Крапивница у детей: вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения 14. 00. 09 Педиатрия
| Вид материала | Автореферат |
- Тематическая выставка, 439.17kb.
- Фенилпропаноламиновая наркомания (вопросы клиники, патогенеза, лечения), 505.77kb.
- Переломы костей лицевого скелета у детей. Особенности клиники, диагностики и лечения, 269.09kb.
- Учебное пособие для III курса стоматологического факультета, 975.42kb.
- Программа предлагается для лечения взрослых пациентов, а также детей старше 5 лет, 31.59kb.
- Тематический план лекций на V курсе лечебного факультета на 2011-2012 учебный год (осенний, 53.8kb.
- Программа и Типовой План элективного курса по офтальмологии: "Поражение глаз при сахарном, 37.99kb.
- «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в ит», 292.88kb.
- Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей с атопическим дерматитом, 335.95kb.
- Учебное пособие для III курса стоматологического факультета, 1490.75kb.
Состояние органов пищеварительного тракта у детей с острой и хронической крапивницей
В работе особое внимание уделено выявлению патологии органов пищеварительного тракта у детей с крапивницей. Была проанализирована частота встречаемости кишечных инфекций и паразитарных инвазий у детей с острой и хронической крапивницей.
Установлено, что среди наблюдавшихся нами детей с острой и хронической крапивницей у 31% больных уртикарная сыпь возникала либо на фоне перенесенной кишечной инфекции, либо вследствие паразитарных инвазий. При этом, как следует из таблицы №3, из 82 обследованных детей с острой крапивницей у 15 детей (18%) крапивнице предшествовали кишечные инфекции. Примерно с такой же частотой (у 17% детей), поступивших в стационар с острой крапивницей, выявлялись паразитарные инвазии, при этом в большинстве случаев были выявлены острицы.
Таблица №3
Распространенность кишечных инфекций и гельминтозов в группах детей с острой и хронической крапивницей.
| | Острая крапивница 82 | Хроническая крапивница 74 | Всего – 156 детей | ||
| Глистные инвазии | острицы 12 (14,6%) | аскариды 2 (2,4%) | острицы 8 (10,8%) | аскариды 1 (1,35%) | |
| всего | 14 (17%) | 9 (12%) | 23 (15%) | ||
| Кишечная инфекция неясной этиологии | 15 (18%) | 10 (13,5%) | 25 (16%) | ||
| Лямблиоз | | 2 (2,7%) | | ||
| Иерсиниоз | | 1 (1,35%) | | ||
В группе детей с хронической крапивницей получены следующие результаты: кишечные инфекции отмечались у 17,5% обследованных детей. Большинство случаев составили кишечные инфекции неясной этиологии (13,5%). Глистные инвазии выявлены у 12% детей с хронической крапивницей, при этом весьма информативным методом диагностики помимо паразитологического исследования является учет эндоскопических признаков на слизистой желудка и 12-перстной кишки при проведении эндоскопического исследования. К патогномоничным признакам энтеробиоза и аскаридоза согласно данным Щербакова П.Л. (1997) были отнесены плоские невыские выбухания с геморрагиями, расположенные в луковице двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделах.
Детям с острой и хронической крапивницей проводились одинаковые схемы дегельминтизации. Больным с энтеробиозом проводилось лечение препаратом пирантел, а лечение аскаридоза препаратом вермокс в возрастных дозировках.
У всех детей с острой крапивницей, которым в отделении был проведен курс противогельминтозной терапии, отмечалось значительно более быстрое разрешение уртикарной сыпи (в течение 3 дней) по сравнению с остальными наблюдавшимися больными острой крапивницей (p<0,001), у которых средняя продолжительность симптомов составила 8,7 + 1,5 дней. Кроме того, в течение последующих 6 недель не было отмечено рецидивов острой крапивницы ни у одного ребенка из группы, получившей курс противогельминтозной терапии. Среди детей с хронической крапивницей у 6 пациентов (50% детей) наблюдалось наступление стойкой ремиссии после проведенного курса дегельминтизации в течение шести последующих месяцев, у остальных 50% обострения крапивницы также были купированы на фоне противоглистной терапии, снизилась частота рецидивов и степень выраженности высыпаний.
