Geum.ru

Эколого-эпидемиологические особенности паразитозов в республике татарстан 03. 00. 16 экология

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Характеристика пациентов, обследованных с подозрением
L. Intestinalis)
Практические рекомендации
2. Соколина Ф.М. Зараженность цестодозами населения Республики Татарстан / Ф.М. Соколина, А.А. Белова // Труды ВИГИС АН СХ. – М.
Подобный материал:
1   2   3

Характеристика пациентов, обследованных с подозрением

на паразитарные заболевания


Социально - паразитологический статус обследованных пациентов


В консультативно-диагностический центр при РКИБ г. Казани с 2004 по 2007 г. к врачу-паразитологу обратились на обследование 745 человек, у 518 пациентов было заподозрено на паразитарное заболевание. Набор материала проводился методом случайной выборки (по мере самостоятельной обращаемости пациентов за медицинской помощью).

Выявлено 9 видов кишечных паразитов: из 2 видов простейших жгутиковые ( L. Intestinalis) и кокцидии (T. gondii), из 7 видов гельминтов 1 вид трематод (O. Felineus), 3 вида цестод (T. solium, D. latum, E.granulosus), 3 вида нематод (E. vermicularis, A. lumbricoides, T. canis). Установлено, что зараженность кишечными простейшими и гельминтами неодинакова. Чаще встречались простейшие – у 358 человек (69,1%), тогда как гельминты − у160 (30,8%). Показано, что по частоте встречаемости L. intestinalis занимает значительное место (60,0%). Выявлено разное соотношение видов простейших у детей от одного года до 17 лет и у взрослых от 18 до 60 лет и старше, причем в последней группе намного выше.

Паразитозы были обнаружены у женщин в 1,7 раза чаще, чем у мужчин. Прослеживалась отчетливая тенденция к росту инфицированности паразитозами у лиц старших возрастных групп, что, вероятно, связано с инволюционными изменениями организма и снижением иммунорезистентности.

Анализ паразитофауны обследованных по возрастному критерию показал, что зараженность детей кишечными паразитами составила 190 человек (36,7%) в том числе простейшими – 120 (63,2%) и гельминтами – 70 (36,8%), причем из простейших доминировали L. intestinalis (22,3%), а из гельминтов – T. canis (9,8%). Зараженность кишечными паразитозами среди детей увеличивалась с возрастом: от 12 до 17 лет − 2,7 до 10,6%, в т.ч. у 121 человек (63,6%) детей школьного возраста. Число видов паразитозов с возрастом также увеличивалось среди детей от одного года до 6 лет было выявлено 6 видов и наибольшее число (8 видов) у детей старшего возраста. Во всех возрастных группах у детей по частоте встречаемости доминировали L. intestinalis (22,3%), T. canis (9,8%). При этом пик зараженности простейшими L. intestinalis приходился на возрастную группу от 6 до 12 лет, что объясняется отсутствием естественной иммунизации, высоким уровнем пристеночного пищеварения и расширением контакта с объектами внешней среды.


Факторы риска, влияющие на формирование и активность паразитарной инвазии


Нами изучено 20 медико-социальных факторов и 118 их градаций у пациентов с паразитозами и проведена статистическая обработка полученных результатов. На первом этапе статистического анализа полученного материала нами определялась степень согласованности экспертов в вопросах о степени влияния различных факторов на формирование очагов паразитарной инвазии. Степень связи между несколькими ранжировками оценивается по коэффициентам конкордации (коэффициент согласия). Коэффициент конкордации вычисляется по формуле (в случае присутствия совпадающих рангов). Для оценки значимости коэффициента конкордации используется χ2 − распределение с числом степеней свободы f=n-1, которому подчинена величина Wm (n-1). Если Wm(n-1) ≥ χ2, то конкордации считается значимой.

С целью проведения ранжирования факторов, влияющих на формирование эпидемической обстановки и активности паразитарной инвазии был предложен метод экспертных оценок. Группе специалистов (каж­дому в отдельности) была предложена специальная анкета, в которой требовалось проставить ранг степени влияния данного фактора на результативный признак (в данном случае от 1 до 5).









где, х ij – ранг, данный j-м экспертом i-му признаку;

m – число экспертов;

n – число признаков (вопросов анкеты);

Ti – число повторений i-го ранга в j-м ряду.


