И. И. Сергеев психиатрия учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Глава 22. Психические расстройства при опухолях головного мозга 303 Глава 22. Психические расстройства при опухолях головного мозга 305 При соматических заболеваниях Глава 23. Психические нарушения при соматических заболеваниях 307

Подобный материал:

• П. В. Сергеев мировая экономика учебное пособие, 3014.87kb.
• П. В. Сергеев   мировая экономика   Учебное пособие, 2941.74kb.
• П. В. Сергеев мировая экономика учебное пособие, 2896.47kb.
• Введение в психиатрию психиатрия, 1051.36kb.
• И. И. Ползунова Кафедра Систем автоматизированного проектирования Сергеев Е. И. Программа, 69.46kb.
• Лекция II, 163.76kb.
• Программа дисциплины «Проектирование и организация региональных транспортно логистических, 97.76kb.
• А. А. Сергеев сергеев А. А., кандидат юридических наук. Наверное, каждому из нас приходилось, 181.79kb.
• Тематическое планирование уроков литературы в пятых классах. Учебник «Литература» (учебник-хрестоматия), 93.93kb.
• П. Б. Мэггс а. П. Сергеев интеллектуальная собственность удк 347. 78 Ббк 67. 404., 5373.48kb.

При опухолях затылочной области наблюдаются элементар­ные зрительные галлюцинации, сочетающиеся с нарушением цветоощущения и различного вида гемианопсиями.

Нарушения восприятия собственного тела (расстройства сенсор­ного синтеза, схемы тела), когда больные жалуются, что руки или ноги стали непомерно большими, голова увеличивается, шея пере­кручивается, наблюдаются чаще при опухолях теменной области.

Эпилептические расстройства (припадки, абсансы, сумереч­ные состояния сознания) относятся к частым симптомам опухо­лей головного мозга. Ограниченные (джексоновские) припадки чаще наблюдаются при локализации опухолей в области цент­ральных извилин. Описаны типичные дисфорические состояния при опухолях, склонность к экстатическим переживаниям, эпи-лептоидные изменения личности, поведения и мышления.

По мере нарастания оглушенности больной, предоставленный самому себе, большую часть времени проводит в полудремотном состоянии и может быть выведен из него только настойчивым об­ращением, но, оставленный в покое, снова погружается в полудре му. Оглушенность, нарастая, переходит в сопорозное состояние.

Глава 22. Психические расстройства при опухолях головного мозга 301

Параллельно с нарастанием оглушенности развиваются нару­шения памяти и ориентировки. Больные не помнят или с трудом вспоминают, какую пищу принимали накануне, не могут вспом­нить события последнего времени, имена своих близких, детали, адреса, рассказать историю своей болезни. Они плохо ориентиру­ются в месте и времени, часто уверяют, что в больнице находятся 2—3 дня или что они дома, а не в больнице и т.д.

Страдает и аффективная сфера: больные становя1ся раздра­жительными, легковозбудимыми, легкомысленными, дурашли­выми или агрессивными, но чаще бывают вялыми, типичными, безразличными, постепенно утрачивают интерес к событиям и окружающему, делаются безучастными к делам, дому, семье.

Утрачивается способность к суждениям, отвлеченному и ком­бинированному мышлению. Ответы становятся односложными, суждения и поступки — немотивированными.

У больных появляется не обоснованная ни их положением, ни окружающей действительностью склонность к шутливости и не­лепым замечаниям. Недооценка больными всей серьезности сво­его положения бывает очень выраженной. Так, один больной с 1лиомой лобно-височной области, с резкий ослаблением зрения, упорными рвотами, головными болями и гемипарезом настойчи­во требовал выписки, уверяя, что он совершенно здоров и может работать, хотя из-за гемипареза и общего тяжелого состояния ут­ратил способность к самостоятельному передвижению.

Нередки и многообразны обманы чувств: зрительные, слуховые, вкусовые галлюцинации и нарушения схемы тела (анозотопогнозии).

Галлюцинации наблюдаются примерно у 10—12% всех боль­ных с опухолевыми заболеваниями мозга. Чаще они носят непри­ятный характер: больные ощущают запахи дыма, гари, лекарств, група и т.д., видят животных, нередко фантастических, готовых напасть, странные фигуры людей, слышат погребальные или гру­стные напевы, писк ребенка и др.

