Geum.ru

Iii. Развитие психоанализа в Германии

Вид материалаРеферат
Подобный материал:
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   25


Таблица 16. Черты различия психоанализа, психотерапии и короткий

терапии (особенности, содержание и цели).


При наличии всех перечисленных условий эффективность короткой терапии

оказывается достаточно высокой, поскольку затяжные сопроти-вления исключает

как готовность пациента принимать участие в "лечеб-ном альянсе", так и

оперативность аналитика в интерпретировании тех или иных психоаналитических

феноменов. Тем не менее, следует под-черкнуть. что данный метод не лишен

известного риска и взваливает на плечи терапевта значительную

ответственность. Решаться на такой риск допустимо, когда ощущаешь

присутствие всех без исключения усло-вий, в какой-то мере гарантирующих

определенный положительный результат. Не удивительно поэтому, что короткая

терапия практику-ется редко.

Таблицы 15 и 16 иллюстрируют важнейшие особенности трех

психотерапевтических методов.


7. Применение психоанализа


7.1. В медицине


Несмотря на то, что книга Михаэля и Энид Балинт. вышедшая в 1961 году

на английском, а год спустя -- на немецком языках ("Psychotherapeutische

Techniken in der Medizin" Michael & Enid Balint 1962), озаглавлена "

Психотерапевтические техники и их применение в медицине", речь в этой работе

фактически идет о применении в рам-ках общей медицины техник

психоаналитических. К последним относят-ся как психоаналитические интервью

(см. VII. 2.), так и короткая тера-пия. Однако в широком смысле проблема

отношений врача и пациента актуальна не только для аналитической практики,

поскольку данные отношения сами в какой-то мере являются стереотипными.

Самая, казалось бы, рядовая медицинская практика характеризу-ется порой

даже сильно выраженными переносами. Пациенты имеют подчас склонность

воспринимать врача чересчур наивно, относиться к нему чуть ли не как к члену

семьи. Нередко врач становится единст-венным близким человеком пациента, и

тогда пациенты втягивают тера-певта в стереотипные отношения, которые

безусловно повлекут за собой определенную ответную реакцию последнего, с тем

лишь отличием от психоаналитической ситуации, что аналитик эту реакцию

осознает. Бес-сознательной целью многих заболеваний оказывается желание

избежать эмоционального одиночества и привлечь внимание окружающих к

соб-ственным проблемам. Цели этой больной достигает редко, поскольку в

подавляющем большинстве случаев врач реагирует на "привязан-ность" пациента

все увеличивающимся количеством рецептов и напра-влений к другим

специалистам. Случается и так, что от пациентов прос-то отказываются.

Врачи, склонные к самопожертвованию, берут на себя роль матери или отца

пациента и в течение долгих лет ухаживают за больным. Од-нако, куда чаще

терапевт относится к человеку, обратившемуся к нему за помощью, достаточно

поверхностно, воспринимая последнего исклю-чительно как объект применения

своих профессиональных навыков.

Современные технические средства, буквально поработившие меди-цину, не

отменяют роль эмоционального участия в процессе лечения.

Разумеется, пациент должен отдавать себе отчет в том, что врач --

человек, в общем-то, "посторонний", и необходимо некоторое старание для

того, чтобы ввести его в курс дела. И все же долг врача -- изы-скивать

необходимое для пациента время и стараться определить, в ка-кой степени и

какая именно душевная боль влияет на процесс сома-тический.

С 1 октября 1987 года, в частности, в Германии вступили в силу еди-ные

параметры, в соответствии с которыми оценивается степень эффе-ктивности

самого процесса лечения (ЕВМ -- Einheitliche Bewertungs-masstab). Из общего

числа предложенных параметров стоит особо отме-тить следующие:

-- обсуждение и планирование терапевтических мероприятий, призванных

повлиять на течение хронического заболевания;

-- обсуждение физического и душевного состояния больного, на-пример,

при наличии у него проблем в сексуальной сфере;

-- установка четкого диагноза, проясняющего сущность того или иного

болезненного психосоматического состояния;

-- систематическое использование в целях повышения эффектив-ности

лечения контактов с пациентом (в частности -- воздействие через разговор).

