Роль радиотермометрии при хирургическом лечении непальпируемых новообразований молочной железы 14. 00. 27 «Хирургия» 14. 00. 14 «Онкология»

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

на правах рукописи

Авраменко Галина Вильямовна

Роль радиотермометрии при хирургическом лечении

непальпируемых новообразований молочной железы

14.00.27 – «Хирургия»

14.00.14 – «Онкология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009 г.

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Карташева Алла Федоровна

доктор медицинских наук, профессор Нечушкин Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ветшев Петр Сергеевич -

ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Вельшер Леонид Зиновьевич -

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Ведущее учреждение: ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского

Росмедтехнологий»

Защита состоится « 20 » ноября 2009 года на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» по адресу: Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н.И. Пирогова» по адресу: Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65

Автореферат разослан « 2 » октября 2009 года

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор С.А.Матвеев

Актуальность.

Рак молочной железы является наиболее распространенной онкопатологией у женщин. Согласно данным статистических исследований, в США каждая 8-я женщина в течение своей жизни заболевает раком молочной железы, а в России – каждая 10-я (Петерсон Б.Е., 1987; Чиссов В.И., 1995; Семиглазов В.Ф., 2001).

Залогом успешного лечения рака молочной железы является диагностика опухоли на так называемом «доклиническом» этапе – т.е. когда ее невозможно определить при пальпаторном исследовании (Трапезников Н.Н., 1989). Ранняя диагностика злокачественных новообразований позволяет избежать калечащих операций и дополнительных видов системной терапии (лучевой терапии, химиотерапии, гормонотерапии), и сохранить эстетическую привлекательность (Баженова А.П., 1985; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002).

Для выявления (скрининга) патологических изменений в ткани молочных желез при отсутствии клинически определяемых узловых образований проводятся ежегодные профилактические обследования, включающие специальные методы исследования (Трапезников Н.Н., 1989).

Основным скрининговым методом является маммография – рентгенологическое исследование молочных желез. Однако данная методика связана с лучевой нагрузкой и обладает низкой информативностью у женщин молодого возраста. В последние годы у женщин моложе 35 лет в качестве скринингового обследования врачи стали использовать ультразвуковое исследование молочных желез, обладающее высокой информативностью и точностью. Однако трактовка полученных результатов часто носит субъективный характер. Одним из наиболее точных методов диагностики заболеваний молочных желез на сегодняшний день является МРТ – магнитно-резонансная томография, но сложность и высокая стоимость исследования делают невозможным его частое использование с целью выявления новообразований (Харченко В.П., 2000; Демидов В.П., 2000).

С середины 90-х годов онкологами стал использоваться метод радиотермометрии (РТМ), основанный на измерении интенсивности электромагнитного излучения внутренних тканей. Известно, что злокачественные опухоли выделяют большее количество тепла по сравнению с нормальными тканями, что приводит к повышению температуры в зоне поражения и изменению электромагнитного излучения (Barrett A., 1977; Ludeke K.M., 1999).

С 1998г. в ведущих онкологических клиниках (в т.ч. РОНЦ им. Блохина, Диагностический Центр «Клиника женского здоровья», Онкологический клинический диспансер №1, Институт Рентгенорадиологии) проводились исследования с целью изучения эффективности РТМ при диагностике опухолевых образований молочных желез. Исследования показали высокую чувствительность и точность метода при выявлении злокачественных образований, однако в большинстве случаев в обследование были включены пациентки с клинически определяемыми новообразованиями в молочной железе (Сдвижков А.М., 1999; Бурдина Л.М., 2004).

Исследований, направленных на определение эффективности радиотермометрии для выявления ранних, так называемых «малых» раков, не проводилось. Данное обстоятельство послужило причиной для более подробного изучения возможностей радиотермометрии в скрининге непальпируемых новообразований молочных желез и топической диагностике – с целью минимизации объема оперативных вмешательств.

Уменьшение объема оперативного вмешательства, при соблюдении принципов радикализма, является одной из основных тенденций в хирургическом лечении в онкологии. Переход от «холдинских» и «холстедианских» принципов сверхрадикализма к функционально-щадящим модифицированным мастэктомиям (D.Patey, W.Dyson, 1948; J.Madden, 1965) и органосохраняющим операциям явился значительным шагом в эволюции хирургической онкологии.

Важным этапом в лечении ранних стадий рака молочной железы стало интегративное объединение принципов ранней точной диагностики и органосохраняющего лечения с элементами пластической хирургии и прецизионными эндовидеохирургическими технологиями, что повысило точность и тщательность хирургических манипуляций, а также уменьшило интраоперационную агрессию и позволило снизить риск гематогенной и лимфогенной диссеминации.