Полученные результаты свидетельствуют о значительной распространенности глистных инвазий у наблюдавшихся детей с острой и хронической рецидивирующей крапивницей. Кроме того, наблюдавшаяся быстрая положительная динамика клинических симптомов крапивницы при проведении противогельминтозной терапии (p<0,001) указывает на прямое участие гельминтов в патогенезе как острой, так и хронической крапивницы.
Результаты инструментальных исследований
При проведении эндоскопического исследования наблюдавшихся детей была выявлена хроническая воспалительная патология верхних отделов пищеварительного тракта у 90% детей с хронической крапивницей. Среди обследованных детей с острой крапивницей патология органов желудочно-кишечного тракта выявлялась реже, чем у детей с ХК.
Таблица №4
Эндоскопическая характеристика состояния верхних отделов ЖКТ у детей с острой и хронической крапивницей.
| Всего обследовано | Острая крапивница - 20 | Хроническая крапивница - 74 |
| Хронический гастрит\гастродуоденит | 3 (15%) | 45 (60%) |
| Эрозивный гастродуоденит | 0 | 7 (10%) |
| Терминальный эзофагит | 1 (5%) | 22 (30%) |
| Бульбит | 0 | 7 (10%) |
| Эрозивный бульбит | 0 | 3 (4%) |
| Язвенная болезнь 12-перстной кишки | 0 | 1 (1,3%) |
| Распространенность патологии ВОПТ | 20% | 90% |
Как видно из таблицы №4, большинство из обследованных детей с хронической крапивницей страдали сочетанной патологией верхних отделов пищеварительного тракта.
Хронический гастродуоденит был диагностирован у 60% детей с хронической крапивницей, при этом частота эрозивных форм составила 10%.
Было установлено значительное распространение нарушений моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) среди детей с хронической крапивницей.
Таблица №5
Нарушение моторно-эвакуаторной функции ВОПТ у детей с ХК.
| Нарушение моторно-эвакуаторной функции | Хроническая крапивница – 74 ребенка (100%) |
| Дуодено-гастральный рефлюкс | 30 (40%) |
| Гастро-эзофагальный рефлюкс | 26 (35%) |
| Гастро-эзофагальный пролапс | 3 (4%) |
Как следует из таблицы №5, наиболее часто у детей с хронической крапивницей выявлялся дуодено-гастральный рефлюкс (40%), наличие гастро-эзофагального рефлюкса было нами выявлено у 35% детей с хронической крапивницей, что обусловливает также высокую частоту выявления терминальных эзофагитов (30%) у обследованных нами детей с ХК.
Проанализировав характер и частоту выявленных морфологических изменений на слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у обследованных нами детей с ХК, мы получили следующие результаты. Эрозивные изменения слизистой оболочки ВОПТ были выявлены нами у 10% детей с хронической крапивницей, а язвенная болезнь 12-перстной кишки была установлена только у 1 ребенка с ХК. При этом все дети с хроническим гастродуоденитом в стадии обострения во время развития рецидива хронической крапивницы, а также дети с эрозивными изменениями СО желудка и 12-перстной кишки, были обследованы нами на хеликобактерную инфекцию. Результаты серологического обследования детей с хронической крапивницей на антитела к Helicobacter pylori представлены в диаграмме №1.
Как видно из диаграммы №1, повышенный титр антител IgG к Helicobacter pylori в крови был выявлен у 45% детей с хронической изолированной крапивницей и 58% детей с ХК, сочетающейся с отеками Квинке.
