Прогностическая оценка результатов лечения по методу илизарова детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями 14. 00. 22 травматология и ортопедия

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Распределение повторных деформаций по плоскостям с учетом частичного возврата исходной деформации или формирования противоположн Плоскости деформации Распределение конечностей по срокам фиксации Распределение конечностей по способу коррекции (интраоперационная одномоментная или постепенная дозированная) Распределение конечностей по срокам коррекции (при постепенной дозированной коррекции) Распределение сегментов нижних конечностей по группам, в зависимости от результата лечения при применении одномоментной интраопе Индекс коррекции (ИКД) Распределение сегментов нижних конечностей по индексам коррекции деформации при постепенной дозированной коррекции Система факторов риска. Ошибки, которые могут явиться причиной формирования повторных деформаций, требующих оперативной коррекции оси нижней конечности Практические рекомендации Список опубликованных научных работ

Подобный материал:

• Системный диагностический подход при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза, 688.23kb.
• Влияние оперативного удлинения врожденно укороченной нижней конечности на естественный, 411.61kb.
• Организация специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозами тазобедренного, 840.56kb.
• Чрескожная радиочастотная деструкция при лечении болевых синдромов у пациентов с коксартрозом, 1110.82kb.
• А. Э. Мирзоян, С. И. Швед, 289.06kb.
• Терапия остеопороза, 406.56kb.
• Комбинированное применение артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза при лечении, 328.95kb.
• Лечение переломов дистального отдела бедренной кости, 199.61kb.
• Автореферат разослан, 521.47kb.
• Закономерности возрастного морфофункционального развития детей на севере при различных, 778.87kb.

Для более глубокого анализа повторно возникших деформаций мы распределили отдельно все компоненты деформаций по плоскостям с учетом частичного возврата исходной деформации или формировании противоположной (таблица 8).

Таблица 8

Распределение повторных деформаций по плоскостям с учетом частичного возврата исходной деформации или формирования противоположной

Плоскости деформации
Фронтальная плоскость (варус, вальгус)		Сагитальная плоскость (антекурвация, рекурвация)		Горизонтальная плоскость (наружная торсия, внутренняя торсия)
Частичный возврат деформации	Противоположная деформация	Частичный возврат деформации	Противоположная деформация	Частичный возврат деформации	Противоположная деформация
67; 33, 8 %	41; 20,7 %	50; 25,3 %	11; 5,5 %	26; 13,1 %	3; 1,5 %
108; 54,5 %		61; 30,8 %		29; 14,6 %

Процентное число во всех случаях считали от общего числа повторно возникших компонентов деформации.

На повторно прооперированных сегментах имелось 198 компонентов деформации во всех трех плоскостях. Преобладали деформации во фронтальной плоскости и составляли 54,5 % от общего числа повторных деформаций, наименьшее количество повторных деформаций наблюдалось в горизонтальной плоскости. Причем в каждой из трех плоскостей преобладает частичный возврат исходной деформации.

При изучении причин возникновения осложнений, потребовавших повторных оперативных коррекций оси конечности, важно рассмотреть такие аспекты лечения, как сроки фиксации и коррекции. Проведя всесторонний анализ сроков фиксации, мы рассмотрели как средние значения сроков фиксации для конечности в целом, с учетом и без учета повторных коррекций на данной конечности, так и проанализировали средние сроки фиксации посегментно с учетом и без учета количества этапов оперативного лечения. Всего на конечностях, где не было повторных оперативных вмешательств, прооперировано 94 бедра и 102 голени. Сюда не вошли сегменты, на которых не было повторных оперативных вмешательств, так как на одном из сегментов данной конечности проводилась повторная коррекция, из-за чего могли колебаться сроки фиксации и на смежном сегменте. Повторно было прооперировано 34 бедра и 50 голеней. Но на этапах прооперировано вновь 10 бедер и 20 голеней. Таким образом, мы анализировали сроки фиксации на 44 бедрах и 70 голенях. Таблица 9

