Артериальная гипертензия у детей и подростков (лекция)

Вид материала

Лекция

Содержание Показатели артериального давления у детей и подростков. Критерии опенки показателей АД и диагностики АГ Схема обследования пациентов с АГ Объективное исследование Лабораторные и инструментальные исследования II уровень. Лабораторные исследования Инструментальные исследования Симптоматические артериальные гипертензии (вто­ричные) Краткая клиническая характеристика симптоматиче­ских АГ Классификация симптоматических АГ Лечение детей с АГ. Характер лечения определяется Немедикаментозная терапия Медикаментозная терапия.

Подобный материал:

• Артериальная гипертензия у детей и подростков, 50.6kb.
• Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия, 124.1kb.
• «Физическая реабилитация при гипертонической болезни», 171.06kb.
• Дипломного образования в рамках Национального проекта в сфере здравоохранения в 2009, 30.43kb.
• Артериальная гипертензия, 66.85kb.
• Острая ревматическая лихорадка у детей и подростков (лекция), 197.39kb.
• Расписание и тематический план лекций для студентов, 16.92kb.
• «Артериальная гипертензия и сосудистые заболевания головного мозга», 201.98kb.
• Артериальная гипертензия, 1059.7kb.
• Артериальная гипертензия, 309.86kb.

Артериальная гипертензия у детей и подростков

(лекция)

Доцент кафедры педиатрии Король С.М.

Проблема артериальной гипертензии (АГ) в нашей стране привлекает пристальное внимание не только терапевтов, кардиологов, но и педиатров. Это обуслов­лено тем, что первичная АГ существенно «помолодела» и не является редкостью у детей, и особенно у подрост­ков. Распространенность первичной АГ среди школьни­ков в России колеблется от 1 до 18% [1-4]. В течение последующих 3-7 лет артериальное давление (АД) ос­тается повышенным у 33-42% подростков, а у 17-26% АГ приобретает прогрессирующее течение с формиро­ванием гипертонической болезни [2]. Тесная связь по­вышенного АД с развитием в дальнейшем гипертониче­ской болезни требует внимательного отношения к каж­дому факту повышения АД у ребенка.

Артериальная гипертензия - это один из самых рас­пространенных синдромов сердечно-сосудистых забо­леваний. Под артериальной гипертензией или гиперто­нией понимают патологическое состояние, сопровож­дающееся постоянным или периодическим повышени­ем АД по сравнению с возрастной нормой [5,6].

Показатели артериального давления у детей и подростков.

Установлено, что систолическое артериальное давление (САД) у плода равно 60-70 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление (ДАД) – 30-35 мм рт. ст., к месячному возрасту артериальное давление (АД) повышается и составляет 85/40 мм рт. ст., к 1 году – достигает уровня 95/50 мм рт. ст.

В дальнейшем отмечается повышение САД в среднем на 2 мм рт. ст. в год, а ДАД – на 0,5-1 мм рт. ст. в год, следовательно, в подростковом возрасте показатели АД приближаются к уровням АД взрослых.

Алгоритм оценки величины АД.

1. Измерить рост ребенка в сантиметрах.

2. Определить процентильную группу по росту в соответствии с полом (прил. 2).

3. Измерить АД.

4. Рассчитать среднее значение САД и ДАД на основании трехкратного измерения АД, проведенного с интервалом в 2—3 минуты.

5. Сопоставить полученные результаты с 90-м и 95-м процентилем АД, соответствующим полу, возрасту и процентилю роста (прил. 2, 3, 4).

6. Сравнить средние значения САД и ДАД, получен­ные у пациента за период трех визитов к врачу (с интер­валом в 7 дней), с показателями 90-го и 95-ого процентилей (соответствующими полу, возрасту, процентилям рос­та (прил. 2, 3, 4).

Если 3 средних значения показателей САД и ДАД, определенные за период 3 визитов (с интервалом в 5-7 дней), соответствуют критериям «нормального» или «высокого нормального» АД или АГ, то это отражается в соответствующем заключении врача и в практических рекомендациях для пациента.

