1. Страховщик
|
Открытое акционерное общество «Страховая группа МСК»
|
|
|
|
2. Страхователь (Ф.И.О.)
|
|
|
2.1. Документ, удостоверяющий личность
|
|
|
2.2. Адрес, телефон
|
|
|
Договор страхования заключается на основании Общих правил страхования от несчастных случаев ОАО «СГ МСК»
|
|
|
|
3. Застрахованное лицо
(Ф.И.О.)
|
|
|
|
|
3.1. Дата рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
г.
|
3.2. Пол: муж. жен.
|
|
|
|
3.3. Адрес, телефон
|
|
|
3.4. Профессия
|
|
|
3.5. Вид (виды) спорта
|
|
|
|
|
4. Выгодоприобретатель (Ф.И.О.)
|
|
|
4.1. Адрес, телефон
|
|
|
|
|
4.2. Застрахованное лицо с назначением Выгодоприобретателя согласно
|
__________________________ (подпись Застрахованного лица)
|
|
|
|
5. Объект страхования
|
Имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем и трудоспособностью Застрахованного лица
|
|
|
|
6. Застрахованные риски
|
6.1. Смерть Застрахованного лица
|
|
6.2. Травматические повреждения
|
|
7. Объем страхового покрытия
|
Стандартный (от несчастных случаев)
|
|
|
|
8. Валюта договора
|
российские рубли
|
эквивалент долларов США
|
эквивалент евро
|
Курс ЦБ РФ
|
|
|
|
|
9. Период страхового покрытия
|
|
Страховая защита предоставляется 24 часа в сутки, включая время спортивных тренировок и соревнований по опасным видам спорта
|
|
Страховая защита предоставляется только на время спортивных занятий, тренировок и соревнований по опасным видам спорта
|
|
|
|
10. Страховая сумма
|
|
руб.
|
|
рублей
|
|
10.1. по риску 6.1.
|
|
руб.
|
|
рублей
|
|
10.2. по риску 6.2.
|
|
руб.
|
|
рублей
|
|
|
(цифрами и прописью)
|
|
11. Страховой тариф
|
|
|
%
|
|
|
|
|
12. Страховая премия
|
|
руб.
|
|
рублей
|
|
(цифрами и прописью)
|
|
12.1. Порядок оплаты
|
единовременно в рассрочку
|
|
|
|
13. Срок страхования
|
с
|
|
|
|
|
|
|
|
|
г. до 24.00 часов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
г.
|
|
|
14. Иные условия и оговорки
|
|
|
|
|
По вопросам, связанным с настоящим Договором, обращаться к представителю Страховщика по адресу:
|
|
|
|
15. Дата заключения договора
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
г.
|
|
Правила страхования получил, с условиями страхования согласен.
|
|
От Страховщика:
|
|
|
|
Страхователь:
|
|
|
|
|
|
/ /
|
|
|
|
/ /
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
действующий на основании доверенности № ________________
|
|
|
|
от «___» ____________ 20__ г.
|
|
|
|
М.П.
|
|
|
|
Код территории
|
|
|
|
|
|
|
Код представителя
|
|
|
|
|
|
|
Категория клиента
|
|
|
|
|
|
|
