И. И. Сергеев психиатрия учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Глава 16. Наркомании и токсикомании 225 Глава 16. Наркомании и токсикомании 227 Глава 16. Наркомании и токсикомании 229

Подобный материал:

• П. В. Сергеев мировая экономика учебное пособие, 3014.87kb.
• П. В. Сергеев   мировая экономика   Учебное пособие, 2941.74kb.
• П. В. Сергеев мировая экономика учебное пособие, 2896.47kb.
• Введение в психиатрию психиатрия, 1051.36kb.
• И. И. Ползунова Кафедра Систем автоматизированного проектирования Сергеев Е. И. Программа, 69.46kb.
• Лекция II, 163.76kb.
• Программа дисциплины «Проектирование и организация региональных транспортно логистических, 97.76kb.
• А. А. Сергеев сергеев А. А., кандидат юридических наук. Наверное, каждому из нас приходилось, 181.79kb.
• Тематическое планирование уроков литературы в пятых классах. Учебник «Литература» (учебник-хрестоматия), 93.93kb.
• П. Б. Мэггс а. П. Сергеев интеллектуальная собственность удк 347. 78 Ббк 67. 404., 5373.48kb.

Наркомания. Первая стадия характеризуется психической за­висимостью и проявляется возникновением потребности курить по 2—3 раза в день. Курят уже в одиночку и постоянно и настой­чиво ищут, где бы раздобыть гашиш. При вынужденном перерыве картина абстиненции бывает стертой: астения, сонливость, угне­тенное или раздраженное настроение, головная боль, неприятные ощущения в области сердца — все это немедленно исчезает после курения гашиша.

Вторая стадия развивается при регулярном курении гашиша в течение 2—3 лет и характеризуется изменением картины опьянения, психопатизациеи, а иногда и признаками физической зависимости. При курении более слабой марихуаны физическая зависимость обычно не проявляется. Гашиш становится постоянно необходи­мым допингом. Без него утрачивается всякая работоспособность. После же курения становятся активными, живыми, собранными, общительными. Но курить приходится по нескольку раз вдень.

При физической зависимости перерыв в курении на сутки вы­зывает выраженный абстинентный синдром, длящийся около не­дели. Тяжелая астения и депрессия сочетаются с крайне неприят­ными ощущениями в разных частях тела (сенестопатии), сжима­ющими болями в области головы и сердца, тошнотой, спазмами в животе. Могут быть ознобы, проливные поты, мышечный тре­мор, гипертонические кризы. Позднее астения сменяется дисфо­рией — злобно-тоскливым настроением.

222 Часть III. Частная психиатрия

Психопатизация у одних проявляется нарастающей апатией ко всему, кроме гашиша, у других — эксплозивностью (вспышки раздражения, злобы и агрессии). Нарастает общее истощение, у мужчин наступает импотенция, у женщин — аменорея. Имеются данные об угнетении иммунных реакций.

Хронические психозы при гашишной наркомании. Хронические психозы встречаются приблизительно у 15% многолетних куриль­щиков гашиша. Картина обычно сходна с параноидной шизофре­нией: бред преследования и воздействия сочетается с апатией, безволием, бездеятельностью, реже — со слуховыми галлюцина­циями. Предполагается, что эти психозы возникают лишь у тех, кто предрасположен к шизофрении, а гашиш является провока­тором. Иногда у таких лиц гашишные опьянения с самого начала протекают атипично — с тревогой, подозрительным отношением к другим, в злом умысле обвиняют своих же приятелей, действие гашиша принимают за умышленное отравление.

Лечение. Легкое субпсихотическое опьянение лечения не требует. Вытрезвление ускоряет обильная еда, особенно сладко­го. Можно использовать внутривенное вливание глюкозы. При тяжелом психотическом опьянении внутримышечно вводят ре-ланиум или аминазин. При явлениях абстиненции проводят дезинтоксикацию, при астении используют сиднокарб, при де­прессии — амитриптилин, при дисфориях — карбамазепин (финлепсин).

