Современная методология диагностики и терапии аллергических и аллергопаразитарных заболеваний. 03. 02. 11 паразитология 14. 03. 09 Клиническая иммунология, аллергология

Вид материала

Содержание

Таблица 7. Оценка эффективности препарата “СИНУПРЕТ”у беременных в зависимости от тяжести течения заболевания
По пациенткам с легким течением
Положение третье.
Staphylococcus aureus
Практические рекомендации
Список основных работ, опубликованных по теме диссертации.

Подобный материал:

1 2

Таблица 7.

Оценка эффективности препарата “СИНУПРЕТ”у беременных в зависимости от тяжести течения заболевания

По пациенткам с легким течением
оценка	Врач = пациент	%
0 - неэффективный	0	0%
1 - умеренно эффективный	6	6.12%
2 - эффективный	64	65.31%
3 - высоко эффективный	28	28.57%

средняя оценка^*	2.46  0.19
По пациенткам со среднетяжелым течением
оценка	Врач = пациент	%
0 - неэффективный	0	0%
1 - умеренно эффективный	16	20.51%
2 - эффективный	47	60.26%
3 - высоко эффективный	15	19.23%
средняя оценка^*	2.21  0.11

^* приведены 95% доверительные интервалы для усредненного показателя

Была исследована корреляционная зависимость между различными симптомами по данным пациента во вводный период и в период приема синупрета. Определение коэффициентов корреляции средних значений симптомов заболевания за эти два периода позволило выявить следующие закономерности: - Высокая корреляция соответствующих симптомов свидетельствует об объективности указанных пациентами данных. Выявлено, что корреляция первых двух симптомов (блокада носового дыхания и кашель) ниже, чем у трех других симптомов (выделения из носа, чихание, отделение мокроты). Это может указывать на то, что именно данные симптомы доставляют основные неприятности пациенту, и поэтому он оценивает свое общее состояние, ориентируясь на них.

Таблица 8.

Суммарная оценка эффективности препарата Синупрет.


оценка	Врач = пациент	%
0 - неэффективный	0	0
1 - умеренно эффективный	12	6.81%
2 - эффективный	124	70.45%
3 - высоко эффективный	40	22.72%
средняя оценка^*	2.36  0.08

^* приведены 95% доверительные интервалы для среднего показателя

Были рассчитаны коэффициенты корреляции показателей выраженности симптомов респираторной инфекции по данным врача и оценке пациента во вводный период и в период приема синупрета. Были выявлены следующие закономерности: - Достаточно высокая корреляция соответствующих симптомов из второй группы (выделения из носа, чихание, отделение мокроты) и по регистрации врача, и по оценке самим пациентом. Это обстоятельство указывает на объективность (достоверность) заполнения карт.

Прием препарата Синупрет приводил к стабильному снижению уровня выраженности симптомов респираторной инфекции рис. 3, 4, 5, 6). Для исследования статистической значимости этого вывода использовался регрессионный анализ. Для анализа мы использовали как суммарные данные по всем пациенткам, так и усредненные данные.

Рис. 3. Динамика среднего значения симптомов по дням легкое/ среднетяжелое течение.

Результаты анализа указывают, что в начальный период (T=1-10 дней) средний суммарный показатель симптомов убывает с темпом 12-10% в день - легкое и 16-13% в день среднетяжелое течение, т.е. темп уменьшения симптомов в начальный период статистически достоверно выше при среднетяжелом течении, что наглядно видно на рис. 3. После двух недель от начала приема препарата динамика примерно одинакова (при T=20 около 10% в день). За две недели приема “СИНУПРЕТ” средний суммарный симптом снижается до уровня выраженности < 0.4.

Побочные явления при применении Синупрет наблюдались у одной пациентки, носили местный характер, купировались самостоятельно и не требовали отмены терапии, что дает основание говорить о хорошей переносимости препарата. Длительное применение Синупрета показало отсутствие привыкания, присущее многим препаратам, и сохранение высокой эффективности на протяжении всего периода терапии.

Рис. 4. Динамика симптомов по дням (средняя тяжесть).

Рис. 5. Динамика симптомов по дням (легкое течение).

Рис. 6. Динамика выраженности суммарного симптома легкого/среднетяжелого ( приведены 95% доверительные границы среднего значения).

Положение третье. Системная диагностика и лечение аллергических и аллергопаразитарных заболеваний требует длительной комбинированной и комплексной терапии. Использование методик фармакоэкономики позволяет выбрать среди широкого спектра имеющихся препаратов и методик оптимальные с точки зрения эффективности и стоимости. При этом нередко короткие дорогостоящие курсы лечения оказываются предпочтительнее длительных дешевых по параметрам «затраты-эффект».

