Geum.ru

Актуальность проблемы суицидального поведения

Вид материалаРеферат
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7
Коррекция отношения к другим : достижение способности к эмпатии, к пониманию переживания и сопереживанию, состоянию и интересов других, способности к критическому (доброжелательному) восприятию достоинств и недостатков других лиц. Ориентация на альтруистическое и коллективисткое отношение к окружающим. Приобретение навыков адекватного и равноправного общения. Способности к предотвращению и разрешению межличностных конфликтов. Приобретение навыков культуры эмоциональной экспрессии, отработка цивиллизованной и продуктивной формы проявления подростковой агрессии.

Приобретение навыков аргументации и ясного, точного изложения своих мыслей, умения устанавливать межличностные отношения, приобретение лидерских и организаторских навыков, навыков выхода из затруднительных и опасных отношений с другими, навыков самозащиты. Достижение уважения со стороны других. Особенно среди сверстников и родителей, завоевание авторитета и как конечный результат адаптация среди других.

Коррекция отношения к реальности(к жизни). Приобретения навыков выбора и принятия решения, мобилизации и самоорганизации, особенно в экстремальных ситуациях и обстоятельствах. Приобретение и укрепление волевых качеств. Устойчивости к неудачам угрозам, бедам. Обретение оптимизма в отношении к реальности. Преодоление трудностей и преград. Преодоление омраченности и невежества в отношении к жизни, коррекция неадекватного образа жизни.

Как конечная цель имеет место реставрация чувства достоинства, приобретение стрессотолерантности, реабилитация и реадоптация.[80-81]

Этапы

Подготовительный

Проводится на первичной консультации врачом-психотерапевтом или психологом. Пациент сталкивается с обстановкой РКС, в психотерапевтическом кабинете, где к нему внимательны, но его не жалеют, не опекают. Ему предлагается в зависимости от степени суицидального риска: либо - госпитализация в РКС либо - участие в групповом процессе реадаптации в режиме дневного стационара (пациент весь день находится в РКС и только на ночь уходит домой).

Обычно пациенту предлагается написать письменную работу: пример - “эмоциональная автобиография”, с определением отношения к каждому эмоционально значимому событию из момента “здесь и сейчас”, как комментарий к жизненному эпизоду.

Задачи этого этапа:

наладить эмпатические отношения с пациентом;

ослабить эгоцентрические ожидания пациента;

активизировать на привнесения вклада в будущее сотрудничество;

побудить пережить травму(!), от актуализации части своих проблем в отсутствии специалиста;

дать некоторую эмоциональную разрядку;

подготовить к обсуждению “больных” проблем;

1 этап: мотивирования

Проводится специалистом - психотерапевтом или психологом работающим с конкретным человеком. Может проходить в кабинете “один на один”, или в присутствии нескольких уже участвующих в терапии. Пациентов.

Задачи:

уберечь от исповеди перед незнакомыми людьми;

сохранить личностную независимость пациента от врача;

установление контакта (оптимальной дистанции) пациента со специалистом и с группой;

ввод в группу;

побудить пациента искать подход к специалисту и другим участникам психотерапевтического сотрудничества;

поколебать потребительскую установку;

диагностика болезни(суицида), установок, направленностей, мотивов пациента, знакомство с концепцией болезни пациента;

Ознакомление пациента с концепцией специалиста, обоснованной изучением биографии пациента;

мотивирование терапии: мобилизация воли пациента на сотрудничество в излечении;

Мотивирование достигается выявлением всего, чем грозит выздоровление, что необходимое пациенту дает болезнь(суицид). Что она отнимает, что сулит выздоровление.

Мотивирование проникает всю терапию и приводит к формированию саногенной установки. Саногеннная установка оказывается сформированной, когда положительные перспективы, получаемые с выздоровлением(выходом из кризиса), становятся и ощущаются пациентом существеннее потерь, приносимых утратой болезни. Нежеланием жить и активно участвовать в собственном становлении. Существенно, что и перспективы, и потери важны во-первых моральные, а потом физические. То есть и те и другие чаще всего представляются в виде социально-психологических факторов.

Само страдание не является достаточным мотивом для достижения выздоровления. Оно мотивирует деятельность пациента только до облегчения. За которым следует самоуспокоение и срыв.

