Врожденный гипотиреоз: эпидемиология, структура и социальная адаптация 14. 01. 02 эндокринология
| Вид материала | Автореферат |
- Управление персоналом вопросы для подготовки к экзамену, 23.69kb.
- Примерная тематика рефератов, представляемых при поступлении в аспирантуру, 29.91kb.
- Программа дисциплины "Социология труда и занятости" для направления, 205.14kb.
- Понятие адаптации, 125.13kb.
- Долгосрочная целевая программа «Содействие занятости и социальная адаптация лиц, отбывающих, 354.64kb.
- И в человеческом обществе, в сообществах животных существует социальная структура., 36.49kb.
- О. И. Шкаратан Социальная структура и социальная стратификация Программа курса, 359.88kb.
- Психологическая и социальная адаптация студентов в вузе Обзор литературы, 55.1kb.
- Социальная адаптация и социальная реабилитация пожилых людей и инвалидов: комплексный, 1178.29kb.
- Вопросы адаптации детей к школе, 133.74kb.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая характеристика обследованных больных. Результаты работы основаны на данных обследования 131 ребенка с ВГ, возраст которых на момент включения в исследование варьировал от 2 месяцев до 18 лет (медиана 9,7 лет, 0,9÷18,0), 59 мальчиков и 72 девочки. В зависимости от сроков начала лечения дети были разделены на две группы, табл. 2. Первая группа - дети с началом лечения в течение первого месяца жизни включала в себя 43 ребенка (диагноз всем установлен в результате проведения неонатального скрининга). Вторая группа состояла из 88 детей с поздним началом лечения. В когорте наблюдаемых пациентов семейные случаи заболевания выявлены в 5 семьях (3,9%); среди детей с дисгенезией щитовидной железы семейные случаи встречались в 2%, с дисгормоногенезом в 10,3 % семей. При логопедическом обследовании и оценке интеллектуального развития ввиду возрастных и физиологических особенностей формирования речи, памяти и интеллекта анализ проводился раздельно для детей дошкольников (5-6 лет), младших школьников (7-10 лет), средних школьников (11-14 лет), старших школьников (15-18 лет). Для изучения состояния памяти (нейропсихологическое тестирование) дети были разделены на младшую группу (5-6 лет), среднюю группу (7-8 лет) и старшую возрастную группу (9-11 лет). Таблица 2 Возрастная характеристика исследуемых групп.
*- данные представлены в виде Me (3‰÷97‰); **- данные представлены в виде M±SD Эпидемиология врожденного гипотиреоза в Российской Федерации (2000-2009 гг.) Для исследования эпидемиологии ВГ в Российской Федерации был проведен анализ данных национального регистра детей с ВГ, выявленных по скринингу с 2000 по 2009 гг. Рождаемость в РФ согласно данным Федеральной Службы государственной статистики увеличилась с 1 266 800 новорожденных в 2000 г. до 1 761 687 новорожденных в 2009 г. (Демографический ежегодник России 2010 г.). Динамика рождаемости с 2000 по 2009 гг. представлена на рис. 1.  Рис. 1 Рождаемость в Российской Федерации (2000-2009 гг.) (данные Федеральной службы государственной статистики ссылка скрыта) год Количество обследованных новорожденных на ВГ увеличилось с 1 131 252 новорожденных в 2000 г. до 1 574 948 в 2009 г. В 1993 г. в России функционировало 32 лаборатории неонатального скрининга, в 2003 г. их было уже 48. В настоящее время (на 01.01.2011г.) количество лабораторий в РФ увеличилось до 79, рис. 2. Показатели охвата новорожденных скринингом на ВГ в течение 2000-2009 гг. находились на уровне 90%, в более чем половине регионов достигая 98%. За десятилетний период обследовано более 9 миллионов 65 тысяч новорожденных и выявлено 2297 детей с ВГ. Таким образом, распространенность ВГ в Российской Федерации составляет 1 случай на 3950 новорожденных, рис. 2 Распространенность заболевания в Центральном, Северо-Западном, Приволжском, Южном и Сибирском ФО варьирует от 1:4 000 до 1:4 800. Наибольшая распространенность ВГ выявлена в Уральском ФО (1:2 600), наименьшая - в Дальневосточном ФО (1:5 400).  - лаборатории  Рис. 2 Распространенность врожденного гипотиреоза (данные неонатального скрининга 2000 – 2009 гг.) и лаборатории неонатального скрининга в РФ (данные на 01.01.2011г.) Морфологическое состояние щитовидной железы у пациентов с врожденным гипотиреозом У  Зоб ЗИ щитовидной железы и тиреосцинтиграфия с применением изотопа 99mТс-пертехнетат являются методами выбора для верификации различных вариантов ВГ. Среди обследованных нами пациентов (n = 131) по данным УЗИ дисгенезия щитовидной железы встречалась у 75,6% пациентов (n = 99), щитовидная железа нормальных или увеличенных размеров имелась у 24,4 % (n = 32), рис.3. Дисгенезия щитовидной железы 24,4% 75,6% Рис. 3 Состояние щитовидной железы у детей с ВГ по данным УЗИ (n = 131) Среди пациентов с зобом (или нормальными размерами щитовидной железы) ее суммарный объем варьировал от 1 мл до 149,6 мл, медиана SDS общего объема составила 5,3; (0,4÷13,5; от 0,07 до 14,4). Выявлена статистически достоверная корреляционная зависимость степени увеличения размеров щитовидной железы с возрастом пациентов, r = 0,56, p=0,0008. В группе детей, имевших зоб или нормальные размеры щитовидной железы у 17 (53,1%) диагностированы узловые образования, их средний возраст составил 13,4 ± 3,3 лет. Эти пациенты были достоверно старше детей с зобом без узловых образований (6,6 ± 4,5 лет), p = 0,000092. Получена достоверная положительная корреляционная взаимосвязь между возрастом детей и наличием узловых образований, r = 0,76; p = 0,00001. Д  Эктопия ля уточнения частоты дисгенезии щитовидной железы 34 детям с ВГ проведена тиреосцинтиграфия (99mTc-пертехнетат). Данное исследование позволило установить истинную частоту встречаемости дисгенезии щитовидной железы (аплазия - 26,4%, эктопия - 58,9%, гипоплазия - 14,7%). На рис.4 представлены сравнительные данные о выявляемости вариантов дисгенезии щитовидной железы двумя методами. Эктопия Гипоплазия 20,6%  58,9% 14,7% 14,7%  Гипоплазия Аплазия Аплазия  64,7% 26,4% УЗИ n = 34 Тиреосцинтиграфия n = 34 Рис. 4 Частота различных вариантов дисгенезии щитовидной железы у детей с ВГ Эктопия щитовидной железы методом УЗИ определяется редко. При топической диагностике данного варианта дисгенезии щитовидной железы большую роль играет тиреосцинтиграфия. Сравнительный анализ двух методов выявил высокую специфичность ультразвукового метода (100%), в то время как чувствительность метода в отношении диагностики эктопий остается низкой (29,0%). В более чем половине случаев аплазия щитовидной железы, установленная методом УЗИ, не подтверждается, и после тиреосцинтиграфии диагностируется эктопия щитовидной железы. Гипоплазия щитовидной железы подтверждается методом тиреосцинтиграфии в 100% случаев. Следовательно, всем детям с аплазией щитовидной железы для верификации заболевания необходимо выполнять тиреосцинтиграфию. В литературе имеются данные об эффективности определения уровня тиреоглобулина в сыворотке крови при ВГ в качестве вспомогательного метода для верификации нозологической формы заболевания (Швора Н.М., 2004). Данный факт был подтвержден и в нашем исследовании. Определение тиреоглобулина выполнено 9 детям с аплазией щитовидной железы и 20 детям с эктопией щитовидной железы. Нами получены достоверно более высокие уровни тиреоглобулина у детей с эктопией щитовидной железы, p=0,011, рис.5. В сложных случаях мы проводили детям с зобом и эктопией щитовидной железы МР-томографическое исследование органов шеи и ларингоскопию при лингвальной эктопии щитовидной железы. Таким образом, в ряде случаев вспомогательными методами при ВГ являются: определение уровня тиреоглобулина (при аплазии щитовидной железы по УЗИ), МР-томография органов шеи при зобе и эктопии щитовидной железы, ларингоскопия при лингвальной эктопии щитовидной железы.  