Нами проведена апробация фармакоэкономических методик на примере аллергологической практики; разработана фармакоэкономическая методика диагностики на основе подходов анализа стоимость-эффективность. Цель методики - выявление наиболее эффективных и информативных методов диагностирования и их экономическая оценка.

Исследования проводились на базе Аллергологического центра ММА им. Сеченова.

Объекты исследования: методы диагностики, проводимые центральной клинической лабораторией при определении бактериальной флоры мокроты (при инфекционно-воспалительных осложнениях бронхиальной астмы, аллергического ринита), а также методы определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам — антибиотикограммы.

Установлено, что определение бактериальной флоры мокроты и отделяемого из носа проводят в соответствии с унифицированными методами, утвержденными Министерством здравоохранения, которые занимают до 3–5 дней (продолжительный временной интервал), что не позволяет обеспечить больному соответствующую схему лечения в первые дни пребывания в стационаре, т. е. выбор антибиотиков проводится эмпирическим путем. Исследование чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам занимает до 7 дней, причем проводится определение чувствительности к «старым» антибиотикам (ряда пенициллина) или к препаратам, редко используемым в аллергологической практике (стрептомицин, эритромицин). Опрошенные эксперты отметили низкую эффективность и информативность таких методов диагностики. 95% врачей указали на отсутствие определения чувствительности к цефалоспоринам, фторхинолонам, широко применяемыми в аллерголологической практике. Следует отметить, что экспресс-методы диагностики флоры мокроты и чувствительности к антибиотикам не проводят, поскольку они не регламентированы ведомственными инструктивно-методическими документами.

Данная практика приводит к смене антибиотиков вследствие их частой неэффективности, затягиванию сроков лечения и как следствие увеличению срока пребывания на койке в стационаре. Все это, в конечном счете, вызывает неоправданный рост расходов на диагностику и лечение инфекционных осложнений аллергических заболеваний.

Таким образом, для аллергологических больных необходимо проводить диагностирование флоры мокроты и отделяемого из носа и определение чувствительности экспресс-методами (ускоренный ТТХ-тест) с помощью стандартных дисков (содержащих 5 мг антибиотика или химиопрепарата). При этом стоимость экспресс-методов значительно ниже, чем применяемого классического метода.

Антибактериальная терапия у больных бронхиальной астмой осложненной инфекцией нижних дыхательных путей (ИНДП) носит, как правило, эмпирический характер в силу необходимости принятия быстрого решения и растянутости во времени идентификации возбудителя. В настоящее время выбор антибактериального препарата для терапии ИНДП у больных бронхиальной астмой затрудняется не только наличием возрастающего уровня антибиотикорезистентности, но и значительной склонности у этой категории больных к аллергическим реакциям на антибиотики.

Результаты проведенного нами исследования указывают на высокую эффективность препарата ципрофлоксацин у больных бронхиальной астмой и инфекциями нижних дыхательных путей. Положительный клинический результат был достигнут у всех пациентов с гнойно-обструктивным бронхитом и пневмонией: отмечалось выраженная динамика симптомов - исчезновение лихорадки в среднем на 3-4 день, мокрота приобрела на седьмой день полностью слизистый характер, на восьмой день прекратился кашель, умеренное покашливание закончилось на 10-11 день.

В нашу задачу входило не только изучение эффективных антибактериальных препаратов применяемых при ИНДП, но и поиск среди них лекарственных средств с оптимальным соотношением эффективность- минимум побочных действий и аллергических реакций, а также доступная цена. Как известно многие антибиотики у больных бронхиальной астмой могут оказаться не только не эффективными, но и вызвать, в следствие аллергической реакции, тяжелые осложнения в виде усиления бронхоспазма, уртикарных высыпаний, ангионевротического отека и другие. Таким образом, терапия инфекций нижних дыхательных путей требует применения препаратов соответствующим требованиям к сочетанию их высокой клинической эффективности и низкой реактогенности.

Анализируя полученные данные можно отметить, что примененный антибактериальный препарат ципрофлоксацин, отвечает предъявляемым требованиям. Полученные в этом исследовании данные о высокой эффективности и безопасности ципрофлоксацина согласуются с результатами других авторов и могут быть рекомендацией для использования препарата в терапии инфекций нижних дыхательных путей у больных бронхиальной астмой.

Нами разработана фармакоэкономическая оценка эффективности и экономичности схем лечения по методу стоимость-полезность. Указанная фармакоэкономическая методика также была применена для изучения и создания эффективных алгоритмов лечения у больных с аллергическими заболеваниями, получающих курсы специфической иммунотерапии (СИТ).