“Страдание имеет смысл - если человек изменяется.”(Егода Бэкон)

2 этап: терапия поведением и элементами гештальт-терапии

На этом этапе пациент осваивает внутреннее и внешнее поведение, необходимое для выхода из кризисной ситуации. Они сначала учатся быть “свидетелями” своих переживаний, потом эти тягостные переживания удерживать. Это снижает остроту нежелательных переживаний (прекращая бесполезную борьбу с ними). Далее тренируются в создании себе тех необходимых ситуаций. Которых они избегали в острый период кризиса, в которых симптоматика усиливалась или возникала, и тренируются в пребывании в этих ситуациях. Ухудшение состояния “наказывается” увеличением и удлиннением нагрузок с безусловной поддержкой личности пациента психологом и группы остальных пациентов. Улучшение “поощряется” их облегчением или укорочением. В этом этапе пациент учится выделять (фигуры собственного поведения через проекцию) на примере остальных членов группы. На этом этапе уже возможна индивидуальная работа с пациентом в присутствии всей группы. Этап завершается, когда пациент переживает освобождение от невротического симптома, независимости от него - выхода из кризисной ситуации.

3 этап: актуализация и разрешение внешнего конфликта

Необходимость этого этапа обуславливалась состоянием немотивированной тревоги, смятения, беспокойства, тоски, проявления напряжения, агрессивного поведения. Состояние иногда переживается, как беспокойство от отсутствия кризисного состояния. Либо как тоска по поводу потраченного времени на пребывание в этом состоянии, чувство вины за совершенное действие, страх что ситуация может возобновится и пациент с ней не справится. На этом этапе возможен возврат симптомов кризисной ситуации. При последовательном проведении поведении пациента в системе “поощрения - наказания” с расширением восприятия реальности через гештальт-терапию “здесь и сейчас” в процессе “жизни” группы, происходила актуализация внешнего конфликта. Пациент освоивший на втором этапе навыки поведения, приспосабливался к “новой жизненной ситуации” , с осознанной ориентацией на конструктивное решение, формированию личностного отношения к конфликту.

Этап завершается освоением своих обстоятельств. Оно заключается в принятии их необходимости. Либо в необходимом изменении этих обстоятельств. Такое приспособление и есть разрешение внешних обстоятельств.

4 этап: актуализация и разрешение внутреннего конфликта

задачи:

признание и принятие собственных индивидуальных особенностей;

освоение умения оптимально свои личностные особенности реализовывать (а не бороться с ними), продуктивно использовать свойства, принимаемые за “недостатки” как достоинства;

освоение активной жизненной позиции;

последовательное освоение индивидуалистического, а затем личностного поведения, отличающегося естественностью, внутренней непротиворечивостью.

Заинтересованность пациента в этом этапе определяется не наличием манифестных симптомов, но тем, что его жизнь оказывается цепью трудностей, которые проистекают не из-за особенности условий, а являются следствием его индивидуального жизненного стиля. При истерии этот этап из последнего превращается в первый.

Структура (в группе участвуют пациенты всех этапов работы, с возростным цензом от 13 лет и выше) и ограниченность группы(средний срок пребывании пациентов РКС 4-6 недель), групповые занятия проходят каждый день, максимально возможная загруженность пациентов в процессе реадаптации, индивидуальная “работой над собой” позволяют в течении первых двух недель вывести пациента из кризиса, а последующие провести работу с по прохождению 2 и 3 этапа.

Группа постоянно находится в движении развития от эгоцентрического этапа к подлинно коллективисткому.

Фундаментальные вопросы в суицидальной психокоррекции

Одним из главных аспектов который рассматривается в контексте суицидальной психокоррекции является - нравственное чувство.

