Жидко максим Евгеньевич психотерапия в особых состояниях сознания

Вид материала

Документы

Содержание Мысленное воображение реальности Аффективно-суженное сознание (физиологический аффект) — Расстроенное сознание 727 Расстройства сознания можно классифицировать следующим образом. 1. Непсихотические формы Обнибуляция — Сопор — полное выключение сознания с сохранением обо­ронительных реакций и других безусловных реакций. Кома — Синдром деперсонализации и дереализации 728 Онейроидный синдром (сновидное нарушение сознания) Синдром астенической спутанности Делириозный синдром (сноподобное помрачение сознания) Сумеречное состояние сознания — Истерические сумеречные состояния — Патологический аффект Фугиформные реакции Сумеречные состояния при экзогенно-органических заболеваниях Перцептивная защита Формирование реакции Реализация в действии (acting out) — Первая степень. Вторая степень. Третья степень. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Леонид Фокич Бурлачук, Александр Суренович Кочарян, Максим Евгеньевич Жидко Психотерапия, 9469.82kb.
• Леонид Фокич Бурлачук, Александр Суренович Кочарян, Максим Евгеньевич Жидко Психотерапия, 9469.52kb.
• Леонид Фокич Бурлачук, Александр Суренович Кочарян, Максим Евгеньевич Жидко Психотерапия, 9474.4kb.
• Трансакционный анализ (Э. Берн), 739.79kb.
• П. Д. Успенский содержание посвящение предисловие психология возможной эволюции человека, 883.85kb.
• Литература по курсу "основы психотерапии", 100.53kb.
• Журнал "Психотерапия", 2010 г. №5 (89), стр. 24-33, 350.55kb.
• М. В. Ломоносова Проблема сознания как философская проблема Статья, 140.31kb.
• Экзаменационные билеты по курсу " психотерапия, 24.39kb.
• Обзор современных интегративных дыхательных психотехник, 86.69kb.

и удобно расположиться в кресле, он встряхнул щепотку пепла в горсти, тихо произнеся Слово. И возникла роза.


Хорхе Луис Борхес

Приложение 1

Сознание человека и его нарушения

Одно из существенных отличий человека как вида от живот­ных состоит в способности рассуждать и мыслить абстрактно, критически размышлять о своем прошлом и думать о будущем, разрабатывая и реализуя те или иные планы и программы. Все это вместе взятое связано со сферой человеческого сознания.

Сознание является высшим уровнем отражения человеком действительности, если психику рассматривают с материалисти­ческих позиций, и собственно человеческой формой психиче­ского начала бытия, если психику трактуют с идеалистических позиций. История психологии демонстрирует, что понимание сознания является, наверное, самой трудной проблемой, которую до сих пор так и не удалось разрешить ни с материалистических, ни с идеалистических позиций. Именно по этой причине область психологической науки, касающаяся понятия о сознании, до сих пор остается одной из наименее разработанных.

Каких методологических или философских позиций ни при­держивались бы исследователи сознания, они неизбежно свя­зывали с ним так называемую рефлексивную способность, то есть готовность сознания к познанию других психических явлений и самого себя'.

Психологическими характеристиками сознания человека яв­ляются: ощущение себя познающим субъектом, способность мысленно представлять действительную и виртуальную реаль­ности, контролировать собственные психические и поведенчес­кие состояния и управлять ими, способность видеть и воспри­нимать в форме образов окружающую действительность.

Первая психологическая характеристика сознания — ощущение себя познающим субъектом. Это означает, что человек осознает себя как отделенное от остального мира существо, готовое и способное изучать и познавать этот мир, то есть получать более или менее достоверные знания о нем. Человек осознает эти зна­ния как феномены, отличные от объектов, к которым они отно­сятся, может сформулировать эти знания, (выразив их в словах, понятиях или разнообразной символике), передать их другим людям и будущим поколениям, а также хранить, воспроизводить и работать со знаниями как с особым объектом.

¹ Наличие подобной способности у человека является основанием для существования и развития психологии, ибо без рефлексии данный класс фе­номенов был бы закрыт для познания. Наверное, без нее человек не смог бы даже иметь представление о том, что у него есть психика.

77 7

Мысленное воображение реальности — вторая характеристика сознания. Она, как и сознание в целом, тесным образом связана с психической функцией воли¹. О сознательном управлении представлениями и воображением говорят обычно тогда, когда они порождаются и изменяются усилием воли человека. Когда же воображение и представления выходят-из-под сознательного волевого контроля, возникает так называемый поток сознания (спонтанное течение мыслей, образов и ассоциаций), который является одной из существенных характеристик особых состо­яний сознания, но в своих крайних формах может быть прояв­лением психической патологии.

Представляя же виртуальную реальность (грезя, мечтая, фан­тазируя), человек произвольно, то есть сознательно, отвлекается от восприятия окружающего и сосредоточивается на какой-ли­бо идее, образе, воспоминании и т. п., рисуя и развивая в своем воображении то, что в данный момент он непосредственно не воспринимает или вообще не в состоянии воспринять.

Кроме того, сознание теснейшим образом связано с речью и без нее в своих высших формах не существует. В отличие от других познавательных процессов (ощущения, восприятия, памяти), сознательное отражение характеризуется рядом спе­цифических свойств. Одно из них — осмысленность осознава­емого, то есть его словесно-понятийная означенность (семио-тичность), нацеленность определенным смыслом, связанным с человеческой культурой (семиосферой).

Другое свойство сознания состоит в его интенциональности (направленности): в нем отражаются не все (и не случайные), а только основные, сущностные характеристики объектов, событий и явлений, то есть то, что характерно именно для них и отличает их от других, внешне похожих на них объектов и явлений. При этом сознание почти всегда связано с употреблением для обозна­чения осознаваемого слов-понятий, которые, по определению, содержат в себе указания на общие и отличительные свойства отражаемого в сознании класса объектов.