Злоупотребление без зависимости лекарственного лечения не требует. Необходимо объяснить пациенту вред и опасность гаши­ша. При наркомании влечение пытаются подавить длительным применением психотропных средств (сонапакс, неулептил). Наи­более эффективна аверсионная терапия по В.С.Битенскому: в на­чале гашишного опьянения внутривенно вводят коразол (метра-зол), вызывающий сильный страх. За несколько сочетании выра­батывается довольно стойкий отрицательный условный рефлекс — гашиш вызывает отвращение.

16.3.1.3. Эфедроновая и первитиновая наркомании Используемые препараты. Эфедрон изготовляется в подполь­ных лабораториях из лекарств, содержащих эфедрин (глазные капли, мази от насморка, содержащие эфедрин средства для лече­ния бронхиальной астмы). Производное первитина (гидрохлорид йодпервитин) входит в состав самодельного препарата, на сленге наркоманов называемого «ширкой», или «винтом».

Эфедроновое и первитиновое опьянение. Самодельные препа­раты вводят внутривенно. Сперва появляются озноб, ощущение покалывания в руках и ногах, шевеления волос на голове, сердце­биение. Затем развивается состояние, напоминающее гипоманиа-

Глава 16. Наркомании и токсикомании 223

кальное. Настроение повышено, ощущается душевный подъем, появляется уверенность в своих необычных способностях и та­лантах, в исполнении заманчивых, но нереальных планов. В от­личие от опийной эйфории возрастает активность, тянет к обще­нию и приключениям. Говорят без умолку, быстро, перескакивая с одной темы на другую, оживленно жестикулируя. Отмечают лег­кость в теле {«невесомость»). Обстановка вокруг становится нео­бычно интересной. Появляется чувство безфаничнои любви ко всем людям. Резко усиливается половое влечение, возникает дли­тельное половое возбуждение. Агрессивность нехарактерна, но может быть спровоцирована попытками ограничить активность или недоброжелательным видом и тоном. Вегетативные наруше­ния сводятся к повышению артериального давления, тахикардии, экстрасистолии. Глаза блестят, губы сохнут.

Опьянение длится несколько часов и сменяется вялостью, бы­строй утомляемостью, дурным самочувствием. В этом постинток­сикационном периоде возникает сильное влечение к наркотику.

Формирование наркоманий. Более половины среди тех, кто по­пробовал однажды ввести себе в вену эфедрон или первитин, на­чинают повторять вливания. Иногда бывает достаточно 2—3 вли­вании, чтобы возникла зависимость — неудержимое желание еще раз испытать подобное опьянение.

Тяжелая физическая зависимость может появиться в течение нескольких недель. Абстиненция проявляется дисфорией — мрач­ным и злобным по отношению к окружающим настроением. Сонливость сочетается с невозможностью уснуть, уснувшие про­буждаются от кошмарных сновидений. Вегетативные нарушения во время абстиненции резко выражены: мышечный тремор, чере­дование озноба и проливного пота, сжимающие боли в области сердца, мучительные задержки мочи, гиперакузия и светобоязнь удерживаются несколько суток и сменяются тяжелой астенией.

Циклический характер наркотизации характерен для данных видов наркомании и обусловлен тем, что явления абстиненции начинаются еще в постинтоксикационном периоде — уже через 2—4 ч после вливания наркотика появляется желание его повто­рить. В результате вливания делают по нескольку раз в день. Воз­никают состояния, напоминающие алкогольные запои. Суточная доза возрастает в 20—30 раз по сравнению с первоначальной. Ра­зовая доза возрастает не более чем в 2—3 раза из-за сильных серд­цебиений при передозировке Принявшие наркотик подобную интоксикацию выдерживают 2—5 сут: они не спят, почти не едят, доводят себя до полного истощения сил. Тогда влечение к нарко­тику временно ослабевает. Больные принимают снотворные или транквилизаторы (обычно в больших дозах), отсыпаются, отъеда-

224 Часть Ш. Частная психиатрия

ются и через несколько дней влечение к наркотику вспыхивает с новой силой. По мере развития наркомании интервалы между циклами уменьшаются.

