И. И. Сергеев психиатрия учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Глава 27. Психические расстройства позднего возраста 391 Глава 27. Психические расстройства позднего возраста 395

Подобный материал:

• П. В. Сергеев мировая экономика учебное пособие, 3014.87kb.
• П. В. Сергеев   мировая экономика   Учебное пособие, 2941.74kb.
• П. В. Сергеев мировая экономика учебное пособие, 2896.47kb.
• Введение в психиатрию психиатрия, 1051.36kb.
• И. И. Ползунова Кафедра Систем автоматизированного проектирования Сергеев Е. И. Программа, 69.46kb.
• Лекция II, 163.76kb.
• Программа дисциплины «Проектирование и организация региональных транспортно логистических, 97.76kb.
• А. А. Сергеев сергеев А. А., кандидат юридических наук. Наверное, каждому из нас приходилось, 181.79kb.
• Тематическое планирование уроков литературы в пятых классах. Учебник «Литература» (учебник-хрестоматия), 93.93kb.
• П. Б. Мэггс а. П. Сергеев интеллектуальная собственность удк 347. 78 Ббк 67. 404., 5373.48kb.

Психические расстройства, выявляемые улиц позднего возра­ста, неоднородны в клиническом и в этиопатогенетическом отно­шении Их принято распределять на две группы.

К первой группе относятся психические расстройства, развива­ющиеся в более ранние возрастные периоды и продолжающиеся или повторно возникающие после начала старения, а также пси­хические заболевания, впервые возникшие в позднем возрасте, но не специфичные для него, способные развиваться в различные периоды жизни. В эту группу входит большинство клинико-нозо-логических форм психической патологии: шизофрения, маниа­кально-депрессивный психоз, эпилепсия, психопатии, олигофре­нии, психогенные заболевания, психические расстройства, обус­ловленные соматическими болезнями, инфекциями, черепно-мозговыми травмами, алкоголизм, токсикомании и наркомании.

Вторую группу составляют психические расстройства, преиму­щественно или всегда возникающие в позднем возрасте и прямо или косвенно связанные со старением.

Вторая группа включает функциональные психические расстрой­ства позднего возраста, сенильные и пресенильные деменции и пси­хические нарушения, обусловленные церебрально-сосудистой пато­логией — мозговым атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Комплекс факторов, связанных со старением, оказывает су­щественное влияние на клинические проявления и динамику психических заболевании первой группы и играет ведущую роль в этиологии и патогенезе психических расстройств второй группы. Среди этих факторов наиболее существенны следующие:

— нейроэндокринные сдвиги, вызванные климаксом;

— разнообразные функциональные и структурные изменения всех систем и органов, обусловленные старением;

388 Часть III. Частная психиатрия

— накопление соматических болезней и возрастных недугов;

— особая социально-психологическая ситуация, в которой оказывается стареющий человек (прекращение трудовой деятель­ности, сужение социальных связей, одиночество в результате смерти близких, невозможность удовлетворения многих интере­сов и потребностей, трудности самообслуживания вследствие возрастных недугов, старческой немощности);

— психологическое старение, изменения характера, наступаю­щие в ходе инволюции (снижение эмоционального фона, обедне­ние интересов и смещение их в сферу физического и материально­го благополучия, тревожная мнительность, консерватизм, недо­верчивость, недостаточная активность, инертность психических процессов, ослабление интеллектуально-мнестических функций).

Высокая распространенность психических расстройств в стар­ших возрастных контингентах населения, этиопатогенетическое и клиническое своеобразие психических расстройств пресениума и старости, особенности терапии психически больных из старших возрастных групп способствовали выделению особого раздела психиатрии — геронтологической психиатрии. К настоящему вре­мени геронтологическая психиатрия в значительной мере сложи­лась как в научном, так и в организационном отношении. Созда­ны различные формы специализированной психиатрической по­мощи больным позднего возраста: геронтологические отделения в психиатрических больницах, геронтологические кабинеты при психоневрологических диспансерах, дома-интернаты для лиц по­зднего возраста, страдающих психическими расстройствами.

27.2. Клинические проявления

27.2.1. Функциональные психические расстройства позднего возраста

Разграничение психических расстройств позднего возраста на органические и функциональные возможно лишь с оговорками, так как основой последних служат в значительной мере необрати­мые биологические изменения, связанные со старением. Вместе с тем поздние возрастные психические расстройства, которые при­нято относить к функциональным, отличаются от психических расстройств органической природы возможностью их полной или частичной редукции и отсутствием выраженного психического дефекта или слабоумия в исходе заболевания.

