Тухтарова И. В., Биктимиров Т. З. Соматопсихология хрестоматия

Вид материала

Реферат

Содержание 6. Психологические аспекты заболеваний опорно-двигательного аппарата Пезешкиан Н. Ревматоидный артрит и ревматизм Транскультурный аспект и эпидемиология Обзор литературы Пословицы и народная мудрость Притча: «Сон и его смысл» Аспекты самопомощи: развитие ревматоидного артрита с точки зрения позитивной психотерапии Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при ревматоидном артрите и ревматизме Ступень 2: инвентаризация Ступень 3: ситуативное ободрение Ступень 4: вербализация Ступень 5: расширение системы целей

Подобный материал:

• Ульяновский Государственный Университет Институт медицины, экологии и физической культуры, 2193.36kb.
• Хрестоматия, 5453.57kb.
• Т. В. Зуева Б. П. Кирдан русский фольклор учебник, 7686.48kb.
• Социальная психология: Хрестоматия, 4579.03kb.
• Календарно-тематическое планирование уроков литературы в 7-х классах на 2011-2012 учебный, 359.09kb.
• Тематическое планирование уроков литературы в пятых классах. Учебник «Литература» (учебник-хрестоматия), 93.93kb.
• Министерство сельского хозяйства РФ фгоу впо «Кубанский государственный аграрный университет», 5466.39kb.
• Пермский государственный национальный исследовательский университет философия техники, 962.93kb.
• Бескровный Л. Г. Хрестоматия по русской военной истории, 1376.99kb.
• Хрестоматия к теме практического занятия №1 хрестоматия, 1086.44kb.

6. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. - М.: Медицина, 1996. – С. 348-356.

Пезешкиан Н. Ревматоидный артрит и ревматизм

Способность двигательно перерабатывать напряжение и конфликты своим телом и ощущениями

Определение

К ревматическим болезням относят заболевания мышц, сухожи­лий, связок и суставов, протекающие с болями и ограничением движений. В целом можно выделить ревматические заболева­ния с поражением суставов, среди которых могут быть воспали­тельные и дегенеративные формы, а также несуставные формы ревматических заболеваний, прежде всего с поражением других видов соединительной ткани, а также функциональный ревма­тизм.

Ревматоидный артрит это хроническое системное забо­левание, которое клинически манифестирует поражением ске­лета, прежде всего суставов, при этом изменения в них неспеци­фические.

Симптоматика

Ревматический артрит обычно начинается с появления утрен­ней скованности («stiffnes in the morning) и болезненности при движении в определенных суставах и мышцах. Как прави­ло, суставы поражаются симметрично, причем отечность и боль появляются обычно в первую очередь в области мелких суста­вов кистей, на коленях и суставах ног. Позднее развивается ат­рофия мышц вследствие их недостаточной активности, а также появляются контрактуры. Следует заметить, что пациенты обычно не придают большого значения своим жалобам и про­должают выполнять свою работу, проявляя активность, несмот­ря на нарастающие ограничения подвижности в суставах.

Формы ревматизма определяются различными специальны­ми названиями: миалгии, остеохондроз, прострел. В отличие от органических мышечно-ревматических заболеваний они обу­словлены переменной локализацией и изменчивой симптомати­кой. Поясничная область и воротниковая зона являются места­ми, наиболее часто дающими симптоматику.

Транскультурный аспект и эпидемиология

Частота ревматического артрита среди населения колеблет­ся в пределах 0,3 - 3 % по данным различных исследований в различных странах. Распространенность его растет с возрастом; особенно часто заболевают лица зрелою и пожилого возраста и однозначно при всех исследованиях среди боль­ных преобладают женщины (рис.30).

Ревматоидный артрит, по-видимому, встречается во всех странах независимо от расовой принадлежности, однако у японцев и эскимосов - несколько реже, среди населения негроидной расы США - несколько чаще, чем обычно.