Распределение конечностей по срокам фиксации

Название сегментов	Нижняя конечность (бедро и голень)			Бедро			Голень
Группы	общий	норма	Повторная деформация	общий	норма	Повторная деформация	общий	норма	Повторная деформация
Средний срок фиксации/в днях	95,719+2,411	92,36+3,117	101,49+3,731	93,78+3,202	93,76+ 4,202	93,84 + 4,57	97,267	91,1 +4,58	106,3+5,298

Достоверность различий определяли с использованием параметрического критерия Стъюдента для независимых выборок, предварительно осуществив проверку нормальности распределения при помощи критерия Колмогорова. На бедре сроки фиксации существенно не отличаются при нормальном исходе лечения и при возникновении повторной деформации. Из данных, приведенных в таблице 10, видно, что средний срок фиксации, общий для конечности в целом, выше на тех конечностях, где после проведенного лечения, формировалась повторная деформация. При сравнении сроков фиксации на голени в группе, где не было повторных коррекций оси, и в группе с наличием повторных деформаций критерий Стъюдента р<0,05, что свидетельствует о том, что различия в данных группах значимы. На голени средний срок фиксации при формировании повторных деформаций после анализируемого этапа лечения превышает средний срок фиксации при нормальном исходе лечения более чем на две недели. К тому же именно на голени при нормальном течении репаративного процесса средние сроки фиксации меньше, чем в других группах, а при формировании повторной деформации в будущем – они самые высокие. Такая закономерность свидетельствует о том, что при замедленной консолидации на голени и увеличении сроков фиксации повышен риск в последующем формирования повторных деформаций. Именно в подобных случаях необходимо применять различные способы стимуляции остеогенеза и добиваться полного сращения в зоне остеотомии.

Для того, чтобы определить признаки повышенного риска формирования повторных деформаций после проведенного этапа лечения, также необходимо всесторонне рассмотреть и проанализировать период коррекции деформации. При рассмотрении периода коррекции мы определяли процентное соотношение между постепенной и одномоментной коррекциями в каждой группе, средние сроки коррекции для каждой из групп. Определяли средние сроки коррекции как для конечности в целом, так и посегментно, с учетом и без учета результативности лечения, то есть наличия после данного этапа лечения повторных деформаций, требующих оперативной коррекции оси, либо их отсутствия.

Из всех анализируемых сегментов одномоментно были исправлены 115, что составляет 33,9 %, постепенно исправлены 224 сегмента, что составляет 66,1 %. Средний срок коррекции на всех постепенно корригируемых сегментах составил 35,602+1,5 дня.

Таблица 10

Распределение конечностей по способу коррекции (интраоперационная одномоментная или постепенная дозированная)

Название сегмента	Нижняя конечность (бедро и голень)			Бедро			Голень
Группы (в зависимости от наличия или отсутствия повторных деформаций на конечности)	Группа общая для одноэтапного устранения деформаций и формированияповторных деформаций	Группа, в которой деформация устранена за 1 этап	Группа повторных деформаций	Группа общая для одноэтапного устранения деформаций и формированияповторных деформаций	Группа, в которой деформация устранена за 1 этап	Группа повторных деформаций	Группа общая для одноэтапного устранения деформаций и формированияповторных деформаций	Группа, в которой деформация устранена за 1 этап	Группа повторных деформаций
% одномоментной коррекции	33,92%	34,22%	33,33%	45,06%	44,06%	47,7%	23,72%	23,36%	24,28%
% постепенной коррекции	66,07%	65,77%	66,66%	54,93%	55,93%	52,27%	76,27%	76,63%	75,71%

Из данных, приведенных в таблице 10 и описанных выше, определяется, что процент одномоментной коррекции на бедре выше средних данных для всей конечности, а процент одномоментной коррекции на голени ниже средних данных. Если сравнивать частоту одномоментной коррекции на бедре и голени, не зависимо от последующего результата лечения, то частота одномоментной интраоперационной коррекции на бедре почти в 2 раза выше, чем на голени.

