На правах рукописи

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научные руководители Официальные оппоненты Ведущая организация Общая характеристика работы Цель исследования. Задачи исследования. Научная новизна исследования Практическая значимость исследования Положения, выносимые на защиту Апробация работы Внедрение результатов работы в практику Объем и структура работы Материалы и методы исследования Результаты исследования В остром периоде В подостром периоде В остром периоде Распределение больных по виду операций, (абс., %) Результаты консервативного лечения у больных I группы I. Объективная оценка результатов. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
• Удк 796/799: 378                                                                           , 770.24kb.
• На правах рукописи, 399.58kb.
• На правах рукописи, 726.26kb.
• На правах рукописи, 1025.8kb.
• На правах рукописи, 321.8kb.
• На правах рукописи, 552.92kb.
• На правах рукописи, 514.74kb.
• На правах рукописи, 670.06kb.
• На правах рукописи, 637.26kb.

На правах рукописи


Гершкович

Татьяна Эдуардовна


ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ АРТРОЗЫ

КОЛЕННОГО СУСТАВА.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ.


Специальность 14.00.22 – Травматология, ортопедия

Специальность 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение


Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Пермь, 2007


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени акад. Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохраению и социальному развитию и на базе городской клинической больницы № 23 г. Екатеринбурга.


Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Наталия Львовна Кузнецова

доктор медицинских наук, профессор Мария Яковлевна Подлужная

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Денисов

доктор медицинских наук, профессор Павел Залманович Шур

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию


Защита состоится «__» «_________» 2007 г. в __часов на заседании диссертационного совета Д 208. 067. 03 при ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава по адресу: 614600, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «____» ___________2007 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.П. Котельникова


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Травмы коленного сустава составляют 4,9 % от общего числа повреждений опорно-двигательной системы и 50% среди всех внутрисуставных травматических нарушений (Трачук А.П., 2000). Повреждения этой локализации приводят к стойкой утрате трудоспособности из-за развития деформирующего остеоартроза в 9%-11% (Sutton A.J., 2001). Абсолютное и относительное число больных остеоартрозами различной локализации возросло почти в полтора раза (на 47,8%). Исходя из значимости проблемы, необходима разработка и активная реализация алгоритмов лечения посттравматических остеоартрозов, адекватных общероссийских, региональных травматологических программ и комплексной системы реабилитации инвалидов с последствиями травм опорно-двигательного аппарата.

Сегодня вопросы развития восстановительного этапа лечения, предупреждающего инвалидизирующее последствия заболеваний и травм костно-мышечной системы, приобретают особую значимость. Между тем, до сих пор имеются нерешенные вопросы медицинского, организационного характера, связанная с системным подходом по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов с посттравматическими заболеваниями. Это обусловило актуальность избранной темы, позволило определить цель и задачи исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных с посттравматическими деформирующими остеоартрозами коленных суставов путем разработки алгоритмов и системы последующей медико-социальной реабилитации.

Задачи исследования.

1


. Разработать алгоритмы восстановительного лечения артрозов коленного сустава с целью профилактики заболеваемости и инвалидности.

2. Обосновать критерии оценки эффективности лечебно-диагностических алгоритмов у больных с последствиями травм коленного сустава.

3. Р


азработать систему медико - социальной реабилитации инвалидов с последствиями травм и заболеваний костно-мышечной системы и дать оценку ее эффективности.

4. Предложить систему прогнозирования течения посттравматических деформирующих остеоартрозов коленных суставов на основании балльной шкалы оценок.

Научная новизна исследования

Разработаны и обоснованы лечебно-диагностические алгоритмы восстановительно- го лечения больных с посттравматическими деформирующими артрозами коленных суставов. Впервые предложена и внедрена система медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями травм и заболеваниями костно-мышечной системы. Дана оценка внедрения инновационных технологий в систему комплексной реабилитации инвалидов с последствиями травм на основе целевой городской травматологической программы «Инвалид». Предложена система прогнозирования течения посттравматичес - кого деформирующего остеоартроза на основании балльной шкалы оценок.

Практическая значимость исследования

Внедрение дополнительных критериев оценки функционального состояния инвали-

дов позволит специализированным травматологическому городскому и областному Бюро медико-социальной экспертизы улучшить качество индивидуальных программ реабилитации, поможет при проведении экспертизы, что приведет к снижению временной и стойкой утраты трудоспособности. Внедрение лечебно–диагностических алгоритмов восстановительного лечения у больных с последствиями травм и заболеваний костно–мышечной системы даст возможность получить экономический эффект и вернуть денежные средства, затраченные на лечение инвалидов, в систему здравоохранения. Внед- рение системы медико-социальной реабилитации у больных с посттравматическими де -

формирующими артрозами будет способствовать улучшению качества жизни инвалидов.

Положения, выносимые на защиту

1. Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации больных с посттравматическими деформирующими артрозами коленных суставов, построенные с учетом степени патологического процесса и стадии развития заболевания позволяют осуществить дифференцированный подход к выбору хирургической тактики.

2. Комплексная оценка результатов лечения и реабилитации больных с последствиями травм коленных суставов, выполняемая по специальным шкалам ICRS-2000, SF-36, KROOS, Functional Status Questionnaire, адаптированным к данной патологии, позволяет подтвердить целесообразность применения алгоритмов лечения в условиях восстановительного центра.