Таким образом, результаты хирургического лечения новообразований молочной железы тесно связаны с проблемой их ранней диагностики на доклиническом этапе, сохраняющей актуальность и в настоящее время.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения непальпируемых новообразований молочной железы за счет применения радиотермометрии на этапе диагностического поиска.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности радиотермометрии при скрининговом обследовании с целью выявления непальпируемых новообразований молочной железы.

2. Оценить точность, чувствительность и специфичность метода радиотермометрии при выявлении непальпируемых опухолей молочной железы.

3. Оценить эффективность радиотермометрии по сравнению с ультразвуковой и рентгенологической диагностикой непальпируемых новообразований молочной железы.

4. Оценить возможность применения радиотермометрии для топической диагностики опухолей молочной железы при предоперационной маркировке опухолей.

5. Определить место радиотермометрии в алгоритме хирургического лечения женщин с непальпируемыми новообразованиями молочной железы.

Научная новизна исследования.

Впервые произведена оценка возможности использования радиотермометрии при скрининговом обследовании для раннего выявления непальпируемых новообразований молочной железы. Проведена оценка точности, чувствительности и специфичности метода до цитологической дифференцированной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.

Проведен сравнительный анализ результатов радиотермометрии с данными ультразвукового и маммографического исследований в различных возрастных группах, в зависимости от наличия сопутствующих диффузных изменений в молочных железах, а также в зависимости от размеров узловых новообразований.

Проведена оценка возможностей радиотермометрии в топической диагностике непальпируемых новообразований молочной железы.

Определено место радиотермометрии в алгоритме дооперационной диагностики и хирургического лечения женщин с непальпируемыми новообразованиями молочной железы.

С повышением эффективности предоперационной диагностики непальпируемых новообразований молочной железы увеличивается количество выявляемых «малых» раков и процент органосохраняющих операций.

Практическая значимость исследования.

Полученные результаты позволяют рекомендовать внедрение в клиническую практику метода радиотермометрии для проведения скриннинговых обследований женщин, не предъявляющих специфических жалоб, а также не имеющих клинических признаков заболеваний молочных желез. Благодаря высокой чувствительности радиотермометрии и способности выявлять новообразования на «доклиническом» этапе, использование данного метода для регулярных обследований женщин позволит формировать группы риска с более коротким интервалом наблюдения и таким образом с более высокой частотой выявлять «интервальные раки», Формирование групп пациентов с повышенным риском возникновения злокачественных опухолей также сделает возможным проведение профилактических мер, нацеленных на предотвращение и/или замедление развития новообразований.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм обследования женщин для исключения новообразований в молочных железах. Использование радиотермометрии при регулярном обследовании женщин делает возможным ранее выявление непальпируемых, в том числе злокачественных, опухолей и, следовательно, более эффективное и менее травмирующее лечение онкологических больных. Однако необходимо отметить, что радиотермометрия не может являться самостоятельным методом окончательной диагностики заболевания молочных желез и для определения точного диагноза должна применяться только в рамках комплексного обследования молочных желез.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Радиотермометрия молочных желез при отсутствии клинических признаков патологических образований является высокочувствительным методом диагностики непальпируемых новообразований.

2. Использование радиотермометрии при скрининговом обследовании женщин позволяет формировать группы риска с более коротким интервалом наблюдения и таким образом с более высокой частотой выявлять «интервальные раки».

3. Комбинированное использование радиотермометрии и маммографии в алгоритме комплексной диагностики состояния молочных желез может существенно снизить число ложно-отрицательных заключений.

4. Радиотермометрия может использоваться для топической диагностики непальпируемых новообразований молочных желез для оптимизации и уменьшения объема хирургического вмешательства.

5. Точное определение характера и локализации непальпируемых новообразований молочных желез позволяет существенно уменьшить степень хирургической агрессии, без нарушения принципов радикальности оперативного лечения.

Внедрение результатов исследования.

В настоящее время результаты исследования используются в окружном онкологическом (маммологическом) отделении Диагностического Центра №5 УЗ СВАО г. Москвы, Институте Рентгенорадиологии, в учебном процессе на кафедре общей хирургии МГМСУ.

Апробация работы: проведена 23 января 2009 года на совместном заседании кафедр эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ, общей хирургии лечебного факультета МГМСУ, лаборатории минимально инвазивной хирургии МГМСУ, онкологии и лучевой терапии МГМСУ.

Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на VII Всероссийской Онкологической конференции (Москва, 2003), IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. «Интервенционная радиология, ядерная медицина, новейшие неинвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочной железы» (Москва, 2006).

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 149 страниц машинописного текста, 18 таблиц, 32 рисунка. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 157 исследователей: 93 – отечественных и 64 – зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования.

Клиническим материалом исследования явились данные 700 женщин, проходивших обследование молочных желез в Окружном онкологическом (маммологическом) отделении Диагностического Центра №5 УЗ СВАО и Диагностическом Центре "Клиника женского здоровья" Комитета здравоохранения г. Москвы в период с марта 2003 г. по октябрь 2006 г. В исследование были включены женщины в возрасте от 30 до 60 лет, не предъявлявшие жалоб на наличие уплотнения в молочных железах и у которых клинически не было выявлено узловых образований.