Больные ощущают увеличение или уменьшение частей тела, изменение их положения, формы или полное отделение от тела.

Галлюцинации, особенно зрительные и анозотопогнозии, мо-1ут приобретать значительную выраженность и быть источником тяжелых переживаний. Одна больная с глиомой правой височной области видела скелет, покрытый саваном, с косой в руках и ис­пытывала при этом животный страх. У другой больной с туберку-ломой теменной доли было ощущение винтообразного скручива­ния конечностей, при этом она с выражением ужаса на лице умо­ляла окружающих держать ее ноги.

Галлюцинации могут возникать как изолированно, так и в раз­личных комбинациях. Наиболее сложные галлюцинации наблюда-

302 Часть III. Частная психиатрия

ются при опухолях височной доли. У таких больных одновременно возникают обонятельные, слуховые и зрительные галлюцинации.

В связи с описанными психическими нарушениями изменя­ются и поведение больного, и его взаимоотношения с окружаю­щими Эти начальные расстройства иногда напоминают другие психические заболевания: корсаковский и псевдопаралитичес­кий синдромы, маниакально-депрессивный психоз и др Страда­ющие опухолями головного мозга чаще умирают в психиатричес­ких больницах, чем в лечебных учреждениях иного профиля.

22.2. Роль психических нарушений в диагностике опухолей мозга

В тех случаях, когда на первый план выступают психические нарушения, обусловленные повышением внутричерепного давле­ния, диагностика не вызывает затруднений.

В случаях, когда другие психические нарушения выступают на первый план или речь идет о пожилом больном с атеросклероти-ческими или невротическими расстройствами, могут возникать значительные диагностические затруднения.

Нарушения психики при опухолях мозга редко приобретают характер какой-либо определенной нозологической формы, по­этому все случаи неопределенного нетипичного расстройства должны подвергаться тщательному анализу на основании имею­щихся неврологических симптомов и результатов исследования глазного дна.

По поводу топико-диагностического значения психических нарушений нет единого мнения Нарушения психики, в основе которых лежит водянка мозга, вызванная опухолью, не имеют то­пико-диагностического значения. В тех случаях, когда оглушен­ность и другие психические нарушения возникают в связи с по­вышенным внутричерепным давлением, вызванным массой са­мой опухоли, они могут иметь известное диагностическое значе­ние. Это относится в первую очередь к опухолям лобных, левой височной долей и мозолистого тела

При опухолях — менингиомах базальной коры лобных долей наблюдается псевдопаралитический синдром с постепенным на­растанием амнестических расстройств. Аналогичные расстройст­ва могут носить вторичный характер при опухолях гипофиза Обычно в этих случаях появляются инфундибулотуберальные симптомы с расстройствами функций сна и бодрствования, явле­ниями булимии, сексуальными нарушениями и изменениями терморегуляции

В дальнейшем при росте опухоли наблюдаются дурашливость, эйфория и слабоумие с нелепыми поступками.

Глава 22. Психические расстройства при опухолях головного мозга 303

Изменения психики при поражении коры лобных долей каче­ственно и количественно разнообразны. Наблюдается широкий диапазон изменений — от легкого нарушения активности и спон­танности до грубых изменении, которые известны только при ис­ходных состояниях прогрессивного паралича и шизофрении.

При поражении коры лобных долей, главным образом выпук­лой поверхности, ближе к полюсу лобной доли, наблюдаются аф­фективно-волевые нарушения по типу апатико-акинетико-абули-ческого синдрома. Больные становятся медлительными, тупыми, аспонтанными, бедными в движениях

При поражениях левого полушария все эти нарушения более массивны, главным образом id счет нарушений речи и мышления, понятие об окружающей жизни сужено и уплощено.

При поражении коры лобных долей премоторной зоны высту­пают сложные моторные и психомоторные автоматизмы, эпилеп-тиформные припадки и сумеречные состояния сознания При очень медленном росте опухоли могут наблюдаться психические изме­нения личности по типу эпилептических.

При локализации опухолей в височных долях часто наблюдаются различные галлюцинации с преобладанием обонятельных, эпилепти-формные припадки, нарушения памяти и раздражительность. Диа­гностическая ценность галлюцинаций оценивается неоднозначно.