Социальная деградация наступает быстро: больные ведут па­разитический образ жизни, обирая близких, попрошайничая и воруя. Прежние интересы и привязанности утрачиваются. Они становятся неряшливыми и нечистоплотными.

Со временем нарастает истощение, развиваются миокардио-дистрофия, хронический гастрит и спастический энтероколит, у мужчин — импотенция, у женщин — аменорея. При кустарном из­готовлении эфедрона используется калий перманганат, в резуль­тате при длительном злоупотреблении присоединяются симпто­мы хронического отравления марганцем: хореиформные гипер-кинезы, парез мягкого неба, языка, лицевых мышц.

Лечение. При эфедроновом и первитиновом опьянении возбуж­дение лучше всего устранять инъекциями реланиума и дезинтокси-кационными средствами. Выраженную экстрасистолию купируют новокаинамидом. Мучительную бессонницу лучше устранять эу-ноктином (радедорм), но не барбитуратами из-за опасности поли­наркомании. Галоперидол способен провоцировать приступы ака-тизии, аминазин и тизерцин — коллапсы.

При абстиненции используют те же средства, добавляя при дисфории неулептил или сонапакс или карбамазепин (финлеп-син), при тревоге — хлорпротиксен, при выраженных вегетативных нарушениях — грандаксин, при бессоннице — феназепам. С самого начала необходима интенсивная дезинтоксикация с использовани­ем капельных внутривенных вливаний гемодеза, глюкозы и др.

Подавление влечения по миновании абстиненции пытаются осуществить с помощью сонапакса и феназепама в сочетании с психотерапией.

16.3.1.4. Кокаиновая наркомания

Используемые препараты. Препараты приготовляются из лис­тьев кустарника кока, растущего в Южной и Центральной Амери­ке. Туземные племена индейцев жевали его листья, из которых еще в XIX в. был выделен алкалоид — кокаин. Его гидрохлорид стал использоваться для местной анестезии. Кокаиномания рас­пространилась в Европе и США во время первой мировой войны. Кокаин курить было нельзя. Порошок кокаина закладывали в нос (через слизистую он быстро всасывался), он быстро разлагался при нагревании. В 70-х годах в США появился «крэк» — устойчи­вый к высокой температуре препарат кокаина, его стали курить, и кокаиновая наркомания распространилась среди молодежи.

Распространение в нашей стране было довольно значительным с 1915 г. до конца 20-х годов. Затем кокаиновая наркомания исчез­ла, но с 1986 г. появились сообщения о новых случаях.

Глава 16. Наркомании и токсикомании 225

Картина опьянения. Характеризуется как маниакально-подоб­ное опьянение с выраженной эйфорией, повышенной активнос­тью, самоуверенностью, ощущением раскрытия своих творческих возможностей. Собственные мысли кажутся необыкновенно глу­бокими и проникновенными. Возникает половое возбуждение Ве­гетативные нарушения умеренны, проявляются сердцебиением, расширением зрачков, повышением артериального давления.

При передозировке наступает психотическое опьянение с тре­вогой, страхом, растерянностью. Кажется, что окружающие что-то замышляют, хотят расправиться, убить. Особенно характерны тактильные галлюцинации: ощущение ползания насекомых по телу (симптом Маньяна), которых ищут, ловят, а кожу расчесыва­ют до крови. Реже слышатся оклики по имени и звон в ушах. Сер­дечные аритмии сочетаются с приступами стенокардии, случают­ся обмороки, коллапсы, судорожные припадки. Смерть может на­ступить от внезапной остановки сердца.

Относительно редко вслед за интоксикацией или во время нее появляются страх, тревога и растерянность или возникают кокаи­новый делирий (наплыв ярких зрительных, слуховых и гактиль-ных галлюцинаций, обычно устрашающих, которые больной при­нимает за реальность), кокаиновый онейроид (пассивное созер­цание сценоподобных картин), кокаиновый параноид (внезапно, «как озарение», вспыхивает бред преследования или ревности при сохраняющемся упорядоченном поведении, отчего поначалу окружающие могут верить высказываниям больного).