Подавляющее большинство специалистов сходится на том, что

эмо-циональное человеческое участие и забота, проявленные врачом по

отно-шению к пациенту, значительно увеличивают шансы последнего на

выздоровление. Например, в группах Балинта врачи имеют возмож-ность

обсуждать проблемы, с которыми они столкнулись в общении с пациентом, с

коллегами. Это дает врачу представление о бессозна-тельных процессах,

протекающих между ним и пациентом, и повышает эффективность терапии. Не в

последнюю очередь именно благодаря таким обсуждениям врачи вновь обретают

утраченный вкус к работе, а пациенты начинают ощущать себя на приеме у таких

специалистов уютно. Совершенствуясь таким образом, врач помогает не только

паци-енту, но и самому себе.

Врачам следует не раздражаться на пациентов и продолжать выпи-сывать им

рецепты, а задать себе вопрос -- откуда берется это раздра-жение? Почему бы

не обсудить эту проблему с пациентом? Такая ини-циатива подразумевает,

конечно, определенное мужество, и решиться на обсуждение чувств, скрываемых

не только во врачебном кабинете, но и в обычных обстоятельствах (в обществе

знакомых, на работе и т. п.), сможет не всякий, однако это не повод для

того, чтобы отрицать прин-ципиальную возможность такой инициативы.


7.2. В психологии


В рамках общей психологии теория и методы психоанализа находят себе

применение преимущественно в сферах психотерапии и консульта-ции, связанных,

в первую очередь, с решением супружеских и семейных конфликтов, а также

преодолением профессиональных кризов и стрес-сов. Однако возможности

использования психоаналитических методов гораздо шире. В этом убеждает, в

частности, книга Адольфа Айххорна " Беспризорная молодежь. Психоанализ и

воспитание в детском доме"-(Adolf Aichhom "VerwahrlosteJugend. Die

Psychoanalyse in der Fuersorgeerziehung" 1925), выпущенная в 1925 году

международным психо-аналитическим издательством. Адольф Айххорн использовал

психоана-лиз в консультировании воспитанников приютов уже в 20--30-е годы.

Перед современным Западным обществом уже не стоит проблема

беспризорности, тем не менее актуальность психоанализа в области вос-питания

и помощи, например, безработной молодежи, ощущающей бес-смысленность своего

существования, не убывает7.

Необходимым условием эффективного применения психоанализа в

психологической практике, как и в медицине, является профессио-нальная

компетентность психолога, во многом зависящая от таких факторов, как

самоанализирование и участие в группах самопознания. Кроме того, важную роль

в клинической психологии играет супервизирование и контроль, осуществляемый

над консультационными беседами коллективом специалистов в группах Балинта.

Кстати сказать, наблю-дая за работой студентов факультета психологии в

группах Балинта, невольно поражаешься тому, насколько сложно бывает им

провести границу между профессиональным и личным отношением к пациенту.

Следует, однако, отметить, что существующие в учреждениях, заня-тых

психологической практикой, порядки по большей части не допуска-ют свободного

применения психоаналитических методов в процессе кон-сультации. Внедрять же

психоанализ в психологическую практику т. с. "снизу" против воли учреждения

столь же малоэффективно, что и "насаждать" аналитические методы директивным

путем.

Психолог, рискнувший использовать психоанализ, например, в ра-боте с

конкретным молодым человеком, может столкнуться с неодобре-нием главного

врача клиники или начальника молодежной социальной службы. "Скрытное" же

применение психоанализа, хоть и обеспечивает определенную свободу действий,

однако неблагоприятно отражается на престиже последнего. Поэтому, для того

чтобы рассчитывать на успешное применение пси-хоанализа в психиатрии,

необходимо заручиться не только готовностью пациента и психолога, но и

принципиальным согласием администрации клиники. В подобных учреждениях

существует своя иерархия, свои сте-реотипы и правила, поэтому не стоит

обольщаться на их счет утопически-ми надеждами. Намного целесообразнее

ориентироваться на реально существующие возможности. А они подчас столь

ничтожно малы, что вопрос о применении психоанализа даже не поднимается. В

некоторых учреждениях психоанализ вообще не приветствуют, часто объясняя

свое отрицательное отношение нежеланием разбираться в скрытых конфлик-тах

клиента, нуждающегося по их мнению в успокоении. "Спящую соба-ку лучше не

будить", так можно образно охарактеризовать этот подход.