Болезнь чаще поражает горожан, чем сельчан. Люди, кото­рым пришлось повысить или понизить свой социальный ста­тус, чаще страдают ревматоидным артритом. В целом бо­лезнь несколько чаще поражает лиц с низким достатком и невысоким образовательным уровнем

Обзор литературы

Под влиянием аффектов происходят как направленные движения, так и изме­нения тонуса мыши. Последний контролируется экстрапирамидной системой, которая чувствительна к психическим воздействиям. Дискуссия о психосоци­альных связях и последствиях хронического артрита привела к развитию ме­тодов изучения состояния здоровья, нагрузок («im­pact») больных артритом и результатов терапии и течения болезни (Mason и соавт., 1983; Fries, 1983). По мнению Feinstein (1983), субъективные данные пациентов можно проверить объективно. Eraker и соавт. (1984) изучали предсознательные аспекты представлений о болезни и лечении, которые имеют большое значение ДЛЯ поведения больных. Поданным Mathies (1989), длительная симптоматическая диагностика укрепляет в пациенте умеренность в том, что он тяжело болен. Weintraub (1977) подчеркивает значимость воз­никающих при ревматизме болей. По данным Schuessler (1989), в отдельных случаях видна ясная взаимосвязь между историей жизни, психосоциальными конфликтами и началом заболевания и его течением, хотя нет окончательных эмпирических результатов. По мнению Hadden (1989), переход к иммуносупрессивным формам лечения, к которым сегодня прибегают врачи-ревматоло­ги, - это очень опасный путь и прокладывать его следует чрезвычайно осто­рожно. Иммуносупрессия может оказаться подобной бумерангу.

Пословицы и народная мудрость

Упрямство; твердолобый; держать осанку; не в состоянии разо­гнуться; нетвердо стоять на земле; не стоять на ногах; прекло­нить колени; не встать на ноги; не рассчитывать на свои ноги; взять себя в руки; обездвиженность.

Притча: «Сон и его смысл»

Однажды восточному владыке приснился ужасный сон. Во сне он увидел, как один за другим у него выпали все зубы. Обеспокоенный, он приказал позвать толкователя сновидений. Тот выслушал внимательно сон и сказал владыке: «Я должен сооб­щить тебе печальную весть. Ты потеряешь всех своих родст­венников, одного за другим, так же, как потерял свои зубы». Это объяснение разгневало владыку, и он приказал заключить толкователя в тюрьму. Затем он велел привести другого толкователя снов. Тот выслушал сон и сказал: «Я счастлив сообщить тебе радостное известие: ты доживешь до глубокой старости и переживешь всех своих подданных». Владыко очень обрадовался такому объяснению и щедро наградил толкователя. Придворные царя очень удивились и спросили: «Ты ведь сказал то же самое, что и твой предшественник. Но по­чему он попал в тюрьму, а ты получил награду?» Тогда толкователь снов ответил: «Мы оба истолковали этот сон одинаково. Но в жизни важно не только, что говорить, но и как это сказать» (Peseschkian, 1983, S.9).

Аспекты самопомощи: развитие ревматоидного артрита с точки зрения позитивной психотерапии

Экспериментальные исследования показали, что эмоциональ­ные факторы влияют на моторику. В конфликтцентрированных интервью, на психоаналитических сеансах или в тестах на до­стижение больные подвергались психическим воздействиям, ко­торые выявляли агрессивные тенденции. У больных ревматоид­ным артритом в области пораженных суставов был обнаружен более высокий тонус мышц, чем в здоровых зонах. Это мышеч­ное напряжение обычно превышало по стойкости само действие эмоционально травмирующего раздражителя. Прежде всего, речь идет о таких психических травмах, как кризисы в межлич­ностных отношениях, смерть и утрата (разлука, развод, пере­езд) близких людей, проблемы в браке и т.д.

Актуальная конфликтная ситуация, по нашим наблюдениям, при ревматических расстройствах связана с конфликтами и травмирующими ситуациями в различных жизненных сферах.

Тело: в базовом конфликте часто встречаются запреты, которые можно связать с моторикой: «Остановись сейчас же!», «Стой спокойно!», «Возьми себя в руки», «Замолчи», «Что скажут люди?», о чем пишут Brautigam и Christian (1973). Это может указывать на выбор органа-мишени при психосоматическом ревматическом заболевании.

Профессия/деятельность: развитие ревматического заболева­ния тесно связано с профессиональными неуверенностью, кон­куренцией, перенапряжением, увольнением, давлением со сто­роны начальника, производственным заданием.

