Крапивница у детей: вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения 14. 00. 09 Педиатрия

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Цель исследования
Задачи исследования
Научная новизна работы
Практическая значимость выполненной работы
Внедрение в практику
Положения, выносимые на защиту
Апробация материалов
Объем и структура диссертации
Содержание работы
Распределение обследованных детей по полу и возрасту
Методы исследования
Результаты собственных наблюдений и их обсуждение
Состояние органов пищеварительного тракта у детей с острой и хронической крапивницей
Результаты инструментальных исследований
Исследование состояния микрофлоры кишечника у детей с хронической крапивницей
Результаты противогрибковой деконтаминации кишечника в группе детей с хронической крапивницей.
Список опубликованных научных работ по теме диссертации.
Подобный материал:
  1   2   3


На правах рукописи


ОБРАЗЦОВ АНДРЕЙ СЕРГЕЕВИЧ


Крапивница у детей: вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения

14.00.09 – Педиатрия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва, 2006


Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Филин В.А.


Научный консультант: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Балаболкин И.И.


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Григорьев К.И.

доктор медицинских наук, профессор Зайцева О.В.


Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.


Защита состоится «___» ___________ 2006 года в _____ часов на заседании диссертационного совета (К 208.072.02) в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.


Автореферат разослан « 6 » октября 2006г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

к.м.н., доцент Л.В. Сапелкина


Актуальность

Среди аллергических болезней крапивница и отек Квинке по частоте занимают II место после бронхиальной астмы (М.Я. Студеникин, И.И.Балаболкин, 1998).

Распространенность хронической крапивницы (ХК) составляет от 1 до 5% в популяции. По данным зарубежных авторов (Yitato L., Turjanmaa K., Pauloso T., 1997) в настоящее время частота встречаемости хронической крапивницы в детском возрасте достигает 3%. Хроническая крапивница, в подавляющем большинстве случаев, рассматривается как неаллергическая, так как не удается выявить участие иммунных механизмов. Более того, у большинства больных хронической крапивницей лабораторное обследование не приводит к выявлению причины заболевания, и в большинстве случаев (до 90%) хроническая крапивница считается идиопатической. Все перечисленное позволяет считать хроническую крапивницу одной из самых сложных проблемой современной аллергологии.

В настоящее время патогенез хронической идиопатической крапивницы является процессом сложным и недостаточно изученным.

Несомненно, что одним из основных факторов, участвующих в патогенезе хронической крапивницы является гистамин, который содержится в гранулах тучных клеток и базофилов. Однако, согласно последним данным (Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., Борзова Е.Ю. 2004) современные антигистаминные препараты неэффективны у 45% больных хронической крапивницей. Отсутствие эффекта от неседативных H1-блокаторов можно объяснить как участием в развитии уртикарной реакции других медиаторов (серотонин, ацетилхолин), так и дегрануляцией тучных клеток вследствие воздействия аутоантител класса IgG. По публикованным данным европейских исследователей (Sabroe 1999), у 25% пациентов с хронической крапивницей присутствуют антирецепторные антитела и у 5% - антитела к иммуноглобулинам класса Е. Таким образом, с учетом IgE-опосредованных реакций можно предположить участие иммунных механизмов как минимум у 35-40% больных хронической крапивницей, хотя у большинства больных (свыше 60%) необходимо уточнить неиммунологические механизмы, участвующие в патогенезе хронической крапивницы. Исследования последних лет указывают на значимую роль инфекционных агентов в развитии аллергических заболеваний кожи (Skov L., Baadsgaard O., Olsen J.V., 2000, Herz U., Bunikowski R., Mielke M., Renz H., 1999). Установлено, что хроническая крапивница часто сочетается с бактериальными инфекциями (полости рта, придаточными пазухами носа, мочевыводящей системы (Henz B.M., 1998, Greaves M.W., 2002)), хроническими вирусными инфекциями (герпетическая, цитомегаловирусная и др. (Белостоцкая О.И., 1989, Stafford C.T., 1990, Zweiman B., 2003)), грибковыми поражениями, а также паразитарными инвазиями. Среди инфекционных агентов в последнее время большое значение уделяется хеликобактерной инфекции, учитывая также большую распространенность патологии органов ЖКТ, которая по данным Смирновой Г.И. (1998) составляет 78% у детей с хронической крапивницей. Тем не менее, данные о распространенности Helicobacter Pylori у детей с хронической крапивницей довольно скудны и противоречивы и требуют углубленного изучения.