Критерии опенки показателей АД и диагностики АГ

Нормальное АД – средние уровни САД и ДАД меньше 90-го процентиля для данного возраста пола и роста.

Высокое нормальное АД - средние уровни САД и/или ДАД равные или превышающие 90-ый процентиль, но меньше 95-го процентиля.

Артериальная гипертензия - средние уровни САД и/или ДАД равные или превышающие 95-й процентиль.

Выявив АГ, необходимо провести углубленное обследование пациента с целью выяснения причин АГ и наличия органных нарушений.

Схема обследования пациентов с АГ

I уровень.

1. Сбор анамнеза.

При сборе анамнеза необходимо выяcнить:

жалобы больного (головная боль, головокружение, боли в области сердца, утомляемость, боли в животе);

длительность существования АГ;

соблюдение пациентом режима дня, отдыха, питания

оценить его двигательную активность; наследственную отягощенность по АГ (ишемической болезни сердца, сахарному диабету и др.);

психологический статус семьи;

наличие вредных привычек (табакокурение, употоребление пива и других алкогольных напитков);

2. Объективное исследование:

оценка частоты и характера пульса, выявление изме­рений со стороны сердца перкуторно и аускультативно: границы, шумы, нарушения ритма;

измерение роста и веса, вычисление индекса Кетле (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах), его интерпретация.

3 . Лабораторные и инструментальные исследования:

общий анализ крови и мочи;

анализ биохимических показателей крови (электролиты, глюкоза, общие липиды, общий холестерин, триглицериды, холестерин и липопротеиды высокой плотности, мочевая кислота);

ЭКГ;

эхокардиография сердца;

осмотр окулиста (состояние сосудов глазного дна);

оценка уровня полового развития.

II уровень.

Проводятся обследования для исключения симптома­тических форм артериальной гипертензии. Симптомати­ческие (вторичные) АГ выявляются случайно, чаще у де­тей младшего школьного возраста, характеризуются стой­ким повышением показателей АД (САД и особенно ДАД), отсутствием наследственной отягощенности по АГ среди близких родственников. Вторичные АГ, как правило, ре­зистентны к гипотензивной монотерапии.

Для исключения симптоматических форм АГ необхо­димо провести ряд лабораторных и диагностических ис­следований.

Лабораторные исследования

Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Амбурже, проба по Зимницкому.

Уровень креатинина, мочевины в сыворотке крови.

Клиренс креатинина.

Содержание кальция, паратгормона в сыворотке крови.

Определение тиреотропного гормона (ТТГ), тирокси­на (Т4), трийодтиронина (ТЗ), антител к тиреоглобулину.

Суточная экскреция катехоламинов, 17-оксикортикостероидов с мочой.

Содержание в плазме крови ренина, альдостерона, кортизола, катехоламинов, калия.

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование почек, щитовидной же­лезы, надпочечников, сосудов шеи.

Экскреторная урография.

Почечная ангиография.

Компьютерная (КТ) или магнитнорезонансная томо­графия (МРТ) надпочечников, головного мозга, гипофиза.

Пункционная биопсия почек.

По генезу АГ может быть первичной и вторичной (симптоматической), то есть связанной с определен­ным заболеванием и являющейся ее симптомом. Пер­вичная АГ обозначается как эссенциальная, при этом подразумевается повышение АД при отсутствии оче­видной причины ее появления.


Симптоматические артериальные гипертензии (вто­ричные) — это артериальные гипертензии, имеющие установленную причину.

Распространенность симптоматических артериальных гипертензии составляет от 5 до 26% всех случаев АГ.

Краткая клиническая характеристика симптоматиче­ских АГ:

Чаще выявляются у детей на первом десятилетии жизни.

Характерно стойкое повышение АД.

Повышается как систолическое, так и диастолическое АД.

Обычно отсутствует наследственная отягощенность по АГ.

Отмечается резистентность к седативной терапии.

Наличие кризов симпато-адреналового характера.