Будучи с одной стороны, инструментом, осуществляющем зависимость жизнедеятельности человека и его организма от нужд, чувств, интересов, ценностей и норм других людей, общества, нравственное чувство, с другой стороны, является регулятором энергетического обеспечения переживания, поведения человека и любой активности его организма. Но каким бы практически выгодным ни выглядело бы поведение, если оно грозит привести к результатам, противоречащим нравственному чувству, такое поведение эмоционально тормозится. Попытки “поведенчески” влиять на нравственное чувство обнаруживают, что трудность не столько в его осознании, но и в том, что оно зависит не от влияния разума, волевых решений, а от отношения к предмету чувства актуальной или прошлой - формировавшей человека - референтной для него группы. Нравственное чувство формируется в своей основе уже в досознательном детстве, но доступно социальному влиянию, развиваясь всю жизнь. Изменение характера референтной группы или ценностей и норм в прошлой группе создавало условия, побуждающие к изменению нравственных оценок. Формирование личности, то есть и неосознанного нравственного чувства, происходит в процессе активного сознательного и неосознанного выбора и освоения той или иной культуры. Подавление инициативы, особенно в детстве, делает освоение культуры, формирование зрелого нравственного чувства невозможным. Оставляет человека не включенным в свою общественную среду, одиноким среди людей, отгороженным от них. Это предопределяет неприспособленность, беспомощность и болезнь. Таким образом, отсутствие в обществе инициативы, индивидуальности делает такое общество антагонистичным человеку, а человека оставляет инфантильным, обиженным на людей, на общество, потребителем , не участвующем в общественном процессе.

Отношения “Родители и дети” - важнейшим компонентом в работе с суцидальными пациетами является осознание последними своих ролей в семейных отношениях. Когда родители не замечают истинных потребностей ребенка в чувственном принятии, в создавшейся атмосфере эмоциональной холодности с ориентацией на формализованные отношения в семье , все это толкает подростка в своем самовыражении и отрицании сложившийся ситуации на крайние меры, в том числе в попытку обращения внимания на собственное существование через самоубийство.

Женская безынициативность - девочки-подростки попадающие на реадптацию в РКС , большей частью безынициативны, воспитанные в системе безусловной греховности своего существования, где каждое “живое” проявление считается необоснованным. И заменяется возможными видами материального благополучия с последующей претензией на невозможность со стороны таких девочек искренних отношений к привычной семейной среде. Предлагая своей дочери, мама безразличная к себе как женщина, “делай как Я!”, создает для такой девочки вариант существования единственно приемлемый для нее самой получает в ответ суицид дочери.

Обесценивание мужчин - превращает таких девочек в безразличных не только к себе, но и к другим. Создает потребительскую ориентацию в отношениях между женщиной и мужчиной, в формирующихся семейных отношениях и последующего влияния на следующее поколение. Неудовлетворенность, несостоятельность, эмоциональная холодность или демонстрация псевдопереживаний переходящие в болезненные истерики, толкают мужчин в агрессивное самоутверждение, они спиваются. Обесценив реальных мужчин, женщина лишается быть выбранной, признанной - любимой, ощущает себя ненужной, теряет жизненные смыслы и после этого единственный выход в таком бесперспективном мире - самоубийство.

Культ страдания - характерный для России. Отказ от себя, от собственной жизни в пользу проживания жизни мужа , детей, родственников, работы. Страдание оставляет о счастье только мечтать погружаться в грезы собственных или чужих фантазий, но на корню тормозит любую свою активность, которая могла привести к осуществлению своей мечты. Мечтать можно - быть счастливым нельзя...

Примерные сценарии групповой психокоррекции с подростками от 13 лет и женщинами (взрослая группа)

Специфической особенностью групповой работы РКС является решение о создании смешанной группы старших подростков (обычно от 13-14 лет) и женщин.

Занятия проходят пять дней в неделю , по два часа. В специальном тренинговом зале.

Правила группы:

На группе нельзя проявлять агрессию физическим способом по отношению друг к другу

Нельзя употреблять нецензурные выражения неформальной лексики

Нельзя покидать занятие без особой уважительной причины, эмоциональные проявления в любой форме приветствуются и не являются причиной для ухода с занятия

Наличие правила “СТОП”, при невозможности переживания пациентом обращенных к нему высказываний или определенной работы с ним , пациент может самостоятельно остановить все действия направленные к нему

Не рекомендуется обсуждения происходящих событий вне группы с не участвующими в психокоррекции людьми

Участники группы могут вывести из состава “круга” любого другого участника если тот вызывает негативные эмоции, прриэтом существует процедура “голосования” - определяющая возможность остаться выводимому в “круге”, при наличае болшьшинства поддерживающих его пациентов

Любой участник находящийся вне “круга” в любой момент занятия может войти в “круг” самостоятельно . без какой либо процедуры голосования

Занятие.