После заполнения анкет полученные данные позволили вычислить коэффициенты конкордации (коэффициенты согласия). В случае статистической значимости полученных коэффициентов можно было бы обоснованно выставить средние ранги влияния каждого фактора на результативный признак. Это делалось не только для того, чтобы выяснить представления врачей о степени важности того или иного фактора, а с целью отбора на первичном этапе наиболее заметных факторов для дальнейшей разработки алгоритма. Это не означает, что факторами, получившими невысокий средний ранг, можно пренебречь: в процессе расчетов, в случае получения неадекватной модели, их можно последовательно включать в расчетные матрицы. Расчет коэффициента конкордации для оценки степени влияния различных медико-социальных факторов на формирования паразитарной инвазии показал результаты ранжирования, по которым эксперты показали согласованность мнений. W (коэффициент согласия) экспертов составил 0, 850 (табл. 2).

При анализе частоты встречаемости различных медико-социальных доноров с учётом результатов ранжирования при формирования очагов паразитарной инвазии были выделены факторы с наибольшим вкладом.


Сравнительная эффективность различных методов лабораторной диагностики паразитозов и мониторинг специфического лечения


Верификация паразитарной инвазии у обследованных нами пациентов (n=518) проводилась с использованием паразитологического, серологического (ИФА) и микст-методов, с подтверждением в 46%, 41%, 13% случаях соответственно.

Анализ показателей серологической диагностики в ИФА показал достоверное нарастание титра специфических антител в парных сыворотках (с 2-3-недельным разрывом) у 54% пациентов, обратившихся к паразитологу по поводу лямблиоза (в 21% случаев 2-кратное нарастание титра специфических антител, в 33% - в 1,2 раза), у 28,6% − описторхоза (1,5-кратное нарастание титра специфических антител), у 85,7% − эхинококкоза (1,5-кратное повышение титра специфических антител), у 100% (n=86) − токсокароза (1,2-кратное нарастание титра специфических антител в парных сыворотках) и отсутствие динамики специфических антител у 100% (n=49) на токсоплазмоз.

С учетом, отсутствия активного нарастания титра специфических антител в парных сыворотках в динамике лечения нами была поставлена задача углубленного лабораторного обследования (с включением иммунологического) пациентов с лямблиозом, в том числе резистентных к специфической терапии1

Под наблюдением находились 56 пациентов лямблиозом, в том числе 26 резистентных к первичной специфической терапии.

Таблица 2

Средние ранги факторов, оказывающих влияние на формирование очагов

и активность паразитарной инвазии (r - ранг)


Факторы
Ранги

(r)

Возраст

4,9

Наличие семейного очага паразитарной инвазии
4,9

Наличие дачи с приусадебным участком и надворным туалетом
4,9

Социальное положение
4,8

Сопутствующие заболевания
4,8

Жилищно-бытовые условия
4,8

Характер питания
4,7

Наличие домашних животных в доме
4,7

Перенесенные ранее паразитарные заболевания
4,6

Национальные традиции
4,5

Контакт с больным паразитарной инвазией

4,4

Лечение, полученное в рамках бесплатной дегельминтизации
4,2

Профессия
4,0

Уровень образования
4,0

Пол
3,5

Семейное положение
3,3

Перенесенное ранее инфекционное заболевание

(без гельминтозов и паразитозов)
3,0

Употребление алкоголя
2,4

Курение
2,0

Срок постановки диагноза
1,8


В результате углубленного клинико-лабораторного и инструментального обследования у 47 человек (83,9%) были диагностированы сопутствующие хронические заболевания преимущественно желудочно-кишечного тракта (хронические гастродуодениты, хронические энтероколиты с дисбиотическими изменениями, нарушениями ферментативной и моторной функций) и гепатобилиарной системы (хронический холецистит, хронический панкреатит, хронические гепатиты, в том числе вирусные В и С у 15 человек).

На основании изложенного выше и материала литературных данных (Т.И. Авдюхина, 2003) согласно которым лямблиоз − это один из маркеров вторичного иммунодефицита, нами был изучен иммунный статус пациентов с использованием спектра клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты. Для этого мы сформировали 2 группы пациентов для сравнительной оценки результатов патогенетического лечения (с включением иммуномодулятора и без него) на их иммунный статус в подготовительном периоде перед назначением специфической терапии. 26 человек из 1-й группы (основной) получали иммуномодулятор на фоне традиционной терапии и 30 из 2-й группы (сравнения) − только традиционное лечение.