Таблица 11

Распределение конечностей по срокам коррекции (при постепенной дозированной коррекции)

Название сегмента	Нижняя конечность (бедро и голень)			Бедро			Голень
Группы (в зависимости от наличия или отсутствия повторных деформаций на конечности)	Группа общая для одноэтапного устранения деформаций и формированияповторных деформаций	Группа, в которой деформация устранена за 1 этап	Группа повторных деформаций	Группа общая для одноэтапного устранения деформаций и формированияповторных деформаций	Группа общая для одноэтапного устранения деформаций и формированияповторных деформаций	Группа повторных деформаций	Группа общая для одноэтапного устранения деформаций и формированияповторных деформаций	Группа общая для одноэтапного устранения деформаций и формированияповторных деформаций	Группа повторных деформаций
Средний срок коррекции/днях	35,6+1,511	33,37+1,78	39,93+2,738	37,65+2,44	35,16+2,76	44,78+4,946	34,25+1,921	31,93+2,33	37,83+3,276

Достоверность различий определяли с использованием параметрического критерия Стъюдента для независимых выборок при оценке сроков коррекции на бедре и непараметрического W-критерия Вилкоксона - для независимых выборок при оценке сроков коррекции на голени, предварительно осуществив проверку нормальности распределения при помощи критерия Колмогорова. Для бедра критерий Стъюдента для независимых выборок р>0,05; для голени W-критерия Вилкоксона для независимых выборок - р>0,05.

Из данных, приведенных в таблице 11 и описанных выше, видно, что средние сроки коррекции деформации при постепенной дозированной коррекции на бедре во всех группах выше данных, обобщенных для конечности в целом. Средние сроки коррекции деформации на голени во всех группах ниже средних обобщенных сроков коррекции для нижних конечностей. При этом, как для бедра, так и для голени, характерны наименьшие сроки коррекции в группе, где норма, то есть для тех сегментов, на которых после проведенного лечения не формировалась повторная деформация, требующая повторной оперативной коррекции оси. Напротив, как для бедра, так и для голени из группы, где после проведенного оперативного лечения формировалась повторная деформация с последующей ее оперативной коррекцией, характерны наибольшие сроки коррекции.

Таким образом, если на бедре или голени срок постепенной дозированной коррекции в процессе лечения удлиняется, то это является одним из факторов риска в формировании в будущем повторной деформации, требующей оперативной коррекции оси и как, следствие, увеличения количества этапов оперативного лечения на одну конечность. Это связано с увеличением общего срока остеосинтеза и развитием остеопороза, на фоне которого всегда замедлены процессы регенерации.

Из данных, приведенных в таблице 12, видно, что чаще одномоментная коррекция всех компонентов имеющейся деформации применяется на бедре. Процент осложнений при использовании данного способа коррекции почти в 2 раза выше на голени, чем на бедре. Таким образом, одномоментная интраоперационная коррекция всех компонентов деформации на голени является фактором риска в развитии повторных деформаций, требующих оперативной коррекции оси конечности, по сравнению с применением данного способа коррекции на бедре.

Таблица 12

Распределение сегментов нижних конечностей по группам, в зависимости от результата лечения при применении одномоментной интраоперационной коррекции

Название сегмента	Бедро		Голень
Группы	норма	повторная деформация	норма	повторная деформация
Количество случаев одномоментной коррекции	52; 71,23 %	21; 28,76 %	25; 59,52 %	17; 40,47 %

Для проведения более подробного анализа периода коррекции в процессе лечения детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями введено понятия индекс коррекции.

Индекс коррекции (ИКД) – это отношение градусов деформации к количеству дней, за которые произведена коррекция данной деформации. Причем за градусы приняли сумму величин углов деформации в двух плоскостях (сагиттальной и фронтальной).


Таблица 13

Распределение сегментов нижних конечностей по индексам коррекции деформации при постепенной дозированной коррекции

Название сегмента	Нижняя конечность (бедро и голень)			Бедро			Голень
Группа	общий для нормы и повторных деформаций	норма	повторная деформация	общий для нормы и повторных деформаций	норма	повторная деформация	общий для нормы и повторных деформаций	норма	повторная деформация
Индекс коррекции деформации/дни/градусы	1,402+0,065	1,519+0,086	1,173+0,086	1,659+0,123	1,813+0,15	1,218+0,182	1,232+0,067	1,28+0,091	1,153+0,096

Для бедер и голеней, на которых в последующем возникла повторная деформация, требующая оперативной коррекции, характерен индекс коррекции ниже среднего. Индекс коррекции на бедре выше, чем индекс коррекции на голени.