Опьянение длится несколько часов и сменяется тяжелой асте­нией. Кокаиновые психозы могут продолжаться по нескольку дней, а параноид даже затягиваться на недели и месяцы. В по­следних случаях кокаин может выступать в качестве провокатора параноидной шизофрении.

Эпизодическое злоупотребление кокаином. Оно может длиться довольно долго, не приводя к формированию зависимости. Пере­рывы переносятся легко, без явлений абстиненции. Однако эпи­зодическое злоупотребление может стать злокачественным, напо­миная алкогольные запои — в течение одних-двух суток потребля­ется в виде курения и внутривенных вливаний до 1 г кокаина. Ли­ца, доведшие себя до изнеможения, прибегают к алкоголю, сно­творным, транквилизаторам.

Хроническое злоупотребление. Даже почти ежедневное упо­требление кокаина приводит к развитию наркомании с разной скоростью в зависимости от способа введения кокаина. При вну­тривенном введении или курении крэка требуется несколько не­дель, при закладывании порошка в нос — многие месяцы, при же­вании листьев кока — даже годы.

226 Часть III. Частная психиатрия

Признаки наркомании. Ими являются выраженная психичес­кая зависимость (постоянное влечение к кокаину), а при вынуж­денном перерыве — тяжелые дисфории со вспышками гнева, на­правленными на других и на себя, когда больные могут совершать суицидальные поступки. Изменяется картина кокаинового опья­нения: эйфории уже не бывает, кокаин служит для того, чтобы предотвратить тяжелую дисфорию. Отчетливых признаков физи­ческой зависимости не появляется. Постепенно нарастают исто­щение, апатия, бездеятельность, ослабевает память.

Лечение. Во время опьянения лечение сводится к дезинтокси­кации и транквилизаторам, при передозировке — к назначению симптоматических средств, при психозах — к применению различ­ных нейролептиков в зависимости от синдрома. Абстиненцию и напоминающее запой периодическое злоупотребление прерывают капельными вливаниями амитриптилина и реланиума. Психичес­кая зависимость исчезает при длительном перерыве в наркотиза­ции. Кокаиновая наркомания в прошлом, за исключением далеко зашедших случаев, считалась наиболее поддающейся излечению.

16.3.1.5. Барбитуромания

Используемые препараты. Применяются аптечные снотворные — производные барбитуровой кислоты. Барбамил (амитал-натрий) использовался чаще всего. Сходную картину развития наркомании вызывало также снотворное — производное пиперидина — нокси-рон, в настоящее время в нашей стране изъятый из употребления.

Злоупотребление снотворными. Встречается нередко, но нарко­мания развивается далеко не у всех. Некоторые люди, страдаю­щие бессонницей (чаще всего как одним из проявлений невроза), без снотворных не могут заснуть и принимают их годами. У них также развивается зависимость, но не наркоманическая, а истин­ная обсессивная. Нередко со временем они вынуждены увеличи­вать дозу снотворного в 2—3 раза. В этих случаях может обнару­житься эйфоризирующий эффект некоторых барбитуратов и со­здаться угроза для развития наркомании. Другую группу барбиту-романов составляют те, кто нарочно прибегал к большим дозам барбамила не для того чтобы уснуть, а чтобы испытывать его эй-форизирующее и опьяняющее действие. С этой целью раствор барбамила мог вводиться внутривенно.

Картина опьянения. Барбитуровое опьянение напоминает ал­когольное. Беспричинное веселье, беспорядочная активность, бесцеремонность, развязность легко сменяются гневом и драчли­востью. Раньше и сильнее, чем при алкогольном опьянении, на­рушаются двигательные координации (шаткая походка, неустой­чивость позы, несоразмерность движений). Характерны бради-кардия, понижение артериального давления и температуры тела,

Глава 16. Наркомании и токсикомании 227

расширение зрачков. Через 1—3 ч наступает глубокий сон, затем слабость и вялость. При передозировке легко развивается сопор и кома, опасные для жизни из-за возможности паралича дыхатель­ного центра.