Третья характеристика человеческого сознания — его спо­собность к коммуникации, то есть передаче другим лицам того, что осознает данный человек с помощью языка и других зна­ковых систем. Коммуникативные возможности есть и у мно­гих высших животных, но от человеческих они отличаются тем, что с помощью языка человек передает другим предста­вителям своего вида не столько сообщения о собственных внутренних состояниях (именно это является главным во вза­имодействии животных), сколько то, что знает, видит, пони-

¹ Не случайно, что в старых учебниках по психологии темы «Сознание» и «Воля» почти всегда соседствовали друг с другом и обсуждались одновременно.

722

мает, представляет, то есть объективную информацию об ок­ружающем мире.

С этим связано и наличие в человеческом сознании интел­лектуальных схем (определенных когнитивных структур, в со­ответствии с которыми человек воспринимает, перерабатывает и хранит информацию об окружающем мире и о самом себе). Такие схемы включают понятия, логические операции, правила, используемые людьми для приведения имеющейся у них ин­формации в определенный порядок, включая отбор, класси­фикацию информации, отнесение ее к той или иной категории.

Обмениваясь друг с другом разнообразной информацией, лю­ди выделяют в сообщаемом главное, совершая процесс абстраги­рования (отвлекаясь от всего второстепенного) и сосредоточивая сознание на самом существенном. Откладываясь в общественной лексике и семантике в понятийной форме, это главное затем становится достоянием индивидуального сознания человека по мере того, как он усваивает язык и научается пользоваться им как средством общения и мышления. Такая система значений состав­ляет пласт общественного сознания, которое в знаковых системах языка существует независимо от сознания каждого отдельно взя­того человека. Это служит основанием говорить о том, что без языка сознание человека немыслимо.

Однако сознание существует не только в словесной, но и в образной форме. В этом случае оно базируется на использова­нии второй сигнальной системы, вызывающей и преобразую­щей соответствующие образы. Наиболее ярким примером об­разного человеческого сознания служат искусство, литература, музыка. Они также выступают как формы отражения действи­тельности, но не в абстрактной, как это свойственно науке, а в образной форме.

Таким образом, понятно, что сознание человека могло воз­никнуть и развиваться в общественный период его существова­ния, поэтому история становления сознания, вероятно, не выходит за рамки тех нескольких десятков тысяч лет, которые принято относить к истории человеческого сообщества. В оте­чественной психологии принято считать, что главным условием возникновения и развития человеческого сознания являлась совместная продуктивная, опосредованная словом орудийная дея­тельность людей, то есть такая деятельность, которая требовала общения и кооперации людей друг с другом. Подобный вид деятельности предполагал создание продукта, который всеми участниками совместной деятельности сознается как цель их сотрудничества, поэтому индивидуальное сознание на заре ис­тории человечества, вероятно, выступало как необходимое ус­ловие организации коллективной деятельности: ведь для того, чтобы людям вместе заниматься каким-то делом, каждый из них

7? ?

должен ясно представлять себе цель совместной работы, причем эта цель должна была быть означенной, то есть определенной и выраженной в слове¹.

По-видимому, в онтогенезе точно так же возникает и начи­нает развиваться индивидуальное сознание ребенка. Для его становления также необходимы совместная деятельность и ак­тивное общение взрослого с ребенком, выделение, осознание и словесное обозначение цели взаимодействия. С самого начала фило- и онтогенетического возникновения и развития челове­ческого сознания его субъективным носителем становится сло­во, которое вначале служит средством общения (сообщения), а затем становится средством мышления (обобщения).

Прежде чем стать достоянием индивидуального сознания, слово и связанное с ним содержание должны получить общее значение для пользующихся ими людей. Это впервые и проис­ходит в совместной деятельности. Получив свое всеобщее зна­чение, слово затем проникает в индивидуальное сознание и становится его достоянием в форме значений и смыслов. Сле­довательно, вначале появляется коллективное, а затем индиви­дуальное сознание, причем такая последовательность развития характерна не только для филогенеза, но и для онтогенеза сознания. Индивидуальное сознание ребенка формируется на базе и при условии существования коллективного сознания путем его присвоения (социализации путем интериоризации).

Г. К. Ушаков выделяет пять этапов (периодов) формирова­ния человеческого сознания:

1) бодрствующее сознание (у детей до 1 года),

2) предметное сознание (от 1 года до 3 лет),

3) индивидуальное сознание (от 3 до 9 лет),

4) коллективное сознание (от 9 до 16 лет),

5) рефлексивное, высшее общественное, социальное созна­ние (у молодых людей от 16 до 22 лет).

Этап бодрствующего сознания характеризуется первыми реак­циями ребенка на внешний мир и изменения внутреннего состо­яния организма. Предметное сознание проявляется в известной активности отражения, то есть в дифференцированном выборе отражаемых объектов. Индивидуальное сознание характеризует­ся выделением себя из объектов внешнего мира. Этап разви­тия коллективного сознания — формирование взаимоотношений между личностью и коллективом (семья, школа). Социальное сен знание — это осознание своей социальной роли в обществе.

' Возможность речевого общения с другими людьми в ходе совместной деятельности вела и к формированию аутокоммуникации — внутреннего диа­лога с самим собой, что, по мысли М. М. Бахтина, является основным механиз-. мом сознания: «где начинается сознание, там начинается и диалог* (1979).