Классификация симптоматических АГ:

нефрогенные;

эндокринные;

гемодинамические;

нейрогенные (церебральные);

АГ при редких синдромах и заболеваниях.

Лечение детей с АГ.

Целью лечения АГ у детей и подростков является не только достижение нормальных значений АД, но и коррекция выявленных модифицируемых факторов ри­ска с оптимальным снижением возможности развития ранних сердечно-сосудистых осложнений.

Характер лечения определяется:

• степенью повышения АД и его стабильностью;

• наличием поражения органов-мишеней;

• сопутствующей патологией (ожирение, сахарный диабет и др.);

• психоэмоциональными особенностями.

Лечение АГ складывается из двух основных направ­лений - немедикаментозного (нефармакологического) и медикаментозного, каждое из которых имеет четкие обоснования и показания.

Немедикаментозное лечение может быть самостоя­тельным или фоном для проведения лекарственной те­рапии, т.е. рекомендуется всем детям и подросткам с АГ.

Немедикаментозная терапия включает:

• организацию рационального распорядка дня с до­статочным временем сна;

• ограничение потребления поваренной соли (4-6 г в сутки), включение в пищевой рацион продуктов, со­держащих калий, магний, кальций;

• коррекцию пищевого рациона при ожирении;

• достаточную дозированную физическую активность. Рекомендуются динамические нагрузки (волейбол, баскетбол, плавание, велосипед, лыжи, коньки, ходьба быстрым шагом) и исключаются статические (тяжелая атлетика, культуризм, бокс, борьба). Ограниче­ния в занятиях спортом касаются подростков с АГ II сте­пени. Им назначается подготовительная группа на уро­ках физкультуры в школе;

• отказ от вредных привычек;

• психологическую коррекцию (аутогенная трени­ровка в сочетании с мышечной релаксацией).

Немедикаментозная терапия проводится в течение 6 месяцев в случае, если позволяет состояние больного и уровень АД.

Детям и подросткам с АГ, развившейся на фоне гиперсимпатикотонии проводится терапия по коррек­ции вегетативной дисфункции. Последняя предусма­тривает:

• фитотерапию седативной направленности;

• физиотерапию (электросон);

• водные процедуры (лечебные ванны и души);

• назначение курсового лечения ноотропными (ГАМК-ергическими препаратами) при наличии в анамнезе перинатальной патологии ЦНС.


Медикаментозная терапия.

В практической работе применение гипотензивных препаратов значительно затрудняют отсутствие как ука­заний от производителей о возможности их применения в детском и подростковом возрасте, так и четких воз­растных формулярных рекомендаций. В соответствии с рекомендациями ВНОК и Ассоциации детских кардио­логов 2004 года для лечения АГ у детей и подростков могут быть использованы пять классов гипотензивных препаратов:

1. Диуретики

2. β-адреноблокаторы

3. Ингибиторы АПФ

4. Блокаторы кальциевых каналов

5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.


ЛИТЕРАТУРА

1. Беляева Л.М., Король С.М. Артериальная гипертензия у детей и подростков. – Минск, 2005. 130 с
   
2. Бикбов Б.Т. Выживаемость и факторы риска неблагоприятных исходов на программном гемодиализе, Нефрология и диализ. 2004, Т.6,№4.с280-297.
   
3. Бургал А.Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления у детей с гломерулонефритом.Дис..к.м.н.-М.,2002.
   
4. Бургал А. И соавт Суточный мониторинг артериального давления у детей с гломерулонефритом. Нефрология и диализ.2000.-Т.2,№ 4.-с316-317.
   
5. Влияние гипотензивной терапии на качество жизни пациентов, находящихся на программном гемодиализе, страдающих нефрогенной артериальной гипертензией. Дмитриев А.В. и соавт. Нефрология и диализ. 2003. Т.5, № 1.с59-64.
   