3. Системный подход к реабилитации больных с последствиями травм в условиях центра восстановительного лечения, в рамках целевой программы «Инвалид» позволяет сократить сроки временной нетрудоспособности и повлиять на инвалидность от последствий травм и заболеваний костно-мышечной системы.

Апробация работы

Основные положения исследовательской работы были доложены и обсуждены:

На городской травматологической научно-практической конференции (г. Екатеринбург, 1999); на ассоциации организаторов здравоохранения Уральского региона (г. Тюмень, 2000 г.); на юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов (г. Москва, сентябрь 2001 г.); на ассоциации организаторов здравоохранения Уральского региона (г. Челябинск, 2002); на научно-практической конференции “Медицина будущего” (г. Краснодар, 2002); на VII съезде травматологов-ортопедов России (г. Новосибирск, 2002 г); на международной конференции «10-летие социальной работы в России» (г. Екатеринбург, 2002 г.); на Российской научно-практической конференции «Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на до госпитальном этапах» (г. Екатеринбург, 2002 г.); на научно-практической конференции ЦГБ №23 (г. Екатеринбург, июль, 2003); на международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе», (г. Москва, 2004); ХII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2005); на Всероссийской научно-практической конференции (г.Ленинск-Кузнецкий. 2005); на II юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и реабилитации повреждений» (Москва, 2005); на II Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006); на ХIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); на II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий. 2006).

Работе присвоен номер государственной регистрации № 01.2.00502714.

Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования составляет 85%. Автором лично проведен анализ первичной обращаемости в травматологические пункты, обобщены данные госпитализации в травматологические стационары города по поводу травм коленного сустава, а также изучены и проанализированы случаи инвалидности при деформирующих остеоартрозов коленных суставов по материалам Министерства социальной защиты населения Свердловской области. Проконсультированы 280 больных с посттравматическими повреждениями этой локализации и проведен анализ результатов их лечения.

Внедрение результатов работы в практику

Предложенная организационно-функциональная система оказания травматологической помощи используется в практической деятельности МУ ЦГБ № 23 города Екатеринбурга. Теоретические выводы и практические результаты работы используются в учебном процессе кафедры общественного здравоохранения ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии имени ак. Е.А. Вагнера. Методические разработки по программе медико–социальной реабилитации используются в Министерстве социальной защиты населения Свердловской области.

По материалам исследований подготовлены и изданы следующие нормативные документы: Городская целевая комплексная программа “Травматология” от 05.01.2000 г., Постановление главы администрации Орджоникидзевского района № 498 от 25.05.2001 г. «О реализации целевой программы «Профилактика травматизма в Орджоникидзевском районе»; Решение коллегии администрации Орджоникидзевского района от 04.07.2002 г. «О реализации программы профилактики травматизма в Орджоникидзевском районе»; Областная целевая программа «Профилактика травматизма и организация травматологической помощи населению Свердловской области».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 работ, из них 1 в рецензируемой печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 218 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 44 рисунками, 36 таблицами. Указатель литературы содержит 131 отечественных и 97 зарубежных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе МУ ЦГБ № 23 города Екатеринбурга с 1998 по 2006 годы. Проведен анализ: первичной обращаемости в травматологические пункты, данные госпитализаций в травматологические стационары города. В исследование включены случаи посттравматических деформирующих остеоартрозов коленного сустава у 280 пациентов, из них у 82% пострадавших отмечены как последствия травм. Из них 40%- лица старше 70 лет. Чаще за помощью обращались пациенты со II степенью тяжести деформирующего остеоартроза (ДОА) (83%). В основном (74%) больные не имели группы инвалидности. У лиц со стойкой нетрудоспособностью в 80% случаев была определена II группа инвалидности. Соотношение мужчин и женщин при ДОА составило 1: 6.

Для клинического исследования взяты больные с посттравматическими поврежде -

ниями коленного сустава. Критерии включения в исследование: возраст больных от 20 до 75 лет; наличие у них последствий травм или заболеваний коленного сустава; отсутствие сочетанных повреждений и психических заболеваний.

Пациенты были разделены на три клинические группы в соответствии с рентгенологической стадией заболевания, степенью выраженности функциональных нарушений и выбранного алгоритма лечения:

1. 
   75 больных, лечившихся консервативным методом, с I, II стадией ДОА, а также с III стадией, имеющие противопоказания к оперативному лечению (50 пациентов основной группы, 25- группы сравнения).
   
2. 125 пациентов, которым проводились оперативные вмешательства со II-III стадией патологического процесса (100 пациентов основной группы, 25- группы сравнения).
   
3. 55 больных, c III стадией ДОА, которым было показано эндопротезирование (30 пациентов основной группы, 25- группы сравнения).
   

В группах сравнения (n=75 больных) дифференциальный подход к лечению определялся только рентгенологической стадией заболевания. Группы были идентичны по полу и возрасту и различны по тактике ведения больных. Их однородность с основной группой (n=205 больных) позволяла проводить сравнения, а результат считать достоверным. Больные в группу сравнения были включены при обращении на консультативный прием из других учреждений г. Екатеринбурга и области. В основной группе тактика диагностики и лечения определялись не только рентгенологической стадией, но и степенью функциональных нарушений.