Детям с лабораторно подтвержденной хеликобактерной инфекцией был проведен 7-дневный курс эрадикационной терапии по схеме де-нол, фуразолидон, флемоксин в рекомендованных возрастных дозировках.
При этом дети в течение месяца находились на базисной терапии антигистаминным препаратом II поколения телфаст в рекомендованных возрастных дозировках, который они начали получать за 2 недели до начала эрадикационного курса, и у всех на момент проведения тройной терапии отсутствовали проявления крапивницы.
Динамика симптомов со стороны ЖКТ, а также динамика появления уртикарной сыпи оценивались во время лечения, через месяц после проведенного курса эрадикационной терапии, через полгода, а также через 12 месяцев вне приема детьми любых других желудочно-кишечных средств.
Как видно из таблицы №6, в конце лечения у 80% детей с хронической крапивницей, прошедших курс эрадикационной терапии против Helicobacter Pylori, была достигнута стойкая ремиссия хронического гастродуоденита, которая сохранилась у всех детей в течение 12 месяцев наблюдений.
Таблица №6
Результаты лечения хронического гастродуоденита в группе детей с хронической крапивницей, прошедших эрадикацию от Helicobacter pylori, и в группе, получавшей маалокс.
| Характер лечения | Число больных | Течение хронического гастродуоденита | |||
| Ремиссия | Улучшение | Без изменений | Ухудшение | ||
| антихелико-бактерная терапия + телфаст | 10 | 8 (80%) | 0 | 1 (10%) | 1 (10%) |
| телфаст + маалокс | 13 | 10 (77%) | 3 (23%) | 0 | 0 |
Из таблицы №7 следует, что полное отсутствие рецидивов уртикарных высыпаний в течение 12 месяцев после проведенного курса эрадикационной терапии было отмечено у 30% детей с хронической крапивницей. У 70% детей, больных хронической крапивницей, после проведения эрадикационной терапии был достигнут непродолжительный положительный эффект. При этом у 16% детей отмечалось развитие рецидивов хронической крапивницы непосредственно во время проведения эрадикационной терапии, что потребовало отмены препаратов, входящих в схему эрадикации. У 50% детей за период наблюдений, который составил 12 месяцев, появление свежих уртикарных элементов отмечалось, как правило, в связи с погрешностями в диете, хотя частота этих рецидивов значительно снизилась.
Таблица №7
Клиническая динамика хронической крапивницы в группе детей, прошедших курс эрадикационной терапии от Helicobacter pylori и в группе, получавшей маалокс.
| Характер лечения | Число больных | Течение хронической крапивницы | |||
| Ремиссия | Улучшение | Без изменений | Ухудшение | ||
| антихеликобактерная терапия + телфаст | 10 | 3 (30%) | 4 (40%) | 1 (10%) | 2 (20%) |
| телфаст + маалокс | 13 | 8 (62%) | 3 (23%) | 2 (15%) | 0 |
Было проведено динамическое наблюдение в течение 12 месяцев за детьми с хронической крапивницей и хроническим гастродуоденитом, у которых был получен отрицательный результат теста на Helicobacter Pylori. Эти дети (всего 13 пациентов) получали в течение месяца препарат телфаст в возрастной дозировке, а также препарат маалокс в качестве антацидного средства в связи с хроническим гастродуоденитом.
Через месяц после проведенного лечения у 77% детей с ХК и хроническим гастродуоденитом, не ассоциированным с HP, отсутствовали жалобы на боли в животе и не отмечалось каких-либо диспептических расстройств. Стойкая клиническая ремиссия хронической крапивницы в течение первых шести месяцев (табл. №7) была достигнута у 54% детей (p<0,05), не получавших эрадикационной терапии, а в течение 12 месяцев – у 62% детей (p<0,05).