Функциональные психические расстройства позднего возрас­та в одних случаях носят непсихотический характер и относятся к области пограничной психиатрии (климактерические неврозопо-добные состояния), в других достигают психотического уровня (функциональные психозы позднего возраста).

Глава 27. Психические расстройства позднего возраста 389

27.2.1.1. Климактерические неврозоподобные состояния

Климактерический период играет существенную роль в разви­тии, обострениях и рецидивах различных форм психической па­тологии. Он нередко способствует возникновению первых или повторных приступов периодической и приступообразно-прогре-диентной шизофрении, фаз маниакально-депрессивного психо­за, декомпенсации психопатий, обострений неврозов, выступая при этом в качестве провоцирующего фактора или измененной биологической почвы. Вместе с тем климакс нередко становится непосредственным источником невроюподобных расстройств, являясь ведущим этиопагогенетическим фактором.

К климактерическим неврозоподобным состояниям относят клинически сходные с неврозами нервно-психические расстрой­ства, которые обусловлены нейроэндокринными и другими био­логическими изменениями, наступающими в ходе патологичес­кого климакса.

В общемедицинской практике эти расстройства традиционно обозначаются понятием «климактерический невроз». Такое на­звание неправомерно, поскольку речь идет о психических расст­ройствах, вызванных биологическими влияниями, а не пережива­нием личностью стрессовой ситуации.

Климактерические неврозоподобные нарушения являются составной частью климактерического синдрома наряду с много­образными соматоэндокринными сдвигами.

Клиническая картина, динамика и прогноз. Климактерические неврозоподобные расстройства, как правило, развиваются посте­пенно. Их возникновение часто совпадает с началом патологиче­ского климакса. Таким образом, эти расстройства относятся к ранним признакам патологического возрастного криза.

Климактерическим неврозоподобным состоянием свойствен­ны полиморфизм и изменчивость проявлений. Наиболее типич­ны следующие симптомокомплексы, которые обычно сочетаются в разных пропорциях.

Астеновегетативныи синдром характеризуется повышенной утомляемостью при умственном и физическом напряжении, соче­танием неустойчивости и истощаемости внимания с многообраз­ными вегетативными дисфункциями Особенно характерны так называемые приливы, т.е. короткие повторяющиеся вегетативно-сосудистые пароксизмы в виде покраснения кожи, ощущений жа­ра, озноба, сердцебиений, головокружения. В более тяжелых слу­чаях бывают обмороки. Приливы — почти обязательный признак климактерических неврозоподобных расстройств и обычно зани­мают центральное место в их клинической картине. Кроме того, типичны лабильность артериального давления и пульса, колеба-

390 Часть III. Частная психиатрия

ния аппетита, усиление или ослабление полового влечения, раз­нообразные нарушения сна с кошмарными сновидениями.

Эмоциональные расстройства преимущественно выражаются в крайней изменчивости настроения с быстрыми маломотивиро­ванными переходами от тревоги и уныния или раздражительнос­ти к неумеренной веселости и экзальтации. Нередко возникает неглубокая, но субъективная тягостная депрессия.

Сенестопатически-ипохондрические нарушения часто входят в структуру климактерических неврозоподобных состоянии. Мно­гообразные мучительные ощущения с неопределенной, меняю­щейся локализацией сопровождаются чрезмерными опасениями за здоровье, которые иногда приобретают навязчивый характер.

Истероподобныерасстройства проявляются жалобами на спаз­мы в горле, внутреннее дрожание, ощущение слабости, «ватности» в руках или ногах, затруднения в речи при волнении Эти жалобы сочетаются с повышенной обидчивостью, капризностью, эгоцен­тризмом, театральностью поведения, приступами рыданий

Если один из перечисленных симптомокомплексов домини­рует, выделяют астенический, депрессивный, ипохондрический или истерический варианты климактерических неврозоподобных расстройств.

Существенная клиническая особенность этих расстройств — приступообразный характер симптомов, значительные колебания их выраженности.

Часто картину неврозоподобных нарушений дополняют тревож­но-пессимистические переживания, которые отражают психологи­ческие проблемы климакса (начавшееся увядание, неблагоприятные изменения внешности, снижение сексуальной привлекательности).