Иммунный статус пациентов до лечения характеризовался по сравнению с таковым у здоровых умеренным лейкоцитозом (на 20,6%; p<0,01), нейтропенией (на 42,5%; p<0,001), снижением функционально-метаболической активности нейтрофилов. В спонтанном НСТ-тесте – на 9,4% (p< 0,05), стимулированном – на 18,2% (p<0,01), уменьшением числа популяций СД4+ - лимфоцитов (на 20,5%; p<0,01), что отразилось на снижение ИИ (на 10,5%; p<0,01) на фоне относительной лимфопении (в том числе общего количество лимфоцитов, а также СД 3+, СД 8+ - клеток; p>0,05), активации популяций СД 16+ - клеток (в 1,6 раза; p<0,01), HLA-DR+ (на 34,8%; p<0,05), СД 95 + (на 32,0%; p<0,05) и нормальном уровне СД 72+ - клеток (В-лимфоцитов). Уровень универсального опсонина, вырабатываемого гепатоцитами, был снижен на 14,9% (p<0,05) на фоне повышения концентрации ЦИК на 51,2 % (p<0,01).

Сравнительный анализ иммунологических показателей пациентов, получавших в комплексной терапии иммуномодулятор (1-я группа), и пациентов, находившихся только на традиционной патогенетической терапии (2-я группа), по сравнению с исходными показателями показал преимущество иммунокоррегирующей терапии: нормализацию числа лейкоцитов, нейтрофилов с повышением функционально-метаболической активности нейтрофилов (НСТ сп – на 25,0%; p< 0,001; НСТ ст – на 19,5%; p<0,01), лимфоцитов и их субпопуляций – увеличение исходного снижения числа СД 4+ на 42,8 % (p<0,05) с нормализацией ИИ, нарастание активации NK–клеток (СД 16 +) на 31,0 % (p<0,001), антигенпрезентующих клеток HLA-DR+ на 40,6% (p<0,001), В-лимфоцитов (СД 72+) - в 2,1 раза (p<0,001) с повышением уровня IgM (на 12,5%; p=0,05), IgA (на 53,8%; p<0,001) и достоверным снижением уровня IgG (на 21,1%; p<0,05), нормализацию концентрации ЦИК, активацию плазменного фибриногена в 1,6 раза (p<0,001).

Таким образом, включение в комплексную терапию пациентов с лямблиозом резистентных к специфической терапии, иммунотропных препаратов на уровне подготовительного периода к назначению специфического лечения способствовало достоверному иммуностимулирующему эффекту с коррекцией числа иммунокомпетентных клеток и их функционально активности с повышением уровня гуморальных факторов опсонизации. В результате у наблюдаемой группы пациентов с лямблиозом после проводимой предварительной иммунокорригирующей терапии при контрольном ИФА отмечалось достоверное повышение уровня специфических антител класса IgG в 2 раза (p<0,001), общих и секреторных IgA в 2 раза (p<0,001), что сопровождалось клинико-паразитологическим выздоровлением.

По результатам длительного диспансерного наблюдения за пациентами с различными паразитозами нами были разработаны алгоритм лабораторного обследования и мониторинг лечения (табл. 3 с учетом того, что на современном этапе практические врачи в скрининговой диагностике инфекционных и паразитарных заболеваний отдают предпочтение иммунологическим методам. Отправным лабораторным тестом нами был выбран ИФА с определением концентрации специфических антител класса IgG. Независимо от результатов ИФА следующим этапом обследования явилась клиническая диагностика, позволившая наметить дальнейшую стратегию лабораторного обследования пациента.


Таблица 3

Алгоритм лабораторного обследования и мониторинга лечения при паразитозах



При отсутствии клинических данных и отрицательного ИФА проводятся дифференциальная диагностика и дальнейшее обследование с консультацией специалистов. Наличие клинических проявлений у пациентов с отрицательным результатом ИФА-диагностики требует паразитологического подтверждения или использования арбитражного теста (ПЦР). Отрицательный результат паразитологического обследования диктует необходимость диспансерного наблюдения за больными в течение 6 месяцев и контрольного лабораторного обследования. При положительных результатах ИФА независимо от выраженности клинических проявлений болезни все пациенты должны пройти паразитологическое обследование (или ПЦР–диагностику), и при его отрицательных результатах обязательно назначается неспецифическая терапия и диспансерное наблюдение с контрольными лабораторными анализами. При положительных результатах паразитологических методов исследования (или ПЦР) предписывают специфическую терапию с контрольным обследованием.

В условиях паразитологической резистентности целесообразно проведение неспецифической терапии сопутствующих заболеваний с включением иммунокорригирующих средств, санации хронических очагов бактериальных или вирусных инфекций и при необходимости назначение курса специфического лечения.

Таким образом, результаты данного исследования позволяют определить приоритетные направления в изучении паразитозов на территории Республики Татарстан, определить уровень пораженности населения во взаимосвязи со степенью загрязненности объектов внешней среды инвазивными формами гельминтов и простейших, разработать алгоритм лабораторного обследования и мониторинга лечения пациентов с паразитозами.