Контакты: здесь важны, прежде всего, воспитательные аспек­ты. По времени с возникновением симптоматики коррелируют школьные неудачи ребенка, трудности воспитания, болезнь одного из детей или его отделение от семьи (например, в связи с Женитьбой). Постоянные конфликты между супругами, поте­ря или болезнь одного из близких людей, развод, разрыв отно­шений с последующим чувством вины, слабость в принятии ре­шения, а также сексуальные неудачи, отношения с окружающи­ми, переезд и смена работы, конфликты с соседями и коллега­ми по работе играют центральную роль при развитии заболева­ния.

Фантазии /будущее: на все названные сферы внешних кон­фликтных ситуаций собственные перспективы на будущее ока­зывали особое влияние. Все наблюдавшиеся нами больные рев­матизмом мало рассчитывали на собственные способности, од­нако проявляли огромное доверие к своим близким, врачам, В самооценке преобладали сомнение и неуверенность.

На своих наблюдениях при помощи дифференциально-аналити­ческого опросника (DAJ; Peseschkian, 1977a, S.70) и еще одно­го опросника, который опробировался на 48 немецких и 18 иранских пациентах, мы установили у больных с ревматически­ми жалобами (плечевой синдром, прострел и миалгии) типич­ные констелляции базового конфликта. В детстве преобладало воспитание двойной зависимости: эмоциональная гиперопека сочеталась с требованиями достижений, которые становились критериями эмоциональной привязанности. Особенностями се­мейного характера являлись неуверенность в стиле воспитания, ошибки одного из родителей, отсутствие единства в воспита­тельном процессе вследствие вмешательства бабушек и дедушек и т.д. Содержательно базовый конфликт опирался на следую­щие психосоциальные нормы:

Учтивость-прямота: учтивость понимается здесь как подав­ление агрессии и подчинение своих желаний желаниям других. Она становится социальным инструментом, позволяющим обре­тать внимание и признание со стороны окружающих и «привле­кать к себе дружеские взгляды». В семейной ситуации обнаруживается учтивость прежде всего перед родителями, которых можно охарактеризовать как эмоционально зависимых: «Что подумают люди?».

Послушание: во всех наблюдавшихся случаях можно было об­наружить подчеркнутое значение послушания. Оно, однако, не означало абсолютного подчинения, а скорее касалось соблюде­ния таких психосоциальных норм, как аккуратность, бережли­вость, трудолюбие, сексуальность, деятельность и связи с соперничеством с братьями и сестрами справедливость. Средством достижения послушания, по рассказам пациентов, были не шлепки и удары, а в большей степени меньшее проявление любви или угроза этого и наказания, что имело следствием ограничение активности и инициативности.

Ревматические жалобы вследствие конфликтов на работе, про­блем в воспитании или в связи с постоянными супружескими проблемами, как утверждают практики, чрезвычайно редки. В повседневной жизни эти условия обозначают как «психосоци­альная стрессовая ситуация». Наша гипотеза гласит: наряду с неспецифическими стрессорами существуют специфические травмирующие наслоения раздражителей. Последние зависят от укоренившихся в процессе индивидуального развития психо­социальных норм в форме установок, ожидания и стилей ионе дения и тесно связаны с эмоциональными переживаниями. По­добные специфические стрессоры следует рассматривать как существенные причины в развитии ревматических заболевании Практические дополнения к аспектам самопомощи в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при ревматоидном артрите и ревматизме

Ступень 1: наблюдение/дистанцирование

Описание случая: «Ругань — это испражнения души»

Пациентка 48 лет, замужем, имеет одну дочь (20 лет). По сове­ту своего семейного врача обратилась за психотерапевтической помощью по поводу депрессии и ревматических жалоб. Она вы­глядела встревоженной, говорила только тихо и кратко. Вслед­ствие ревматических расстройств больная была значительно ог­раничена в движениях. Симптоматически беспокоили боли в области шеи, в коленных суставах, болезненные отеки в плече­вых суставах и мелких суставах кистей. Был диагностирован хронический полиартрит, который был подтвержден анализами крови и обнаружением ревматоидного фактора. Другие жалобы, депрессия вообще были оставлены без внимания, по словам больного, хотя это состояние проявилось на три месяца раньше ревматических жалоб. Ревматическое заболевание было в этом смысле больше, чем только неприятным физическим на­рушением: в большей степени это было проявлением способнос­ти своей моторикой перерабатывать конфликты и напряжение и таким образом экономить свою энергию. Следовало проанали­зировать и перестроить различие между учтивостью (как по­давлением возникших агрессивных импульсов) и искреннос­тью/честностью (как адекватным выражением чувств). Глав­ным вопросом было: какие сферы способствовали возникшему напряжению (например, аккуратность, чистоплотность, вер­ность, размолвки с партнером, отделение детей и т.д.)?