7.3. В групповой терапии


Метод и теория


Большое количество литературы по психоаналитической и иным формам

групповой терапии позволяет рассмотреть методы и теорию последней в

достаточной мере эскизно. Группа -- это, разумеется, не индивид, однако

индивидуальные внутренние конфликты, присущие членам группы, имеют свойство

рано или поздно проявляться в группо-вых отношениях. Какие бы цели

(политические, педагогические, спор-тивные и др.) группа ни преследовала,

конфликты, доминирующие на ее пространстве, как правило,-- бессознательны. В

связи с этим пред-ставляется недостаточным внешнее исследование группы на

вопрос ее социологической ориентации , функций, соотношения зависимости и

власти, способу принятия коллективных решений и т. д. В психоанали-тической

перспективе предметом исследования оказываются бессозна-тельные процессы,

протекающие между отдельными членами группы и в группе в целом. Под

бессознательными процессами такого рода мы по-нимаем бессознательные

фантазии, которые более или менее разделяют все без исключения участники

данного коллектива. Для психоаналити-ческого исследования таких процессов

существует два способа:

-- изучение отдельного представителя группы, подобное изучению пациента

в психоанализе. В этом случае группа будет общим фоном, способствующим

масштабному анализированию индивида;

-- изучение группы как индивида, в течение которого аналитик име-ет

возможность облегчить процесс понимания коллектива, рассматривая последний

подобно незнакомому человеку.

К сожалению, оба названных способа не способны обеспечить нас полной

информацией о бессознательных процессах, характерных для той или иной

группы, поскольку последняя не является фоном для исследования, и тем. более

-- самостоятельным существом.

Выход из сложившейся ситуации был предложен Зигмундом Генри-хом

Фулкесом (Sigmund Heinrich Foulkes), более известным в англоя-зычном мире

под именем Фоукс; (Fuchs). Фулкес родился в Карлсруэ в 1898 году, работал

вплоть до 1933 года во Франкфуртском психоана-литическом институте в области

социальных исследований совместно с Теодором В.Адорно, Максом Хоркгеймером,

Гербертом Маркузе, Эри-ком Фроммом и Норбертом Элиасом, а затем эмигрировал

из гитле-ровской Германии. Во время второй мировой войны Фулкес занимался в

Нордфилдском военном госпитале, располагавшемся в Бермингеме, лечением

солдат, страдавших душевными расстройствами и столкнулся с непредвиденными

проблемами: количество пациентов не допускало возможности индивидуальных

сеансов. Ему пришлось заняться группо-вой терапией. В 1948 году он

опубликовал свою работу "Introdaction to Group Analitic Psychotherapie",

посвященную практическому опыту анализирования группы, которое, согласно

Фулкесу, непременно вклю-чает в себя анализирование индивида, являющегося

членом исследуемой группы. Рассматривать группу в отрыве от ее отдельных

представителей, равно, как и изучать людей, составляющих группу вне

последней, по мнению Фулкеса, вряд ли логично (Foulkes 1970).

Таким образом, группа рассматривается в психоанализе как совер-шенно

особый предмет изучения, отличный, к примеру, от индивида. Кроме того,

неизменно подчеркивается, что для групп характерны свои психоаналитические

закономерности, не имеющие отношения к социо-логии, теории поля Курта

Левинса (Kurt Lewins) или групповой дина-мике, в заимствованиях у которых

психоанализ упрекали.


Слойная и процессуальная модели


Для ориентации в многообразных бессознательных групповых про-цессах

разработан ряд психоаналитических моделей, которые можно разделить на модели

"слойные" и " процессуальные". Подавляющее



Bw

Рабочий союз "Договор"

Рабочая группа

Актуальная плоскость

Плоскости груп-повой динамики: статус, роли

Нормативная регуляция отношений, итог (интерактивная групповая терапия)

Рефлексив-интегра-тивная плоскость

Vbw

Новью зальные отношения

Динамическая матрица (Ван дер Клей, 19Н2)

























Нормы







Ubw

Оживление семейной ситуа-ции с членами семьи, Как то: братья, сестры, отец в качестве руководителя и гpyппа в качестве матери (символически)

Основные, приемы в группе 1.Зависимость 2. Борьба/бегство 3. "Pairina"

"Персональная матрица"

Перенос и контрпренос или (весь) образец отношений эдипальных обстоятельств (о6ласть "классических неврозов")

Психо-социальное формирование компромисса (глубинно-психо-логическая групповая терапия)

Фантасти-ческий (ир-реальный) образец отношений







Депрессивная позиция (Kлейн M., 1952)