ИКД бедро > ИКД голень

Причем, как на бедре так и на голени индекс коррекции деформации в группе, где в результате лечения не было повторных деформаций, выше, чем в группе, где в результате лечения формировалась повторная деформация. Таким образом, при постепенной дозированной коррекции на нижней конечности больший индекс коррекции деформации на голени по сравнению с таковым на бедре является фактором риска формирования повторной деформации. К тому же, повышение индекса коррекции деформации прямо пропорционально увеличению риска формирования повторной деформации как на бедре, так и на голени. Проанализировав весь вышеперечисленный материал, мы выработали систему факторов риска формирования повторной деформации после проведенного этапа лечения.

Система факторов риска.

1. Фактором риска формирования повторной деформации после проведенного этапа лечения является возраст исходной коррекции деформации от 7 до 10 лет.

2. Располагает к формированию повторной деформации наличие вершины деформации в нижней трети бедра и деформации голени на протяжении, особенно у детей с рахитоподобными заболеваниями.

3. Наиболее часто формируется повторная деформация при использовании методики остеосинтеза: монолокальный остеосинтез бедра и билокальный остеосинтез голени.

4. На бедре повторная деформация чаще формируется в одной плоскости, причем чаще происходит возврат исходной деформации.

5. На голени повторная деформация чаще возникает в двух плоскостях, причем одинаково характерны как возврат деформации, так и формирование противоположной.

6. Чаще всего происходит возврат деформации или формирование противоположной во фронтальной плоскости.

7. Во всех трех плоскостях (фронтальной, сагиттальной, горизонтальной) преобладает возврат (частичный или полный) исходной деформации над формированием противоположной деформации.

8. Фактором риска формирования повторных деформаций является увеличение сроков фиксации, особенно характерна данная закономерность для голени.

9. Предрасполагающим фактором формирования повторных деформаций, как для бедра, так и для голени является увеличение периода коррекции.

10. Одномоментная интраоперационная коррекция всех компонентов деформации на голени является фактором риска формирования повторных деформаций в последующем.

11. При постепенной дозированной коррекции нижней конечности больший индекс коррекции деформации на голени по сравнению с таковым на бедре является фактором риска формирования повторной деформации.

12. Фактором риска, в плане выраженности повторной деформации, является формирование повторной деформации на бедре.

В четвертой главе - «Анализ ошибок, осложнений и рецидивов деформаций нижних конечностей при лечении по Илизарову детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями» - рассматриваются осложнения, которые купировались в процессе лечения оперативными или консервативными методами и не влияли на количество этапов лечения из расчета на одну конечность.

К данным осложнениям относятся: прорезание мягких тканей спицами, воспаление мягких тканей, контрактуры смежных суставов, трансформация в зоне регенерата, перелом в зоне регенерата, эквинусная деформация стопы, смещение костных фрагментов, укорочение нижней конечности, плексит плечевого сплетения, нейропатия малоберцового нерва, дефекты монтажа аппарата, неполная остеотомия, спицевой остеомиелит, ложный сустав.

В пятой главе - «Прогностические критерии исходов лечения методом чрескостного остеосинтеза последствий рахита и рахитоподобных заболеваний у детей» - представлена матрица ошибок, осложнений и рецидивов деформаций.

Основываясь на матрице ошибок, осложнений и рецидивов деформаций нижних конечностей мы выделили ряд ошибок, которые могут привести к рецидивам деформаций, требующим повторной оперативной коррекции оси.

Ошибки, которые могут явиться причиной формирования повторных деформаций, требующих оперативной коррекции оси нижней конечности, что приводит к увеличению количества этапов оперативного лечения на одну конечность.

Ошибки во время оперативного вмешательства.