Формирование наркомании. Развитие наркомании начинается с психической зависимости. Сроки ее появления различны. Утех, кто употреблял снотворное для борьбы с бессонницей, она может сформироваться через несколько лет, тем, кто старался достичь эйфории, достаточно бывает нескольких недель. Проявлением психической зависимости служит дневной прием барбитурата не для засыпания, а чтобы «успокоиться» или повеселиться. Возрас­тает толерантность: дозу увеличивают в 2—4 раза. Прием снотвор­ного часто чередуют с алкоголем (одно способно заменить дру­гое). Длительность первой стадии — от нескольких недель до не­скольких месяцев.

При присоединении физической зависимости доза барбамила достигает I г и более в сутки Изменяется картина опьянения: оно становится дисфорическим со злобной агрессией, стремлением к дракам, нанесению тяжких повреждении, разрушительным дей­ствиям. На этой стадии двигательные координации во время опь­янения страдают мало. Барбитуроманы в состоянии опьянения становятся опасными для окружающих.

Абстинентный синдром при вынужденном перерыве в приеме барбамила бывает тяжелым Озноб чередуется с проливным по­том. Бессонница сочетается с беспокойством. Наблюдаклся судо­рожное сведение мышц, мелкий тремор, подьем артериального давления, тахикардия. Далее присоединяются боли в желудке, рвота, а также боли в крупных суставах (симптом И.Н.Пятниц­кой). На 3—5-е сутки нередко возникают эпилептические припад­ки, а к концу недели — делирий. Далее в течение 1—2 нед удержи­вается депрессия с дисфорией и тревогой. При появлении судо­рожных припадков и при развитии делирия абстиненция стано­вится опасным для жизни состоянием.

Течение наркомании отличается довольно быстрым (на протя­жении месяцев) развитием энцефалопатии и психоорганического синдрома. Резко снижается сообразительность, грубо нарушается память, особенно на недавние события. Речь делается смазанной (дизартрия), движения — плохо координированными (атаксия), рефлексы снижаются. Лицо становится маскообразным, блед­ным, с землистым оттенком. Кожа покрывается гнойничковыми сыпями, раны долго не заживают. Настроение постоянно угне­тенное и злобное. Нередко суицидальные мысли.

Прогноз весьма неблагоприятный из-за суицидов, смертель­ных передозировок барбитуратов, несчастных случаев, тяжелых абстиненции.

228 Часть III. Частная психиатрия

Лечение. Терапия барбитуромании существенно отличается от лечения других наркоманий тем, что дозу барбитуратов необходи­мо уменьшать постепенно на протяжении 1—2 нед из-за опаснос­ти эпилептических припадков и делирия при внезапной отмене. Интенсивная дезинтоксикация показана после полной отмены наркотика. Рецидивы после лечения возникают очень часто.

16.3.2. Токсикомании 16.3.2.1. Ингалянтные токсикомании

Используемые средства. Эти средства относятся в основном к тех­нической и бытовой химии. Еще в конце XIX в. появились случаи эфи­романии, так как для ингаляции применялся эфир, предназначенный для наркоза. В настоящее время наиболее распространены бензин, ацетон, некоторые сорта клея, пятновыводители, реже толуол, раство­рители нитрокрасок и др Действующими началами этих средств явля­ются ароматические и алифатические углеводороды: бензол, ксилолы, кетоны, этиловый и метиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты, а также галогенизированные (например, трихлорэтилен) и фторированные (ди- и трифторметан) углеводороды.