Ряд исследователей большое внимание в патогенезе хронической крапивницы уделяет микотической сенсибилизации, особенно – сенсибилизации к дрожжеподобным грибам рода Candida, а также сопутствующему развитию дисбактериоза кишечника (Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. 2000).

Таким образом, по данным литературы хроническая идиопатическая крапивница инициируется различными триггерными факторами, вследствие чего необходимо комплексное исследование степени влияния этих факторов, и в особенности патологии органов ЖКТ у детей с хронической крапивницей.


Цель исследования

Целью настоящего исследования явилась оценка состояния органов желудочно-кишечного тракта при острой и хронической крапивнице, а также изучение степени влияния инфекционно-воспалительной патологии органов пищеварительного тракта на течение хронической идиопатической крапивницы у детей.


Задачи исследования

1. изучить распространенность атопического варианта хронической рецидивирующей крапивницы среди детей, поступивших в стационар.

2. оценить состояние органов желудочно-кишечного тракта у детей с хронической идиопатической крапивницей;

3. выявить зависимость течения хронической идиопатической крапивницы от наличия сопутствующей гастроэнтерологической патологии, а также очагов хронической инфекции;

4. изучить терапевтическую эффективность базисной терапии хронической идиопатической крапивницы различными антигистаминными препаратами неседативного действия.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное исследование органов пищеварительного тракта у детей с хронической рецидивирующей крапивницей. Изучены возможные факторы риска развития хронической рецидивирующей крапивницы у детей.

Выявлено, что ведущими факторами риска при развитии данной патологии являются: наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям и патологии органов ЖКТ, отягощенный акушерский анамнез у матери, раннее искусственное, а также нерациональное вскармливание, сопутствующие поражения органов пищеварительного тракта, наличие очагов хронических инфекций, глистных инвазий. Впервые исследовано состояние микрофлоры желудочно-кишечного тракта у детей с хронической крапивницей и выявлен характер микробиологических нарушений, влияющий на течение данного заболевания у детей. Показана достоверная связь между проведенной деконтаминацией кишечника у детей с хронической крапивницей и дисбактериозом, в котором значительная роль принадлежит дрожжеподобным грибами рода Candida, и достижением стойкой клинической ремиссией по основному заболеванию. Проведено изучение эффективности терапии хронической рецидивирующей крапивницы у детей различными препаратами H1-блокаторами III поколения. Дана оценка эффективности различных антигистаминных препаратов у разных групп детей с хронической крапивницей.


Практическая значимость выполненной работы

Широкая распространенность патологии органов пищеварительного тракта у детей с хронической рецидивирующей крапивницей (80%) обусловливает необходимость подробного исследования состояния ЖКТ у данного контингента больных. На основании полученных результатов сформулированы практические рекомендации по изменению протокола клинико-лабораторного обследования детей с хронической крапивницей.

В работе показано, что своевременная и рациональная терапия заболеваний органов желудочно-кишечного тракта способствует более быстрому достижению клинического эффекта от базисной терапии антигистаминными препаратами при хронической крапивнице у детей.


Внедрение в практику

Результаты данного исследования внедрены в практику аллергологического отделения (зав. отд., к.м.н. М.И. Ушакова) и городского консультативно-диагностического центра Измайловской ДГКБ г. Москвы (главный врач А.П. Жарков), внедрены и применяются в I аллергологическом отделении (зав. отд., член-корр. РАМН, проф., И.И. Балаболкин) Научного центра здоровья детей РАМН (директор, академик РАМН, проф., д.м.н., А.А Баранов), а также используются в учебном процессе кафедры пропедевтики детских болезней с курсом ФУВ по детской гастроэнтерологии и интраскопии ГОУ ВПО РГМУ.


Положения, выносимые на защиту

1. Доля атопического варианта хронической крапивницы у детей составляет 28,8%.

2. У 66% детей с хронической крапивницей и кишечным дисбактериозом на фоне избыточного роста дрожжеподобных грибов был установлен повышенный уровень специфических антител IgE к антигенам грибов рода Candida в крови.

3. Хроническая патология ВОПТ отмечается у всех детей с хронической крапивницей.

4. При проведении адекватной терапии выявленной хронической воспалительной патологии ВОПТ удается достичь ремиссии уртикарных высыпаний в течение 12 месяцев у 62% детей с хронической идиопатической крапивницей.

5. Хеликобактерная инфекция выявляется в среднем у 50% детей с хронической крапивницей, однако при отсутствии семейной эрадикации Helicobacter Pylori рецидивы хронической крапивницы через 12 месяцев после курса тройной терапии наступают у 70% детей.