724

Особенно важное значение для развития человеческого созна­ния имеет продуктивный, творческий характер человеческой де­ятельности. Сознание предполагает осознание человеком не толь­ко внешнего мира, но и самого себя, своих ощущений, образов, представлений и чувств. Иного пути осознания этого, кроме получения возможности «видения» собственной психологии, оп-редмеченной в творениях, для человека нет. Образы, мысли, предсташтения и чувства людей материально воплощаются в пред­метах их творческого труда и при последующем восприятии этих предметов, именно как воплотивших в себе психологию их твор­цов, становятся осознанными. Поэтому творчество есть путь и средство самопознания и развития сознания человека через вос­приятие им своих собственных творений.

В начале своего развития сознание человека было направле­но на внешний мир. Человек осознавал, что находилось вне его благодаря тому, что с помощью данных ему от природы органов чувств воспринимал этот мир как отделенный от него и суще­ствующий независимо от него. Позднее появилась рефлексив­ная способность, то есть осознание того, что сам человек для себя может и должен стать объектом познания. Такова после­довательность стадий развития сознания в фило- и онтогенезе. Данное направление в развитии сознания можно обозначить как рефлексивное.

Второе направление связано с развитием мышления и посте­пенным соединением мысли со словом. Мышление человека, развиваясь, все больше проникало в суть вещей. Параллельно с этим развивался язык, используемый для обозначения добывае­мых знаний. Слова наполняются все более глубоким смыслом и наконец с развитием научного знания трансформируются в поня­тия. Слово-понятие и есть единица сознания, а направление, в русле которого оно возникает, можно обозначить как понятийное.

Совершенно естественно, что каждая новая историческая эпоха своеобразно отражается в сознании ее современников и с изменением условий существования людей меняется и их сознание'. Таким образом, филогенез его развития можно пред­ставить в историческо-диалектическом ракурсе. То же самое

¹ В русском языке есть дна различных слова — «сознание» п «совесть», происходящие от квазисинонимичных слов «знать» и «ведать». Слово «созна­ние» было введено Карамзиным как калька при переводе латинского conscien-cia. В дальнейшем синонимичные слова «сознание» и «совесть» приобрели различные значения: в первом выделяется скорее познавательный аспект («со­знание»), а во втором — чувства и переживания. В большинстве европейских языков такое различие отсутствует, и можно предположить, что в какой-то мере пафос французского Просвещения, связанный с представлением о том, что человеку достаточно объяснить этические нормы, чтобы он принял их и им следовал, обусловлен неразведением сознания и совести (знания и чувства).

70^е,

справедливо и в отношении сознания человека в ходе его онтогенетического развития, если благодаря произведениям культуры, созданным людьми, индивид все глубже проникает в психологию живших до него народов. Это направление в раз­витии сознания еще обозначают как историческое.

На данном историческом этапе сознание людей все еще про­должает развиваться, причем, по мнению многих исследователей, это развитие идет с известным ускорением, вызванным темпами духов?гого и научно-технического прогресса.

В структуру сознания, выделяемую в общей психологии, входят:

1) важнейшие познавательные процессы (ощущения, вос­приятия, память, мышление и воображение);

2) способность различать субъект и объект (самосознание и сознание окружающего мира);

3) способность обеспечить целеполагающую деятельность (волевую, целенаправленную, критически оцениваемую);

4) отношение к реальной действительности, ее переживание (А. В. Петровский, М. Г. Ярошевский, 1977).

В психиатрии в структуру сознания включают:

1) сознание собственного Я (аутопсихическая ориентиров­ка) — сознание частей своего тела, их взаимосвязи («схема тела»), расположения своего тела в пространстве и осознание себя как личности с ее многообразными формами взаимоотно­шений с обществом;

2) сознание предметного мира (аллопсихическая ориентиров­ка) — правильное отражение объектов внешнего мира и их взаимосвязи, правильное отражение пространственно-временных категорий (оценка пространства, истекшего отрезка времени, отдаленности прошедших событий, оценка во времени предстоя­щих действий, их закономерной последовательности и т. п.).

Взаимосвязь между двумя указанными формами сознания складывается в процессе их выделения, то есть дифференциации и усложнения. Этот процесс весьма длительный. Он охватывает в среднем первые 20—25 лет жизни человека (Н. Е. Бачериков, К. В. Михайлова, В. Л. Гавенко и др., 1989).

Существуют следующие свойства сознания.

1. Ясность сознания (критерии ясного сознания) — возмож­ность четко выделить объекты внешнего мира и их взаимосвязь между собой, наличие самосознания, сохранность способности запечатлевать новое и воспроизводить имеющийся запас зна­ний, адекватность эмоциональных реакций, способность осу­ществлять целенаправленную деятельность (отдавать отчет сво­им действиям и руководить ими).

2. Объем сознания — количество связей, возникающих в сознании в данной конкретной ситуации, то есть объем осоз-

726

наваемых в данный момент собственных переживаний и окру­жающей обстановки.

3. Содержание сознания — характер ассоциаций, возникаю­щих в данной ситуации, являющихся, с одной стороны, резуль­татом отражения объективной реальности, с другой — резуль­татом взаимосвязи с прошлым опытом субъекта (содержание мыслей, переживаний и т. д.).

4. Непрерывность сознания — способность осознания взаимо­связи между настоящим, прошедшим и ближайшей перспективой (единство переживаний прошлого, настоящего и будущего).

Физиологические варианты измененного сознания: при утом­лении, в состоянии сна, аффективное сужение сознания.

Утомление — состояние, вызванное интеллектуальной или физической перегрузкой, вынужденной бессонницей. Для него характерны снижение уровня бодрствования, четкости и чувст­венной живости восприятия окружающего (контуры теряют свою четкость; появляются иллюзорные восприятия), ослабление вни­мания (привлекаемости, концентрации и устойчивости); ухудше­ние запоминания и воспроизведения, снижение силы и диф-ференцированности эмоциональных реакций, темпа мышления.