Исследования показали, что больным 3-5 лет по одному разу в год проводят курсы СИТ. Установлены статистические закономерности соотношения числа курсов СИТ за последние 5 лет, потребности в лекарственных препаратах и числа дней нетрудоспособности. Полученные данные говорят о снижении потребности в лекарствах почти в 3 раза (период времени без лекарств увеличился за год в среднем с 40 до119 дней). Помимо этого значительно снизилось число госпитализаций и число дней проведенных в стационаре за год (с 42 до7).

Экономическая оценка затрат на СИТ (учитывали стоимость курса лечения) показала, что стоимость 1 курса СИТ составляет 10000 рублей., а стоимость лекарств используемых при бронхиальной астме за год около 24000 рублей. К этой сумме необходимо добавить стоимость одного дня госпитализации ~500 рублей (за год 21000 рублей). Анализ соотношения стоимости к качеству жизни свидетельствует, что индекс QALY равняется 5–7 при использовании СИТ, а в нашей практике при стандартном лечении — 0,25–0,5.

Исследование показало эффективность метода специфической иммунотерапии у больных бронхиальной астмой. Помимо этого анализ клинических и иммунологических изменений произошедших в группе сочетавшей СИТ и препарата Тонзилгон показывает, что эти изменения более выражены. Это отмечено как в уменьшении частоты ОРВИ и обострений хронического тонзиллита, так и уменьшении клинических проявлений бронхиальной астмы, непосредственно связанные с инфекциями верхних дыхательных путей.

Следовательно, использование препарата Тонзилгон в сочетании с СИТ экономически выгодно, так как позволяет добиться значительного клинического результата и длительной ремиссии заболевания, а также служить препаратом выбора при непереносимости антибиотиков. (Табл.9).

Таблица 9.

Сравнительная стоимость СИТ и других методов лечения аллергических заболеваний.

Нозология	Число наблюдаемых	Стоимость СИТ (руб. в год-2008)	Стоимость СИТ+ Тонзилгон (руб. в год-2008)	Стоимость фармакотерапии (руб. год-2008)	Средняя Стоимость одной госпитализации (2008г.)
Бронхиальная Астма	2657	10000	10900	24000	21000
Аллергический ринит	3011	10000		18000	14000
Крапивница	1670	10000		17000	28000
Атопический дерматит	1801	10000		23000	22000

Таким образом, использование подходов фармакоэкономики к определению стратегии и тактики лечения больных аллергическими заболеваниями позволяет снизить суммарные расходы государства или пациента в расчете на одного больного. Например, применение курса СИТ у больных с бронхиальной астмой снижает расходы на лечение более чем вдвое.

Результаты фармакоэкономического исследования показали, что необходимо внедрить в терапевтическую практику использование СИТ (следует подчеркнуть, что эта методика не включена в существующий Список Медикоэкономических Стандартов ОМС), что позволит улучшить качество жизни больных с аллергическими заболеваниями, и сэкономит средства.

Было проведено исследование по изучению эффективности, безопасности и фармакоэкономической целесообразности сочетания препарата элоком (мометазона фуроат) и лечебных шампуней с дегтем, цинком и шампуня РН-баланс в терапии атопического дерматита.

Результаты проведенного нами исследования указывают на высокую эффективность лечения атопического дерматита препаратом элоком и лечебными шампунями у соответствующих больных. Положительный клинический результат был достигнут у всех пациентов, отмечалась выраженная положительная динамика симптомов - исчезновение зуда в среднем на 3-4 день, инфильтрации на седьмой день, на восьмой день исчезновение гиперемии кожи, умеренное шелушение закончилось на 10-11 день.

В нашу задачу входило не только изучение эффективности препаратов, применяемых при атопическом дерматите, но и поиск среди них лекарственных средств с оптимальным соотношением эффективности и доступности для пациентов. Использованная схема оказалась оптимальной в соотношении цена-качество. Продолжительность ремиссии атопического дерматита была также наибольшей. Полученные в этом исследовании данные говорят о высокой эффективности и безопасности мази элоком и лечебных шампуней могут служить рекомендацией для лечения больных атопическим дерматитом с поражением кожи волосистой части головы.

Следует отметить, что параллельно с разработкой теоретических основ фармакоэкономики происходит внедрение ее элементов в учебный процесс. Для курсантов циклов повышения квалификации, врачей-интернов в лекционном курсе кафедры паразитологии ММА им. Сеченова преподаются основы фармакоэкономики (терминология, место среди других фармацевтических дисциплин, предмет исследования и результаты для здравоохранения), для чего подготовлено соответствующее учебное пособие. Поскольку эта тематика актуальна для практических специалистов имеются публикации, подготовлено информационное письмо, проведен научно-практический семинар по фармакоэкономике.