Течение и прогноз климактерических неврозоподобных со­стояний относительно благоприятны У основной массы больных климактерические неврозоподобные нарушения продолжаются от нескольких месяцев до нескольких лет и завершаются выздо­ровлением. У некоторых больных неврозоподобные расстройства климактерического генеза отличаются особой длительностью. Они закрепляются, привносят патологические изменения в ха­рактер и, таким образом, приводят к патологическому развитию личности Возможен переход климактерических неврозоподоб­ных нарушений в инволюционный психоз (Ильина В Н.). Наи­большие стойкость и выраженность присущи неврозоподобным расстройствам, обусловленным искусственным климаксом.

27.2.1.1. Рубрификация в МКБ-10

Климактерические неврозоподобные расстройства следует от­носить к разделу «Органические, включая симптоматические, психические расстройства». Специальной рубрики для психичес-

Глава 27. Психические расстройства позднего возраста 391

ких нарушений климактерического генеза не предусмотрено. Их можно кодировать как «Непсихотические расстройства в связи с другими заболеваниями», включая в разные рубрики, в зависимо­сти от синдромальнои характеристики

Диагноз. Распознавание климактерических неврозоподобных состоянии основано на возникновении в возрасте 40-55 лет нерв­но-психических нарушении невротического уровня, в картине которых существенное место принадлежит своеобразным вазове-гетативным приступам — «приливам». Учитываются параллельное нарушение периодичности менструального цикла и другие сома­тические признаки климакса

Распространенность. Климактерические неврозоподобные расстройства возникают у 20—30% женщин. Мужской климакс редко сопровождается клинически оформленными неврозопо-добными нарушениями.

Этиология и патогенез. Неврозоподобные расстройства — одно из ведущих и типичных проявлении патологического климакса. Они являются следствием наступающих в ходе климакса неиро-зндокринных сдвигов, в первую очередь, нарушения, а в дальней­шем и прекращения гормональной функции яичников Опреде­ленное патогенетическое значение придается нарушениям дея­тельности диэнцефалона, гиперфункции щитовидной железы и общим процессам старения

Лечение и профилактика. Терапия климактерических неврозо­подобных состоянии преимущественно проводится в амбулатор­ных условиях Основной способ лечения — психофармакотера­пия. Назначают транквилизаторы (реланиум, феназепам, алпразолам, нозепам, фандаксин) в сочетании с малыми дозами антидепрессантов седагивного или сбалансированного действия (коаксил, леривон, анафранил). Применяются седативные микс­туры, беллоид или белласпон, витамины, мягкие препараты об­щеукрепляющею и психостимулирующего действия (левзея, ли­монник), физиотерапевтические процедуры, лечебная физкуль­тура. Используют гормональные средства: эстрогены (фоллику­лин, синэстрол, климактерии), а при наличии противопоказаний к ним — андрогены (тестостерона пропионат, метилтестостерон). Гормональная терапия должна проводиться под лабораторным контролем

Полезны психотерапевтические беседы разъясняющего, успо­каивающего и ободряющего характера в сочетании с суггестией или аутогенной тренировкой.

Профилактика климактерических неврозоподобных расст­ройств совпадает с профилактикой патологического климакса. Име­ют значение предупреждение и своевременное лечение гинекологи­ческих и других соматических заболеваний, улучшение условий тру-

392 Часть III. Частная психиатрия

да и быта женщин, благоприятный психологический климат в семье и на производстве Важны в профилактическом отношении упоря­доченный образ жизни, полноценный отдых, регулярные занятия физкультурой, закаливание, другие мероприятия, способствующие укреплению физического здоровья, повышению психологической устойчивости и тренировке вегетативной нервной системы

27.2.2. Функциональные психозы позднего возраста

Функциональные психозы позднего возраста — впервые раз­вивающиеся в пресениуме или старости психотические состоя­ния, которые предположительно обусловлены комплексом фак­торов, прямо или косвенно связанных со старением, и которые не приводят к выраженному органическому снижению уровня лич­ности или слабоумию

Различают инволюционные психозы (возраст начала — 45—60 лет) и функциональные психозы старости (возникают после 60—65 лет) 27.2.2.1. Инволюционные (пресенильные) психозы

Инволюционые психозы описаны Э Крепелином в конце прошлого века В настоящее время выделяют две клинические формы этих психозов инволюционную депрессию и инволюци­онный параноид