1.тактические ошибки

• неверный выбор методики оперативной коррекции оси нижней конечности;
  
• неверный уровень и/или вид остеотомии;
  
• чрезмерная одномоментная интраоперационная коррекция;
  
• неправильный выбор варианта остеосинтеза (спицевой или спице-стержневой вариант);
  

2. технические ошибки

• несоответствующий предполагаемой коррекции вид остеотомии
  

Ошибки в послеоперационном периоде

1. поздний послеоперационный период

• неадекватный темп дистракции или коррекции деформации;
  
• отсутствие стимуляции остеогенеза;
  
• неадекватный срок фиксации;
  

Ошибки в период после снятия аппарата.

• отсутствие необходимой дополнительной иммобилизации после снятия аппарата;
  
• неадекватная нагрузка на конечность после снятия аппарата.
  

Представленная нами система оценки результатов лечения основана на субъективных и объективных критериях. К субъективным критериям относятся: клиническая ось конечности, функция коленного и голеностопного суставов, положение стопы, наличие болевого синдрома в коленном суставе, особенности походки.

На основании проведенных нами исследований, анализе ошибок и осложнений нами был предложен алгоритм лечения детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями по методу Илизарова. В предоперационном периоде мы рекомендуем тщательно собирать анамнез заболевания, что позволит выявить его наследственный характер при рахитоподобных заболеваниях, определиться со сроками консолидации при наличии предыдущих этапов лечения, выявить лекарственную непереносимость у ребенка. В дооперационный период важен визуальный осмотр, определение особенностей походки ребенка, опороспособности конечности, исходной функции суставов и, что самое главное, выявление всех компонентов деформации.

Более подробно и точно с уровнем и степенью деформации позволит определиться рентгенологическое исследование. Биохимический метод используется для дифференциальной диагностики последствий рахита и рахитоподобных заболеваний.

В нашем исследовании определялись биохимические показатели сыворотки крови и мочи пациентов при лечении деформаций нижних конечностей при витамин Д-резистентном рахите III типа. Наблюдаемые изменения показателей кальций-фосфорного обмена в ходе устранения костных деформаций на фоне фармакологической коррекции, на наш взгляд, были связаны с активацией процесса минерализации костной ткани, что в конечном счете способствовало формированию анатомической целостности кости в зоне дефекта. Однако наличие врожденного дефекта, связанного с обменом фосфата, в конечном итоге приводило к восстановлению дооперационных значений биохимических показателей. В связи с этим для пациентов с данной патологией необходим постоянный контроль уровня фосфата в крови и моче, а также активности ЩФ сыворотки. Полученные результаты также указывают на перспективность использования ТрКФ в качестве дополнительного критерия в диагностике различных форм рахита.

График зависимости между активностью фосфатаз сыворотки крови пациентов с ФД.

Примечание. На графике приведено уравнение линейной регрессии.

Важно еще на этапе предоперационной подготовки больного правильно выбрать объем оперативного вмешательства, позволяющий наиболее эффективно устранить все компоненты деформаций за один этап. Во время оперативного вмешательства необходимо четко следовать предварительному плану операции, соблюдать уровень и вид остеотомии, проводить спицы с учетом сосудисто-нервных образований и имеющихся деформаций, неукоснительно соблюдать правила асептики и антисептики. При проведении одномоментной коррекции не превышать объем допустимой одномоментной коррекции угловых и торсионных деформаций во избежание послеоперационных парезов и нейропатий. В послеоперационном периоде необходимо адекватное обезболивание, соответствующая тяжести оперативного вмешательства антибактериальная терапия, строгое соблюдение правил асептики и антисептики во время перевязок. Важным моментом успешного лечения является ранняя активизация пациентов и активное занятие ЛФК с первых дней после операции.

В период после снятия аппарата необходима соответствующая степени созревания регенерата дополнительная иммобилизация. Пациенту рекомендуется ходьба с постепенно возрастающей нагрузкой, недопустимы дополнительные травмы (ушибы, падения), которые могут явиться причиной перелома или трансформации зоны регенерата. В период реабилитации (через три - шесть месяцев после снятия аппарата) рекомендуется комплексное санаторно-курортное лечение, включающее в себя ЛФК, массаж, элементы мануальной терапии, физиолечение, грязелечение, климатотерапию.


Выводы:

1. Причины рецидивирования деформаций нижних конечностей или формирования осложнений, в виде повторных деформаций, исходно связаны с ошибками на разных этапах лечения пациента.
   