Все виды исследования и лечения проводились только на основе информированного согласия больных и в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993 г.). В работе были использованы клинический, эпидемиологический, рентгенологический, статистический методы. Компьютерная томография или МРТ выполнялись по показаниям. Для проведения артроскопического исследования использовался инструментарий фирм Stryker и Karl Storz. Гониометрия проводилась с использованием гониометра ротационного типа (Рационализаторское предложение №16/01 от 05.12.2001г.) по методике У.П. Битхема (1970г.). Динамометрия выполнялась на аппарате”Isometric Exercise Machine”.

Клиническая оценка результатов оперативного лечения (IKDC/ICRS-2000) у больных с патологией коленного сустава произво­дилась в динамике по распределению в группы: А – норма (отличный), В - близко к норме (хороший), С - удовлетворительный и D – неудовлетворительный результаты, на основе самооценки состояния пациентом. Опрос­ник SF-36 использовался для оценки качества жизни в диапазоне от 0 до 100 баллов, причем высокое значе­ние показателя отражало лучшие исходы. Пациенты с консервативными методами лечения оценивались по шкале исхода травмы и заболевания коленного сустава KROOS и анкеты-опросника Functional Status Questionnaire.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с помощью прикладных программ: «Excel 7.0» фирмы «Microsoft» и «Биостат». При обработке материала использовали следующие методы математической статистики: расчет средних величин, среднеквадратичных отклонений; достоверность различий средних значений между двумя выборками определяли по t-критерию Стьюдента; использовался критерий χ2 – различия считали достоверными для P‹0,05.

Экономический эффект от проведения инновационных хирургических методик был определен по формуле: Э2 = (Б1× Т ∆× p) + (Л1× Т∆К× р), где Б1 – среднегодовой размер пособия по временной нетрудоспособности одного работника за счет средств социального страхования; Т∆К – разница в продолжительности лечения больных в данном периоде по сравнению с базисным периодом в календарных днях; Т∆ - разница в продолжительности лечения в рабочих днях, которая рассчитывается по формуле: Т∆ = Т ∆К× 0,75 (в размере 75% от календарного времени); Р – число пролеченных больных; Л1 – фактическая стоимость одного койко-дня в стационаре. Экономическая эффективность (Эф) рассчитана по формуле: Эф =Э: З, где Э - экономический эффект, З – затраты.

Результаты исследования

Нами разработаны и внедрены алгоритмы диагностики и консервативного лечения ПТДОА коленного сустава с учётом периодов течения травматологической болезни, рентгенологической стадии заболевания и степени выраженности функциональных нарушений. В основной группе (n=205 пациентов) при выборе тактики консервативного лечения акцент был сделан на стадию течения патологического процесса и для I степени ДОА он носил самостоятельный характер, а при остальных (II, III ДОА) являлся дополнительным и составлял основу пред- и послеоперационного лечения.

В остром периоде при I степени ДОА применялись физиотерапевтические методы лечения и лечебная физкультура, а также медикаментозные средства, свечи, мази содержащие НПВП. Применение этих технологий было направлено на купирование болевого синдрома.

В подостром периоде курсы лечения назначались после купирования болевого синдрома. Пациентам с ПТДО рекомендовались занятия плаванием, поскольку они позволяли тренировать определенные группы мышц без увеличения нагрузки на суставы, а также езда на велосипеде, ходьба и прогулки на лыжах. Медикаментозное лечение вклю-

чало мази и лекарственные средства, содержащие НПВП.

В остром периоде у больных I и II степени ДОА назначались мазей и аппликации лекарственных средств. Применялись мази, содержащие НПВП (долгит-крем, фастум-гель, диклоген), местнораздражающие (финалгон), хондроксид. Эффективность их была различна и индивидуальна для каждого пациента. Лекарственная терапия включала: противовоспалительные средства и лечение хондропротекторами. С противовоспалительной и обезболивающей целью нами применялись НПВП из группы ЦОГ-2 ингибиторов (мовалис, целебрекс, нимесулид) либо простые анальгетики (парацетамол). На ранних стадиях ПТДО проводили короткими курсами, до стихания болей. Базисная лекарственная терапия, которая назначалась в подострый период и включала хондропротекторы, это препараты, которые содержат хондроитина сульфат (структум) или глюкозамина сульфат (дона), или оба компонента (артра, хондро). В курс лечения хондропротекторы были включены 25 пациентам трудоспособного возраста. Для лечения ПТДО применялись миорелаксанты (сирдалуд, баклофен), которые способствовали уменьшению мышечного спазма и потенцировали обезболивающее действие НПВП. Комбинированная терапия с миорелаксантами применялась у 6 пациентов старших возрастных групп при длительном течении заболевания и выраженном болевом синдроме. У больных с I рентгенологической стадией консервативное лечение проводилось 2 раза в год (весна- осень) амбулаторно.

Особенностями лечения больных ПТДО на II-III (рентгенологической) стадии яв -

лялись назначение медикаментозных и немедиканментозных методов с учетом таких

симптомов заболевания, как синовит, лимфо-венозная недостаточность, наличие контрактур. ЛФК применялась для устранения мышечных контрактур, разработки ослабленных мышц. Широко использовался холодовой массаж, классический ручной, аппаратный, точечный и его варианты. В комплексе лечения нами были использованы механотерапевтические тренажеры.