Аффективно-суженное сознание (физиологический аффект) — кратковременная бурная реакция на эмоционально значимое для человека воздействие, характеризующаяся сужением объема сознания, концентрацией представлений на аффектогенной ситуации, наличием аффективно вызванных иллюзорных обма­нов восприятий, выраженными мимическими, иногда двига­тельными и вегетативными реакциями (аффект гнева, ярости, исступленной злобы и др.). У детей младшего возраста аффек­тивно-суженное сознание возникает как реакция протеста и проявляется в выраженном двигательном беспокойстве (ребе­нок падает на пол, беспорядочно размахивает руками, бьется головой о пол, громко плачет). Весьма частой формой является аффект страха, возникающий при угрожающей ситуации (на­пример, при нападении животных и др.).

Расстроенное сознание — это такое патологическое состояние, при котором нарушаются правильное отражение в сознании че­ловека объектов внешнего мира (аллопсихическая дезориентиров­ка), собственного Я (аутопсихическая дезориентировка), а также предметно-личностные и пространственно-временные отноше­ния (явления деперсонализации и дереализации), возможность сопоставить факты в их последовательности и взаимосвязи (суже­ние объема сознания и нарушение его непрерывности). Степень выраженности нарушений отдельных структурных компонентов сознания может быть различной, в связи с чем в клинической практике можно наблюдать множество форм нарушения созна­ния, проявляющихся в синдромах различной степени сложности.

727

Расстройства сознания можно классифицировать следующим образом.

1. Непсихотические формы

Обнибуляция — легкое затемнение сознания при сохранении всех видов ориентировки и способности осуществлять привыч­ные действия; при этом возникают затруднения в осмыслении сложности ситуации, смысла происходящего, в том числе содер­жания чужой речи. Обнибуляция наблюдается при органических поражениях мозга, состояниях выраженной астении.

Обморок — кратковременное полное выключение сознания, вызванное внезапной анемией мозга различного генеза.

Оглушенность — характеризуется стойким ослаблением пси­хических функций без возникновения качественно новых про­дуктивных симптомов, резким повышением порога восприятия во всех анализаторах, нарушением синтеза.

Сопор — полное выключение сознания с сохранением обо­ронительных реакций и других безусловных реакций.

Кома — полное выключение сознания, сопровождающееся утратой безусловных рефлексов, в том числе оборонительных реакций, и появлением патологических рефлексов (хоботково­го, хватательного и т. д.)-

. Психотические формы (синдромы помрачения сознания)

Синдром деперсонализации и дереализации характеризуется нарушением самосознания и сознания окружающего. Наруше­ние самосознания может проявляться в чувстве отчужденности либо измененное™ своего тела (соматическая деперсонализа­ция) или же различных свойств своей личности (психическая деперсонализация). Как правило, явления деперсонализации сочетаются с утратой чувства реальности окружающего, симп­томом «уже виденного» и «никогда не виденного» (дереали­зация). Для детей младшего возраста деперсонализационные расстройства совершенно нетипичны, они начинают в рудимен­тарной форме проявляться у подростков и более выражены уже в юношеском возрасте.

Растерянность — остро возникающее нарушение самосозна­ния, сознания окружающего мира и взаимосвязи между всем происходящим, в том числе отношения собственного Я к окру­жающему миру. Больные утрачивают понимание происходящего, лицо выражает недоумение (аффект недоумения), речь вопро­шающая, в поведении обнаруживается беспомощность, нереши­тельность.

728

Онейроидный синдром (сновидное нарушение сознания) — ха­рактеризуется аллопсихической дезориентировкой, «перенесе­нием в мир грез», переживаемых в форме иллюзий или галлю­цинаций. Больные считают, что им «специально показывают кадры из их жизни» (бред, инсценировки), выглядят отрешен­ными, почти неподвижно лежат в постели, на вопросы отвечают «как сквозь сон».

Синдром астенической спутанности — проявляется мерцани­ем глубины нарушения сознания, быстрым истощением психи­ческой деятельности, резким углублением помрачения созна­ния к вечеру. Больные в начале беседы могут четко отвечать на вопросы, затем речь становится невнятной, «бормочущей», нарушается контакт с окружающим. Синдром астенической спутанности часто наблюдается у детей и подростков и, как правило, в ночное время сменяется делирием.

Делириозный синдром (сноподобное помрачение сознания) — характеризуется аллопсихической дезориентировкой, наплывом ярких зрительных галлюцинаций, имеющих непосредственное отношение к больному, что выражается в резком двигательном возбуждении, ярких эмоциональных переживаниях (страхе), выраженных вегетативных реакциях. Делириозный синдром занимает первое место по частоте среди синдромов нарушенно­го сознания у детей и подростков и наблюдается при заболева­ниях экзогенной природы (острых инфекциях, интоксикациях, травмах головы). Делириозные переживания у детей отражают их запас представлений, черпаемый из сказок, как правило, устрашающего содержания, в связи с чем дети переживают страх, в ужасе прячутся от галлюцинаторных образов, зовут родных. Воспоминание о пережитом в делирии остается надол­го, но эмоциональная реакция страха быстро сглаживается.

Аментивный синдром — состояние глубокого помрачения сознания с резким угнетением психической активности, отсут­ствием реакций на обычные раздражители, их возникновением только на сильные воздействия (укол, яркий свет, громкий оклик), фрагментарностью восприятий, невозможностью ос­мыслить ситуацию, резким двигательным возбуждением, по­следующей амнезией пережитого. Наблюдается при тяжелых инфекциях, интоксикациях и других экзогенных заболеваниях.

Сумеречное состояние сознания — характеризуется резким су­жением объема сознания, наплывом представлений, не связанных с реальностью, переживаниями угрожающих жизни ситуаций, двигательным возбуждением. Характер контакта с окружающими и упорядоченности поведения зависит от степени оглушенности. Пережитое в сумеречном состоянии почти полностью амнезиру-ется. Клинические проявления сумеречных состояний весьма многообразны, среди них выделяют следующие основные формы.