Опьянение парами бензина. Наступает в течение 5— 10 мин инга­ляции. Краснеет лицо, раздражаются верхние дыхательные пути. Затем возникает эйфория (лицо расплывается в блаженной улыб­ке) без стремления к двигательной активности. Если ингаляция прекращается, то опьянение проходит за 15—20 мин и сменяется вялостью и головной болью. Если же вдыхание бензина продолжа­ется, то развивается делирий. Яркие зрительные галлюцинации носят обычно устрашающий характер (дикие и чудовищные звери, бандиты и террористы и т.д.), реже — сексуальный Слуховые гал­люцинации бывают не всегда, они элементарны (акоазмы — шу­мы, гудки, звон, неразборчивая речь) или тематически связаны со зрительными (слышатся угрозы, рычание зверей). Токсикоманы как бы отключаются от окружающего, галлюцинации принимают за реальность, но отношение к ним может быть двойственным: страх сочетается с любопытством. При прекращении ингаляции галлюцинации быстро проходят и к ним появляется критическое отношение Делирий редко длится более получаса и сменяется ас­тенией, апатией, головной болью. Запах бензина в выдыхаемом воздухе может сохраняться до нескольких часов.

Опьянение парами пятновыводителей. Встречается обычно у подростков, которые ингалируют группой Быстро наступает эй­фория1 смех одного заражает других. Появляется визуализация представлений («о чем подумаю, то и увижу») Подростки обычно фантазируют на приключенческие или сексуальные темы. При продолжительных ингаляциях (по нескольку часов с перерывами)

Глава 16. Наркомании и токсикомании 229

развивается онейроид Видения уже не возникают по желанию. Перед взором развертываются сцены, напоминающие увлека­тельный фильм. От окружающего отключены, но сохраняется со­знание того, что видения вызваны, а не реальны При прекраще­нии ингаляции протрезвление наступает быстро. Даже запах в вы­дыхаемом воздухе скоро исчезает.

Опьянение ацетоном, толуолом, парами растворителей нитро­красок. Опьянение этими веществами сходно с онеироидом, вы­званным продолжительным вдыханием пятновыводителей. Онейроид протекает тяжелее — с оглушением. Участники сидят оцепеневшие, с опущенной головой, на лице застывшая улыбка, при обращении отмахиваются, что-то бормочут. При передози­ровке наступают сопор и кома. Сильный запах ацетона изо рта позволяет распознать природу этих состояний.

Опьянение парами некоторых сортов клея. Это опьянение так­же проявляется эйфорией и онеироидом. Видения часто напоми­нают мультипликационные фильмы развлекающего содержания («мультики»). Подобные «лилипутские галлюцинации» в виде яр­ко окрашенных маленьких человечков и зверюшек, быстро двига­ющихся, с утрированной мимикой и жестами, иногда говорящих писклявыми голосами, были описаны французским психиатром Лероем еще в начале XX века (до появления мультипликационных фильмов) при инфекционных и интоксикационных психозах. При передозировке могут наступить сопор и кома Описаны слу­чаи смерти от асфиксии при вдыхании паров клея из целлофано­вого мешка, натянутого на голову, так как, потеряв сознание, ды­шавшие не в силах были его снять.

Злоупотребление ингалянтами распространено среди подростков. «Мода» на разные вещества постоянно сменялась, иногда охваты­вая лишь отдельные регионы, сообщества, группировки. Ингалиру-ются чаще всего в компании сверстников, связанных между собой местом жительства или учебой. Начинают злоупотреблять ингаля­циями в возрасте 9—14 лет. Большинство подростков вскоре броса­ют ингаляции. Лишьу 5—10 % развивается токсикомания Взрослые чаще используют ацетон, и тогда токсикомания формируется чаще.

Диагностика. Диагноз токсимании устанавливается на основа­нии выявления психической зависимости от ингалянта. Ее кос­венными признаками служат переход от ингаляций, начатых в компании, ко вдыханию паров в одиночку, увеличение дозы вды­хаемого вещества, повторные ингаляции в течение дня и даже ежедневные длительные по нескольку часов подряд с перерыва­ми. Перестают скрывать злоупотребление от посторонних и близ­ких. Злобно отталкивают тех, кто пытается прервать ингаляцию. При вынужденном перерыве появляется депрессия и дисфория.