ВЫВОДЫ

1. При десятилетнем (1998 − 2007 г. г.) анализе динамики заболеваемости и пораженности паразитозами населения северо-западного региона Республики Татарстан установлен видовой состав паразитов, представленный 13 видами с преобладанием E. vermicularis, L. intestinalis, что в 2-3 раза превышает данные республиканских официальной статистики. Индекс сезонности составляет 1,6, коэффициент сезонности колеблется от 50 до 68%.

2. Приоритетными (с высокой степенью ранжирования – от 4,9 до 4,7) медико-социальными и эпидемиологическими факторами, влияющими на формирование и активность очагов паразитарных инвазий являются: определенный возраст (4,9 r), наличие в семейном очаге паразитарной инвазии (4,9 r), дача с приусадебным участком и надворным туалетом (4,9 r), социальное положение, сопутствующие заболевания (4,8 r), неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (4,8 r), наличие домашних животных (4,7 r).

3. Санитарно-паразитологические показатели объектов внешней среды (почва, вода, стоки, сельхозпродукты) характеризуются наличием яиц геогельминтов и цист лямблий с различной степенью их обсемененности, что указывает на благоприятные условия для их распространения среди населения. Установлены сильные прямые корреляции между заболеваемостью и содержанием геогельминтов в почве приусадебных участков (r=0, 83; p<0,01), цист лямблий в почве приусадебных участков (r=0, 98; p<0,001), в воде из открытых водоемов (r=0, 74; p<0,01), в стоках с приусадебных участков (r=0,48; p<0,05).

4. Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики паразитарных инвазий указывает на преобладание диагностической значимости паразитологических методов (в 48,0% случаев) над серологическим (в 38,0%) комплексных исследований (в 14,0%). После специфической терапии сохраняется диагностическая эффективность паразитологического метода лабораторного мониторинга в 74,0% случаев.

5. Паразитологическое и иммунологическое наблюдение в динамике за пациентами с длительной инвазией (на примере лямблиоза) отражает признаки вторичного иммунодефицитного состояния (T-клеточная недостаточность: уменьшение числа CD3+-лимфоцитов и их субпопуляций, CD4+, CD8+; активация NK-клеток (CD16+), CD95+, HLA-DH+; снижение функционально-метаболической активности нейтрофилов в НСТ-тесте), что служит основанием для включения в лабораторный мониторинг определения клеточных факторов иммунного ответа.

.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


1. С учетом уровня распространенности и значимости паразитозов в патологии человека при формировании временной и стойкой утраты трудоспособности руководителям ЛПУ различного уровня необходимо разрабатывать мероприятия по устранению медико-биологических, социально-гигиенических факторов риска, оказывающих пагубное влияние на формирование и активность очагов паразитарных инвазий.

2. Врачам-эпидемиологам рекомендуется оценивать паразитологическое состояние объектов внешней среды и пищевых продуктов в районах с высокой заболеваемостью паразитозами и гельминтозами. С учетом их крайне неблагоприятного влияния на заболеваемость необходимо проведение неотложных мероприятий по улучшению санитарно-технического состояния таких районов.

3. Для проведения рациональной диагностики и эффективной специфической терапии больных паразитозами врачам-клиницистам предложены алгоритм лабораторного обследования пациентов и мониторинга лечения (табл. 3).

4. На подготовительном этапе к специфической терапии паразитозов врачам-клиницистам ЛПУ рекомендуется изучение иммунного статуса пациентов с использованием широкой панели рецепторов к иммунокомпетентным клеткам макроорганизма.


Список опубликованных работ

по теме диссертации


1. Соколина Ф.М. Нематодозы населения Республики Татарстан / Ф.М. Соколина, А.А. Белова // Труды ВИГИС АН СХ. – М.- т. 43. 2006 г., с. 20-25

2. Соколина Ф.М. Зараженность цестодозами населения Республики Татарстан / Ф.М. Соколина, А.А. Белова // Труды ВИГИС АН СХ. – М.- т. 44. 2006 г., с. 41-45.

3. Поспелова А.А. (Белова А.А.) Использование в практике эффективных методов диагностики для выявления стронгилоидоза / А.А. Поспелова // Материалы VIII научно-практической конференции молодых ученых: материалы докладов (2003 г.). – Казань: КГМУ, 2003. – с. 41.

4. Pospelova A.A. (Belova A.A.)The spread of Strongyloides stercoralis in the Republic of Tatarstan/ A.A Pospelova // Материалы студенческой научной конференции. – Казань: Издательство Казанского университета, 2004.- с. 54-55.