Клиническая картина и динамика инволюционной депрессии (пресенильной меланхолии). Начало инволюционной депрессии обычно медленное, хотя возможно и острое начало в тех случаях, когда возникновению психоза предшествует внезапная психичес­кая травма или острое соматическое заболевание Появляются и нарастают угнетенность, необоснованные или преувеличенные опасения за собственное здоровье, состояние близких, матери­альное благополучие Со временем эти проявления усиливаются и перерастают в картину выраженной тревожной депрессии

Сочетание депрессии с тревогой — самая существенная клини­ческая особенность инволюционной меланхолии Тревога носит беспредметный характер, лишена конкретного содержания или насыщена неоправданными мрачными предчувствиями, ожида­нием всяческих несчастий Она усиливается в вечерние и ночные часы Часто выявляется симптом нарушения психической адапта­ции в виде резкого нарастания тревоги с бессмысленным сопро­тивлением при любых незначительных изменениях привычной обстановки Например, тревога усиливается при переводе больно­го на другое место в палате, при появлении нового пациента

Классической картине инволюционной меланхолии свойст­венно сочетание тревожно-депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспокойством, доходящим в более тяжелых случа­ях до возбуждения и даже неистовства (ажитированная депрес-

Глава 27 Психические расстройства позднего возраста 393

сия) Речь больных непоследовательна или бессвязна, состоит из обрывков фраз или бессмысленного перечня слов, сходных по звучанию и выражающих недоумение и тревогу (вербигерация) Больные всхлипывают, причитают, стонут, растерянно озирают­ся, бестолково бродят или мечутся по помещению

Ажитация традиционно рассматривается как существенный клинический признак инволюционной депрессии Вместе с тем выраженное речевое и двигательное беспокойство или возбужде­ние не являются обязательными проявлениями этого психоза В последние десятилетия ажитированная депрессия встречается все реже Во многих случаях тревожно-тоскливый аффект сочетается не с ажитацией, а с замедленной, невыразительной речью, вялос­тью, малоподвижностью

У части больных депрессия сопровождается бредом Чаше встречаются бредовые идеи несправедливого обвинения, осужде­ния больного окружающими Бывают патологические идеи пре­следования, отравления, ущерба, ревности, ипохондрический бред Бредовые идеи самообвинения малохарактерны для инво­люционной депрессии

Иногда на высоте тяжелой инволюционной меланхолии раз­вивается бред депрессивно-фантастического содержания (бред Котара, или синдром Котара) Этот синдром характерен для пси­хозов позднего возраста В более ранние возрастные периоды он возникает редко

Для синдрома Котара типичен нигилистический бред, или бред отрицания, — своеобразный чувственный бред, близкий к ипо­хондрическому Больные утверждают, что у них отсутствуют жиз­ненно важные органы и функции (нет желудка, кишечника, пиша попадает непосредственно в брюшную полость и там накаплива­ется, не перевариваясь, месяцами не бывает физиологических от­правлении) В структуру синдрома могут входить идеи злого могу­щества (своим существованием больной причиняет неисчисли­мые страдания и гибель людям, всему человечеству, люди умира­ют, задыхаясь в заполнивших всю атмосферу ядовитых испарени­ях, миазмах, исходящих от больного) Бывают идеи мучитетьного бессмертия (больной считает себя обреченным на вечные страда­ния, подобно грешникам в аду) Распространение бредовых пере­живаний на целую страну, планету или даже вселенную является основанием для обозначения такого бреда мегаломаническим, или бредом громадности

Возникновение синдрома Котара свидетельствует об особой глубине, исключительной тяжести депрессии

Обманы восприятия в рамках инволюционной меланхолии воз­никают редко Возможны вербальные иллюзии и галлюцинации, со­держание которых соответствует тревожно-депрессивному аффекту

394 Часть III. Частная психиатрия

Динамика инволюционной меланхолии чаще всего носит ха­рактер затяжного однократного приступа (Штернберг Э.Я.). При более остром начале психоза и своевременной активной терапии через несколько месяцев иногда наступает достаточно глубокая и стойкая ремиссия. Однако у большинства больных тревожно-де­прессивная и бредовая симптоматика сохраняется в течение ряда лет в почти неизменном виде. Монотонность, однообразие аф-фекгивно-бредовых расстройств — одна из клинических особен­ностей инволюционной депрессии.

Постепенно тревожно-депрессивные и бредовые проявления сглаживаются, становятся более скудными, формируется своеоб­разный психический дефект в виде уныло-пессимистической ок­раски эмоций, склонности к беспокойству по пустякам, косности, ригидности всех психических процессов. К выраженным органи­ческим изменениям психики, слабоумию инволюционная депрес­сия не приводит. Отмечаемое у части больных некоторое ослабле­ние памяти и интеллекта обусловлено естественными процессами старения и присоединением церебрального атеросклероза.