2. Наиболее неблагоприятным в плане риска формирования повторных деформаций является возрастной период от 7 до 10 лет не зависимо от половой принадлежности ребенка.
   
3. Субъективные и объективные критериии оценки результатов лечения по методу Илизарова у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями, выраженные в балльной системе, дают возможность комплексной оценки отдаленных результатов.
   
4. Разработанная нами система факторов риска позволяет выявить основные причины, приводящие к увеличению количества этапов лечения на одну конечность. К ним относятся возрастные периоды, проблемный тип деформации нижней конечности с расположением вершины деформации в нижней трети бедра и голени на протяжении, комбинация монолокального остеосинтеза бедра и билокального остеосинтеза большеберцовой кости.
   
5. Алгоритм обследования, оперативного лечения и послеоперационной реабилитации детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями основан на комплексном и систематизированном анализе ошибок и осложнений, возникающих на разных этапах лечения, и направлен на их предотвращение и/или наиболее эффективное и быстрое устранение.
   
6. Разработанная система профилактических мероприятий включает матрицу ошибок и осложнений и систему факторов риска.
   

Практические рекомендации:

1. Наиболее благоприятный возраст для исходной оперативной коррекции оси нижней конечности у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями является возраст до 6 лет или 14 лет и старше, при чем, как у девочек, так и у мальчиков, наиболее благоприятным возрастным периодом для исходной коррекции оси является период первого «скачка» роста.
   
2. При коррекции оси нижней конечности необходимо создавать умеренную гиперкоррекцию, а оставлять даже незначительный угол исходной деформации не рекомендуется, в связи с тем, что во всех трех плоскостях преобладает возврат (частичный или полный) исходной деформации над формированием противоположной деформации, особенно эта закономерность выражена на бедре.
   
3. На голени рациональна постепенная дозированная коррекция компонентов деформации, так как одномоментная интраоперационная коррекция всех компонентов деформации на голени является фактором риска формирования повторных деформаций в последующем.
   
4. Целесообразно применение интрамедуллярного армирования, как средства профилактики вторичных деформаций у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями.
   
5. Для пациентов детского возраста с рахитоподобными заболеваниями необходим постоянный контроль уровня фосфата в крови и моче, а также активности ЩФ сыворотки. Также перспективно использовать ТрКФ в качестве дополнительного критерия в диагностике различных форм рахита.
   

Список опубликованных научных работ

1. Биохимические показатели сыворотки крови и мочи пациентов при лечении фосфат-диабета / М. В. Стогов, С. Н. Лунева, А. Я. Коркин, О. А. Волчкова // Травматология и ортопедия России. – 2007. - № 2. – С. 67-69.
   
2. Шевцов, В. И. Ошибки и осложнения в лечении детей с последствиями рахита и витамин – Д – резистентным рахитом / В. И. Шевцов, О. А. Волчкова, Е. Б. Гребенюк // Травматология и ортопедия России. – 2008. - № 3. – С. 58-62.
   
3. Шевцов, В. И. Возрастные особенности при лечении детей с последствиями рахита и витамин –Д – резистентным рахитом по методу Илизарова / В. И. Шевцов, О. А. Волчкова // Гений ортопедии. – 2008. - № 3. – С. 51-54.
   
4. Скляр, Л. В. Особенности костной регенерации у детей с последствиями рахита и рахитоподобных заболеваний / Л. В. Скляр, А. А. Свешников, О. А. Волчкова // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий: материалы междунар. науч.-практ. конф. – Курган, 2004. – С. 273-275.
   
5. Биохимические показатели сыворотки крови при фосфат-диабете / М. В. Стогов, С. Н. Лунева, А. Я. Коркин, О. А. Волчкова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы науч.-практ. конф. Детских травматологов-ортопедов России. – Саратов, - 2005.
   
6. Маркер Н. А. Алгоритм предоперационного планирования пациентов с врожденными косметическими деформациями голени / Н. А. Маркер, Л. В. Скляр, О. А. Волчкова // Сборник тезисов докладов VI науч. –практ. конф. «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине (Москва, 2006).- М.: ROSM, 2006.