Рис.5 Уровни тиреоглобулина при эктопии и аплазии щитовидной железы. МРТ головного мозга у детей с врожденным гипотиреозом МР-томография головного мозга проведена 52 детям с ВГ - «случайные» находки различной природы и локализации выявлены в 34,6 % случаев. Деформации субарахноидальных пространств в сочетании с атрофическими и субатрофическими изменениями различных отделов головного мозга диагностированы в 21,1% случаев (в 4 случаях - арахноидальные кисты левой височной доли, по 1 случаю - киста задней черепной ямки, кистообразные расширения гиппокампальной борозды, кистообразная трансформация цистерны вены Галена, гипоплазия червя мозжечка, умеренная субатрофия лобной доли, локальное расширение субарахноидальных пространств в области левого полушария мозжечка и умеренно выраженная сообщающаяся наружная гидроцефалия). Очаговые изменения головного мозга, проявляющиеся в виде внутримозговых кист (микрокиста в белом веществе головного мозга, в левой теменной доли) обнаружены у 2 пациентов - 3,9%. Кистозные изменения эпифиза имелись у 1 пациента (1,9%). Врожденные изменения строения гипофиза диагностированы у 2 пациентов (3,9%) – киста гипофиза и остаточные структуры кармана Ратке. Кавернома правой лобной доли выявлена у 1 пациента (1,9%). Аномалия развития сосудов головного мозга (гипоплазия левой средней мозговой артерии, агенезия сегмента A1 левой передней мозговой артерии) имелась в 1 случае (1,9%). Гипоталамо-гипофизарная область. Синдром формирующегося и частично пустого турецкого седла диагностирован в 11,5% случаев. Диффузная неоднородность в сочетании с гиперплазией аденогипофиза (общий объем варьировал от 0,5 до 1,0 см3) имелась у 6 детей (11,5%). У большинства из них (5/6) гиперплазия аденогипофиза сочеталась с умеренно высоким или высоким уровнем ТТГ (от 40 до 100 мЕд/л). Корреляционный анализ выявил достоверную взаимосвязь между размерами гипофиза и уровнями ТТГ (r=0,4; p=0,016). Корреляционной взаимосвязи между общим IQ и наличием имеющихся изменений головного мозга по данным МРТ получено не было (r=0,01; p=0,9). Состояние слуха и речи при врожденном гипотиреозе Состояние слуха. Аудиологическое обследование детей с ВГ (n = 66) позволило выявить отклонения слуховой функции у 45,5% (n =30) пациентов. Различные виды и степени тугоухости диагностированы у 21 человека, а у 9 детей имелись пограничные нарушения слуха в виде локального повышения порогов слышимости на отдельных частотах, табл. 3. Тугоухость, требующая электроакустической коррекции, имелась у двух пациентов (10 и 4,5 лет), один из которых с раннего детства наблюдается у сурдолога, второму пациенту 4,5 лет заболевание установлено впервые. Жалобы на снижение слуха присутствовали у 9 из 30 пациентов (30,0%). Согласно Международной классификации, выделяют тугоухость от I до IV степени и глухоту. В зависимости от частотной локализации нарушения слуха тугоухость может быть низкочастотной и высокочастотной. Как видно из табл. 3, у 8 пациентов диагностированы нарушения слуха от I до III степени, а низко- или высокочастотная тугоухость имелась у 12 человек. Нарушение процессов звукопроведения (патология наружного, среднего уха) относят к кондуктивному виду тугоухости, нарушение звуковосприятия (патология внутреннего уха - улитки) является сенсоневральным видом тугоухости. Комбинированная тугоухость подразумевает сочетание кондуктивного