Мимср методичка №48 Фармация. Бапд. Диетология Биоэлементы. Ферменты. Лекарственные травы
| Вид материала | Методичка |
- Мимср методичка №49 Фармация Диетология. Раздельное питание. Бапд. Белки. Диетология., 18892.81kb.
- Методы лечения: лекарственные травы, масcаж, вытяжение, иглотерапия, скобление, глинолечение, 482.64kb.
- Фитотерапия лекарственные травы и лечение травами, 63.64kb.
- Методические указания по подготовке к практическим занятиям по фармакогнозии специальности, 293.95kb.
- Программа элективный курс «Лекарственные растения в народной и научной медицине», 310.12kb.
- Методичка №47 : Фармация Физиология «жкт», 18017.42kb.
- Рабочая программа дисциплины дс. Ф. 03 Фармакогнозия Для специальности 060108 «Фармация», 663.79kb.
- Тематический план лекций модуль 1 по фармакогнозии для студентов ІІІ курса фармацевтического, 23.12kb.
- Травы Гекаты в роли целителей, 2705.54kb.
- План лекций по дисциплине «Токсикологическая химия» для студентов IV курса специальности, 18.73kb.
11. Какова роль эндоскопического ультразвукового исследования в диагностике утолщения складок слизистой оболочки желудка? Хотя при эндоскопическом ультразвуковом сканировании не удается выявить различия между доброкачественными и злокачественными заболеваниями, посредством этого метода можно обнаружить утолщение складок слизистой оболочки, что позволяет выделить пациентов, которым необходимо дальнейшее обследование, заключающееся либо в выполнении повторных биопсий при эндоскопических иследо-ваниях, либо в гистологическом исследовании иссеченного во время операции участка стенки желудка. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование — достаточно чувствительный метод для выявления варикозно расширенных вен пищевода и желудка, который помогает избежать их повреждения при выполнении эндоскопической биопсии. Если при эндоскопическом ультразвуковом сканировании наблюдается ограниченное утолщение поверхностных слоев стенки желудка, то для подтверждения злокачественного новообразования необходимо выполнить множественные биопсии подозрительного участка. Напротив, если при эндоскопическом ультразвуковом сканировании обнаруживают утолщение преимущественно глубоких слоев стенки желудка (например, подслизистого слоя или мышечной оболочки), эндоскопическая биопсия может не подтвердить диагноз. Тем не менее эндоскопическое ультразвуковое сканирование принадлежит к высокочувствительным методам диагностики злокачественных новообразований. Для уточнения диагноза нередко прибегают к операции, иссечению и гистологическому исследованию подозрительных участков стенки желудка. В ближайшее время появятся данные о выполнении аспирационной биопсии под контролем эндоскопического ультразвукового сканирования. 12. Каковы клинические признаки лимфомы желудка? Лимфома желудка встречается менее чем в 5 % случаев всех злокачественных новообразований желудка. После аденокарциномы это самая роаспространенная злокачественная опухоль, поражающая желудок. Из всех первичных лимфом желудочно-кишечного тракта 40-60 % локализуются в желудке, 20-30 % — в тонкой кишке, причем чаще всего в подвздошном ее отделе. В 8-15 % случаев отмечается множественная локализация лимфомы. Самую большую группу лимфом желудка составляют В-клеточные лимфомы, затем следуют Т-клеточные и другие типы. При эндоскопическом исследовании лимфомы обнаруживаются в виде дискретных по-липовидных разрастаний, изъязвленных опухолевидных образований или диффузной подслизистой инфильтрации с увеличенными грубыми складками слизистой оболочки. Наиболее характерными клиническими симптомами при лимфоме желудка являются боли в животе, похудание, тошнота, отсутствие аппетита и желудочно-кишечные кровотечения. В тех случаях, когда имеется подозрение на наличие лимфомы желудка, а при обычной биопсии подтверждения диагноза не получено, необходимо выполнить иссечение участка опухоли с последующим гистологическим исследованием удаленной ткани, биопсию специальной сеткой-ловушкой или аспирационную биопсию. При обнаружении патологических изменений в глубоких слоях стенки желудка, а также при выявлении поражения регионарных лимфатических узлов большую помощь оказывает эндоскопическое ультразвуковое сканирование. Если все попытки подтверждения диагноза с помощью эндоскопической техники остаются безуспешными, необходимо произвести лапаротомию, иссечение подозрительного участка стенки желудка и тщательное его гистологическое исследование. 13. Представьте Ann Arbor-классификацию "неходжкинских" лимфом применительно к лимфомам желудка. Стадия Распространенность заболевания I Заболевание ограничено желудком II Поражены лимфатические узлы живота (по данным биопсии или лимфангиографии) III Имеются поражения желудка, лимфатических узлов живота и лимфатических узлов выше диафрагмы IV Диссеминированная лимфома 14. Дайте определение болезни Менетрие. Болезнь Менетрие — редкое заболевание, характеризующееся наличием гигантских грубых складок слизистой оболочки желудка. Чаще всего болезнь Менетрие поражает антральный отдел желудка. Гистологическими признаками болезни Менетрие являются выраженная гиперплазия и кистозная дилатация ямочного эпителия. Гиперпластические изменения могут захватывать и подслизистый слой. Клинические симптомы при болезни Менетрие включают боли в животе, похудание, желудочно-кишечные кровотечения и гиперальбуминемию. Причины, вызывающие развитие болезни Менетрие, неизвестны. Диагноз болезни Менетрие может быть подтвержден при помощи эндоскопического ультразвукового сканирования, когда выявляется утолщение глубоких слоев слизистой оболочки, и при гистологическом исследовании множественных биоптатов, когда обнаруживаются характерные изменения слизистой оболочки. Лечение с применением антагонистов Н2-рецепторов гистамина нередко дает хорошие результаты. 15. Чем отличается болезнь Менетрие у взрослых и детей? В отличие от болезни Менетрие у взрослых, которая характеризуется, как правило, хроническим течением, у детей болезнь Менетрие имеет склонность к самоограничению. Рецидивы и различные осложнения заболевания у детей достаточно редки. Клинически болезнь Менетрие у детей проявляется внезапными приступами тошноты, сопровождающимися болями в животе, отсутствием аппетита и гипопротеинемией. Вследствие возникновения энтеропатии с потерей белков постепенно появляются отеки и асцит. Также нередко развивается гипоальбуминемия, в периферической крови — эозинофилия и умеренная нормохромная, нормоцитарная анемия. При рентгенологическом исследовании выявляется утолщение складок слизистой оболочки в области дна и тела желудка, часто распространяющееся на антральный отдел. Гипертрофия складок слизистой оболочки подтверждается при гастроскопии, эндоскопии и эндоскопическом ультразвуковом сканировании. При гистологическом исследовании наблюдаются гипертрофия слизистой оболочки, удлинение ямок и атрофия желез. У детей с болезнью Менетрие нередко при гистологическом исследовании обнаруживаются внутриядерные включения цитомегаловируса. При посеве тканей слизистой оболочки желудка также нередко выявляется цитомегаловирус. Симтоматическое лечение у детей с болезнью Менетрие, как правило, имеет хороший терапевтический эффект. 