Позитивная интерпретация, что она обладает способностью перерабатывать напряжение и конфликты своим телом, облег­чила больной иной взгляд на ее микротравмы. Это открыло для нее альтернативный подход и вместе с тем возможность увидеть свое заболевание в контексте тесных взаимосвязей. Она была теперь в состоянии реагировать на свои расстройства с большим пониманием.

Ступень 2: инвентаризация

На этой ступени мы обсуждаем преимущественно события пос­ледних пяти лет. Помимо прочего, выяснилось следующее:

За несколько месяцев до возникновения депрессивной симптоматики паци­ентка переселилась в другой город. Это обусловило длительную социальную изоляцию, которую она не могла преодолеть своими силами.

Это усиливалось тем, что муж пациентки по-прежнему работал на старом месте жительства и приезжал домой только на выходные.

Хронический конфликт, от которого больная страдала многие голы, был связан с учтивостью. В то время как она очень следила за своими манерами и старалась не выхолить за рамки приличия, ее муж избрал как метод самопо­мощи перевоплощение в «нечестивца». Пациентка рассказывала: «Всегда, как он начинал ругаться, я вся сжималась в комок. У меня мурашки по спине бегали». Другими конфликтными сферами были психосоциальные нормы ак­куратности и чистоплотности, которые пациентка очень ценила. Несоблюде­ние этих норм повергало ее в постоянное эмоциональное напряжение. Этому способствовало ригидное поведение мужа, который обратил впервые внима­ние на жену только, когда у нее появилась ревматическая симптомати­ка. За свою грубость он извинился следующим образом «Ругань - это ис­пражнения души». В процессе лечения больная уже после того, как преодо­лела свою непримиримость к подобным высказываниям, сказала: «Всякий раз, когда мой муж говорил нечто похожее, я чувствовала себя сраженной».

Ступень 3: ситуативное ободрение

Лечение проводилось как конфликтцентрированная психотера­пия, применялась прогрессивная релаксация по Jacobson (1938). Конфликтные психосоциальные нормы аккуратность и чистоплотность анализировались в релаксации при помо­щи притч и народной мудрости. Помимо этого, назначались легкие антидепрессанты.

Ступень 4: вербализация

На этом этапе к терапии был привлечен муж пациентки Руко­водствуясь притчей «Сон и его смысл», он старался высказы­вать свое мнение, не травмируя жену, в то время как она стара­лась отказаться от своего упрямого стремления к идеалу поря­дочности (подавляемая агрессия и учтивость).

Подробно рассматривалась актуальная способность вежливость и ее взаимосвязь с открытостью честностью в форме ролевой игры семейной терапии. Супруги также обучались навыкам поддержания отношений с другими людьми.

Актуальная способность «Вежливость».

Определение и развитие: способность поддерживать отношения с другими людьми. Формы ее проявления это поведение, в кото­ром сказываются знание общественных норм и правил поведения, сдержанность, внимательность по отношению к партнеру и самому себе, а также скромность. Учтивость как сознательное ограни­чение собственных интересов и потребностей - это социально оп­равданное подавление агрессии. Для овладения навыками вежливости играют роль обучение на чьем-либо примере (как правило, это родители) и обучение, подкрепляемое успехом (от собственного поведения). Реакция родителей на кажущееся невежливым поведение детей значит очень многое. Особенности вежливости являются частью культуры и нормами социальных слоев.

Как об этом спрашивают: кто из Вас больше ценит вежливость (сдержанность, правила хорошего тона)? Что Вы ощущаете, когда Ваш партнер не проявляет должной вежливости или сдержанности (ситуации)? Вы скорее учтивы или откровенны? Очень ли Вы интересуетесь тем, что о Вас говорят другие? Вы скорее проглотите обиду, чем поставите на кон хорошие отношения? Кто из Ваших родителей больше ценил правильное поведение?