При этой стадии заболевания преимущество отдавалось селективным ингибиторы ЦОГ-2, в ряде случаев было возможно применение ингибиторов ЦОГ-1 (диклофенак) ретардных форм, в сочетании с омепразолом в дозе 20 мг на ночь, что позволяло исключить неблагоприятное влияние на желудочно-кишечный тракт при длительных курсах и достичь стойкого эффекта от лечения.

При II стадии рентгенологических изменений в суставе дальнейшая тактика лечения определялась степенью выраженности функциональных нарушений. При незначительных и умеренных изменениях подход к тактике был аналогичен I стадии, при выраженных (у 58% пациентов) были установлены показания к малотравматичному оперативному лечению.

У пациентов с III рентгенологической стадией процесса показаниями к его проведению были незначительные и умеренные функциональные нарушения. Распределение больных по характеру оперативного вмешательства отражены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по виду операций, (абс., %)

Группы	Вид операции	Количество больных
I	Традиционная артротомия	25 (16,7%)
II	Артроскопическая операция	50 (33,%)
III	Миниартротомия	50 (33,%)
IV	Артроскопическая операция, дополненная миниартротомией	25 (16,7%)

В ходе исследования были определены показания и противопоказания к различным вариантам операций на коленном суставе.

Установлено, что показания к операциям на коленном суставе значительно шире при использовании малотравматичных методов, что объясняется большими диагностическими и лечебными возможностями по сравнению с традиционной артротомией. Масштаб операционной агрессии в первой группе был значительно больше по сравнению с II, III и IV группами и, соответственно с показателями послеоперационного периода. Нами построен алгоритм восстановительного лечения, с учетом фаз реабилитации по B. Zarins (1982).

В послеоперационном периоде больным I группы проводилось щадящее восстановительное лечение. Пациенты II группы в функциональном плане восстанавливались намного быстрее, в III и IV группах мы наблюдали некоторое отставание в первые 10 дней после операции за счет ограничения амплитуды движений в коленном суставе, но в дальнейшем, к 28 суткам реабилитационного периода показатели выравнивались.

Показаниями к эндопротезированию были стойкий болевой синдром и выраженные контрактуры в функционально выгодном положении, двухстороннее поражение коленных суставов, варусная деформация голени.

В отличие от традиционных подходов к вопросам восстановительного лечения, нами была рассмотрена концепция комплексной реабилитации больных с последствиями травм коленного сустава, адаптированная для любого оперативного метода, начиная с предоперационного периода, состоявшая из 4-х этапов: I период - предоперационная подготовка; II период - ранний послеоперационный (до выписки из стационара); III период - поздний послеоперационный; IV период - резидуальный. Предоперационная подготовка была направлена на разучивание упражнений раннего послеоперационного периода; укрепление мышц здоровой нижней конечности. Объем двигательной активности для каждого больного сугубо индивидуален. После выписки из стационара до 1-3 месяцев, в зависимости от варианта операции, происходила адаптация больного к прооперированному суставу. В первые 3 недели запрещалось выполнять работы, требующие значительных физических усилий.

Задачей резидуального периода являлась адаптация к повседневной и рабочей двигательной активности. Запрещалось поднимать или переносить тяжести, прыгать и заниматься игровыми видами спорта. Оценка результатов лечения проводилась на основе субъективных и объективных методов исследования: жалоб, результатов опросников функциональных состояний, показателей гониометрии и динамометрии, рентгенологических и артроскопических заключений, в сроки с 2003 по 2005 годы.

Результаты консервативного лечения у больных I группы:

Проведен анализ лечения 50 больных основной группы и 25 больных группы сравнения. Из них с 1степенью ДОА-20 больных, 2 степенью ДОА-20 больных, 3 степень

ДОА-10 больных.

Субъективные методы оценки результатов основывались на полученных от пациента сведениях о проблемах в его физической и психосоциальной сферах. Результаты были оценены нами по шкале исхода травмы и остеоартроза коленного сустава Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KROOS) и по шкале опросника функционального состояния Functional Status Questionnaire.

А. Оценка физической функции (включала основные и дополнительные функции повседневной жизнедеятельности). У больных основной группы первой подгруппы до начала лечения она составила 27 баллов, у больных второй подгруппы - 22 балла, третьей подгруппы – 15 баллов. В группе сравнения больные набрали 26, 23 и 16 баллов соответственно. Установлено, что через 6 недель после начала лечения у больных основной группы первой подгруппы показатель достиг 34 баллов, у больных второй подгруппы-24 балла, а у третьей этот показатель остался без существенных изменений. Эта же тенденция отмечена в группе сравнения, где показатели составили 29, 20, и 16 баллов соответственно. Именно в этом периоде имелись существенные изменения у больных I подгруппы, при полном купировании болевого синдрома, связанного с движениями в коленном суставе. В 6 месяцев после начала лечения показатели физической активности были следующие: I подгруппа – 36 баллов, II подгруппа – 36 баллов, III подгруппа – 22 балла, что свидетельствовало о полном восстановлении физического функциониро­вания у пациентов в I-II подгруппах исследования. В группе сравнения показатели вернулись к первоначальному уровню.