16. Что такое лимфоцитарный гастрит? Лимфоцитарный гастрит характеризуется гиперплазией ямочного эпителия и выраженной лимфоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки желудка. (Лимфоцитарный гастрит также иногда называют оспоподобным гастритом.) При фиброгаст-родуоденоскопии обнаруживают утолщенные, гипертрофированные складки слизистой оболочки желудка, узловые вкрапления слизистой оболочки и множественные эрозии, нередко напоминающие кратер вулкана. Причины возникновения лимфоцитарного гастрита неизвестны. Симптомы заболевания стертые и неопределенные; различные методы лечения явного эффекта не имеют. При проведении клинического обследования важно прежде всего исключить лимфому желудка или другие специфические формы гастрита. 17. Какова роль эндоскопического ультразвукового сканирования в диагностике подслизистых новообразований желудка? Хотя эндоскопическое ультразвуковое сканирование (ЭУС) не обеспечивает точного гистологического диагноза, оно позволяет с большой степенью достоверности установить природу новообразования, основываясь на его локализации и ультразвуковой структуре кишечной стенки. С помощью ЭУС можно установить сосудистую природу новообразования и применять методику аспирационной цитологии и биопсии с использованием специальных биопсийных щипцов. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет с достаточно высокой степенью вероятности дифференцировать истинные подслизистые опухоли от сдавления просвета желудка снаружи. Лейо-миомы и лейомиосаркомы — это гипоэхогенные образования, исходящие из четвертого (гипоэхогенного) сонографического слоя стенки желудка, который представляет собой ее мышечную оболочку. По данным ультрасонографии, между лейомиомой и лейо-миосаркомой не существует каких-либо принципиальных различий в размере, форме и ультразвуковой структуре. Лимфома желудка — это диффузное гиперэхогенное образование, исходящее из подслизистого слоя стенки желудка. Кисты желудочной стенки выявляются в виде анэхогенных структур в подслизистом слое. Другие, значительно реже встречающиеся новообразования, исходящие из подслизистого слоя, такие как добавочная поджелудочная железа, карциноидные опухоли, фибромы и грану-лярно-клеточные опухоли, не имеют каких-либо особых отличительных ультразвуковых характеристик. На основании изменений, обнаруженных во время эндоскопического ультразвукового сканирования в подслизистом слое стенки желудка, врач определяет тактику лечения, основываясь на размерах новообразования. При наличии в подслизистом слое патологического образования размером менее 2-4 см без признаков кровотечения, нарушении эвакуации из желудка и малигнизации, с операцией можно не спешить, но периодически осуществлять контрольные эндоскопические исследования. При быстром росте опухоли показано оперативное лечение. При первичном выявлении опухоли более крупных размеров показана немедленная операция. 19. Во время фиброгастродуоденоскопии в подслизистом слое желудка выявлено опухолевидное образование. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании обнаружено гипоэхогенное образование, исходящее из четвертого слоя желудочной стенки (мышечной оболочки). Каков, по Вашему мнению, наиболее вероятный диагноз у данного пациента? Признаки, выявленные у пациента при эндоскопическом ультразвуковом сканировании, вероятнее всего соответствуют таковым при лейомиоме. Такой же вид на эндоскопических ультрасонограммах имеет и лейомиосаркома, хотя встречается она значительно реже. Кроме того, похожая структура характерна и для других редких опухолей, таких как шваннома, липосаркома и миксосаркома, исходящих из мышечной оболочки стенки желудка. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование ни в коем случае не заменяет гистологическую верификацию опухоли. Четкие границы опухоли, небольшие ее размеры (менее 3 см), отсутствие признаков поражения окружающих тканей или регионарных лимфатических узлов, а также не изменившиеся размеры опухоли при периодических контрольных исследованиях говорят в пользу доброкачественной природы заболевания. При наличии крупных опухолевидных образований (размером более 3-4 см) с тенденцией к росту и признаками поражения окружающих тканей показано оперативное лечение. 20. У 65-летней женщины возникла рвота содержимым типа "кофейной гущи", прекратившаяся самостоятельно. При эндоскопическом исследовании в теле желудка обнаружен одиночный полип размером 1 см на ножке. Какова должна быть тактика лечения? Большинство полипов желудка по своему происхождению являются эпителиальными. Из них 70-90 % — гиперпластические и 10-20 % — аденоматозные. Хотя клинически полипы желудка могут проявляться болями в животе или желудочно-кишечным кровотечением, около 50 % полипов желудка протекают бессимптомно. Удаление полипа во время фиброгастроскопии при помощи специальной петли-ловушки с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата — это одновременно и диагностическая и лечебная мера. Хотя риск развития осложнений при эндоскопическом удалении полипов желудка выше, чем при удалении полипов толстой кишки во время колоноскопии, данная процедура достаточно безопасна и хорошо переносится пациентами. Для уменьшения вероятности возникновения постполипэктомического кровотечения, в ножку крупных полипов перед их резекцией вводят раствор адреналина в разведении 1:10 000. Для подавления перистальтических движений стенки желудка и пищевода, препятствующих удалению препарата, используют глюкагон. Для того чтобы во время полипэктомии избежать случайного попадания полипа в дыхательные пути, можно помещать его в специальную трубку. Для ускорения процессов заживления обычно рекомендуется назначать короткий курс блокато-ров Н2-рецепторов гистамина или сукралфата, хотя преимущества проведения такой терапии пока не доказаны. 21. На фотографии изображен полип, обнаруженный во время фиброгастродуоденоскопии у пациента с семейным аденоматозным полипозом. Какова, по Вашему мнению, гистологическая структура этого полипа? Каков риск его злокачественного перерождения? Какие другие важные изменения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта также могут быть обнаружены при фиброгастродуоденоскопии? Каковы клинические проявления полипов желудка при других наследственных синдромах, сопровождающихся полипозом желудочно-кишечного тракта? Почти у всех пациентов с семейным аденоматозным полипозом имеются полипы верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом большая часть полипов располагается в проксимальных отделах желудка или его дне. Полипы, как правило, небольших размеров, множественные, гиперпластические. Хотя они практически не перерождаются в аденокарциному, однако могут вызывать желудочно-кишечные кровотечения. Примерно от 40 до 90 % пациентов с семейным аденоматозным полипозом страдают аденоматозными полипами в дистальных отделах желудка или в двенадцатиперстной кишке, особенно в периампулярной области. У жителей США с диагностированным семейным аденоматозным полипозом риск малигнизации полипов не высок, тогда как таковой у жителей Японии имеет тенденцию к увеличению. У пациентов с семейным аденоматозным полипозом и наличием аденом в двенадцатиперстной кишке и в периампулярной области очень высок риск развития рака двенадцатиперстной кишки и особенно рака периампулярной области. У пациентов с синдромом Гарднера (Gardner) имеются преимущественно гиперпластические полипы в проксимальных отделах желудка. У пациентов с синдромом Пейтца-Егерса и ювенильным полипозом в желудке могут возникать гамартомные полипы. Хотя они способны вызывать желудочно-кишечные кровотечения, вероятность злокачественного их перерождения ничтожна. 