729

Транс — длительное сумеречное состояние, характеризуется сохранением автоматизированных действий (амбулаторный ав­томатизм), в том числе передвижений на транспорте.

Сомнамбулизм — сумеречное состояние, развивающееся во время сна. Больные совершают целый ряд автоматических действий (перекладывают вещи, выходят на улицу, влезают на заборы и т. д.). Указанные состояния наблюдаются при эпилеп­сии, особенно в подростковом и юношеском возрасте, а также при неврозах.

Истерические сумеречные состояния — психогенно обуслов­ленные нарушения сознания с отражением фабулы пережитого в поведении больного, с его гиперболизацией и театральностью.

Пуэрияизм — психогенно возникающее сумеречное состоя­ние, характеризующееся «возрастным регрессом личности», в связи с чем отмечаются детские черты поведения, изменение самосознания в соответствии с переживаемым возрастом (ле­печущая речь, иногда ползание вместо ходьбы и т. д.) при одновременной демонстрации навыков взрослого человека (ку­рение, письмо и др.).

Псевдодеменция — сумеречное состояние сознания с нелепыми формами поведения и яркой, гиперболизированной демонстра­цией слабоумия. Наиболее очерченной формой псевдодеменции является Ганзеровский синдром — сумеречное состояние, при котором больные отвечают не по существу заданного вопроса («мимо-речь», «мимо-говорение»).

Патологический аффект — аффективно обусловленное суме­речное расстройство сознания, сопровождающееся разруши­тельными действиями и полной амнезией пережитого в болез­ненном состоянии.

Фугиформные реакции — психогенно обусловленное сумереч­ное состояние, выражающееся бессмысленным бегством. Фу-гиформные реакции могут возникать в подростковом возрасте.

Сумеречные состояния при экзогенно-органических заболеваниях имеют свои клинические особенности в зависимости от характе­ра основного заболевания и степени его тяжести.

Приложение 2

Психологическая защита и копинг-механизмы

Представления о психологической защите первоначально сформировались в рамках психоанализа. Согласно разработан­ной 3. Фрейдом структуре личности психологическая защита рассматривалась как бессознательные, приобретенные в про­цессе развития личности способы достижения Я компромисса между противодействующими силами Оно или Сверх-Я, а также внешней действительностью. Механизмы психологической за­щиты считались направленными на уменьшение тревоги, вы­званной интрапсихическим конфликтом, и представляли собой специфические бессознательные процессы, с помощью которых Я пытается сохранить целостность и адаптивность личности. По мере развития психоаналитических идей эта концепция подвер­галась определенным изменениям.

Так, концепция психологической защиты в Эго-психологии была представлена А. Фрейд в книге «Эго и механизмы защиты» (1936). С позиций этой концепции, если отношения между Я и Оно благоприятны, то инстинктивные импульсы беспрепятст­венно прокладывают себе дорогу наверх, а Я лишь выполняет функцию наблюдателя, не вмешиваясь в сам процесс и не искажая его. При конфликтных же отношениях между этими образованиями процесс взаимодействия между ними отражает­ся Я гораздо менее определенно и начинает становиться обу­словленным защитными мерами со стороны Я. Особенно зна­чимо то, что были отмечены параллели между защитными мерами Я против внешней и внутренней опасности.

Согласно взглядам современного психоанализа (Ч. Бреннер, 1981) психологическая защита является определенным аспектом мышления, отражающим взаимосвязи между Я и Оно. В зависи­мости от особенностей конфликтной ситуации (различное разме­щение ее на оси «удовольствие — неудовольствие») Я может применять защитные механизмы как защиту при давлении влече­ний, так и для их удовлетворения. В защитных целях Я может использовать любую установку, восприятие, отвлечение внима­ния, смещение на побудители иного поведения, словом, вообще «все, что есть под рукой».

В основе других современных представлений о механизмах психологической защиты доминируют познавательные теории Гжеголовской (1981). Эти механизмы определяются как защит­ные переоценки (реинтерпретации), характеризующиеся изме-

нением значения факторов эмоциональной угрозы, собствен­ных черт и ценностей. В основе защитной деятельности, целью которой является снижение тревоги (психического дискомфор­та) или повышение самооценки, лежит защита Я посредством искажения процесса отбора и преобразования информации. Благодаря этому сохраняется соответствие между имеющимися у больного представлениями об окружающем мире, себе и по­ступающей информацией.

В отечественной психологии и психотерапии понятие «психо­логическая защита» рассматривается как важнейшая форма реа­гирования сознания индивида на психическую травму (Ф. В. Бас-син и др., 1975). При этом имеется в виду прежде всего защитная перестройка, происходящая в системах взаимосвязанных пси­хологических установок и отношений, в субъективной иерархии ценностей, которая направлена на редукцию патогенного эмо­ционального напряжения, способствуя хотя и временному, но определенному лечебному эффекту и предотвращая дальнейшее развитие психофизиологических нарушений.

Наиболее распространенные и важные механизмы психоло­гической защиты могут быть представлены в виде нескольких групп (Б. Д. Карвасарский и др., 1998).

Первую группу составляют защитные механизмы, которые не перерабатывают содержание того, что подвергается вытесне­нию, подавлению, блокированию или отрицанию.

Вытеснение — активное недопущение в сферу сознания или устранение из нее болезненных, противоречивых чувств и воспо­минаний, неприемлемых желаний и мыслей. Это наименее диф­ференцированный и нередко малоэффективный способ защиты, но в той или иной мере он присоединяется к действию всех других защитных механизмов. Человек легко может забывать некоторые вещи, особенно то, что снижает чувство собственной ценности как личности. Чаще этот механизм проявляется у людей с незре­лым Я, истерическими чертами характера, у детей.