Занятие начинается . Как и все последующие с формирования “круга общения”. Исходя уже из исходной информации о форме круга, расположения участников специалист предлагает всем обратить внимание на существующее расположение участников.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Схема обследования суицидальных пациентов

1 Паспортные данные

1.Ф.И.О. пациента

2.пол

3.Год рождения, возраст

4.№ истории болезни

5.Семейное положение

6.С кем проживает

7..Адрес с указанием района

8.Профессия, квалификация, место работы(учебы) , занимаемая должностть

9.Дата совершения суицдальной попытки

10.Дата начала реабилитационной программы

11.Дата завершения реадаптационной программы

2 Анамнестические данные

12.Наличие психических заболеваний у родственников (каких, у кого)

13.Наличае алкоголизма у родственников

14.Суициды и суицидальные попытки у родственников(у кого , возраст)

15.Наследственная отягощенностть (конкретно у кого , характер отягощенности, по какой линии)

16.Состав семьи- полная, неполная, другие варианты

17.Социальное положение родителей

мать - , отец -

18.Личностные качества родителей-

мать- любящая, отвергающая, доминирующая, стеничная, агрессивная, подчиняющаяся, пассивная

отец- любящий, отвергающий, доминирующий, стеничный, агрессивный, подчиняющийся, пассивный

19.Лидерство в семье

20.Конфликт в семье - есть, нет- характер конфликта

21.Положение пациента в семье (наличие братьев, сестер, их возраст, отношения с ними)

22.Неправильные формы семейного воспитания- отсутствовали, потворствующая гиперпротекция, доминирующая гиперпротекция, эмоциональное отвержение и (или) жестокое обращение, гипропротекция, повышенная моральная ответственность, неустойчивость стиля воспитания (сочетание различных форм)

23.Виды наказаний в семье

24.Мотивация при обучении в школе

25.Успеваемость

26.Положение в классе

27.Участие в неформальных группировках(конкретно в каких)

28.Правонарушения - были или нет, какие конкретно

29.С какого возраста начал трудится где и кем работал, характер адаптации, конфликты по месту работы (учебы)

30.Привычные интоксикации- курение, алкоголь, наркотики - частота употребления, мотив употребления, сексуальная жизнь:

Начало менструаций, поллюций

формы самоудовлетворения

Возраст первого сексуального контакта

Возраст вступления в брак

Мотивы вступления в брак

Половая жизнь вне брака - есть \ нет, мотивы

Социально-бытовые условия

Перенесенные заболевания и др. Вредности, какие конкретно, возраст

Беременности - было - не было, возраст, особенности протекания- роды, аборты осложнения

Характерологические особенности личности -

конформные, астенические, психоастеиические, шизоидные, возбудимые или эпелептоидные, истерические, неустойчивые, типа эмоционально тупых, мозаичные, иные

гипертимные, дистимные, циклоидные, возбудимые, эмотивные, демонстративные, тревожные, застревающие, педантичные, экзальтированные

31. Выраженность характерологических особенностей личности -

в пределах нормы, акцентуированные, психопатические

Характеристики суицидного поведения

32. Травмы, несчастные случаи в прошлом - были - не было, когда , какие

33 .Непроизвольные самоповреждения

34.Сновидения

с символикой смерти - да \нет , возраст

с элементами аутоагрессии - да \нет , возраст, какие

со сценами нападения, убийства - да \нет, возраст

повторяющиеся сновидения - да \нет, содержание, эмоциональное отношение к содержанию сновидений

35.Страх смерти да \нет, обоснованный или нет, возраст

36.Интерес к смерти, убийствам, самоубийствам, похопронам, возраст

37.Фантазирование на тему собственной смерти - возраст, содержание

38.Отсутствие интереса к жизни - возраст

39.Желание собственной смерти, возраст

40.Планирование последствий суицида - да \нет, конкретно, когда, содержание

41.Борьба мотивов

42.Моральные рассуждения - самоосуждение, самооправдание

43.Формулировка цели суицида

44.Характеристика личностного смысла суицида - протест, месть, призыв, избежание наказания, страдания, самонаказание, отказ

45.Выбор способа суицида - сведения от родственников, знакомых, из книг, др. варианты

46.Непосредственный повод (провоцирующий фактор)

47.Записки да \нет, содержание

48.Характеристики постсуицидального периода

49.Актуальность конфпикта

50.Суицидальные тенденции

51.Отношение к суицидальной попытке

Исследование психологического состояния суицидента

1. Внешний вид и поведение

Тоскливое выражение лица (скорбная мимика)