Динамика показателя не была одинаковой во всех группах больных, это обусловлено, на наш взгляд, тяжестью и необратимостью патологического процесса при 3-4 степени ДОА. В срок 6 месяцев различий между I-II подгруппами не было выявлено, что свидетельствует об эффективности консервативного лечения при использовании предложенного алгоритма, с позиции пациента.

Б. Показатель психологических функций. К сроку 6 месяцев показатели психологического здоровья во всех подгруппах не имели значительного отличия и составили в I подгруппе - 25 баллов, во II – 23 балла, в III-19 баллов, в то время как в группе сравнения они сохранялись на показателях, предшествовавших лечению: 24, 20, 15 баллов, аналогичных в этот период показателям основной группы.

В. Показатель социального-ролевого функционирования - степень влияния физиче­ского здоровья на повседневную общественную активность. Установлено, что у больных первой подгруппы до начала лечения показатель составил 52 балла, у больных второй подгруппы - 42 балла, третьей подгруппы – 31 балл, показатели были сопоставимы в группе сравнения. Через 6 месяцев после начала лечения показатель социального функ­ционирования в I- II подгруппах составил 56 баллов, что говорит об отсутствии ка­ких-либо связанных со здоровьем ограничений, обусловливающих недоста­ток общественных функций, в III группе средний балл несколько ниже – 38 баллов, однако и этот результат мы отнесли к благоприятным. В группе сравнения показатели составили 53, 46 и 32 балла соответственно.

Для оценки социальной адаптации пациентов после консервативного лечения нами использована субъективная оценка коленного сустава по шкале исхода травмы и остеоартроза коленного сустава (KOOS. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score).

В группе сравнения стойкий эффект до 3-х месяцев отмечен у 20 пациентов с I и II ст. ДОА, к 6 месяцам только у 5 человек I группы. По результатам анкетирования нами был определен профиль исхода в каждой подгруппе. Установлено, что в I и II подгруппах основной группы достигнут стойкий положительный эффект (регресс основных клинических симптомов), который сохранялся до 6 месяцев после лечения. В III подгруппе у трети пациентов не удалось достичь стойкого эффекта, что связано с выраженностью патологического процесса.

Оценка результатов лечения проводилась через 6 недель, 3 и 6 месяцев после опе­рации на основании объективных и субъективных критериев. В I группе сравнения (n=25) средний койко-день составил 14,2 ± 0,4; во II (n=50)- 6,9 ±0,6 дня; в III (n=25) и IV (n=25) – 9,3 ± 0,5 дня. Послеоперационный период в стационаре во II группе был в 2 раза короче, а в III и IV группах - на треть меньше, чем в первой, что связано с меньшей травматизацией мягких тканей во время оперативного вмешательства, снижением риска гнойных осложнений, более ранней активизацией больных.

В раннем послеоперационном периоде у всех больных I группы отмечался гемартроз разной степени напряжения. В ряде случаев (32% пациентов), в связи с выраженным болевым синдромом производились пункции коленного сустава. У пациентов II, III и IV групп показаний к пункционному методу в раннем послеоперационном периоде не было.

Постоянные гипостатические отеки выявлялись до 6 недель у 31,4% больных I группы, в 13,9% наблюдений у пациентов IV группы и в 9,3% случаев в III группе. Их преобладание в первой группе, на наш взгляд, связано с недостаточной нагрузкой на больную конечность, а также с большим объемом оперативного вмешательства.

Установлены межгрупповые различия в динамике увеличения нагрузки на оперированную конечность. Пациентам I группы нагрузка на оперированную конечность разрешалась через 16 суток после операции, а полная была возможна лишь к 6 месяцам. Пациенты II группы с первого дня после операции средствами дополнительной опоры не пользовались, ограничения касались лишь длительности осевой нагрузки. Больным III и IV групп средства дополнительной опоры рекомендовались в первые 3 дня. Большинство из них уже с первых суток активно наступали на ногу, не испытывая болевых ощущений.

У больных I группы, занятых умственным трудом, трудоспособность восстанавливалась спустя месяц после операции, во II, III, IV группах – через 3 недели. Лица физического труда имели более существенные различия в восстановлении трудоспособности. Так, у пациентов I группы она восстанавливалась к 2 – 2,5 месяцам, в то время как для больных II, III, IV групп – к 1 месяцу, то есть в 2 – 2,5 раза быстрее.

Оценка результатов лечения посттравматического деформирующего остеоартроза коленного сустава группа III (n=30). Группа включала со 2 степенью ДОА-7больных, с 3 степенью ДОА-23 больных.

I. Объективная оценка результатов.

Из 30 пациентов с эндопротезами через 6 месяцев объем движений 80 градусов и более был достигнут в18 случаях (61%). Объем движений 60-80 градусов был достигнут в 6 случаях (21%). Объем движений 30-60 градусов наблюдался в 5 случаях (18%). В 3 случаях наблюдалась сгибательная контрактура 5-15 градусов (10%). В 1 случае сгибательная контрактура составила 21 градус (3%). Полное разгибание было возможно в 26 случаях (87%). В двух случаях наблюдался дефицит активного разгибания (10 градусов и 15 градусов) при полном пассивном разгибании. Установлено, что имевшийся до операции значительный дефицит силы сгибателей пораженного коленного сустава по сравнению с силой сгибателей «здоровой ноги» практически не определялся. Сила разгибателей оперированного сустава была в среднем на 6,5% выше, чем до операции. Дефицит силы разгибателей коленного сустава на оперированной конечности составлял 18.8%.