Таким образом, результаты наших исследований в области фармакоэкономики будут использованы в развитии теоретических и практических подходов к диагностике и лечению аллергических заболеваний.

ВЫВОДЫ

IgE связывающие эпитопы обнаружены у бактерий - представителей патогенной и условно-патогенной микрофлоры Staphylococcus aureus, St.haemolytica, Саndida и Pneumocystis carinii и одноклеточных паразитов Lamblia intestinalis, Toxoplasma gondii. Эти микроорганизмы поддерживают необходимый и достаточный уровень синтеза этих иммуноглобулинов в организме, обеспечивая готовность последнего к реализации аллергических реакций. В случае персистенции микроорганизмов или паразитарной инвазии возможна реализация аллергических процессов с возникновением клинической картины заболевания (бронхиальная астма, атопический дерматит, крапивница).
У микроорганизмов представителей облигатной нормофлоры отсутствие IgEсвязывающих эпитопов свидетельствует об их полной иммунологической и аллергической толерантности в отношении организма хозяина.
Обнаружен неизвестный механизм патогенеза аллергии, индуцируемой патогенами, являющийся фундаментальной основой для разработки адекватной лечебной тактики при лечении аллергических заболеваний: в отношении паразитозов – однозначная и безусловная эрадикация паразита, в отношении условно-патогенной микрофлоры – достижение оптимального баланса в количественном соотношении микроорганизмов, представителей микробиоты.
Показано, что проведение этиотропного противопаразитарного лечения у аллергических больных с лямблиозом, обеспечивает у значительной части пациентов уменьшение клинических проявлений аллергии, а у некоторых больных даже полное исчезновение симптомов.
Препаратом, обладающим не только секретолитическим, но и противобактериальным эффектом, назначение которого возможно при беременности является Синупрет. Этот препарат обладает выраженным секретолитическим, противовоспалительным и противоинфекционным действием, также оказывает иммуномодулирующее воздействие на организм больного. Применение Синупрета показано для лечения острой стадии респираторной инфекции у беременных.
В группе больных с обострением бронхиальной астмы оптимальная антибиотикотерапия ципрофлоксацином по сравнению с контрольной группой обеспечивало более быстрое разрешение симптомов обострения, улучшение клинической картины (у 68% по сравнению с 55% в контроле) и меньшей долей ухудшения состояния (10% против 19% в контроле). Преимущества антибиотикотерапии были наиболее значимы у больных с I и II типами обострения (у 80% всех пациентов).
На основании использования фармакоэкономических методов исследования показано, что часто применение более дорогих высокоэффективных препаратов приводит к достоверному снижению общей курсовой стоимости лечения аллергического заболевания.
Результаты фармакоэкономического исследования показали эффективность и целесообразность использования курсов специфической иммунотерапии (СИТ), применение которых в комплексе с Тонзилгоном позволяет улучшить качество жизни больных с аллергическими заболеваниями, и сэкономит средства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты нашей работы позволяют сформулировать следующие рекомендации для работников практического здравоохранения, оптимизирующие оказание медицинской помощи больным аллергическими и аллергопаразитарными заболеваниями.

Проведение этиотропного противопаразитарного лечения показало у значительной части больных аллергическими заболеваниями уменьшение клинических проявлений аллергического заболевания, а у некоторых больных даже полное исчезновение симптомов аллергии. В связи с этим необходимо копроскопическое и серологическое обследование больных с аллергией для определения адекватного этиотропного противопаразитарного лечения.
Синупрет является высокоэффективным и безопасным средством для лечения респираторных инфекций у беременных. Курсовое лечение приводит к обратному развитию симптомов респираторной инфекции - блокады носового дыхания, чихания, кашля, выделения из носа, отделения мокроты. Эффект проявляется с первых дней лечения и продолжает нарастать в последующие недели, что свидетельствует о целесообразности длительного применения препарата в течение всего периода беременности. Побочные явления при применении Синупрета наблюдались у одной пациентки, носили местный характер, купировались самостоятельно и не требовали отмены терапии, что дает основание говорить о хорошей переносимости препарата. Применение Синупрета длительное время показало отсутствие привыкания, присущее многим препаратам, и сохранение эффективности весь лечебный период на высоком уровне.
Сочетание эффективного и безопасного препарата элоком с лечебными шампунями обеспечивает высокий терапевтический эффект при назначении больным с атопическим дерматитом. Указанная комбинация показана для лечения больных атопическим дерматитом с поражением кожи волосистой части головы.
Использование препарата Тонзилгон в сочетании с СИТ позволяет добиться значительного и продолжительного клинического результата и длительной ремиссии заболевания, а также служить препаратом выбора при непереносимости антибиотиков.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации.