Проективная плоскость с Я-телесными--и объект-составляющими




Общие мечты (аналитическая групповая терапия)

Эдипальные обстоя-тельства




Опасность утраты идентичности и Я

Параноидально-шизоидальный процесс

"Психотическая" плоскость

Отделение от час-тичных объектов: только хорошие или только плохие объект-состанляю-ищие (область "постклассических неврозов")

Проекция, интроекция, проективная идентификация

Предэди-пальные феномены










Психотическая плоскость "Основная" матрица (Ван дер Клей, 1982)










Автор

Шиндлер В. 1951

бион,1961

Фулкес, 1974

Куттер, 1974

Хейгль-Эверс и Хейтль, 1975

Зандер 1978



Таблица 17. Слойные модели психоаналитической групповой психотерапии.


большинство слойных моделей (см. таблицу 17) опирается на

топогра-фическую модель, предложенную еще Зигмундом Фрейдом (см. V.2.2.).

Стадии группового процесса рассматриваются в моделях про-цессуальных.

Например, согласно W. G. Bennis и Н.А. Shepard (1956), существуют две

основные стадии группового процесса: стадия зависимо-сти, в частности, от

терапевта, проводящего сеанса, характеризующая-ся скованностью участников

группы, и стадия независимости, в течение которой начинают проявляться

межличностные отношения. Крайним выражением последней является желание

возместить былую зависи-мость путем освобождения от влияния любых

авторитетов, будь то тера-певт или абстрактная власть " старших". против

которой выступали в 1968 году участники студенческого движения.

Своевременное распо-знавание и конструктивное решение скрытых

бессознательных группо-вых конфликтов обеспечивает возможность избегать

чрезмерных про-явлений коллективной деструктивности.

В другой процессуальной модели, разработанной Филипом Слатером (Philip

Slater 1970), различаются три основные стадии группового процесса:

-- первая стадия -- обожествление руководителя группы;

-- вторая стадия -- соперничество с руководителем;

-- третья стадия -- обретение компромисса путем установления новых

групповых отношений.

Модель Слатера во многом созвучна принципу трех условий суще-ствования

группы, предложенному Уилфредом Р. Байоном (W. R. Bion 1961). Условия эти

формируются под влиянием бессознательных групповых процессов. Например,

члены группы, не желающие подчи-няться руководителю или склонные с ним

бороться, как правило, бес-сознательно объединяются, образуя своего рода

"подгруппу" едино-мышленников.

В этом контексте необходимо упомянуть также процессуальные мо-дели

Дитера Занднера (Sandner 1978) и Петера Куттера (Kutter 1976) Следует,

однако, учитывать, что вне зависимости от ориентации на ту или иную модель в

психоанализе неизменно подчеркивается значение сексуальных и агрессивных

стереотипов отношений, часто скрытых за очевидным поведением, причины

которого могут показаться на первый взгляд более сиюминутными.

Слойные модели подразделяют групповой процесс на несколько одновременно

сосуществующих уровней (слоев -- Schicht), первый из которых --

межличностный или групподинамический, включает в себя обычные, общепринятые

достаточно поверхностные отношения между участниками группового сеанса. На

втором уровне, находящемся как бы этажом ниже, протекают бессознательные

процессы, в которых домини-руют конфликты, связанные с Эдиповым комплексом

(см. гл. VI. 2.2. и VI. 2.4.). На более глубоком третьем уровне происходит

повторное ожи-вление нарцистических конфликтов, характерных для ранних

отноше-ний матери и ребенка и хронологически предшествующих конфликтам

эдиповым (см. гл. VI. 3.1.) В соответствии с преобладанием в групповой

динамике одного из названных стереотипов отношений, подразделя-ются и сами

группы.

Зная об этом, многие терапевты предпочитают набирать группы,

характеризующиеся более или менее однородным составом участников.

Однако более предпочтительным представляется в этой связи выбор

"золотой середины". Терапевтические процессы, протекающие в чересчур

гомогенной (однородной) или гетерогенной (пестрой по составу) группе,

уступают по эффективности -- сеансам с группой "усредненной".


Показания к применению групповой терапии


Целесообразнее всего применять данный вид терапии в том случае, когда

требуется решить конфликты, назревшие в какой-либо группе. Неизбежная

реактивация этих конфликтов в ситуации групповой тера-пии создает

предпосылки, необходимые для их осознавания всеми чле-нами коллектива, и тем