Перцептивная защита (автоматические реакции невоспри­ятия при наличии болезненного расхождения между поступаю­щей и имеющейся информацией).

Подавление — более сознательное, чем при вытеснении, избегание тревожащей информации, отвлечение внимания от осознаваемых аффекто-генных импульсов и конфликтов.

Блокирование — задержка, торможение (обычно временное) эмоций, мыслей или действий, возбуждающих тревогу.

Отрицание — непризнание, отвергание ситуаций, конфлик­тов, игнорирование болезненной реальности, фактов.

Вторая группа механизмов психологической защиты связана с преобразованием (искажением) содержания мыслей, чувств, поведения человека.

712

Рационализация проявляется в псевдообъяснении больным собственных неприемлемых желаний, убеждений и поступков, интерпретации по-своему различных личностных черт (напри­мер, агрессивности как активности, безразличия как независи­мости, скупости как бережливости и т. д.) с целью самооправ­дания, так как осознание истинного их содержания может привести к снижению чувства собственной ценности, повыше­нию тревоги и другим отрицательным переживаниям.

Интеллектуализация — контроль над эмоциями и импульса­ми путем размышления, рассуждения по их поводу вместо непосредственного переживания. Характерным признаком яв­ляется «объективное» отношение к ситуации, чрезмерно рассу­дочный способ представления и попытки решения конфликт­ных тем без ощущения связанных с ситуацией аффектов.

Изоляция состоит в интеллектуально-эмоциональной диссо­циации, отделении эмоции от конкретного психического содер­жания, в результате чего представление или эмоции вытесня­ются либо эмоция связывается с другим, менее значимым представлением и тем самым достигается снижение эмоцио­нального напряжения.

Формирование реакции характеризуется совладением с непри­емлемыми импульсами, эмоциями, личностными качествами посредством замены их на противоположные (например, паци­ент с вытесняемой враждебностью по отношению к окружаю­щим неосознанно принимает установку и поведение человека послушного и уступчивого).

Смещение проявляется в том, что реальный объект, на кото­рый могли быть направлены негативные чувства, заменяется более безопасным (например, сдерживаемая агрессия человека в отношении авторитетного лица перемещается на друтих, за­висимых от него людей).

Проекция — приписывание человеком непризнаваемых соб­ственных мыслей, чувств и мотивов другим людям.

Идентификация — в отличие от механизма смещения, человек отождествляет себя с более сильной личностью, в частности ими­тируя агрессивную или дружелюбную манеру поведения в зависи­мости от ассоциируемых с этим человеком чувств страха или любви.

Третью группу способов психологической защиты составляют механизмы разрядки отрицательного эмоционального напряжения.

Реализация в действии (acting out) — аффективная разрядка осуществляется посредством активации экспрессивного поведе­ния. Этот механизм может составлять основу развития психо­логической зависимости от алкоголя, наркотиков и лекарств, а также суицидальных попыток, гиперфагии, агрессии и др.

Соматизация тревоги или какого-либо отрицательного аф­фекта проявляется в психовегетативных и конверсионных син-

дромах путем трансформации психоэмоционального напряже­ния сенсорно-моторными актами.

Сублимация — процесс преобразования энергии инстинктив­ных влечений в социально приемлемую активность.

К четвертой группе могут быть отнесены механизмы психо­логической защиты манипулятивного типа.

Регрессия — возвращение к более ранним, инфантильным личностным реакциям, проявляющимся в демонстрации беспо­мощности, зависимости, детскости поведения с целью умень­шить тревогу и уйти от требований реальной действительности.

Фантазирование (в функции манипуляции) — человек, при­украшивая себя и свою жизнь, повышает чувство собственной ценности и контроль над окружением.

Уход в болезнь — человек отказывается от ответственности и самостоятельного решения проблем, оправдывает болезнью свою несостоятельность, ищет опеки и признания, играя роль больного.

Общепринятой классификации механизмов психологиче­ской защиты до сих пор не существует, и список защитных механизмов может быть расширен и продолжен.

Защитные механизмы в некоторой мере способствуют стаби­лизации Я личности, иногда приводя к неадаптивной ригидно­сти поведения пациента, ограничивают возможности вскрытия и разрешения внутриличностного конфликта. Поэтому одним из важных правил психотерапевтической тактики при работе с за­щитными механизмами является признание их определенного положительного значения, проявление уважения к личности па­циента, осуществляющей центральную регулирующую функцию в системе психической адаптации. Еще одно правило — постепен­ная (пошаговая) работа с выявлением, осознанием и интерпрета­цией способа защиты.

При этом психотерапевтическое воздействие при наличии психологической защиты может осуществляться на различных уровнях. Конструктивное изменение психотравмирующей жиз­ненной ситуации, симптоматическое снижение тревоги, укрепле­ние Я и повышение самооценки способствуют снижению дезадап-тивной защитной деятельности пациента. Эмпатическое общение (сопереживание и эмоциональная поддержка) с человеком также приводит к уменьшению его защитного сопротивления. В ходе психотерапии следует стремиться к замене примитивных, незре­лых защитных реакций вытеснения более избирательными и сознательными адаптивными способами подавления и совлада-ния. Тем самым достигается вербальный контроль, и пациент начинает использовать более совершенные, сознательные меха­низмы психологической защиты. Раскрытие и переработка одних защитных механизмов (замещение, идентификация) проводится с целью укрепления Я пациента, других (рационализация, иятел-

7 и

лектуализация, фантазирование, реализация в действии, вытес­нение) — для обучения контролю и управлению ими, третьих (уход в болезнь, регрессия) — для их устранения.