и сенсоневрального компонентов. Необходимо отметить, что многими авторами доказана роль внутриутробного дефицита тиреоидных гормонов в развитии патологии улитки (Crofton K.M., 2004), среди наших пациентов сенсоневральная тугоухость имелась у 12,1% детей (8/66). Сенсоневральная тугоухость среди детей с зобом встречалась достоверно чаще, чем среди детей с дисгенезией щитовидной железы (31,3% и 6,0% соответственно), p = 0,024. У детей с ВГ, перенесших в анамнезе отиты и/или имевших изменения вентиляционной функции слуховых труб, кондуктивная тугоухость выявлялась достоверно чаще, p = 0,022. Таким образом, различные нарушения слуха выявлены у 45,5% детей с ВГ и встречались одинаково часто как среди детей с ранним (n=14; 43,8%), так и с поздним началом лечения (n=16; 47%), p = 0,98. Таблица 3 Структура нарушений слуха при врожденном гипотиреозе
Состояние речи. Логопедическое обследование проведено 39 детям с ВГ. Задержка развития ранней речи имелась у 59 % обследованных детей с ВГ. Подавляющее большинство детей (71,8 %) имели различные нарушения речи, вне зависимости от сроков начала лечения (63,6% с ранним и 82,4 % с поздним началом лечения), р=0,35. Речевые нарушения варьировали от фонетико-фонематического недоразвития речи до общего недоразвития речи второго уровня. Отметим, что у детей с нарушениями речи задержка формирования ранней речи встречалась достоверно чаще, p=0,003. Для сравнительного анализа мы выделяли легкие нарушения речи (фонетико-фонематическое недоразвитие речи и общее недоразвитие речи IV уровня) и тяжелые нарушения речи (общее недоразвитие речи II-III уровня). Состояние речи у пациентов с ВГ при позднем начале лечения изучено у 17 пациентов (Ме начала лечения - 6 мес; от 1,5 мес. до 6,5 лет), табл. 4. Только 17,6% детей не имели речевых проблем (3/17). Все дошкольники при несвоевременно начатом лечении имели тяжелые нарушения речи. Подавляющее большинство детей школьного возраста (78,6%) также имели различные речевые нарушения, среди которых преобладали тяжелые нарушения речи. Заметим, что тяжелые нарушения речи среди школьников с поздним началом лечения имелись достоверно чаще, чем при своевременно начатом лечении (р=0,034). Состояние речи у пациентов с ВГ с ранним началом лечения изучено у 22 детей (Ме начала лечения 27 дней, от 10 до 30 дней). Не имели проблем с речью 36,4% детей. Имеющиеся нарушения речи встречались одинаково часто среди дошкольников (60%) и детей школьного (66,7%) возраста. Однако тяжелые нарушения речи в 2 раза чаще встречались у дошкольников, чем у детей школьного возраста. Таблица 4 Нарушения речи у детей с врожденным гипотиреозом
* p = 0,034 – достоверные различия между школьниками с ранним и поздним началом лечения. Детальный анализ состояния речи у детей с ВГ не выявил взаимосвязи между сроками начала лечения и наличием речевых проблем, p = 0,35. Однако тяжесть имеющихся нарушений речи зависит от сроков начала лечения, достоверно чаще встречаясь при позднем начале лечения (р=0,044). Влияние нарушений слуха на формирование речи. Исследование слуха и речи выполнено у 36 детей с ВГ. Нормальный слух и речь имели 27,8% пациентов, рис.6. Нарушения слуха имелись у 41,6%, за исключением 1 пациента все они имели и нарушения речи. Изолированные речевые нарушения имели 30,6% детей. Среди пациентов с нарушениями слуха (n=15) нарушения речи встречались достоверно чаще (93,3%), чем у детей с нормальным слухом (52,4%), р=0,024. Получена положительная корреляционная взаимосвязь между наличием тугоухости и нарушениями речи у детей с ВГ (r=1,0; р< 0,001). Норма  Нарушения речи и слуха Нарушения слуха Нарушения речи 27,8% 2,7% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||