Анализ рентгенограмм через 12 месяцев после операции, показал: у 25 (84%) пациентов рентгенологических признаков, указывающих на проблемы фиксации компонентов не выявлено. Прерывистая линия просветления на границе кость - эндопротез выявлена в 3 случаях (10%, 2 у одного компонента, 1 у двух компонентов протеза). В 1 случаях (3%) выявлена четкая линия просветления на границе протез-кость шириной менее 2 мм (большеберцовый компонент ). В 1 случаях (3%) линия просветления на границе кость-протез превысила 2 мм и не имела четких границ.

Клиническая оценка результатов лечения (IKDC/ICRS-2000) у больных исследуемой подгруппы представлена в таблице 2.

Таблица 2

Клиническая оценка состояния коленного сустава

IKDC/ICRS-2000 у больных исследуемой подгруппы в динамике лечения

Подгруппа	До операции	3 мес.	6 мес.
Основная группа (n=30)	D	В-С	В
Группа сравнения (n=25)	D	D	D

Установлено, что во всех клинических группах перед операцией больные оценивали состояние сустава как «неудовлетворительное». Через три месяца после операции пациенты I группы характеризовали функцию как «удовлетворительную». В эти же сроки больные II ,III и IV групп оценивали состояние сустава как «нормальное». Эта тенденция сохранялась и к 6 месяцам после операции.

Проведен анализ результатов оперативных вмешательств у 30 пациентов. Полученные результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели балльной оценки состояния коленного сустава пациентов до операции

и через 6 месяцев после операции

До операции			При последнем осмотре
KS+-*	FS+_*	АИ+_*	KS+_*	FS+_*	АИ+_*
17,9+-9,9	16,5+_*9,8	51,8+_6,0	79,0+-8,0	75,1+-12,5	21,4+-4,4

KS-баллы за общее состояние коленного сустава (knee score)

FS-баллы за функциональное состояние коленного сустава (function score)

АИ- анкета-интервью Oxford knee score

Пациенты, прошедшие предложенный курс реабилитации в позднем послеоперационном периоде составили группу 1, не прошедшие курса – группу 2.

Было установлено, что предложенная программа реабилитации позволяет в более

ранние сроки добиться приемлемого восстановления функции оперированных коленных суставов. Эффект от предложенного курса реабилитации отчетливо определяется до года после вмешательства. Дефицит функции у пациентов, которым проводился полный курс реабилитации в позднем послеоперационном периоде, функция оперированных коленных суставов восстанавливалась быстрее на треть срока периода реабилитации, чем у пациентов не прошедших такого курса.

Разработка и внедрение системы реабилитации пациентам

с последствиями травм и заболеваниями костно-мышечной системы

Нами разработана комплексная система медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями травм для жителей крупного промышленного центра, которая включила медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию и объединила в своем составе государственные учреждения различных ведомств.

Предложенная система реабилитации позволила достичь: 1) максимального сокращения времени, от момента медицинской реабилитации до профессиональной; 2) преемственности между учреждениями, на которые возложена ответственность за реабилитацию; 3) единой документации и единых принципов проведения реабилитации. Она обеспечила неразрывную связь реабилитации и диспансеризации больных травматологического профиля. Реализация этой системы реабилитации нашла отражение в целевой программе “Инвалид” (1998 г.), которая разрабатывалась с нашим участием.

Согласно программы ведущая роль в медицинской реабилитации пострадавших от травм отведена ЛПУ. Нами оптимизирована технологическая система оказания реабилитационной помощи пострадавшим с последствиями травм, на основе создания центра восстановительного лечения, за счет всех источников финансирования.

Взаимодействие с травматологическим БМСЭ в рамках системы реабилитации, позволило усовершенствовать экспертизу пациентов с посттравматическими остеоартрозами крупных суставов нижних конечностей с учетом статико- динамической функции сустава, а также предложена комплексная оценочная шкала функциональной недостаточности сустава по сумме баллов, оценивающая ограничения жизнедеятельности.

Предложенный комплексный подход позволяет дифференцированно подойти к оценке тяжести состояния и экспертизе нетрудоспособности, осуществлять прогнозирование трудоспособности.

Анализ структуры первичной инвалидности по нозологическим формам и возрастным группам показал, что первое место стабильно занимают последствия травм опорно-двигательного аппарат 42,1%, третье – заболевания костно-мышечной системы - 20%. Наибольший удельный вес приходится на лиц трудоспособного возраста (до 49 лет) – 53,4%, второе место занимают инвалиды до 59 лет – 27,8%, третье – лица старше 60 лет – 18,8%. За период реализации программы уровень повторной инвалидность снизился на 12,5%.