Наиболее полно результаты диссертационной работы отражены в следующих изданиях:

I.I. Balabolkin, I.V. Ryleeva, Drynov G.I.Specific immunotherapy with allergens of Dermathophagoides pteronyssinus in asthmatic children. //European Journal of allergy and clinical immunology, N16, V 48, p. 67., 1993
И.В. Рылеева, И.И. Балаболкин, Г.И. Дрынов Значение сенсибилизации к аэроаллергенам жилищ в развитии бронхиальной астмы у детей. //Ж. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 1994 г., N 4,с.18-21.
Дрынов Г.И., Балаболкин И.И.. Геппе Н.А Эффективность применения интраназального аэрозоля Фликсоназе у больных сезонным аллергическим ринитом. // Ж. Российская ринология, 1997г., N 2, с.15-18.
Дрынов Г.И., Иванюшина О.К. Фармакологическая терапия аллергических заболеваний на современном этапе. // Ж. Медицинская помощь №5, 1999 г. с.36-39.
Дрынов Г.И., Иванюшина О.К., Ульянова Н.Ф. «Эффективность и безопасность лечения аллергических заболеваний у беременных».// «Медицинская помощь» №3 2001., с. 30-33

6. Дрынов Г.И., Иванюшина О.К., Пискун А.М. Лечение респираторно-вирусных инфекций у больных с аллергическими заболеваниями. // Ж. Медицинская помощь №6 ст19-23. 2002 г.

7. Дрынов Г.И., Иванюшина О.К., Бочкарникова О.В., Пискун А.М.Метод специфической иммунотерапии у пациентов с В12-дефицитной анемией и непереносимостью цианокобаламина. // Ж. Медицинская помощь, № 2 ст. 23-26. 2002г.

8. Дрынов Г.И., Иванюшина О.К., Пискун А.М., Дьякова Ф.Н.Место фототерапии в лечении аллергических ринитов. //Ж. Аллергология 2002, №4., с.41-43.

9. Дрынов Г.И. Монография «Актуальные проблемы современной аллергологии» // Москва, изд. «Пробел-2000»2003. 207с.

10. Дрынов Г.И., Иванюшина О.К., Ульянова Н.Ф., Пискун А.М. // «Место фитотерапии в лечении респираторных инфекций у беременных» Российская оториноларингология №2(5) 2003 г. с 231-235.

11. Дрынов Г.И., Иванюшина О.К., Пискун А.М. с соавт. «Опыт лечения пациентов с тяжелыми аллергическими реакциями на ужаления перепончатокрылыми насекомыми» // «Медицинская помощь» №1 2003 с. 16-18.

12. Дрынов Г.И. Монография «Терапия аллергических заболеваний» //Москва., 2004, изд. Боргес, 398 с.

13. Дрынов Г.И. «Современные подходы к терапии атопического дерматита» // Российский аллергологический журнал, 2004, №4, с. 84-91.

14. Дрынов Г. И., Стремоухов А. А., Иванюшина О. К., Пискун А. М. «Фармакоэкономика терапии аллергических заболеваний современными антигистаминными препаратами» // «Медицинская помощь» №2 2004 с. 45-49.

15. Дрынов Г. И. «Псевдоаллергология» //«Медицинская помощь» №6 2005 с. 7-11.

16. Дрынов Г. И. «Проблема непереносимости антибиотиков в аллергологии» //«Медицинская помощь» №1 2006 с. 7-11.

17. Дрынов Г.И. «Диетотерапия при пищевой аллергии», //«Медицинская помощь» №6 2007 с. 3-7

18. Дрынов Г.И., Ульянова Н.Ф., Тювина Н.А. «Особенности фармакотерапии у женщин» //«Медицинская помощь» №4 2008 с. 38-41.

19. Дрынов Г.И., Ульянова Н.Ф., Тювина Н.А. «Место врача в системном подходе к рациональной фармакотерапии». //«Медицинская помощь» №3 2008 с. 3-6.

20. Дрынов Г.И., Ульянова Н.Ф., Тювина Н.А. «Аллергия – спутник современной цивилизации?» //«Медицинская помощь» №1 2008 с. 11-14

Blog

Содержание

Таблица 7.

Оценка эффективности препарата “СИНУПРЕТ”у беременных в зависимости от тяжести течения заболевания