6. Волгина Г.В., Перепеченых Ю.В., Бикбов Б.Т., Ушакова А.И., Китаева Ю.В., Грябина Н.А., Томилина Н.А. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний у больных с хронической почечной недостаточностью. // Нефрология и диализ 2000, Т.2, N 4.- С.252- 257
   
7. К.С.Вилкокс Реноваскулярная гипертензия в 2000 году: выявление, диагноз и лечение. Нефрология и диализ.2000.-Т.2,№ 4.-с230-236.
   
8. Гипертрофия левого желудочка, индуцированная хронической почечной недостаточностью, и структурно-функциональное ремоделирование миокарда. Нойдич А.М. и соавт. Нефрология и диализ. 2005. Т.7, №1.с.46-54.
   
9. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков.
   Методические рекомендации,- М.-2003.
   
10. Егоров В.А., Семенова Ю.Э., Лукина Ю.В. Комплексная терапия артериальной гипертен­зии. Лечащий врач.2004.- №3.-С.ЗЗ-36.
    
11. Кожарская Л.Г. и соавт. Суточный ритм артериального давления у детей с хроническим гломерулонефритом. Здоровая мать-здоровый ребенок: Сб. материалов VIII съезда педиатров Республики Беларусь-Минск 2006.-с205-207.
    
12. Конькова М.Е. и соавт. Значение суточного мониторирования артериального давления в детской нефрологии.Рос.мед.журнал.2005, №4, с.48-51.
    
13. Конькова М.Е. Клиническое значение нарушения циркадного ритма артериального давления и состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у детей с заболеваниями почек, протекающими с синдромом гематурии. Дис…к.м.н.-М.,2002.
    
14. Мутафьян О.А. Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков. Практическое руководство.- М.-2002.- 143 с.
    
15. Нефрология: Руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. — 2-е изд., перераб. и доп. — с. 596-657.
    
16. Петров В.И., Ледяев М.Я. Артериальная гипертензия у детей и подростков: Современные методы диагностики, фармакотерапии и профилактики. – Волгоград: 1999. -146 с.
    
17. Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков.- М.- 2004.
    
18. Практические навыки педиатра: Практическое пособие/М.В.Чичко и соавт.;Мн.:Книжный дом,2005.-848с.
    
19. Пилотович В.С. Состояние почечно-заместительной терапии при хронической почечной недостаточности в Республике Беларусь // Белорус. мед. журн. – 2003. – № 1. – С. 2 – 7.
    
20. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекоменда­ции (второй пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов ВНОК.- М.- 2004.
    
21. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности / Н.А Томилина и соавт.,/ Нефрология и диализ. – 2003. Т. 5, №1. -с 15 – 24.
    
22. Croix B, Freig DL Childhood hypertension is not a silent disease.Pediatric Nephrology N4 V21, 2006, 527-532
    
23. Diaz LN, Garin EH , Comparison of ambulatory blood pressure and Take Force criteria to identify pediatric hypertension, Pediatric Nephrology N4 ,2007, V.22, 554-558.
    
24. Houston M.C. Pathophysiology, clinical aspects and treatment of hypertensive crises.// Progressive Cardiovasc.Dis.- 1989.-v.32.- p.99-148
    
25. Kарlаn N., Gifford R.W. Выбор начальной терапии при гипертензии // Medical Market Journal 1996, N 23(3).-С.24-28.
    
26. Mitsnef M et all. Serum cystatin C and left ventricular diastolic dysfunction in children with chronic kidney disease. Pediatric Nephrology N9 V. 21 2006, 1293-1298.
    
27. Nelson Textbook of Pediatrics/ R.E.Behrman et al. 16^th edition/w.b.saunders company.2000.p2414
    
28. Pediatric nephrology/ E.D.Avner et all. 5^th Edition, Lippincoott Williams E Wilkins.-2004. р2214..
    
29. Silverstein DN . et all. Treatment of primary and secondary hypertension in children. Pediatric Nephrology N6V21, 2006, 820-827.
    
30. VanDeVoorde RG et all/ Blood pressure control in pediatric hemodialysis: the Midwest Pediatric