лица и головы ребенка. Исследование следует начинать с осмотра волос пациента. Их чрезмерное выпадение без видимой медицинской причины может быть следствием жестокого обращения с ребёнком (ребёнка таскают за волосы). Продолжают исследование осмотром полости носа, носовой перегородки. Искривлённая перегородка или запёкшаяся кровь в полости носа могут говорить о перенесённой травме. Травмы в челюстно-лицевой области часто являются проявлением жестокого обращения с детьми (встречаются более чем в половине случаев подобных травм). Врач, подозревающий невнимательное или жестокое обращение с ребёнком, должен провести его тщательное общее и стоматологическое обследование. При этом нужно обратить внимание на отсутствие зубов, на наличие травмированных зубов, а также на повреждения мягких тканей (Фотография 1, 2). Обследуйте нижнюю челюсть на наличие нарушений в открывании и закрывании рта, тризма, аномалий окклюзии; следует оценить подвижность верхней челюсти, так как эта характеристика может свидетельствовать о травмах в челюстно-лицевой области. Кровотечение из подъязычной области может быть следствием перелома тела нижней челюсти.

К
Фотография 3. Странгуляционные борозды
ровоизлияния на мягком и твёрдом нёбе могут свидетельствовать о сексуальном насилии в форме орального полового акта. Любые признаки инфицирования, изъязвления необходимо проверять на их связь с наличием заболеваний, передающихся половым путём, а также гонореи, сифилиса. Ребёнок с запущенным кариесом, нелеченными инфекционными заболеваниями или зубной болью может рассматриваться как жертва пренебрежения, так как все это говорит о несоблюдении его права на медицинскую помощь.

Н

аличие периорбитальных экхимозов, птоза, девиации зрачков может являться следствием серьёзной лицевой травмы. При подозрении на мозговую травму врач должен провести соответствующее неврологическое обследование (сбор анамнеза и физикальное обследование), что позволит оказать ребёнку немедленную помощь.

Б

Фотография 4. Странгуляционные борозды на ягодицах
ольшое количество кровоподтеков различной давности может свидетельствовать о систематическом избиении ребёнка. Странгуляционные борозды на руках и ногах, иногда с осаднением, указывают на связывание ребенка (фотографии 3, 4). Травму в области грудной клетки и рёбер можно обнаружить по болевой реакции ребёнка на вашу попытку помочь ему сесть на стул до начала обследования. Наличие на теле ребёнка следов зубов взрослого человека может быть признаком физического или сексуального насилия. Эти знаки к тому же могут помочь в идентификации человека, совершившего акт насилия.

П

Фотография 5. Свежие ушибы руки

Фотография 6. Свежий ушиб, кровоподтек
оявление синяков на участках с хорошо выраженным подкожно-жировым слоем, кровоподтеки, ожоги в виде предметов (фотографии 7), отсутствие картины травмы, множественные повреждения должны наводить врача на мысль о жестоком обращении.

С

вежая травма имеет красно-голубой цвет (фотографии 5, 6), давностью 1-3 дня фиолетово – чёрный цвет, 6-15 дней зелёновато-жёлтый цвет. Чем младше ребёнок, тем быстрее исчезает цвет ушиба.

Наличие переломов, особенно нескольких, разных по давности (фотографии 9, 10), отсутствие связи с травмой, недостаточно обоснованное объяснение возникновения перелома также является основанием для подозрения на жестокое обращение с ребенком.

Н

аиболее частыми вариантами переломов вследствие жестокого обращения являются переломы:

ребер
метафиза костей в результате тряски за конечность
а
Фотография 7. Ожоги на спине.
кромиона
остистых отростков
грудины
ног и стоп
переломы тел позвонков и вывихи
множественные переломы черепа

Важно отличать состояния, часто ошибочно диагностируемые как переломы:

врожденный сифилис и остеомиелит
т
Фотография 8. Переломы ребер.
оксическое действие лекарственных препаратов, например, метотрексата, гипервитаминоз А
цинга
рахит

Например, подозревать травму головы вследствие жестокого обращения следует при:

н
Фотография 9. Переломы костей черепа.
аличии других повреждений (синяки; переломы ребер и других костей скелета)
кровоизлиянии в сетчатку глаза (отмечается в 70-80% случаев синдрома встряхнутого ребенка). По данным Odom, Pediatrics 1997 даже после выполнения сердечно-легочной реанимации в условиях стационара только у одного из 43 детей были выявлены мелкие точечные кровоизлияния в сетчатке глаза.
наличие социальных/семейных факторов риска

Часто родители детей, обратившихся за медицинской помощью, в качестве причины внутричерепной травмы головы называют падение с кровати. По данным, опубликованным Helfer et al: Pediatrics 1977 ни у одного из 246 детей младше 5 лет не было зарегистрировано внутричерепных травм головы при падении с кровати.

Синдром «шейкен бейби» следует подозревать у всех детей с любыми внутричерепными повреждениями после мелких травм, кровоизлияниями в сетчатку глаза, при несопоставимости тяжести состояния и данных анамнеза. Смертность детей от синдрома «шейкен бейби» достигает 30-40%.