В системе адаптивных реакций пациента механизмы психо­логической защиты тесно связаны с копинг-механизмами (меха­низмами совладания) как активными, преимущественно созна­тельными усилиями человека, направленными на овладение ситуацией или проблемой.

Впервые термин «coping» был использован Л. Мерфи (1962) в исследованиях способов преодоления детьми требований, выдвигаемых кризисами развития. В последующем понимание копинг-механизмов было тесно связано с исследованиями пси­хологического стресса. Р. Лазарус (1966) определял копинг-ме­ханизмы как стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуациях психологической угрозы, в частности в условиях приспособления к болезни как угрозе (в разной мере, в зависи­мости от вида и тяжести заболевания) физическому, личност­ному и социальному благополучию. Предпринималась попытка объединить в единое целое копинг-механизмы и механизмы психологической защиты, так как механизмы приспособления личности к болезни на разных этапах заболевания и его лечения чрезвычайно многообразны (от активных, гибких и конструк­тивных до пассивных, ригидных и дезадаптивных).

Типы (модальности) копинг-механизмов могут проявляться в когнитивной, эмоциональной и поведенческих сферах лич­ности пациента.

В когнитивной сфере могут получить развитие следующие копинг-механизмы:

отвлечение или переключение мыслей на другие, «более важные» темы, чем данная проблема;

принятие болезни как чего-то неизбежного (проявление своего рода философии стоицизма);

диссимуляция болезни (игнорирование, уменьшение ее серь­езности);

сохранение «идеального статуса», стремление не показывать другим своего болезненного состояния;

проблемный анализ болезни и ее последствий, поиск соот­ветствующей информации, расспрос врачей, взвешенный под­ход к решениям;

относительность в оценке болезни, сравнение с другими, находящимися в худшем положении;

религиозность, стойкость в вере («со мной Бог»);

придание болезни значения и смысла (например, отношение к болезни, как к вызову судьбы или проверке стойкости духа и т. п.);

самоуважение — более глубокое осознание собственной цен­ности как личности.

Копинг-механизмы, связанные с эмоциональной сферой лич­ности пациента, проявляются в виде:

переживания протеста, возмущения, противостояния болез­ни и ее последствиям;

эмоциональной разрядки — отреагирования чувств, вызван­ных болезнью;

изоляции — подавления, недопущения чувств, адекватных ситуации;

пассивного сотрудничества — доверия с передачей ответст­венности психотерапевту;

покорности, фатализма, капитуляции;

самообвинения;

переживания злости, раздражения, связанных с ограничени­ем жизни болезнью;

сохранение самообладания — равновесия, самоконтроля.

С поведенческой сферой пациента связаны следующие ко­пинг-механизмы:

отвлечение — обращение к какой-либо деятельности, уход в работу;

альтруизм — забота о других, когда собственные потребности отодвигаются на второй план;

активное избегание — стремление избегать «погружения» в процесс лечения;

компенсация — отвлекающее исполнение каких-то собст­венных желаний (например, покупка чего-то);

конструктивная активность — удовлетворение какой-то дав­ней потребности (например, совершить путешествие);

уединение — пребывание в покое, размышление о себе;

активное сотрудничество — ответственное участие в терапев­тическом процессе;

поиск эмоциональной поддержки — стремление быть выслу­шанным, встретить содействие и понимание.

Цели копинг-механизмов могут быть различными у пациента, лиц из ближайщего его окружения и психотерапевта. Пациент за­интересован в обретении психического равновесия, ослаблении и устранении болезненных расстройств, эффективном приспособ­лении к жизни при проявлениях болезни и ее последствиях в слу­чае хронического течения заболевания, оптимальной адаптации к требованиям лечения. Лица из ближайшего окружения ожидают от пациента сохранения прежнего статуса в семье и на работе, поддержания социальных контактов. Основными целями же ис-■ пользования психотерапевтом копинг-механизмов пациента яв­ляется развитие позитивного отношения последнего к лечению, активному сотрудничеству в терапии (лечебному альянсу), эмоци­ональной устойчивости и терпеливости в процессе терапии. В пси­хотерапевтической работе всегда важно учитывать все это много­образие целей для расстановок наиболее целесообразных акцентов.

7?/Г

Приложение 3

Стадии и степени глубины гипнотического сна (классификация Е. С. Каткова; 1957)

Первая стадия

Первая степень. Наблюдается нарастающее снижение тонуса коры головного мозга. Основные процессы — торможение и возбуждение — изменены, что создает условия для иррадиации торможения на двигательный анализатор и вторую сигнальную систему. Субъект ощущает приятный покой. Это исходное, предгилноидное состояние.

Признаки первой степени первой стадии: у загипнотизиро­ванного — ощущение покоя; приятное состояние легкости в теле; слышит, свои мысли контролирует; чувствительность со­хранена; легко реализует внушение двигательных реакций; из этого состояния гипнотизируемый легко может выйти.

Вторая степень. Тонус коры еще более снижается. Глубоко заторможен двигательный анализатор. Постепенно закрывают­ся глаза. Испытуемый чувствует тяжесть в теле.

Признаки второй степени первой стадии: глаза закрыты, но при внушении легко открываются; испытуемый может совер­шать глотательные движения; прикосновение к руке вызывает активное нормальное напряжение; двигательные реакции легко реализуются; слышит и активно воспринимает внешние раздра­жители; чувствительность сохранена; легко может быть раз­бужен.

Третья степень. Тонус коры головного мозга снижен. Более глубокое угнетение двигательного анализатора и второй сиг­нальной системы.

Признаки третьей степени первой стадии: ощущение гипно-тиком дремоты и сонливости; течение мыслей вялое; тяжесть в теле; мышцы расслаблены; поднятая рука бессильно падает; невозможно открыть веки, двинуть рукой; моторные движения часто не реализуются, на вопрос о самочувствии отвечает мед­ленно или молчит; окружающие звуки слышит; после пробуж­дения уверен, что мог бы выйти из этого состояния.