22. Какова связь между карциноидными опухолями желудка и атрофическим гастритом? Карциноидные опухоли возникают, как правило, в теле и дне желудка. Чаще всего они исходят из подслизистого слоя его стенки, однако иногда своим внешним видом напоминают полипы. Хотя карциноидные опухоли могут быть обнаружены на фоне нормальной слизистой оболочки, в большинстве случаев они появляются у пациентов с атрофическим гастритом и ахлогидрией. В настоящее время считается, что карциноидные опухоли образуются вследствие высокой концентрации циркулирующего гастрина, который выделяется в результате нарушения иннервации энтерохрома-финных клеток в проксимальных отделах желудка. Хотя карциноидные опухоли найдены у крыс, которым в течение длительного периода вводили большие дозы омепра-зола, у людей, длительное время получающих терапию, подавляющую кислую секрецию желудка, ничего подобного не выявлено. Лечение карциноидных опухолей желудка, развившихся на фоне ахлогидрии и гипергастринемии, состоит в антрумэкто-мии, с тем чтобы удалить источник выработки гастрина. При наличии карциноидных опухолей, не обусловленных гипергастринемией, необходимо выполнять резекцию желудка с удалением крупных опухолей. В желудке локализуются приблизительно 2-3 % всех карциноидных опухолей человеческого организма. В свою очередь, карциноидные опухоли составляют только 0,3 % всех опухолей желудка. Карциноидные опухоли желудка не вызывают клинических симптомов, связанных с выработкой ва-зоактивных пептидов, и поэтому обнаруживают их чаще всего случайно. Лечение выбора карциноидных опухолей — полное их удаление. Многие, если не подавляющее большинство, из карциноидных опухолей могут быть удалены с помощью эндоскопической техники либо постепенным "скусыванием" кусочков опухоли специальными биопсийными щипцами, либо посредством специальной петли-ловушки. Если предполагается выполнить эндоскопическую резекцию карциноидных опухолей, необходимо провести эндоскопическое ультразвуковое сканирование стенки желудка, чтобы уточнить, из какого слоя его стенки исходит опухоль, а также степень и глубину ее инвазии. 23. При фиброгастродуоденоскопии, выполненной у мужчины-гомосексуалиста с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), предъявляющего жалобы на боли в животе, обнаружена серпигинозная, красновато-лиловая утолщенная складка в теле желудка. У пациента имелись подобные же образования на твердом нёбе во рту и на нижних конечностях. Что, по Вашему мнению, представляет собой это патологическое образование? Каков риск возникновения кровотечения при биопсии? Что может показать гистологическое исследование биопсийного материала? Обнаруженное при эндоскопии патологическое образование вероятнее всего является проявлением саркомы Капоши. При эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта или фибросигмоидоскопии у 40 % пациентов со СПИД ом, у которых диагностирована саркома Капоши кожи и лимфатических узлов, выявляются поражения желудочно-кишечного тракта. Эндоскопические проявления саркомы Капоши имеют достаточно характерный вид. Риск кровотечения при выполнении биопсии невысок. Гистологическое подтверждение заболевания получают только у 23 % пациентов, т. к. патологические очаги локализуются в подслизистом слое. Поскольку сосудистые поражения при этом также расположены глубоко в подслизистом слое и их не всегда можно достать биопсийными щипцами, то биопсия при саркоме Капоши — безопасный метод, хотя и неспецифичный. Клинические симптомы при саркоме Капоши представлены болью, дисфагией и иногда желудочно-кишечным кровотечением и кишечной непроходимостью. 24. 60-летняя женщина предъявляет жалобы на ночные боли в эпигастральной области и секреторную диарею. Уровень сывороточного гастрина натощак составляет более 1 000 пг/мл. При фиброгастродуоденоскопии обнаружены диффузное утолщение и гиперемия складок и эрозии слизистой оболочки в антральном отделе желудка. Биопсия слизистой оболочки оказалась неинформативной. Helicobacter pylori в биопсийном материале не обнаружен. Между какими патологическими состояниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Какие диагностические тесты следует предпринять далее? Гипергастринемия возникает в силу нескольких возможных причин. Отсутствие в анамнезе операций на желудке позволяет исключить синдром оставшегося участка антрального отдела желудка. Прием блокаторов Н2-рецепторов гистамина или ингибиторов протонной помпы приводит к повышению уровня сывороточного гастрина. Атрофический гастрит типа А, связанный с пернициозной анемией, вызывает развитие гипергастринемии вследствие нарушения ингибирования процессов выработки гастрина. И наконец, у пациентки может быть гиперплазия клеток антрального отдела желудка, вырабатывающих гастрин, или гастринома, как проявление синдрома Золлингера-Эллисона. Эндоскопические проявления со стороны слизистой оболочки желудка в большей степени соответствуют двум последним заболеваниям. Если при исследовании уровня желудочной секреции будет обнаружена гиперпродукция соляной кислоты, это позволит отличить гипергастринемию при синдроме Золлингера-Эллисона от гипергастринемии, развившейся как реакция на ахлоргидрию. У пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона нет реакции на введение экзогенного секретина, и уровень сывороточного гастрина при этом не снижается. Вот почему, когда Гипергастринемия сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты (более 1 000 пг/мл), необходимо выполнять тест со стимуляцией секретином. 25. У 40-летнего мужчины с хроническим панкреатитом в анамнезе возникло желудочно-кишечное кровотечение, прекратившееся самостоятельно. При эндоскопии в пищеводе и двенадцатиперстной кишке не выявлено никаких изменений. На фотографии показаны находки, которые эндоскопист обнаружил в желудке. Каков, по Вашему мнению, наиболее вероятный диагноз? Какое необходимо проводить лечение? У пациента имеются изолированные варикозно расширенные вены желудка, возникшие в результате тромбоза селезеночной вены. Тромбоз селезеночной вены — потенциальное осложнение острого и хронического панкреатита, рака поджелудочной железы, лимфомы, травмы и гиперкоагуляционных состояний. Кровь по левой желудочной вене оттекает через селезеночную вену. При этом отток венозной крови от пищевода не нарушается. Вследствие того что эндоскопические методы лечения в большинстве случаев не предотвращают развития кровотечений из варикозно расширенных вен желудка, при тромбозе селезеночной вены необходимо выполнять спленэктомию. Варикозно расширенные вены желудка локализуются в подслизис-том слое стенки желудка или в более глубоких ее слоях, тогда как варикозно расширенные вены пищевода расположены поверхностно, в lamina propria слизистой оболочки пищевода. Кровотечения из варикозно расширенных вен желудка составляют 10-20 % от всех острых кровотечений из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта. Острые кровотечения можно остановить при помощи эндоскопической техники, однако, как правило, при этом возникают повторные кровотечения и летальность достигает 55 %. Когда причиной кровотечения становится портальная гипертензия, эффективным способом лечения является трансярем-ное внутрипеченочное шунтирование или оперативное лечение с наложением пор-токавальных анастомозов. Первые опыты европейских и канадских хирургов, касающиеся внутрисосудистого введения цианоакрилата, принесли довольно хорошие результаты, однако этот препарат в настоящее время в США не применяется. Когда кровотечение слабое, варикозно расширенные вены желудка достаточно сложно обнаружить среди выступающих складок слизистой оболочки. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании варикозно расширенные вены желудка выявляются в виде гипоэхогенных извитых расширенных кровеносных сосудов в подсли-зистом слое стенки желудка. 26. 65-летнюю женщину обследуют по поводу железодефицитной анемии и наличия в кале скрытой крови. При колоноскопии и рентгеноскопии желудка никакой патологии не выявлено. На фотографии показаны находки, обнаруженные в желудке при фиброгастроскопии. Необходимо на основании этих находок поставить диагноз и назначить соответствующее лечение. Такой эндоскопический вид слизистой оболочки с высокими извилистыми утолщенными складками, как спицы колеса отходящими в радиальном направлении от пи-лорического жома, покрытыми легко ранимыми патологически измененными сосудами, характерен для состояния, которое носит название "арбузный желудок". Диагноз устанавливается на основании данных эндоскопии. Заболевание также носит название сосудистой эктазии антрального отдела желудка. Оно является достаточно редкой причиной хронических скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Частота возникновения данного заболевания пока не известна. Сосудистая эктазия антрального отдела желудка встречается преимущественно у женщин и нередко связана с аутоиммунными заболеваниями или заболеваниями соединительной ткани. Нередко возникает на фоне атрофического гастрита с гипергастринемией и пернициозной анемией. Патогенез сосудистой эктазии антрального отдела желудка к настоящему времени также неизвестен. При гистологическом исследовании обнаруживаются расширенные капилляры слизистой оболочки желудка с участками тромбозов, расширенные извитые венозные сосуды в подслизистом слое стенки желудка и фиброзная гиперплазия мышечных волокон. При хронической кровопотере весьма эффективна эндоскопическая диатермокоагуляция сосудов. При использовании Nd:YAG-лазера результативность лечения оказалась более высокой. Заболевание может рецидивировать, но повторные курсы эндоскопической терапии обычно оказывают хороший эффект. 27. Какой, по Вашему мнению, можно поставить диагноз при обнаружении в желудке изменений, показанных на фотографии? На фотографии видна добавочная поджелудочная железа, которая также носит название аберрантной, или гетеротопической, поджелудочной железы. Она, как правило, локализуется в антральном отделе желудка; обычно в центре ее имеются своеобразные углубления. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании можно обнаружить различные изменения, но чаще всего выявляется относительно гипоэхо-генное образование, исходящее из слизистой оболочки или подслизистого слоя, в некоторых случаях с протоковой структурой в центре. Добавочная поджелудочная железа редко проявляется какими-либо клиническими симптомами. РАК ЖЕЛУДКА 1. Каковы наиболее часто встречающиеся клеточные типы злокачественных опухолей желудка? Приблизительно 90-95 % всех злокачественных новообразований желудка составляют аденокарциномы, около 5 % - лимфомы, 1-2 % приходится на долю плоскоклеточного рака, карциноидных опухолей и лейомиосаркому. 2. Какова распространенность рака желудка в различных регионах? Рак желудка является самым распространенным злокачественным заболеванием в ряде стран Азии и Южной Америки. В Японии заболеваемость раком желудка приблизительно в 8 раз выше, чем в США. 3. Каковы причины развития рака желудка? Причины развития рака желудка неизвестны. Однако определенную роль в его возникновении может играть консервированная пища, поскольку частота встречаемости рака желудка наиболее высока в тех областях, где часто используют в пищу соленую и копченую рыбу и мясо. Недавно проведенные эпидемиологические исследования обнаружили связь между инфекцией Helicobacterpylori и раком желудка. Кроме того, повышенный риск развития рака желудка существует у пациентов с пернициозной анемией или атрофическим гастритом и ахлогидрией. 4. Вызывает ли развитие рака желудка прием омепразола? Омепразол принадлежит к числу наиболее эффективных препаратов, понижающих желудочную секрецию, и применяется в лечении язвенной болезни. Одним из побочных эффектов подавления желудочной секреции является повышение уровня гаст-рина в сыворотке крови. Повышенный уровень гастрина в сыворотке крови, в частности у крыс, приводит к развитию раковых опухолей желудка. Однако у людей даже после 5 лет непрерывного приема омепразола не отмечено увеличения частоты образования рака желудка. 5. Что представляет собой рак культи желудка? Рак культи желудка представляет собой аденокарциному области желудочно-кишечного анастомоза. Через 15 и более лет после резекции желудка риск развития рака культи желудка возрастает. 6. Следует ли проводить скрининговое обследование пациентов с повышенным риском развития рака желудка? Хотя скрининговые программы очень хорошо зарекомендовали себя в некоторых областях земного шара, где заболеваемость раком желудка очень высока, например в Японии, скрининговое обследование в СТА даже среди пациентов с относительно высоким риском заболевания (например, у пациентов с пернициозной анемией или после ранее выполненных операций на желудке) не считается эффективным. Возможно, это объясняется небольшим опытом в проведении подобных мероприятий. 7. Следует ли для уменьшения риска возникновения рака желудка проводить лечение пациентов с бессимптомно протекающим гастритом, вызванным Helicobacter pylori? В настоящее время считается, что в этом нет необходимости, однако данный вопрос широко обсуждается. Хотя наличие Helicobacter pylori и связано с определенным риском развития рака желудка, степень риска достаточно невысока. Н. pylori часто обнаруживается у взрослых жителей США. Более чем у 50 % мужчин старше 60 лет имеются серологические подтверждения наличия у них Н. pylori. Количество заболевших раком желудка в США не соответствует числу носителей Н. pylori. 8. Какие генетические нарушения чаще всего встречаются у пациентов с опухолью желудка? Более чем у 50 % пациентов с опухолью желудка выявляются патологические изменения в генах супрессоров опухолей р53 (в 17 хромосоме) и DCC (в 18 хромосоме). Такие генные мутации также характерны для пациентов с опухолью толстой кишки. Однако мутации в семействе ретикулярной активирующей системы у пациентов с опухолью желудка встречаются редко, они более характерны для пациентов со злокачественными опухолями толстой кишки. 9. Отличается ли анэуплоидный рак желудка более агрессивным течением, чем диплоидный? В анэуплоидных тканях содержится абнормальное число хромосом в клеточном ядре, что способствует более частому развитию различных анапластических заболеваний. В нескольких исследованиях было установлено, что анэуплодия является плохим прогностическим признаком у пациентов с опухолью желудка, однако в других исследованиях эти данные не нашли подтверждения. 