22.3. Сравнительно-возрастные особенности психических нарушений при опухолях мозга

У детей с психопатологическими проявлениями опухолей на­блюдается сочетание органических нарушений, обусловленных опухолевым процессом с типичными для этапов созревания пси­хики особенностями.

Симптомы опухолей мозга в детском возрасте менее выраже­ны: наряду с утренней рвотой часто внезапно возникают голо­вные боли, приступы судорог. У одних детей наблюдается недет­ское поведение, у других — апатия с дурашливостью Может иметь место речевая и поведенческая регрессия (Гельниц Г)

При медленно нарастающих расстройствах обнаруживаются изменения в поведении: раздражительность, конфликты в школе, школьная дезадаптация с постепенным нарастанием утраты инте­реса к играм, апатии и органического слабоумия

22.3.1. Рубрификация психических расстройств в МКБ-10

В МКБ-10 эти расстройства отнесены в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» F 00 — F 09 как «Неуточненные психические расстройства в связи с новооб­разованием (опухолью) головного мозга» или «Другие органичес­кие расстройства личности и поведения в связи с новообразова­нием (опухолью) головного мозга».

304 Часть III. Частная психиатрия

22 А. Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Причиной психических нарушений при опухолях мозга явля­ется сам опухолевый процесс, повреждающий мозг. В формирова­нии психических нарушений, с одной стороны, играют роль фак­торы, обусловленные самой опухолью, ее локализация, гистобио-логическая природа, особенности темпа роста, отек и набухание мозга, нарушения ликвородинамики, повышение внутричереп­ного давления и др., и с другой — состояние организма больного, его возраст, перенесенные ранее травмы и инфекции, эндокрин­ные сдвиги конституциональные особенности личности, сомати­ческие заболевания и др

Опухоли по локализации делятся на супратенториальные (больших полушарии) и субтенториальные (задней черепной ям­ки), а также на внемозговые (экстрацеребральные) и внутримоз-говые (интрацеребральные), выделяются также еще внутрижелу-дочковые опухоли.

Среди опухолей больших полушарий около 75% — внутримоз-говые и 25% — внемозговые (оболочечно-сосудистые).

22.5. Распространенность

В литературе приводятся различные данные о частоте психи­ческих нарушений при опухолях головного мозга: И.Я.Раздоль-ского (1941) - в 75-78% случаев, Walter-Buell (1951) - в 70%. Счи­тается, что частота психических нарушений зависит от располо­жения опухоли: 100% — при опухолях мозолистого тела, 79% — при лобных опухолях, 52,1—66,6% — при опухолях гипофиза, ви­сочных, теменных и затылочных долей, 25% — при опухолях моз­гового ствола и 35,5% — при опухолях мозжечка.

Такие различия обусловлены как особенностями опухолевого процесса, так и тщательностью психопатологического, невроло­гического, нейропсихологического обследования.

Мозговые опухоли на вскрытиях в психиатрических больни­цах обнаруживаются в 3—4% случаев, причем у многих умерших опухоли при жизни не были диагностированы.

Частота психических нарушений при опухолях головного мозга увеличивается с возрастом, если в возрасте до 20 лет психические нарушения наблюдались в 45%, то свыше 60 лет — в 88% случаев. В позднем возрасте при опухолях головного мозга преобладают ост­рые (транзиторные и пароксизмальные) психотические состояния.

Процент выявленных больных с опухолями головного мозга от общего числа обследованных составляет не более 0,25 (пример­но треть больных с доброкачественными опухолями), и при свое­временном выявлении и оперативном вмешательстве можно на­деяться на благоприятный прогноз.

Глава 22. Психические расстройства при опухолях головного мозга 305

22.6. Прогноз

Прогноз психических нарушений при опухолях, как и общий прогноз, зависит от гистобиологии опухоли, этапа развития забо­левания, локализации опухоли, правильности топической диа­гностики и возможности хирургического вмешательства, возрас­та и соматического состояния больного.

Хирургическое лечение в фазе субкомпенсации приводит к летальности в 5,5% случаев, в фазе умеренной декомпенсации — в 20,9%, в фазе грубой декомпенсации — в 38%.