Таким образом, согласно полученным данным, в группе детей с ХК, прошедших курс эрадикационной терапии от H.pylori, значительный положительный эффект был получен у 70% детей с хронической рецидивирующей крапивницей, в то время как стойкая клиническая ремиссия была достигнута только у 30% детей с ХК, что даже ниже показателя спонтанной ремиссии через полгода (которая по данным Becker H., Meyer M., 1998, составляет 50% у больных хронической крапивницей в течение первых 6 месяцев). Отчасти невысокий процент выздоровления детей с ХК после проведенного курса эрадикационной терапии можно объяснить применением антибиотиков пенициллиновой группы, на фоне приема которых у 16% детей отмечалось развитие рецидивов уртикарной сыпи, вследствие чего лечение было прервано. С другой стороны такой невысокий эффект можно объяснить отсутствием семейного подхода к эрадикации H.pylori, так как согласно данным К.П.Синчихина (1998) уже через полгода процент рецидивов H.pylori у детей, в чьих семьях не была проведена эрадикация, составляет свыше 30%, а через 12 месяцев – 62%.
Среди детей с ХК и хроническим, хеликобактер не ассоциированным гастродуоденитом, положительная динамика со стороны хронической крапивницы была достигнута у 85% детей (p<0,05), а полная ремиссия у 62% (p<0,05), что превышает как результат, полученный в группе детей, прошедших курс эрадикации (30%), так и показатель спонтанной ремиссии хронической крапивницы (50%). Таким образом, мы установили, что своевременная и рациональная терапия сопутствующей патологии верхних отделов пищеварительного тракта улучшает прогноз и способствует достижению клинической ремиссии более чем у 60% детей с хронической, рецидивирующей крапивницей.
На основании результатов наблюдения за детьми с хронической крапивницей, прошедших курс эрадикационной терапии от Helicobacter pylori, можно заключить, что одним из факторов, утяжеляющих течение хронической крапивницы и ухудшающих ее прогноз, является наличие у пациента персистирующей хеликобактерной инфекции. Однако проведение эрадикационной терапии по наиболее популярным в России схемам, включающим антибиотики пенициллиновой группы, может повышать риск развития рецидивов у детей с хронической крапивницей, учитывая значительную распространенность аллергических реакций на антибиотики группы пенициллина.
Нами проводилось изучение состояния гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у наблюдавшихся детей с хронической крапивницей. В комплекс исследований входили: эхографическое исследование, биохимический анализ крови, включавший печеночные пробы с определением уровня АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, общего билирубина и его фракций, а также уровня амилазы. По данным УЗИ органов брюшной полости поражение гепатобилиарного тракта отмечалось у 60% детей с хронической крапивницей.
Как следует из диаграммы №2, у большинства детей (30%) были обнаружены врожденные аномалии строения желчевыводящей системы в виде S-образной деформации желчного пузыря, перегибов в области тела пузыря. Признаки синдрома холестаза были выявлены у 37% детей: увеличение желчного пузыря мы наблюдали у 20% детей, наличие осадка, уплотнение стенок желчного пузыря у 12%, увеличение размеров печени отмечалось у 5% детей, у двоих детей при проведении исследования была выявлена желчекаменная болезнь. При проведении ультразвукового исследования у большинства из наблюдавшихся детей (65% пациентов) были обнаружены признаки реактивного поражения поджелудочной железы. Эти изменения проявлялись увеличением размеров поджелудочной железы вместе с незначительным повышением ее эхогенности.
Мы провели исследование уровня амилазы крови у всех детей с ультразвуковыми признаками реактивной панкреатопатии, и ни в одном анализе не было отмечено повышения уровня данного фермента. При этом у всех обследованных детей с признаками реактивных изменений поджелудочной железы была выявлена патология гепатобилиарной системы, либо верхних отделов ЖКТ.