При подозрении на сексуальное насилие важно обратить внимание на:

Данные физикального осмотра. Не следует проводить осмотр при выраженной негативной реакции ребенка.

ребенку тяжело сидеть, ходить
кровавая, рваная одежда и белье ребенка
подтвержденные венерические заболевания
травма уздечки верхней губы вследствие насильственного введения полового члена в рот ребенка
беременность
кровотечение, синяки в области промежности
ребенок неухожен
отсутствует смена чистого белья и одежды

Особенности поведения

необычное для ребенка сексуальное поведение и сексуальные фантазии
ребенок не общается со сверстниками
зуд в области половых органов

При подозрении на пренебрежение обращают внимание на:

Данные физикального осмотра

у ребенка присутствует постоянное чувство голода
ребенок без надлежащего контроля, находится один без присмотра
несоответствующая возрасту и полу одежда
отсутствует смена чистого белья и одежды
ребенок грязный
ребенок недообследован или не состоит на учете в поликлинике

Особенности поведения

Ребенок попрошайничает или ворует еду
Постоянно усталый
Злоупотребляет наркотиками или алкоголем
Засыпает на уроках
Ребенок добровольно находится в школе как можно дольше

Если все попытки врача провести ребёнку лечение наталкиваются на негативную реакцию родителей, тогда об этом следует сообщить в службу защиты прав ребёнка.

Последствия жестокого обращения с детьми.

Жестокое обращение с детьми причиняет страдания детям и семьям и может иметь долговременные последствия. Жестокое обращение приводит к стрессу, который связан с нарушением раннего развития мозга. Экстремальный стресс может нарушать развитие нервной и иммунной систем. Вследствие этого, в зрелом возрасте людям, подвергавшимся жестокому обращению в детстве, угрожает повышенный риск возникновения проблем в области поведения и физического и психического здоровья, таких как:

совершение насилия или становление жертвой насилия;
депрессия;
курение;
ожирение;
сексуальное поведение высокого риска;
незапланированная беременность;
вредное употребление алкоголя и наркотиков.

В результате таких последствий для поведения и психического здоровья жестокое обращение может приводить к развитию сердечных и онкологических заболеваний, самоубийствам и инфекциям, передаваемым половым путем.

Помимо последствий для здоровья и общества жестокое обращение с детьми оказывает также воздействие на экономику, включая расходы на госпитализацию, лечение нарушений психического здоровья, охрану детства и расходы в связи с долговременными нарушениями здоровья.

Из определения понятия жестокого обращения с детьми следует вывод о том, что данный вид насилия приводит к тем или иным вариантам физического ущерба. Все последствия жестокого обращения с ребенком условно делят на немедленные (таблица «Немедленные последствия жестокого обращения с детьми») и отдаленные. В зависимости от этапа оказания медицинской помощи врач-педиатр будет сталкиваться с различной клинической картиной.

Физические	Репродуктивные	Психологические
Травма живота/грудной клетки Травма головного мозга Синяки Ожоги Травма ЦНС Переломы Кровоподтеки Травма глаза	Нарушения половых функций Инфекции, передаваемые половым путем Нежелательная беременность Нарушение репродуктивной функции	Вредные привычки Когнитивные нарушения Депрессия/гипервозбудимость Нарушения сна Чувство вины и стыда Гиперактивность Нарушения взаимоотношений со сверстниками и взрослыми Плохая успеваемость в школе Суицидальное поведение Психосоматические расстройства

Таблица. Немедленные последствия жестокого обращения с детьми.

Довольно часто физические повреждения, полученные вследствие жестокого обращения с ребенком, имеют легкую степень тяжести. Тем не менее это не предупреждает формирование отдаленных последствий насилия. В настоящее время можно выделить их несколько вариантов:

Физические:

Синдром «шейкен бейби». Незамедлительными показателями встряски ребенка могут быть рвота, признаки респираторного дистресс-синдрома, судороги, сотрясение головного мозга и даже смерть. Отдаленные последствия включают в себя слепоту, трудности в обучении, умственная отсталость, детский церебральный паралич.
Нарушение развития головного мозга. Жестокое обращение с детьми может приводить к нарушениям формирования отдельных областей головного мозга, результатом чего может стать замедленное физическое, умственное и эмоциональное развитие (Perry, 2002; Shore, 1997). В некоторых случаях постоянный стресс жестокого обращения приводит к гиперактивации отдельных участков головного мозга, результатом чего становятся гиперактивность, нарушение сна, тревога, расстройства поведения, а также памяти и обучения (Perry, 2001; Dallam, 2001).
Слабое физическое здоровье. В ходе обследования 700 детей из приемных семей были выявлены повторяющиеся проблемы со здоровьем. Имеется четкая связь между нарушением отношений в семье и отдаленными проблемами со здоровьем, такими как венерические заболевания, болезни сердца, хронические заболевания легких, рак, переломы костей, заболевания печени (Hillis, Anda, Felitti, Nordenberg, & Marchbanks, 2000; Felitti, Anda, Nordenberg, Williamson, Spitz, Edwards, Koss, & Marks, 1998).
Слабое психическое и эмоциональное здоровье. Результаты долгосрочного исследования показали, что у молодых людей, подвергшихся жестокому обращению в детстве, диагностируют как минимум одно психическое расстройство в возрасте 21 год. Выявляют такие нарушения как депрессию, нарушения питания, тревожные состояния, суицидальные попытки, расстройства внимания (Teicher, 2000).
Нарушения умственного развития. Дети, отлученные от родителей вследствие жестокого обращения, как правило, имеют более низкие умственные способности и результаты в ходе обучения.
Социальные проблемы. Для детей, испытавших жестокое обращение, крайне сложно формировать в будущем отношения со взрослыми людьми, в том числе на работе (Morrison, Frank, Holland, & Kates, 1999).
Проблемы подросткового возраста. Среди детей, ставших жертвами насилия, более распространены проблемы подростковой беременности, низкой успеваемости, употребления наркотиков, психических расстройств (Kelley et al., 1997).
Преступность. Жестокое обращение с детьми приводит к росту подростковой преступности на 56 %, взрослой преступности на 28 % (Widom & Maxfield, 2001).
Злоупотребление наркотиками и алкоголем. Дети, подвергавшееся жестокому обращению, чаще употребляют алкоголь и наркотики. Две трети всех наркозависимых людей признают факт насилия в детстве.
Жестокое поведение. Жестокие родители зачастую сами оказались жертвами грубого отношения. Треть детей, подвергнутых жестокому обращению, будут грубо обращаться с собственными детьми (Prevent Child Abuse New York, 2001).
Рост количества расходов, связанных с судебными делами, оказанием психологической и медицинской помощи, а также ростом преступности, безработицы и др.

Лечение детей, перенесших насилие

Наличие в анамнезе физической агрессии формирует определенные черты психопатии подрастающей личности. Общая характеристика таких детей: обидчивость, замкнутость, импульсивность, сниженная самооценка, плаксивость, стремление к уединению, бродяжничество, грубость в отношении слабого сверстника или младшего ребенка, садистские проявления к животным и растениям. В психоневрологическом статусе отмечают тики или тикоидные гиперкинезы, навязчивости, вздрагивания, навязчивая мастурбация, снижение внимания, отсутствие способности к сосредоточению, ночные страхи и фобии иного рода, энурез, энкопрез, двигательная расторможенность.

Мероприятия по лечению таких детей должны носить комплексный характер. При наличии медицинских показаний ребенок должен быть госпитализирован в больницу. В сопроводительном документе необходимо сообщить о факте жестокого обращения с детьми, по возможности привести конкретные цитаты больного. В лечении таких детей необходимо участие детского психиатра, психоневролога, невропатолога, психотерапевта, педиатра, специалиста службы социальной защиты.

В 1996 г. Центральным окружным управлением Департамента образования города Москвы был открыт Центр психолого-медико-социального сопровождения "ОЗОН" (далее - центр), основным направлением деятельности которого стало оказание помощи детям - жертвам насилия. В результате многолетней работы в центре была создана модель оказания помощи детям, пострадавшим от жестокого обращения. В основу этой модели положены два ключевых направления:

1. Первое направление основывается на том, что значительная часть случаев насилия над детьми, по поводу которых граждане обращаются в центр, являются преступлениями. Поэтому обязательным элементом помощи, оказываемой детям и их семьям, является правовая поддержка. Специалисты центра тесно взаимодействуют с правоохранительными органами, оказывают им содействие при расследовании преступлений в отношении детей.

2. Второе направление основывается на том, что жестокое обращение с ребенком, особенно сексуальное насилие, является для него тяжелой психической травмой. Для устранения психических последствий жестокого обращения необходимо оказание ребенку квалифицированной психологической, а в ряде случаев и психиатрической, помощи.

Неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего

Одноименная статья 156 Уголовного Кодекса Российской Федерации гласит: «Неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего родителем или иным лицом, на которое возложены эти обязанности, а равно педагогом или другим работником образовательного, воспитательного, лечебного либо иного учреждения, обязанного осуществлять надзор за несовершеннолетним, если это деяние соединено с жестоким обращением с несовершеннолетним, - наказывается штрафом в размере до ста тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного года, либо обязательными работами на срок до двухсот двадцати часов, либо исправительными работами на срок до двух лет, либо лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до пяти лет или без такового».

Конвенция о правах ребенка.

Основным инструментом для защиты и реализации этих прав является Конвенция Организации Объединенных Наций о правах ребенка (КПР). КПР отражает международный консенсус, достигнутый в отношении стандартов для обеспечения общего благополучия всех детей и молодых людей в возрасте до 18 лет. Помимо того, что КПР предоставляет возможности для информационно-пропагандистской работы в отношении охраны здоровья детей и подростков и соответствующей практической поддержки, она является нормативно-правовой основой работы ВОЗ по широкому спектру вопросов, связанных со здоровьем и развитием детей и подростков.

Blog

Неблагополучная семья как фактор жестокого обращения с детьми

Содержание