Динамика психических нарушении после оперативного вме­шательства различна, в одних случаях после радикальных опера­ций с удалением участков мозга наблюдается адекватное поведе­ние с возвращением к профессиональной деятельности, в других наблюдается формирование более или менее выраженного психо­органического синдрома

22.7. Лечение и экспертиза

Основным лечением является хирургическое вмешательство с целью удаления опухоли. Результатом такого вмешательства мо­гут быть полное и частичное удаление опухоли, операция типа де­компрессии. Оперативное лечение обычно сочетается с рентгено­терапией, гормональным и иммунологическим лечением, химио­терапией, избирательным введением радиоактивных изотопов в опухоль. В зависимости от психопатологической симптоматики назначают антидепрессанты и нейролептики. В послеоперацион­ном периоде при наличии психоорганического синдрома целесо­образно применение ноотропов.

Экспертные вопросы решаются в зависимости ог локализации опухоли и выраженности психических нарушений

Глава 23. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Соматические заболевания, состоящие в поражении отдель­ных внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем, нередко вызывают различные психические расстройства, чаще всего называемые «соматически обусловленными психоза­ми» (Шнайдер К.)

Условием для появления соматически обусловленных психозов К. Шнайдер предложил считать наличие следующих признаков. 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в те­чении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики.

Единого взгляда на достоверность этой «квадриады» в настоя­щее время нет.

Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа те­чения, уровня эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств заболевшего, как наслед­ственность, конституция, преморбидный склад личности, воз­раст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествую­щих вредностей (возможность реакции «измененной почвы» — ЖислинС Г).

Раздел так называемой соматопсихиатрии включает в себя ряд тесно взаимосвязанных, но в то же время различных по клиниче­ской картине групп болезненных проявлений.

Прежде всего это собственно соматогения, т.е. психические нарушения, обусловленные соматическим фактором, которые от­носятся к большому разделу экзогенно-органических психичес­ких расстройств Не меньшее место в клинике психических нару­шений при соматических заболеваниях занимают психогенные нарушения (реакция на болезнь не только с ограничением жизне­деятельности человека, но и возможными весьма опасными по­следствиями).

23.1. Клинические проявления

Разные стадии заболевания могут сопровождаться различны­ми синдромами В то же время есть определенный круг патологи­ческих состояний, особенно характерных в настоящее время для соматогенных психических расстройств. Это следующие расст­ройства: I) астенические; 2) неврозоподобные; 3) аффективные; 4) психопатоподобные; 5) бредовые состояния; 6) состояния по­мрачения сознания; 7) органический психосиндром.

Глава 23. Психические нарушения при соматических заболеваниях 307

Астения — самое типичное явление при соматогениях. Неред­ко бывает так называемым стержневым или сквозным синдро­мом Именно астения в настоящее время в связи с патоморфозом соматогенных психических расстройств может быть единствен­ным проявлением психических изменении. В случае возникнове­ния психотического состояния астения, как правило, может быть его дебютом, а также завершением.

Астенические состояния выражаются в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, ино­гда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замед­ление восприятия. Характерны также эмоциональная лабиль­ность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекае-мость Больные не переносят даже незначительного эмоциональ­ного напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустя­ка Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запа­хов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько вы­раженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разнообразные нарушения сна.

Помимо астении в чистом виде, довольно часто встречается ее сочетание с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипо­хондрическими проявлениями. Глубина астенических расст­ройств обычно связана с тяжестью основного заболевания.

Неврозоподобные нарушения. Эти расстройства связаны с со­матическим статусом и возникают при утяжелении последнего, обычно при почти полном отсутствии или малой роли психоген­ных воздействий. Особенностью неврозоподобных расстройств, в отличие от невротических, являются их рудиментарность, одно­образие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами, чаще всего пароксизмального характера. Однако вегетативные расстройства могут быть и стойкими, длительно существующими.

Аффективные расстройства. Для соматогенных психических расстройств очень характерны дистимические расстройства, в первую очередь депрессия в ее различных вариантах. В условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личност­ных факторов в происхождении депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимо­сти от характера и этапа соматического заболевания.