Вторая стадия

Первая степень. Тонус коры головного мозга снижен, возни­кает зона раппорта. Разлитое торможение выключает кинесте­тическую систему (каталепсию). Торможение иррадиирует на

кожный анализатор (аналгезия). Появляются «переходные со­стояния» — уравнительная фаза по теории И. П. Павлова.

Признаки первой степени второй стадии: загипнотизирован­ный отмечает значительную сонливость, движения затруднены; более ровное и спокойное дыхание; легкая каталепсия — под­нятая рука в воздухе остается недолго; не удается внушить однообразные движения, например покачивания руки, постав­ленной на локоть, а если удается, то лишь после настойчивых внушений; внушить двигательные реакции не удается; окру­жающие звуки испытуемый воспринимает, хотя и без интереса.

Вторая степень. Еще большее углубление предыдущего со­стояния. Достигается восковидная каталепсия, самопроизвольная анальгезия. Наступает торможение второй сигнальной системы.

Признаки второй степени второй стадии; резкая сонливость; загипнотизированный отмечает «скованность»; наблюдается во­сковидная каталепсия; наступает значительное ослабление кож­ной чувствительности, усиливающееся путем внушения; реали­зуется внушение двигательных реакций, латентный период их укорочен; начавшееся автоматическое движение быстро осла­бевает, прекращается; внушенные иллюзии не реализуются.

Третья степень. В коре головного мозга появляются фазовые явления — уравнительная фаза. Более глубокое торможение второй сигнальной системы; реализуются при закрытых глазах внушенные иллюзии.

Признаки третьей степени второй стадии: у загипнотизиро­ванного отмечается полное исчезновение собственных мыслей, он слышит только голос гипнотерапевта; наблюдается титани­ческая каталепсия (поднятая рука «пружинит»); внушение ак­тивных и пассивных двигательных реакций реализуется хорошо; движения медленные, отдельными толчками, невозможно раз­жать кулак, двинуть рукой; автоматические однообразные дви­жения выражены хорошо; реализуются при закрытых глазах внушения иллюзий; имеется анестезия слизистой носа; при пробе с нашатырным спиртом реакция отрицательная.

Третья стадия

Первая степень. Зона раппорта формируется полностью. Вторая сигнальная система выключена, кроме пункта раппорта. Превали­рует первая сигнальная система. Налицо парадоксальная фаза. Амнезия после пробуждения. Иллюзия при открытых глазаххорошо реализуется во всех анализаторах, за исключением слухового и зрительного. Самопроизвольная каталепсия исчезает. Положитель­ный симптом К. И. Платонова — поднятая рука быстро падает.

Признаки первой степени третьей стадии: исчезает само­произвольная каталепсия; полностью реализуется (кроме слуха

и зрения) иллюзия при открытых глазах; при раздражении носа, языка, кожи появляются галлюцинации; можно вызвать ощу­щение голода, жажды; хорошо реализуются внушенные двига­тельные реакции; амнезия отсутствует.

Вторая степень. Почти полное торможение второй сигнальной системы. Вызываются все положительные галлюцинации.

Признаки второй степени третьей стадии: хорошо реализуются зрительные галлюцинации (с закрытыми глазами «ловит бабо­чек»); при внушении открыть глаза галлюцинации исчезают, часто наступает пробуждение; легко реализуются внушенные двигатель­ные реакции (пассивные, активные); частичная амнезия.

Третья степень. Полное изолирование раппорта. Вторая сиг­нальная система выключена, кроме пункта раппорта. Амнезия после пробуждения. Слово гипнотизера сильнее реального раздра­жителя.

Признаки третьей степени третьей стадии: легко реализуют­ся все виды положительных и отрицательных галлюцинаций, реализуются поеттипнотически; амнезия после пробуждения; с легкостью реализуются «трансформации» возраста, например, перевод в детское состояние; при открытии век глаза мутны, влажны; можно вызвать «молниеносный» повторный гипноз после пробуждения.

Можно с уверенностью сказать, что эта классификация сегод­ня является наиболее полной и детально разработанной.

Один из ведущих исследователей гипноза Э. Хилгард, рас­сматривая гипноз как особое состояниосознания, описывает семь характеристик глубокого транса:

спад функции планирования;

перераспределение внимания;

наличие ярких зрительных образов прошлого и проявление повышенной способности к фантазированию;

толерантность к устойчивому искажению реальности;

повышенная внушаемость;

ролевое поведение;

поеттипнотическая амнезия (потеря памяти).

Приложение 4

Шкала Дэйвиса и Хусбэнда

Глубина	Степень	Симптомы
Невосприимчивость	0
Гилноидность	1
-	2	елаксация
	3	Мигание
•	4	акрывание глаз
•	5	олное физическое расслабление
Легкий транс	б	Каталепсия глаз
•	7	Каталепсия конечностей
-	10	Ригидная каталепсия
■	11	Анестезия (типа перчаток)
Средний транс	13	Частичная амнезия
-	15	Постгипнотическая амнезия
»	17	Изменения личности
	18	Простые постгипнотичесше внушения
■	20	Кинестетические иллюзии; полнан амнезия
Глубокий транс	21	Способность открывать глаза без изменения глубины транса
•	23	Постгипнотические фантастические внушения
-	25	Полный сомнабулизм
в	26	Позитивные постгипнотические зрительные
		галлюцинации
	27	Позитивные постгипнотические слуховые
		галлюцинации
я	28	Постгипнотическая системная амнезия
я	29	Негативные слуховые галлюцинации
в	30	Негативные зрительные галлюцинации