Гипомимия

Амимия

Тихий монотонный голос

Замедленная речь

Краткость ответов

Отсутствие ответов

Ускоренная экспрессивная речь

Патетические интонации

Причитания

Склонность к нытью

Общая двигательная заторможенность

Бездеятельность, адинамия

Двигательное возбуждение

Экспрессивно-патетические формы поведения ( заламывания рук, стоны, стенания, громкие вздохи, рыдания)

Стремление к самоповреждению

Неряшливость в одежде

Запущенный вид

2.Ощущения, восприятия и представления

2.1.Гипрстезия

2.2.Гипостезия (снижение болевой и температурной чувствительности)

2.3.Яркость восприятия

2.4.Потеря яркости восприятия

2.5.Чувство нереальности восприятия

2.6.Яркость зрительных представлений

2.7.Ускоренное течение времени

2.8.Замедленное представление о времени

2.9.Потеря представлений о времени

2.10.Отсутствие зрительных представлений

3.Память

3.1.Трудность запоминания текущих событий

3.2.Преобладания воспоминаний прошлого

3.3.Затруднение в воспроизведении прошлых событий

3.4.Избирательная направленностьнеприятных событий прошлого

3.5.Навязчивые воспоминания

4.Мышление

4.1.Заторможенность мышления

4.2.Ускорение мышления

4.3.Преобладание мрачного содержания мыслей

4.4. Навязчивые мысли о смерти

4.5. Навязчивые мысли ипохондрического содержания

Дисморфобии типа навязчивостей

Другие навязчивости в области мышления, эмоционально значимые

То же эмоционально нейтральные

Сверхценные идеи ипохондрического содержания

Дисморфобии типа сверхценных идей

5. Внимание

5.1. Неспособностьсосредоточить внимание на чем либо

5.2. Истощаемость внимания

5.3. Отвлекаемость

5.4. Прикованность внимания к чему либо

6. Нарушения деятельности

6.1. Снижение активности

6.2. Снижение интересов, желаний

6.3. Потеря инициативы

6.4. Трудности в выборе решений

6.5.Чувство неуверенности в правильности своих действий

6.6.Трудности выполнения обыденных дел

6.7.Ощущение навыков в обыденной жизни

6.8.Ощущение утраты профессиональных навыков

6.9.Чувство беспомощности

6.10.Снижение роботоспособности

1.Эмоциональные нарушения

Скука

Грусть

Уныние

Угнетенность

Мрачная угрюмость

Злобность

Раздражительность

Ворчливость

Брюзжание

Неприязненное, враждебное отношение к окружающим

Чувство ненависти к благополучию окружающих

Чувство физического недовольства

Безразличное отношение к себе, окружающим

Чувство бесчувствия

Тревога беспредметная (немотивированная)

Тревога предметная (мотивированная)

Ожидание непоправимой беды

Страх немотивированный

Страх мотивированный

Тоска как постоянный фон настроения

Взрывы тоски с чувством отчаяния, безысходности

Углубление мрачного настроения при радостных событиях вокруг

2. Оценка собственной жизни

Пессимистическая оценка своего прошлого

Избирательное воспоминание неприятных событий прошлого

Пессимистическая оценка своего нынешнего состояния

Отсутствие перспектив в будущем

3. Взаимодействие с окружающим

Нелюдимость, избегание контактов с окружающими

Стремление к контакту с окружающими, поиски сочувствия, апелляция к врачу за помощью

Склонность к нытью

Капризность

Эгоцентрическая направленность на свои страдания

4. Вегетативные нарушения

Слезливость

Расширение зрачков

Сухость во рту (“симптомы сухого языка”)

Тахикардия

Повышенное АД

Ощущение стесненного дыхания, нехватки воздуха

Ощущение комка в горле

Головные боли

Бессонница

Повышенная сонливость

Нарушение ритма сна

Отсутствие чувства сна

Чувство физической тяжести, душевной боли в груди

То же в других частях тела (голове, эпигастрии, животе)

Запоры

Снижение веса тела

Повышение веса тела

Снижение аппетита

Пища принимается безвкусной

Снижение либидо

Нарушение менструального цикла (задержка)

5. Динамика состояния в течении суток

Улучшения состояния к вечеру

Ухудшение состояния к вечеру

Стойкое состояние (отсутствие суточных колебаний)