Чаще всего ультразвуковые признаки реактивных изменений поджелудочной железы отмечались у детей с синдромом холестаза и врожденными деформациями желчного пузыря (65%), с хроническим гастродуоденитом эти изменения сочетались у 45% детей, у 20% детей отмечалось сочетанное поражение гепатобилиарной системы, наличие гастродуоденита и реактивных изменений поджелудочной железы. Частое выявление признаков поражения поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования по нашему мнению связано с высокой частотой поражения гепатобилиарной системы (у 60% наблюдавшихся нами детей), а также с патологией верхних отделов ЖКТ, которая была выявлена у 90% обследованных нами детей с хронической крапивницей.
Таким образом, учитывая отсутствие каких-либо клинических и лабораторных данных, указывающих на патологию поджелудочной железы у наблюдавшихся нами детей с ХК, мы расцениваем выявляемые у них ультразвуковые признаки поражения поджелудочной железы в качестве нарушений реактивного характера, не требующих в большинстве случаев терапевтического вмешательства.
На основании полученных данных мы сделали заключение, что у большинства детей с хронической крапивницей (60%) имеет место поражение гепатобилиарной системы. Это может приводить к нарушению детоксицирующей и синтетической функций печени и как следствие к накоплению промежуточных метаболитов, гистаминоподобных веществ, способных вызывать неспецифическую дегрануляцию тучных клеток. Доказано, что нарушение синтетической функции печени, в частности порфиринового обмена, играет определенную роль в патогенезе таких разновидностей крапивницы, как солнечная или холодовая (Аравийская Е.Р., Арбузова И.А., Мошкалова И.А., 2000).
Исследование состояния микрофлоры кишечника у детей с хронической крапивницей.
Нами было проведено бактериологическое исследование кала детям с хронической крапивницей, страдавшим регулярными расстройствами стула. Нарушения микрофлоры кишечника были выявлены нами у 88% обследованных детей. Дисбактериоз I степени мы выявили у 24% детей. Дисбактериоз кишечника II степени отмечался у 56% пациентов, и III степень кишечного дисбактериоза была выявлена у 8% обследованных детей с ХК.
Таблица №8
Результаты микробиологического исследования кала в группе детей с ХК.
| Хроническая крапивница | 25 детей |
| Дисбактериоз I ст. | 6 (24%) детей |
| Дисбактериоз II ст. | 14 (56%) |
| Дисбактериоз III ст. | 2 (8%) |
| Норма | 3 (12%) |
У большинства детей с ХК и кишечным дисбактериозом (55%) был выявлен избыточный рост дрожжеподобных грибов рода Candida в кале (в количестве 104степени и более). Анализ анамнестических данных показал, что 64% детей, у которых отмечался дисбактериоз кишечника, ранее неоднократно получали антибиотики пенициллиновой группы. У 33% детей были выявлены клинические проявления грибковой аллергии в виде непереносимости продуктов, содержащих грибную закваску (кисломолочные продукты, йогурты, некоторые виды сыров, квас), и столько же детей имели в анамнезе реакции на антибиотики из группы пенициллина, что также можно отнести к проявлениям гиперчувствительности на антигены грибов.
Проведенное аллергологическое обследование детей с ХК и дисбактериозом кишечника показало, что у 66% детей с избыточным ростом дрожжеподобных грибов в кале отмечается повышенный титр иммуноглобулинов класса Е к антигенам грибов Candida в крови. Детям с хронической крапивницей и дисбактериозом кишечника, у которых установлена грибковая аллергия, был проведен курс противогрибковой терапии препаратом дифлюкан в дозировке 3 мг\кг\сутки в течение 7 суток. Лечение дисбактериоза проводилось в период ремиссии хронической крапивницы и на фоне курса базисной терапии препаратом телфаст в течение месяца. Все пациенты соблюдали строгую элиминационную диету с исключением облигатных аллергенов, а также продуктов, содержащих грибы или их метаболиты. Результаты проведенной противогрибковой терапии в группе детей с хронической крапивницей и дисбактериозом кишечника отражены в диаграмме №3.