10. Как изменилась заболеваемость раком желудка в США? Заболеваемость раком тела желудка за последние 50 лет несколько снизилась. Однако количество заболевших аденокарциномой пищеводно-желудочного перехода с недавнего времени начало возрастать. 11. Что представляют собой полипы желудка? Это разрастания ткани в желудке. Существует три основных типа полипов: аденома-тозные, гамартомные и гиперпластические. Только аденоматозные полипы являются предраковыми заболеваниями. Вид крупного полипа желудка при эндоскопии. Без гистологического исследования невозможно определить, является ли полип доброкачественным или произошло его злокачественное перерождение. Этот полип был удален с помощью диатермокоагуляционной петли; при гистологическом исследовании выявлен его гиперпластический характер 12. Каков злокачественный потенциал полипов желудка при синдроме Пейтца-Егерса (Peutz-Jeghers)? Полипы желудка при синдроме Пейтца-Егерса являются, как правило, гамартомными. Их злокачественный потенциал не выше, чем таковой у окружающих тканей. 13. Что такое опухоль Крукенберга (Krukenberg)? Опухоли Крукенберга представляют собой метастазы рака желудка в яичник. У женщин с опухолью желудка опухолевидные образования в яичниках часто выявляются раньше, чем первичная опухоль. 14. Каковы характерные симптомы рака желудка? Рак желудка на ранних стадиях заболевания нередко протекает бессимптомно. На поздних стадиях пациенты отмечают похудание, боли в животе или симптомы, связанные с метастатическим поражением других органов. Массивное желудочно-кишечное кровотечение более характерно для лейомиосаркомы желудка. 15. Почему необходимо осуществлять диспансерное эндоскопическое наблюдение за пациентами с доброкачественными хроническими язвами желудка? Около 1-3 % хронических язв желудка, которые считаются доброкачественными, на самом деле представляют собой рак желудка. Диспансерные эндоскопические осмотры у пациентов с хроническими язвами желудка осуществляются с тем, чтобы контролировать процесс заживления язвы и выполнять биопсию тканей для гистологического исследования при незаживающих язвах. Однако такая постановка вопроса в настоящее время представляется достаточно спорной, поскольку при диспансерных эндоскопических исследованиях редко выявляется рак желудка, который можно излечить при помощи резекции. 16. Как обычно ставится диагноз рака желудка? Рак желудка часто диагностируется на поздних стадиях заболевания, когда пациенты начинают отмечать потерю массы тела или боли в животе. В большинстве случаев им выполняют либо рентгенологическое исследование (гастроскопию), либо фиброгаст-родуоденоскопию. Иногда при исследовании в крови уровня печеночных ферментов диагностируются метастазы в печени. Диагноз рака желудка обязательно должен быть подтвержден биопсией, которую почти всегда можно выполнить во время фиброгас-тродуоденоскопии, и гистологическим исследованием полученного материала. 17. Почему при подозрении на рак желудка необходимо выполнять биопсию в восьми точках? Опухоли желудка обычно окружены воспалительными тканями, а в центре опухоли нередко выявляется некроз. Достаточно часто при гистологическом исследовании ткани, взятой при биопсии в измененных участках слизистой оболочки желудка в области злокачественной опухоли, раковых клеток не обнаруживают. Различные исследования показали, что множественные биопсии в подозрительных участках слизистой оболочки желудка повышают вероятность постановки правильного диагноза. Например, при биопсии, выполненной только в одной точке малигнизированной язвы желудка, вероятность постановки правильного диагноза составляет 70 %, а при биопсии, выполненной в восьми точках, эта вероятность повышается до 95-99 %. При использовании для биопсии более восьми точек вероятность постановки правильного диагноза не повышается. 18. Что такое пластический линит (linitisplastica)') Пластический линит — это инфильтративный диффузный рост аденокарциномы желудка. При этом стенка желудка становится слаборастяжимой и утолщенной за счет рубцовой ткани. Рост опухоли очень агрессивен, и она трудно поддается лечению. К моменту установления диагноза практически всегда имеются отдаленные метастазы. 19. Оказывают ли помощь в диагностике и лечении рака желудка какие-либо сывороточные маркеры? Более чем у половины пациентов с опухолью желудка не выявляется повышения уровня ни одного из сывороточных маркеров. Уровень карциноэмбрионального антигена повышается только у одной четверти больных с опухолью желудка. 20. Как часто можно излечить от рака желудка? В целом, от рака желудка излечить нельзя. Ко времени установления диагноза у пациентов, как правило, имеется уже запущенная опухоль. Анализ результатов лечения больших групп пациентов показал, что в среднем 5-летняя выживаемость пациентов с опухолью желудка после операции составляет 8 %. Излечение от рака желудка возможно только в том случае, если радикальная операция выполнена на ранних стадиях заболевания. 21. Можно ли излечить от лимфомы желудка без операции? Некоторых пациентов с лимфомой желудка можно излечить без операции, если они получают интенсивную химио- и рентгенотерапию. У пациентов на ранних стадиях заболевания химио- и рентгенотерапия дает такие же хорошие результаты, как и оперативное лечение. 22. Какова тактика обследования пациентов с подозрением на злокачественное новообразование желудка? Прежде всего диагноз следует подтвердить с помощью биопсии, проведенной во время фиброгастродуоденоскопии. Далее необходимо установить, имеются ли отдаленные метастазы, при обнаружении которых радикальную операцию не выполняют. Важно провести обследование, при котором особое внимание обращают на наличие надключичных и подмышечных лимфатических узлов. Показаны также рентгенография органов грудной клетки и компьютерная томография органов брюшной полости. Диагностическая лапароскопия снижает число напрасных лапаротомий. Большинству пациентов требуется выполнить тот или иной вид резекции первичной опухоли. 23. Повышает ли адъювантная терапия выживаемость пациентов с опухолью желудка после радикальной операции? В настоящее время этот вопрос составляет предмет споров. В некоторых исследованиях показано повышение частоты выживаемости при проведении химио- и рентгенотерапии, в других никаких преимуществ такого лечения не выявлено. 24. Какую роль в лечении рака желудка играет химиотерапия? Некоторые методики химиотерапии получили широкое распространение у больных с аденокарциномой желудка. Однако химиотерапия является паллиативным методом лечения. При использовании таких схем лечения, как ELF (этопсид, лейковорин, 5-фторурацил) и FAMTX (5-фторурацил, адриамицин и метотрексат) получены хорошие результаты более чем в 50 % случаев. При применении схемы ЕАР (этопсид, адриамицин и цисплатин) наблюдаются токсичные эффекты. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И HELICOBACTER PYLORI 1. Что такое Helicobacter pylori? Helicobacter pylori (прежнее название Campylobacterpylori) — это спиралевидная грам-отрицательная бактерия шириной 0,5 микрон и длиной от 2 до 6,5 микрон. Основные отличительные особенности H. pylori — многослойная оболочка, униполярный жгутик (с одной стороны) и выраженная уреазная активность. Форма микроорганизма и наличие жгутика позволяют ему проникать через барьер слизистой оболочки желудка. Высокая уреазная активность H. pylori в значительной степени способствует ее колонизации и выживаемости. Наличие уреазы представляет собой основу для проведения различных диагностических тестов с целью обнаружения H. pylori. Бактерии, вегетирующие в желудке, описаны у человека еще в начале XX столетия, но роль H. pylori в развитии язвенной болезни установлена лишь в 1980-х гг. Впервые H. pylori была высеяна в лаборатории в 1982 г. Маршаллом (Marshall) и Уорреном (Warren). 2. Вызывают ли язвенную болезнь другие микроорганизмы, похожие на Helicobacter pylori? На слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта выделены четыре других микроорганизма спиралевидной формы — Я. cinadei, Я. fennelliae, Flexispira rappni и Gastrospirillum hominis. Считается, что G. hominis передается при контакте с кошками и собаками и является одной из причин развития хронического гастрита у людей. Вызывают ли остальные из этих микроорганизмов заболевания желудочно-кишечного тракта, в настоящее время остается неясным. 3. Где более всего распространен Helicobacter pylori? Географическое распределение H. pylori обусловлено степенью социального и экономического развития тех или иных областей. В развивающихся странах H. pylori может поражать 80—90 % людей, достигших 20-летнего возраста. В более старших возрастных группах сохраняется примерно такая же частота. В развитых странах показатель инфицирования H. pylori составляет приблизительно 20 % у 25-летних, однако увеличиваясь с возрастом в среднем на 1 % в год, достигает уровня 50-60 % у 70-летних жителей. Данные о частоте распространения H. pylori в развивающихся странах свидетельствуют о том, что она также непостоянна у разных возрастных групп. Первичное инфицирование происходит в детстве; у новорожденных вероятность развития инфекции становится все меньше. Внутри географических областей распространение H. pylori зависит от расовых и этнических факторов. Например, в США афро-американцы и испанцы инфицируются H. pylori в раннем детстве и значительно чаще, чем выходцы с Кавказа. Распространение Н. pylori в развитых и развивающихся странах. (Из: Marshall et al. (eds). H. pylori in Peptic Ulceration and Gastritis. Boston, Blackwell, 1991, 46-58.) 4. Поражает ли Н. pylori детей? Как было указано выше, чаще всего инфицирование H. pylori людей происходит в детстве. Установлено, что у детей в возрасте от 8 до 16 лет Н. pylori вызывают некоторые клинические симптомы, например тошноту, рвоту, боли в животе, рвоту с кровью и дегтеобразный стул (мелену). При наличии поноса детей необходимо изолировать, как при инфекционном заболевании. Хотя у новорожденных обнаруживаются антитела против H. pylori, скорее всего это материнские антитела, которые проникли через плацентарный барьер. Первичное инфицирование детей до 2 лет происходит редко. Родители и сибсы (родные братья и сестры) инфицированных детей вероятнее всего тоже инфицированы. 5. Какие существуют факторы риска поражения Н. pylori? Основные факторы риска поражения H. pylori — низкий социально-экономический статус, большая скученность людей и плохие санитарные условия. Более высокий риск поражения H. pylori существует у гастроэнтерологов, по-видимому вследствие контакта с инфицированным желудочным соком и эндоскопическим оборудованием. Такой путь передачи возбудителя, однако, не очень характерен, потому что большая часть медицинского персонала, принимающая участие в проведении эндоскопических исследований, инфицируется не чаще, чем остальные жители региона. Отсутствуют данные о наличии какой-либо связи Н. pylori с полом, курением, приемом алкоголя или особеностями питания. 6. Каким способом происходит инфицирование Н. pylori? Истинный способ передачи инфекции в настоящее время неизвестен. Однако большинство данных говорят в пользу фекально-орального и орально-орального путей передачи. Более высокая частота инфицирования наблюдается у людей, работающих в одном учреждении. Кроме того, имеется определенная семейная предрасположенность. Также более высокая частота инфицирования отмечена у людей, проживающих в густонаселенной местности. Описаны случаи передачи инфекции от загрязненного медицинского оборудования, например эндоскопов. В Перу установлена связь инфекции с муниципальной системой водоснабжения. Н. pylori была высеяна с зубного налета у пациентов с диспептическими расстройствами и из кала маленьких детей с диареей. 7. В каких отделах желудочно-кишечного тракта обнаруживается Н. pylori? Микроорганизм H. pylori выявлен только у людей и приматов, преимущественно в желудке. H. pylori хорошо адаптирован к жизни в этих достаточно агрессивных условиях. Микроорганизм живет внутри слизистой оболочки желудка или непосредственно под ней, что в какой-то степени защищает его от воздействия соляной килоты. Высокая уреазная активность Н. pylori, которая позволяет осуществлять гидролиз мочевины до аммиака и гидрокарбонатов, повышает сопротивляемость микроорганизмов к низкому рН внутрижелудочной среды. H. pylori распознает и связывается со специальными рецепторами клеток желудочного эпителия, за счет чего плотно прилипает к поверхности эпителиальных клеток. Н. pylori выявлен также на эктопиро-ванном желудочном эпителии по всему желудочно-кишечному тракту, например в пищеводе (в пищеводе Барретта), двенадцатпипрерстной кишке (в участках желудочной метаплазии), тонкой кишке (в дивертикуле Меккеля [Meckel]) и прямой кишке (в эктопических очагах слизистой оболочки желудка). 8. Какой метод обнаружения Н. pylori в клинической практике считается самым лучшим? Во избежание траты лишних денег имеющиеся диагностические тесты необходимо использовать таким образом, чтобы получить ответы на конкретно поставленные вопросы. Если диагностическая эндоскопия показана для установления клинического диагноза, то наиболее предпочтительным методом для выявления H. pylori считается биопсия тканей и исследование их уреазной активности. Стоимость исследования уреазной активности тканей ненамного увеличит стоимость эндоскопического исследования. Также можно выполнить и гистологическое исследование взятого биопсий-ного материала, но фиксация и окраска тканей и собственно гистопатологическое исследование увеличат стоимость диагностического процесса. Что касается исследования уреазной активности тканей, то полностью этот анализ выполняется за 24 ч, хотя результаты могут быть получены уже в течение 1 ч. Фиксация и окраска препарата для гистологического иследования обычно занимает несколько дней. Как было отмечено ранее, посев бактериальной культуры показан довольно редко. Если клинический диагноз установлен ранее, во время фиброгастроэндоскопии или рентгеноскопии желудка, методом выбора для выявления инфицирования Н. pylori является серологический тест. Данный метод неинвазивный, достаточно простой в исполнении и относительно недорогой. Широкое внедрение в клиническую практику дыхательного теста с мочевиной позволит отнести его к методам выбора для выяснения эффективности лечения и выявления в организме бактерий у некоторых пациентов, в частности у пациентов с осложненными формами язвенной болезни или рецидивом симптомов заболевания после антибактериальной терапии. Для определения эффективности лечения можно также использовать эндоскопические методы. Применяемые с недавнего времени в клинической практике антибиотики, висмут-содержащие препараты или ингибиторы протонной помпы (например, омепразол) подавляют деятельность бактерий H. pylori. Это приводит к получению ложноотри-цательных результатов уреазного теста, гистологического исследования, бактериального посева и дыхательного теста, в связи с чем все вышеуказанные диагностические методы следует применять не ранее чем через 4 недели по окончании лечения. 