В целом же роль психогенных и личностных факторов в фор­мировании депрессивной симптоматики (при прогрессировании основного заболевания) вначале увеличивается, а затем, при дальнейшем утяжелении соматического состояния и соответст­венно углублении астении, существенно уменьшается.

308 Часть III. Частная психиатрия

При прогрессировании соматического заболевания, длитель­ном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает ха­рактер депрессии дисфорическои, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризнос­тью В отличие от более раннего этапа тревога не постоянна, а воз­никает обычно в периоды обострения заболевания, особенно с ре­альной угрозой развития опасных последствий На отдаленных этапах тяжелого соматического заболевания при выраженных яв­лениях энцефалопатии часто на фоне дистрофических явлений ас­тенический синдром включает в себя угнетенность с преобладани­ем адинамии и апатии, безучастности к окружающему

В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на вы­соте которых могут совершаться суицидальные попытки

Психопатоподобные расстройства. Чаще всего они выражают­ся в нарастании эгоизма, эгоцентризма, подозрительности, угрю­мости, неприязненном, настороженном или даже враждебном от­ношении к окружающим, истериформных реакциях с возможной склонностью к аггравации своего состояния, стремлением посто­янно быть в центре внимания, элементами установочного поведе­ния Возможно развитие психопатоподобного состояния с нарас­танием тревожности, мнительности, затруднениями при приня­тии какого-либо решения

Бредовые состояния. У больных с хроническими соматически­ми заболеваниями бредовые состояния обычно возникают на фо­не депрессивного, астенодепрессивного, тревожно-депрессивно­го состояния Чаще всего это бред отношения, осуждения, мате­риального ущерба, реже нигилистический, порчи или отравле­ния Бредовые идеи при этом не стойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредоподобных сомнении с заметной истощаемо-стью больных, сопровождаются вербальными иллюзиями Если соматическое заболевание повлекло за собой какое-то уродующее изменение внешности, то может сформироваться синдром дис-морфомании (сверхценная идея физического недостатка, идеи отношения депрессивное состояние), возникающий по механиз­мам реактивного состояния

Состояние помраченного сознания. Наиболее часто отмечаются эпизоды оглушения, возникающие на астенически-адинамичес-ком фоне Степень оглушения при этом может носить колеблю­щийся характер Наиболее легкие степени оглушения в виде обну-биляции сознания при утяжелении общего состояния могут пере­ходить в сопор и даже кому Делириозные расстройства часто но­сят эпизодический характер, иногда проявляясь в виде так называ-

Глава 23 Психические нарушения при соматических заболеваниях 309

емых абортивных делириев, нередко сочетаются с оглушением или с онеирическими (сновидными) состояниями Для тяжелых сома-шческих заболевании характерны такие варианты делирия, как мусситирующии и профессиональный с нередким переходом в ко­му, а также группа так называемого тихого делирия Тихий дели­рий и подобные ему состояния наблюдаются при хронических за­болеваниях печени, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта и могут протекать почти незаметно для окружающих Больные обычно малоподвижны, находятся в однообразной позе, безраз­личны к окружающему, нередко производят впечатление дремлю­щих, иногда что-то бормочут Они как бы присутствуют при про­смотре онеирических картин Периодами эти онсироидоподобные состояния могут чередоваться с состоянием возбуждения, чаще всего в виде беспорядочной суетливости Иллюзорно-галлюцина­торные переживания при таком обострении характеризуются кра­сочностью, яркостью, сценоподобностью Возможны деперсона-лизационные переживания, расстройства сенсорного синтеза

Аментивное помрачение сознания в чистом виде встречается нечасто, в основном при развитии соматического заболевания на гак называемой измененной почве, в виде предшествующего ос­лабления организма Гораздо чаще это аментивное состояние с быстро меняющейся глубиной помрачения сознания, нередко приближающееся к расстройствам типа тихого делирия, с прояс­нениями сознания, эмоциональной лабильностью

Сумеречное состояние сознания в чистом виде при соматиче­ских заболеваниях встречается редко, обычно при развитии орга­нического психосиндрома (энцефалопатии)

Онейроид в его классическом виде также не очень типичен, гораздо чаще это делириозно-онеироидные или онеирические (сновидные) состояния, обычно без двигательного возбуждения и выраженных эмоциональных расстройств