Апробация материалов

Основные положения диссертации доложены на заседании аллергологической секции Московского общества детских врачей 29 января 2005г., на XIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), а также на III международном конкуре молодых ученых (работа награждена почетным дипломом журнала «Лечащий врач»).


Публикации: по материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ.


Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах и состоит из введения, главы I - обзора литературы, главы II общей клинической характеристики и материалы и методы, главы III исследование органов пищеварительного тракта, главы IV собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (103 отечественных и 75 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 34 таблицами и 10 графиками и диаграммами).


Содержание работы


Общая характеристика исследованных больных

За период с 2001-2005 год на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом детской гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ (зав. кафедрой - профессор В.А.Филин), на базе Измайловской детской городской клинической больницы (главный врач - А.П. Жарков), в I терапевтическом отделении (зав. отделением - к.м.н. Ушакова М.И.) под наблюдением находилось 156 детей в возрасте от 1 года до 15 лет с острой и хронической рецидивирующей крапивницей.


Распределение обследованных детей по полу и возрасту

Таблица №1

Распределение детей с острой и хронической крапивницей по возрасту и полу.

Заболевания

1-3 года

4-6 лет

7-10 лет

11-15 лет

Всего

м

д

м

д

м

д

м

д

М

д

Острая крапивница

9

13

7

11

12

6

14

10

42

40

Всего %

22 (27%)

18 (22%)

18 (22%)

24 (29%)

51%

49%

Хроническая крапивница

2

2

4

1

11

10

21

23

38

36

Всего %

4 (5%)

5 (6%)

22 (30%)

44 (59%)

51%

49%


Среди детей, находившихся под нашим наблюдением, преобладали пациенты школьного возраста – 107 пациентов (69 %). Острая крапивница значительно чаще, чем хроническая, встречалась в дошкольном возрасте (49% и 11% соответственно). Доля детей в возрасте от 1 года до 3 лет среди пациентов с острой крапивницей составила 27%, а среди детей с хронической крапивницей - 5%, тогда как среди подростков наоборот преобладали дети с хронической крапивницей (29% с острой и 59% детей с хронической крапивницей). Распределение детей по полу в обеих группах было практически равным (51% мальчиков и 49% девочек).


Методы исследования

Диагноз хронической крапивницы устанавливается, основываясь на жалобах, анамнестических данных, клинической картине, результатах объективного исследования. При объективном исследовании оценивается тяжесть течения крапивницы согласно критериям, установленным в 2001 г. международным консенсусом по определению, классификации и диагностике крапивницы, при этом симптомы ХК (зуд, количество высыпаний, диаметр высыпаний) оценивались по 4-х балльной шкале (Zuberbier T, 2001).

Обязательные общеклинические методы обследования больных включали подробный анализ анамнеза, общий осмотр, физикальное обследование, лабораторные исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением общего белка, билирубина общего и конъюгированного, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, уровня глюкозы крови, креатинина, мочевой кислоты, копрологическое исследование, копровоцистоскопию). По показаниям выполнялись дополнительные лабораторные исследования: ревматологические пробы (антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, СРБ, криопреципитины), бактериологическое исследование (фекалий, мочи, материала со слизистой ротоглотки), дифференциальное выявление антител к антигенам токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы и других возможных гельминтов, определение антител - РПГА с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумом.

Следующим этапом диагностики было аллергологическое обследование с целью выявления неаллергических форм острой и хронической крапивницы. С этой целью выполнялось определение уровня специфических IgE антител к бытовым, эпидермальным, пищевым, пыльцевым, аллергенам с помощью радиоаллергосорбентного теста. При выявлении у пациентов повышенной аллергической сенсибилизации к антигенам дрожжеподобных грибов рода Candida больным проводили бактериологическое исследование просветной микрофлоры толстой кишки в соответствии с методическими рекомендациями ЦНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского. С целью выделения дрожжеподобных грибов в кале проводился посев на селективной среде сабуро агар с хлорамфинеколом (Biomerieux, Франция). По показаниям больным хронической крапивницей проводилось аллергологическое обследование с помощью кожного тестирования с неинфекционными аллергенами в отсутствии обострения ХК. При анамнезе, указывающем на наличие у больного сопутствующих физических крапивниц, проводились соответствующие провокационные тесты. Больным ХК от 4 лет и старше проводили эзофагогастродуоденоскопию (в отделении эндоскопии ИДГКБ, зав.отд. – к.м.н. М.А.Квирквелия), а также ультразвуковое исследование органов желудочно-кишечного тракта (Е.В.Фаустова). Статистический анализ проводился с помощью математического пакета «Statistica V.5.5 с использованием параметрических и непараметрических методов. Протокол исследования получил одобрение этического комитета ГОУ ВПО РГМУ.