9. Можно ли обнаружить Н. pylori при помощи эндоскопии? Если да, то каким образом? Впервые Н. pylori был высеян из участков слизистой оболочки желудка, полученных во время эндоскопического иследования. Высевание данного микроорганизма представляет собой достаточно трудоемкий процесс и требует наличия специальной обогащенной среды и продолжительной инкубации (3-5 дней) в особых контролируемых микроаэрофильных условиях, поэтому посев H. pylori нечасто используется в клинической практике для диагностики. Как правило, его применяют в каких-либо особых обстоятельствах, например для выявления чувствительности антибиотиков при лечении устойчивых форм заболеваний. Альтернативным методом обнаружения Р. pylori является гистологическое исследование зафиксированных тканей, полученных при биопсии слизистой оболочки желудка. Н. pylori обнаруживается при стандартной окраске препарата гематоксилин-эозином, однако чувствительность этого метода значительно варьирует в зависимости от техники фиксирования препарата, количества микроорганизмов в препарате и опыта врача-гистолога. Можно также использовать специальные методики фиксирования и окраски препаратов, которые облегчают обнаружение H. pylori. К ним относятся методы Гимза (Giemsa), Уортина-Старри (Warthin-Starry) и Гента (Genta). Чувствительность и специфичность гистологических методов достигает более 95 %. Существует и третий способ обнаружения H.pylori в материале, полученном при эндоскопическом исследовании. Он основан на высокой уреазной активности микроорганизмов. Участок ткани, взятой при биопсии, помещается на стекло, содержащее мочевину и рН-индикатор. Если в ткани имеется Н. pylori, происходит гидролиз мочевины до аммиака и бикарбонатов, в результате чего повышается рН и изменяется цвет индикатора. Чувствительность и специфичность этого теста также превышает 95 %. 10. Есть ли необходимость в выполнении эндоскопии для диагностики инфициро-вания Н. pylori ? Неэндоскопические методы обнаружения H. pylori включают серологический и дыхательный тесты. Антитела к IgG или IgA, связывающие различные бактериальные антигены, могут быть выявлены при помощи ферментозависимой иммуносвязываю-щей реакции (ELISA). Кроме того, в настоящее время в клинической практике имеются и несколько других серологических методик. Чувствительность и специфичность серологических методов, позволяющих обнаружить признаки первичного инфицирования H. pylori у нелеченных пациентов, составляют более 90 %. Хотя уровень антител после успешного лечения снижается, он тем не менее остается повышенным достаточно длительное время (до 3 лет). Этот своеобразный "серологический рубец" ограничивает возможности применения серологических исследований для оценки результатов лечения и диагностики повторного инфицирования. Дыхательный тест с мочевиной — еще один неинвазивный метод диагностики инфицирования H. pylori. Этот тест идеально подходит для оценки результатов лечения и диагностики повторного инфицирования, поскольку он бывает положителен только при наличии активной инфекции. Пациент принимает внутрь небольшое количество мочевины, меченной радиоактивным изотопом. Уреаза H. pylori расщепляет мочевину и высвобождает меченную двуокись углерода, которая выделяется с дыханием. Меченная радиоактивным изотопом двуокись углерода собирается вместе с выдыхаемым воздухом, после чего и определяется ее количество. Чувствительность и специфичность дыхательного теста составляют более 95 %. Сегодня дыхательные тесты с мочевиной почти не используются в клинической практике — пока еще не получено официальное разрешение на их широкое применение. 11. Каким образом Н. pylori повреждает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта? Существует несколько механизмов повреждающего действия H. pylori на слизистую оболочку. Непосредственное прилипание микроорганизмов к эпителиальным клеткам, аммиак, выделяемый в результате деятельности фермента уреазы, и бактериальные цитотоксины могут повреждать мембраны эпителиальных клеток. Другие бактериальные ферменты разрушают защитный слизистый барьер, в результате чего соляная кислота оказывает свое агрессивное действие на незащищенную слизистую оболочку. Последующее присоединение местной и системной воспалительной реакции приводит к более глубокому повреждению стенки желудка. 12. Вызывает ли инфекция Н. pylori какие-либо физиологические нарушения в организме? H. pylori вызывает повышение уровня сывороточного гастрина, который, в свою очередь, повышает продукцию соляной килоты. Хотя данный механизм действия H. pylori в настоящее время еще недостаточно изучен, имеются сообщения, свидетельствующие о том, что при этом возникает определенное ингибиторное действие соматоста-тина, вырабатываемого D-клетками антрального отдела желудка, на гастрин-продуцирующие G-клетки. После успешного лечения и эрадикации из организма бактерий H. pylori происходит постепенная нормализация физиологических функций желудка. 13. Какая существует связь между Н. pylori и гастритом? Известно, что инфекция Н. pylori приводит к развитию активного хронического гастрита. При гистологическом исследовании в эпителии и интерстициальном пространстве слизистой оболочки стенки желудка кроме лимфоцитов и плазматических клеток обнаруживаются нейтрофилы. У большинства пациентов эти изменения ограничены антральным отделом желудка. Однако в некоторых случаях заболевание может прогрессировать и поражать слизистую оболочку всего желудка. У пациентов только с антральным гастритом в последующем чаще развивается язва двенадцатиперстной кишки, тогда как у пациентов с пангастритом, особенно связанным с атрофией слизистой оболочки и кишечной метаплазией, существует повышенный риск возникновения язвы желудка и аденокарциномы. 14. Какая существует связь между HP-инфекцией и язвой двенадцатиперстной кишки? Между гастритом, вызванным H. pylori, и язвой двенадцатиперстной кишки имеется самая тесная связь. Почти 95 % пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки инфицированы H. pylori. 15. Каковы механизмы развития язвы двенадцатиперстной кишки при инфициро-вании желудка Н. pylori? Как было отмечено выше, инфекция H. pylori может вызвать избыточную продукцию соляной кислоты в желудке. Соляная кислота вместе с другими пока не известными факторами, в течение длительного времени воздействуя на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, приводит к ее повреждению, влекущему за собой возникновение в двенадцатиперстной кишке очагов желудочной метаплазии. Метаплазиро-ванный желудочный эпителий, пораженный H. pylori, способствует развитию дуоденита и затем язвы двенадцатиперстной кишки. Таким образом, профилактика развития язвы двенадцатиперстной кишки состоит либо в устранении избыточной продукции соляной килоты (традиционными способами), либо в эрадикации H. pylori. 