Проведенный анализ эффективности внедрения инновационных лечебных и экспертных технологий показал, что реализация системного подхода в реабилитации травматологических больных позволила снизить показатели инвалидности от последствий травм и заболеваний костно-мышечной системы за период с1999-2005 гг. на 35,9%. В результате этого, экономия затрат по выплате пенсий по инвалидности составила более 32 млн. рублей в год.

Выводы

1. Внедрение разработанных алгоритмов диагностики и лечения посттравматических деформирующих артрозов, построенных с учетом степени функциональных нарушений (незначительные, умеренно выраженные, выраженные), рентгологических признаков заболевания и периодов течения травматической болезни (острого, подострого и резидуального) позволяет дефиренцированно подойти к выбору тактики лечения.

2. Проведение оценки результатов лечения на основе субъективных и объективных критериев, предложенных нами, для пациентов с посттравматическими ДОА коленных суставов позволяет сопоставить эффективность различных методов лечения. При первой степени заболевания суммарная оценка объективных и субъективных показателей была значительно выше при использовании алгоритмов, чем при традиционном лечении (90 и 56 баллов, соответственно). При второй степени ДОА использование малотравматичных хирургических алгоритмов по сравнению с артротомией позволило достичь суммарной оценки 73 и 5 баллов соответственно. У больных с третьей степенью заболевания эндопротезирование по сравнению с традициоными методами достигнуты результаты, оцененные на 15 и 5 баллов соответственно.

3. Оценка показателей в баллах двигательной активности, рентгенологических признаков, стадий процесса, социальных критериев, условий труда позволяет прогнозировать степнь утраты трудоспособности и контролировать динамику этих показателей в течение процесса реабиитации.

4


. Разработана система медико-социальной реабилитации инвалидов крупного промышленного центра, основанная на взаимодействии органов здравоохранения и социальной защиты населения, направленная на профилактику инвалидизации от последствий травм, а также оптимизацию восстановительного лечения, включая клинико-организационын технологии.

5


. Внедрение комплексной системы реабилитации позволило снизить уровень первичной инвалидности на 32% (с 5,3 в 1995г. до 4,5 на 10 000 нас. в 2005г. и повторной инвалидности с 6,0 до 4,6 на 10 000 нас. соответственно). Экономический эффект составил в год на пролеченных больных 32 млн.руб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предлагаемая модель организации областного травматологического центра рекомендуется к использованию организаторам здравоохранения с целью совершенствования помощи больным с последствиями травм, снижения инвалидности и сохранения трудового потенциала. Внедрение алгоритмов лечения и критериев экспертной оценки ПТДОА коленных суставов позволит выбрать правильную тактику лечения и реабилитации. Использование системы реабилитации, включающей пред- и послеоперационный период, способствует сокращению сроков нетрудоспособности, оптимизации использования коечного фонда. Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе профильных кафедр медицинских вузов, в практической деятельности травматологических и ортопедических отделений стационаров и специализированных центрах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гершкович Т.Э., Елфимов П.В., Гришин Б.С., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Роль клинической фармакологии в организации и проведении лечебно-профилактических мероприятий в многопрофильной больнице // Медицина будущего: Материалы научно-практической конференции. - Краснодар, 2002. - С. 103-104.
   
2. Гершкович Т.Э., Елфимов П.В., Никитина В.В., Гришин Б.С., Рыбин А.В. // Больничная аптека – важное составляющее звено службы клинической фармакологии // Человек и лекарство: Тез. Докл. XII Российского национального конгресса. - Москва, 2005. – С. 752-753.
   
3. Гершкович Т.Э., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л., Елфимов П.В. Экономические аспекты внедрения целевой программы «Инвалид» на муниципальном уровне // Вестник центральной городской больницы №23. – 2005. -№2. - С. 182-190.
   
4. Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л. Свидетельство на интеллектуальный продукт «Комплексная реабилитация при заболеваниях костно-мышечной системы» № 73200500112 от 09.06.2005 г.
   
5. Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л., Рыскина Т.М. Свидетельство на интеллектуальный продукт «Система профилактики инвалидности от травм и заболеваний костно-мышечной системы» № 73200500113 от 09.06.2005 г.
   
6. Гершкович Т.Э., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В., Рыскина Т.М. Эффективность внедрения целевой программы «Инвалид» на муниципальном уровне // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: Материалы Первого съезда травматологов-ортопедов УРФО. – Екатеринбург, 2005. – С. 38.
   
7. Т.Э. Гершкович, Н.В. Кривенко, Н.Л. Кузнецова Экономические аспекты и принципы восстановительного реабилитационного лечения в условиях травматологического стационара // Психологическое сопровождение и организационно-медицинские алгоритмы реабилитации. – Екатеринбург, 2005. – С. 253-261.
   
8. Т.Э. Гершкович, Н.Л. Кузнецова, А.В. Рыбин Социологические опросы как инструмент, позволяющий оценить качество оказания медицинской помощи // Психологическое сопровождение и организационно-медицинские алгоритмы реабилитации. – Екатеринбург:, 2005. – С. 332-341.
   
9. Гершкович Т.Э., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л., Рыскина Т.М. Экономические аспекты внедрения целевой программы «Инвалид» на муниципальном уровне // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: Материалы Всероссийской науч.-практ. конференции. – Ленинск-Кузнецкий, 2005. – С. 20-21.
   