Синонимы и расстройства: вести себя достойно; знать, что по­лагается делать; следить за манерами и хорошим тоном; пай-мальчик. Лицемерие, ритуализированная вежливость; неспо­собность отказан»; эгоизм; неуверенность; страх; неумение со­противляться.

Особенное/ни поведения: Вежливость нередко формирует воз­можность контакта. Вместо «Ну-ка, дай сюда быстро!» лучше «Будьте добры, пожалуйста...» Что бы Вы сказали, если бы Ваш партнер обращался с Вами так, как Вы с ним? В отноше­нии каких сфер (бережливость, верность, сексуальность, акку­ратность) и с кем Вы особенно вежливы? Вам воздастся за Вашу вежливость.

Ступень 5: расширение системы целей

Возникновению расстройств способствовали названные ранее «life-events». Соответственно больная прежде всего училась уста­навливать контакты с другими людьми. Выходные посвящались совместным мероприятиям с партнером. Вследствие переживаний из-за разлуки (переселение, отъезд дочери) актуализировалось чувство утраты в связи со смертью матери 15 лет назад. Во время терапии пациентка, помимо прочего, рассказала: «Для меня боль­ше всего значит потеря близкого человека. В доме моих родителей после смерти как можно скорее стремились восстановить обычную повседневную жизнь. Мысли об этом никогда не высказывались. Смерть для меня равно­значна безвозвратному уходу. В последние годы я об этом не задумывалась. Собственно говоря, после смерти я не могу ничего себе представить. Я дваж­ды пережила похороны близких. Очень сложно представить, что что-то еще может быть у этой горстки пепла. В этой связи часто всплывает понятие души, но что это такое? Это что, те мысли, которые есть у человека? Но со смертью умирает и мозг, что же остается? Я спрашиваю себя, может ли быть еще что-то? Ученые не дают ответа на этот вопрос. Религии на все лады ут­верждают, что есть загробная жизнь, будь она на небесах или в аду, как ре­инкарнация или еще что-нибудь, но я уверена, со времен технического и на­учного прогресса известно: этому нет никаких доказательств и этого, таким образом, не существует, либо я себе просто не могу представить. Маркс гово­рил: «Религия это опиум для народа». Для меня важно - здесь и теперь. Мои надежды Я возлагаю на мою жизнь (здесь и теперь), а не на нечто потом. Было бы прекрасно, если бы я смогла в это поверить. Смерть тогда не была бы «исходом» для всего, и можно было бы надеяться на что-то сверх жизни. Тогда и смерть любимого человека можно было бы пережить легче, если бы я знала, что для него еще не все потеряно, что ему хорошо после смерти. Я не могу верить в детские представления о небесах с богом в образе дедушки с бородой. Ныло бы великолепно, если бы мы могли жить после смерти. То, что Я делала в жизни достигало абсолютного счастья. Под этим я понимаю потное согласие с собой и окружающими. Было бы замечательно, если бы я могла как-то продолжать существовать рядом с любимым человеком, а все мирские проблемы были бы решены. Тогда многие вещи, которые теперь в жизни играют важную роль, просто не существовали бы.

Для пациентки ее чувство подавленности и безнадежности в процессе терапии приобрело новую направленность. Свои пер­спективы на будущее она расширила тем, что смогла дифферен­цировать свои наивно-религиозные представления. При этом с ней обсуждались следующие моменты: она научилась различать веру, религию и церковь, а также условную и безусловную судьбу. Она смогла также расширить свое одностороннее пони­мание науки при помощи знакомства с высказываниями извест­ных нобелевских лауреатов, таких как Альберт Эйнштейн, Макс Планк, Вернер фон Браун и Гейзенберг (Peseschkian 1983, S.74).

Уже спустя относительно небольшой промежуток времени удалось достичь отчетливого облегчения состояния. Это улучшение касалось как симптомов реактивной депрессии, так и ревматического заболевания. Лечение было успешно завершено через 14 сеансов психотерапии.


Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. – М.: Изд-во Эксмо, 2005. – С. 852-859.