16. Играет ли роль H. pylori в развитии язвы желудка? В большинстве случаев (60-90 %) язва желудка развивается на фоне гастрита, вызванного H. pylori. Как отмечалось ранее, H. pylori посредством различных механизмов делает слизистую оболочку желудка более чувствительной к агрессивному воздействию соляной кислоты. 17. Имеются ли другие причины развития язвенной болезни, кроме инфицирова-ния Я. pylori? Язвы двенадцатиперстной кишки, развивающиеся без H. pylori, встречаются достаточно редко. Как правило, это язвы, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, возникшие на фоне гиперсекреторного состояния при синдроме Золлингера-Эллисона или проявляющиеся необычными симптомами некоторых заболеваний желудочно-кишечного тракта, например болезни Крона. Истинные идиопатические язвы двенадцатиперстной кишки обусловлены генетическими факторами и характеризуются повышенной секрецией соляной кислоты и быстрым опорожнением желудка. Они трудно поддаются традиционному лечению и часто сопровождаются осложнениями. Хотя большая часть язв желудка, развившихся без инфицирования H. pylori, связаны с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, у всех пациентов с язвой желудка необходимо исключить аденокарциному и лимфому желудка. 18. Могут ли у пациентов, инфицированных H. pylori, развиваться какие-либо клинические симптомы при отсутствии язвенной болезни? Неязвенная диспепсия представляет собой патологическое состояние, вызываемое множественными причинами, которое трудно выявить клиническими методами. Сведения, что гастрит, вызванный H. pylori, может приводить к развитию диспепсии при отсутствии язвы, требуют доказательств, поскольку не существует каких-либо специфических симптомов, отличающих диспепсию, связанную с поражением H. pylori, от других форм неязвенной диспепсии. Кроме того, эффект лечения инфекции H. pylori при наличии симптомов неязвенной диспепсии достаточно высок. Тем не менее у отдельных пациентов с неязвенной диспепсией имеются симптомы, связанные с инфекцией H. pylori, которые поддаются специфическому лечению. К сожалению, в настоящее время нельзя с большой степенью надежности выделить таких пациентов в отдельную группу. 19. Почему клинические симптомы заболевания развиваются лишь у небольшого числа лиц, инфицированных H. pylori? У всех инфицированных пациентов наблюдаются гистологические признаки активного хронического гастрита, однако клинически выраженные симптомы заболевания развиваются только у некоторых из них. Являются ли причиной тому какие-либо факторы макроорганизма (например, состояние иммунной системы), либо генетическая предрасположенность, либо наличие особых штаммов бактерий H. pylori с повышенной вирулентностью в настоящее время остается неясным. 20. Что происходит с хронической язвой после эрадикации H. pylori? Ежегодная частота рецидивов хронической язвы двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 75 %. Эта цифра может быть снижена до 25 % при проведении постоянной поддерживающей противоязвенной терапии. После полной эрадикации H. pylori, ежегодный рецидив хронической язвы двенадцатиперстной кишки уменьшается до 5 %. Язвы желудка, не связанные с приемом нестероидных противовоспалительных средств, после эрадикации H. pylori также рецидивируют достаточно редко. Частота рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки при различных тактиках лечения * Из: Freston. Am. J. Gastroenterol., 82(12): 1242, 1987. ** Из: Tytgatand Rauws. Gastroenterol. Clin. North Am. 19: 183, 1993. 21. В каких случаях необходимо проводить антибактериальное лечение, направленное на подавление H. pylori? В феврале 1994 г. на Итоговой Конференции Национального Института Здоровья рекомендовано проводить лечение пациентов с язвенной болезнью, инфицированных Н.pylori, антибактериальными и противоязвенными препаратами с самого начала заболевания или при возникновении рецидива. Кроме того, у пациентов с язвенной болезнью, инфицированных H. pylori, которым проводится поддерживающая терапия только антисекреторными препаратами, необходимо эту терапию прервать и осуществлять полноценное антибактериальное лечение. Антибактериальное лечение показано также пациентам, инфицированным Н. pylori, которые принимают нестероидные противовоспалительные препараты. Имеющихся в настоящее время данных недостаточно для того, чтобы для предотвращения развития язвенной болезни или новообразований желудка рекомендовать антибактериальное лечение всем пациентам с неязвенной диспепсией или пациентам, инфицированным Н.pylori, при отсутствии у них клинических симптомов заболевания. 22. Какие схемы антибактериальной терапии используются при лечении пациентов, инфицированных H. pylori? Двухнедельный курс так называемой тройной схемы лечения, в которую входят препараты висмута, метронидазол и либо тетрациклин, либо амоксициллин, позволяют излечить инфекцию у 75-90 % пациентов. Тройная терапия менее эффективна у пациентов с метронидазолрезистентными микроорганизмами. Кроме того, она достаточно сложна, связана с неудобным режимом приема лекарств и характеризуется наличием побочного действия препаратов. Альтернативная схема лечения представляет собой двухнедельный курс приема ингибиторов протонной помпы, например омепразола, и либо амоксициллина, либо кла-ритромицина. Двойная терапия сопровождается меньшим числом побочных эффектов, чем тройная, но и эффективность ее также ниже. Показатель эрадикации HP составляет 70-80 /6. Для достижения максимальной эффективности лечения необходим одновременный прием омепразола и антибиотика. 23. Какова роль антибактериальной терапии, направленной на подавление Н. pylori, в лечении осложненных форм язвенной болезни? Осложнения язвенной болезни (например, кровотечение из хронической язвы) связаны с длительными сроками лечения пациентов и сопровождаются высокой летальностью. Имеющиеся данные говорят о том, что, назначаемая после достижения заживления осложненной хронической язвы, поддерживающая антисекреторная терапия снижает вероятность рецидива осложнений. Предварительные результаты исследований показывают, что лечение, направленное на подавление H. pylori, также может быть эффективным методом профилактики развития осложнений язвенной болезни. Однако до тех пор пока эти данные не получат подтверждения, необходимо проводить поддерживающую антисекреторную терапию у пациентов с осложненными формами язвенной болезни даже после эрадикации Н. pylori. 24. Часто ли возникает реинфицирование Н. pylori? Показатель частоты повторного инфицирования после полной эрадикации H. pylori зависит от географических и социальных факторов. В развивающихся странах он может достигать 15 %. Однако в развитых странах, например в США, частота реин-фекции после полного уничтожения H. pylori достаточно низкая — 0,5-3 %. 25. Какова экономическая выгода от излечения пациентов от НР-инфекции? До настоящего времени не проводилось каких-либо специальных исследований, где бы подвергалась рассмотрению стоимость лечения язвенной болезни с применением антибактериальной терапии и без таковой. Однако обработка данных о прямой и косвенной стоимости различных видов лечения показала, что антибиотикотерапия является наименее дорогим методом. Такой вывод основан на анализе различных сторон этой проблемы, в т. ч. частоте полной эрадикации Н.pylori, показателе повторного инфицирования и общей стоимости лечения. |