10. Гершкович Т.Э., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л., Рыскина Т.М. Система оказания реабилитационной помощи пациентам ортопедо-травматологического профиля // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: Материалы Всероссийской науч.-практ. конференции. – Ленинск-Кузнецкий, 2005. – С. 80-81.
    
11. Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л., Елфимов П.В., Рыскина Т.М. Принципы восстановительного реабилитационного лечения в условиях травматологического стационара // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: Материалы Всероссийской науч.-практ. конференции. – Ленинск-Кузнецкий, 2005. – С. 81-82.
    
12. Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л., Лобанов Э.В. Комплексная реабилитация больных с последствиями травм и заболеваний костно-мышечной системы // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: Материалы Всероссийской науч.-практ. конференции. – Ленинск-Кузнецкий, 2005. – С. 118-119.
    
13. Гершкович Т.Э., Гришин Б.С., Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Никитина В.В., Рыбин А.В. Организация и развитие службы клинической фармакологии в многопрофильной больнице // Клиническая фармакология и терапия. – 2005. - №4. – С. 30-31.
    
14. Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л., Мензорова Н.В. Распространенность переломов лучевой кости в типичном месте // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти: Тезисы докладов Второй юбилейной научно-практической международной конференции. – Москва, 2005. – С. 74-76.
    
15. Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В., Качество оказания травматологической помощи как интегральный показатель эффективности профилактики последствий травматизма // Проблемы городского здравоохранения. – Вып. 10. – Москва, 2005. – С. 125-128.
    
16. Гершкович Т.Э., Рыбин А.В., Кузнецова Н.Л. Ранжирование факторов как один из подходов к профилактике травматизма // Проблемы городского здравоохранения. – Вып. 10. – Москва, 2005. – С. 324-328.
    
17. Гершкович Т.Э., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л., Рыскина Т.М. принципы восстановительного реабилитационного лечения в условиях травматологического стационара. Экономические аспекты // Проблемы городского здравоохранения. – Вып. 10. – Москва, 2005. – С. 349-354.
    
18. Гершкович Т.Э., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л. Экономические аспекты и принципы восстановительного реабилитационного лечения в условиях травматологического стационара // Психологическое сопровождение и организационно-медицинские алгоритмы реабилитации. – Екатеринбург, 2005. – С. 253-261.
    
19. Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Социологические опросы как инструмент, позволяющий оценить качество оказания медицинской помощи // Психологическое сопровождение и организационно-медицинские алгоритмы реабилитации. – Екатеринбург, 2005. – С. 332-341.
    
20. Гершкович Т.Э., Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Технологическая модель организации травматологической помощи в субъекте федерации // Неотложная медицина в мегаполисе: Тезисы докладов второго международного форума. – Москва, 2006. – С. 80-81.
    
21. Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В., Рыскина Т.М., Колитникова Н.К. Роль профилактического направления в снижении инвалидности от травм // Неотложная медицина в мегаполисе: Тезисы докладов второго международного форума. – Москва, 2006. – С. 127-128.
    
22. Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л., Рыскина Т.М. Система реабилитации больных с заболеваниями костно-мышечной системы // Травматология и ортопедия России. – 2006. - №2 (40). - С.74.
    
23. Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л. Гришин Б.С. Медико-социальная реабилитация инвалидов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата// Человек и лекарство: Тезисы докладов ХIII Российского национального конгресса. - Москва, 2006. – С.25.
    
24. Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В., Рыскина Т.М., Калитникова Н.К. Система профилактики – перспективное направление снижения инвалидности от травм // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2006. С.10.
    
25. Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л., Рыскина Т.М. Медико-социальная реабилитация инвалидов с посттравматическими повреждениями суставов верхних конечностей // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: Тезисы докладов I международного конгресса.- М.,2007. - С. 26-27.
    
26. Гершкович Т.Э., Бабкин А.Ю., Савкин А.Н., Гаёв А.В., Туханов В.В. Новый хирургический способ лечения гнойно-воспалительных процессов верхней конечности // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: Тезисы докладов I международного конгресса. - М., 2007. - С. 403-404.
    

Интеллектуальные продукты

1. Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л. Свидетельство на интеллектуальный продукт «Комплексная реабилитация при заболеваниях костно-мышечной системы», № 73200500112 от 09.06.2005 г.
   
2. Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л., Рыскина Т.М. Свидетельство на интеллектуальный продукт «Система профилактики инвалидности от травм и заболеваний костно-мышечной системы», № 73200500113 от 09.06.2005 г.
   

Список сокращений

БМСЭ	Бюро медико-социальной экспертизы
ДОА	Деформирующий остеоартроз
ЛПУ	Лечебно-профилактическое учреждение
МСЧ	Медико-санитарная часть
МСЭ	Медико-социальная экспертиза
НПВП	Нестероидные противовоспалительные препараты
ОАО	Открытое акционерное общество
ПВУС	Пегментноворсинчатый узловой синовит
ПТДОА	Посттравматический деформирующий остеоартроз
СОТП	Система организации травматологической помощи
ЦАХ	Центр амбулаторной хирургии
ЦГБ	Центральная городская больница
Э	Экономический эффект
Эф	Экономическая эффективность