Результаты собственных наблюдений и их обсуждение

Аллергологическое обследование детей с острой и хронической крапивницей

На основании анализа анамнестических данных установлено, что чаще всего (33% реакций) острая крапивница у детей отмечалась после употребления определенных продуктов, относящихся к облигатным аллергенам. Несмотря на то, что роль пищевого фактора в патогенезе хронической, рецидивирующей крапивницы редко удается доказать лабораторно, в результате анализа данных анамнеза наблюдавшихся пациентов, установлена связь с употреблением определенных продуктов у 30% детей с хронической крапивницей.

После тщательного сбора анамнеза и составления диагностической гипотезы детям с острой и хронической крапивницей проводилось аллергологическое обследование с целью дифференциальной диагностики аллергических и неаллергических форм.

Таблица №2

Результаты аллергообследования детей с острой и хронической крапивницей.

Заболевание

Острая крапивница

всего

100%

Хроническая крапивница

всего

100%

IgE +

IgE -

IgE +

IgE -

Пищевые

продукты

14 (52%)

13 (48%)

27

4 (15,4%)

22 (84,6%)

26

Лекарственная

аллергия

8 (32%)

17 (68%)

25

5 (22,7%)

17 (77,3%)

22

Грибковая

аллергия

1

1

2

8 (66%)

3 (33%)

12

Всего обследовано детей

23 (42,6%)

31(57,4%)




17 (28,8%)

42 (71,2%)




54 (100%)




59 (100%)





Как видно из таблицы №2, в результате проведенного аллергообследования повышенный уровень общего и специфических IgE выявлен у 52% детей с острой крапивницей (p<0,05), протекавшей с явлениями пищевой аллергии. В группе детей с хронической крапивницей IgE-опосредованные реакции на пищевые продукты лабораторно подтверждены у 15,4% детей. Примечательно, что положительные результаты кожных тестов с пищевыми аллергенами при хронической крапивнице выявлены только у детей с непереносимостью рыбы и морепродуктов.

В группе детей с острой крапивницей у 25 больных по данным анамнеза была установлена лекарственная непереносимость. При этом у 40% детей отмечались аллергические реакции на антибиотики из группы пенициллина и также у 40% детей - на препараты растительного происхождения. Повышенный уровень общего IgE установлен у 8 детей с острой крапивницей, связанной с приемом лекарственных средств, что составило 32% (p<0,05). При этом у 7 из них выявлена непереносимость препаратов на основе различных растений, и только у одного ребенка с ранее наблюдавшимися эпизодами уртикарных реакций во время приема антибиотиков было отмечено значительное (в десять раз) превышение уровня общего IgE после приема амоксициллина. В группе детей с хронической крапивницей на фоне лекарственной непереносимости у 5(22.7%) пациентов, был выявлен Ig-E опосредованный механизм. Это были дети, получавшие растительные препараты. В 77,3 % случаев реакций на лекарственные препараты у детей с ХК не было установлено участие IgE-антител.

Всего в результате проведенного аллергообследования атопический механизм уртикарных реакций был подтвержден лабораторно у 57,4% обследованных детей с острой крапивницей и у 28,8% детей с хронической крапивницей. При этом, в группе детей с острой крапивницей на первом месте по частоте IgE-опосредованных уртикарных реакций находится пищевая сенсибилизация, на втором – лекарственная аллергия.

В группе детей с хронической крапивницей наиболее часто (в 66% случаев, p<0,05), как следует из таблицы №2, участие специфических IgE-антител лабораторно подтверждалось при наличии клинических проявлений грибковой сенсибилизации.

Таким образом, в группе детей с хронической крапивницей степень участия атопического механизма оказалась сопоставима с результатами аналогичных исследований отечественных авторов (до 30% по данным Т.Н. Соловей, Г.М. Чистякова 1999). Полученные результаты также подтверждают данные о том, что среди детского контингента доля атопического варианта при хронической крапивнице значительно выше, чем у взрослых (5% по данным Л.А.Горячкиной, Е.Ю. Борзовой 2004, Yitato L., Turjanmaa K., Palosuo T., 1997). Тем не менее, результаты аллергообследования в группе детей с хронической крапивницей подтверждают необходимость более углубленного обследования этой категории пациентов с целью поиска причин, способствующих переходу крапивницы в хроническую форму, и в первую очередь, инфекционно-воспалительной патологии со стороны органов ЖКТ, учитывая особенно высокую распространенность этой патологии среди детей с хронической крапивницей.