5. Поспелова А.А. (Белова А.А.) Эффективные паразитологические методы диагностики выявления стронгилоидоза / A.A Поспелова // «Современные проблемы общей, медицинской и ветеринарной паразитологии». Труды научно-практической конференции, посвященной 125-летию со дня рождения академика К.И. Скрябина и 70-летию кафедры медицинской биологии и общей генетики Витебского государственного медицинского университета. – Витебск: ВГМУ, 2004. – с. 226-227.

6. Поспелова А.А. (Белова А.А.) Некоторые вопросы лабораторной диагностики лямблиоза / A.A Поспелова // Всероссийская научная конференция молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2005» - Санкт-Петербург, 2005 – с. 67.

7. Поспелова А.А. (Белова А.А.) К вопросу лабораторной диагностики лямблиоза / A.A Поспелова // Материалы X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», посв. 1000-летию Казани и 60-летию Победы в Великой отечественной войне – Казань, 2005 – с. 83.

8. Белова А.А. Лабораторная диагностика гельминтозов / A.A Белова // Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии: Сборник научных работ. - Ростов – на - Дону, 2005 – с. 23-24.

9. Белова А.А. Паразитарные болезни в Республике Татарстан / A.A Белова, Ф.С. Гилмуллина, Е.Г. Козлова, В.Х. Фазылов // Актуальные проблемы и перспективы развития медико-профилактического дела в Российской Федерации (посвящается 75-летию медико-профилактических факультетов): Материалы научно-практической конференции / Под ред. Н.Х. Амирова. – Казань, 2006. – 392 с.

10. Гилмуллина Ф.С. Серологическая диагностика лямблиоза / Ф.С. Гилмуллина, A.A Белова, В.Х. Фазылов // Сборник Материалов VII Российского съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». - Н. Новгород, 2006. – с. 215.

11. Белова А.А. Заболеваемость гельминтозами в Республике Татарстан / A.A Белова // Тезисы докладов XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». – Казань, 2006. – с. 73.

12. Белова А.А. Особенности распространения некоторых гельминтозов и паразитозов у населения в Республике Татарстан/ А.А. Белова, Ф.С. Гилмуллина, В.Х. Фазылов, Е.Г. Козлова // Практическая медицина. Тема номера: Гастроэнтерология. Инфекция. № 4 (18), Казань. – 2006. – с. 41-42.

13. Гилмуллина Ф.С. Применение серологического метода при лямблиозной патологии/ Ф.С. Гилмуллина, А.А. Белова // Всероссийская научная конференция молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2006» - Санкт-Петербург, 2006 – с. 43.

14. Белова А.А. Лабораторная диагностика гельминтозов / А.А. Белова. Ф.С. Гилмуллина, Ф.М. Соколина, В.Х. Фазылов // Учебное пособие к практическим занятиям по паразитологии. – Казань, 2006. – с. 44.

15. Белова А.А. Распространение нематодозов у населения Республики Татарстан (за период 2000-2005 г.г.) / А.А. Белова // Материалы докладов XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». – Казань, 2007. – с. 80-81

16. Белова А.А. Дифиллоботриоз у населения Республики Татарстан / А.А. Белова // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующих кафедрой инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета – 120-летию со дня рождения основателя кафедры, профессора Б.А. Вольтера и 90-летию его ученика, профессора А.Е. Резника. – Казань, 2007. – с. 56

17. Белова А.А. Состояние объектов внешней среды по загрязненности яйцами геогельминтов в некоторых районах Республики Татарстан / А.А. Белова, В.Х. Фазылов // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующих кафедрой инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета – 120-летию со дня рождения основателя кафедры, профессора Б.А. Вольтера и 90-летию его ученика, профессора А.Е. Резника. – Казань, 2007. – с. 56

18. Белова А.А. Санитарно-гельминтологическая характеристика объектов внешней среды северо-западного региона Республики Татарстан / А.А. Белова // Материалы докладов XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». – Казань, 2008. – с. 70.

19. Белова А.А. Обсемененность объектов внешней среды яйцами гельминтов в северо-западном регионе Республики Татарстан / А.А. Белова, В.Х. Фазылов/ Материалы IV Всероссийского съезда Паразитологического общества при Российском академии наук «Паразитология в XXI веке – проблемы, методы, решения». – Санкт-Петербург, 2008. – с. 63-66


1 Данный фрагмент исследования проводился совместно с доцентом-паразитологом кафедры инфекционных болезней КГМУ Ф.С. Гилмуллиной., соискателем выполнялся лабораторный мониторинг.