Клинические проявления и динамика инволюционного параноида (инволюционной паранойи). Начало болезни, как правило, медлен­ное. Возникают и постепенно нарастают недоверчивость, подозри­тельность. В случайных высказываниях и поступках родственников, соседей больной усматривает признаки недоброжелательного отно­шения к себе, враждебности. Постепенно эти переживания транс­формируются в интерпретативный бред, содержанию которого свойственны мелкомасштабность, конкретность и нередко правдо­подобие Бред касается лиц из непосредственного окружения боль­ного и повседневных житейских событий, что дает основания назы­вать его бредом обыденных отношений или малого размаха.

Особенно характерен бред ущерба. Больные убеждены, что со­седи или родственники притесняют их, тайком проникают в по­мещение, царапают мебель, пачкают и рвут белье, крадут мелкие деньги или вынимают мясо из кастрюли с супом. Нередко возни­кают идеи отравления, для обоснования которых привлекаются очередное недомогание, патологические ощущения в связи с со­матической болезнью или возрастным недугом. Встречаются и паранойяльные ипохондрические идеи, идеи ревности. Иллюзии, галлюцинации возникают редко и не занимают существенного места в картине психоза.

В одних случаях бред сопровождается тревожной угнетенно­стью, в других — настроение больных несколько приподнятое, оптимистичное.

Больным часто присущи активность, стеничность в борьбе с мнимыми недоброжелателями. Больные обращаются с жалобами

Глава 27. Психические расстройства позднего возраста 395

и заявлениями на «обидчиков» в милицию, административные органы, призывают на помощь общественность.

Течение инволюционных параноидов обычно хроническое. У большинства больных бред сохраняется многие годы, а иногда и всю последующую жизнь, не обнаруживая склонности ни к про-грессированию, ни к обратному развитию. Выздоровления, как правило, не наступает Вместе с тем инволюционный параноид, как и инволюционная депрессия, не приводит к деменции.

У части больных бредовые переживания со временем стано­вятся менее интенсивными, оказывают все меньшее влияние на поведение больных, приобретают отрывочный характер или поч-1И полностью нивелируются. Сохраняются лишь некоторая на­стороженность, подозрительность, эпизодические опасения враждебных действий со стороны отдельных лиц из ближайшего окружения. Параллельно отмечаются явления психической сла­бости, однообразие, инертность всех психических процессов.

27.2.2.2. Функциональные психозы старческого возраста

Психозы, предположительно обусловленные биологическими и социально-психологическими последствиями старения и не приводящие к выраженному органическому дефекту психики или слабоумию, возникают не только в пресениуме, но и в старости (после 60—65 лет)

У части больных проявления таких психозов идентичны или близки картине инволюционной депрессии или инволюционного параноида. В этих случаях одни психиатры квалифицируют их как поздние варианты пресенильных психозов, другие называют их функциональными психозами старческого возраста.

У престарелых наблюдаются и функциональные психозы иной психопатологической структуры: ворчливые депрессии, оп-тческие, вербальные, тактильные и обонятельные галлюцинозы, острые состояния спутанности с грубой дезориентировкой в ок­ружающем, отрывочными галлюцинаторно-бредовыми пережи­ваниями, двигательным беспокойством и амнезией периода пси­хотических расстройств.

27.2.2.2.1. Рубрификация в МКБ-10

Инволюционную депрессию следует относить к разделу «Рас­стройства настроения», рубрифицируя как «Депрессивный эпи-юд» тяжелой или средней степени. Инволюционный параноид выделен в специальную подрубрику раздела «Шизофрения, шизо-гипические и бредовые расстройства». Функциональные галлю­цинозы позднего возраста следует включать в подраздел «Другие неорганические психотические расстройства» того же раздела.

396 Часть III. Частная психиатрия

Этиология и патогенез. Отношение к функциональным психо­зам позднего возраста представителей разных психиатрических школ и направлений неоднозначно. Одни исследователи отрица­ют нозологическую самостоятельность этих психозов, рассматри­вая их как видоизмененные старением, атипичные варианты ши­зофрении, маниакально-депрессивного психоза, реактивных или соматогенных психозов. Другие психиатры признают существо­вание особых функциональных психозов позднего возраста.