Всем женщинам, помимо физикального исследования молочных желез, были проведены маммография, УЗИ молочных желез и радиотермометрия. Все исследования проводились в период с 5 по 10 день менструального цикла (во время фолликулярной фазы). Врачи, проводящие обследования, не знали о результатах других диагностических методов. Непальпируемые образования в молочных железах (по данным одного или нескольких методов исследования) были выявлены у 74 женщин.

При проведении радиотермометрии очаги гипертермии, свидетельствующие о наличии узлового образования, были выявлены у 66 пациенток. Из них, у 59 женщин наличие новообразования было подтверждено результатами маммографии (53 женщины) или результатами ультрасонографии молочных желез (48 женщин). При этом при УЗИ молочных желез у 6 женщин были выявлены новообразования, не обнаруженные на маммограммах; а у 11 женщин, имевших тени опухоли на маммограммах, при УЗИ не было выявлено патологических изменений. При проведении маммографии узловые образования были выявлены не только у 53 женщин, имевших изменения на термограммах, но также у 7 пациенток, не имевших зон гипертермии. Из этих 7-ми женщин, у 2-х очаговые изменения были также обнаружены при УЗИ молочных желез. У одной пациентки (в возрасте 35 лет) при ультрасонографии было выявлено гипоэхогенное образование, отсутствующее на маммограммах и термограммах.

Всем 67 женщинам, у которых при УЗИ или маммографии было выявлено новообразование, была выполнена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия очаговых образований молочной железы. Цитологическая верификация рака молочной железы получена в 30 случаях (49.2 %). В 13 случаях (19.7%) был получен диагноз фиброаденомы, в 8 случаях – узловой мастопатии, в 10 случаях (15.2%) – содержимого кисты. В 5 (7.6%) случаях информативного цитологического материала получено не было даже после 3-кратной пункции, и верификация диагноза осуществлялась уже интраоперационно посредством гистологического исследования. Из этих случаев, у 2 женщин был верифицирован рак молочной железы, и у 3 женщин – фиброаденома. У женщины, имевшей эхографические признаки новообразования в молочной железе, при отсутствии изменений при проведении маммографии и радиотермометрии, после 3-хкратных пункций был установлен диагноз: жировая долька.

По результатам гистологического исследования, рак молочной железы диагностирован у 33 пациенток, фиброаденома – у 16, узловая мастопатия – у 7, киста молочной железы – у 10 женщин (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациенток в зависимости от диагноза и возраста.

Возраст, лет	31 - 40	41 - 50	51 - 60	Всего
Диагноз
Рак молочной железы T1N0M0	2	15	14	31
Рак молочной железы T2N0M0	-	-	2	2
Фиброаденома молочной железы	3	8	5	16
Узловая мастопатия	3	3	1	7
Киста молочной железы	4	4	2	10

Хирургическое вмешательство было выполнено 56 пациентам с верифицированными доброкачественными и злокачественными опухолями. Пациентки, у которых были диагностированы кисты, а также женщины, не имевшие признаков патологических изменений молочных желез, находились под наблюдением в течение 2-4 лет (средняя продолжительность наблюдения – 3,2 года) и проходили регулярное (1 раз в год) скрининговое обследование, с применением РТМ, маммографии и УЗИ.

При выявлении на термограммах участков гипертермии и отсутствии изменений пр данным УЗИ и маммографии (7 женщин), пациентки были включены в группу наблюдения, им проводилось УЗИ молочных желез каждые 3 месяца и маммографияЖ через погода, а затем один раз в год. Средняя продолжительность периода наблюдения составила 2.3 года. На протяжении периода наблюдения у 2 пациенток не было выявлено никаких изменений по данным УЗИ и маммографии, несмотря на выявление очага гипертермии при проведении радиотермометрии. У трех женщин при повторном УЗИ (через 6 месяцев у одной, и через 12 месяцев у двух женщин) были выявлены узловые образования, в двух случаях подтвержденные на маммографии. Из них в 2 случаях был получен диагноз фиброаденомы, и в одном — аденокарциномы. Еще у двух пациенток с изменениями на термограммах, первоначально не подтвержденных результатами маммографии и УЗИ, через 6 месяцев при маммографии были обнаружены узловые образования (отсутствующие при УЗИ) размером около 1см в диаметре. Результаты цитологического исследования были неинформативными, и окончательный диагноз был установлен после секторальной резекции молочной железы со срочным гистологическим исследованием — рак молочной железы.

Для диагностического обследования пациенток, принявших участие в обследовании, был использован комплекс современной аппаратуры. Все обследования молочных желез проводились в период с 5 по 10-й день менструального цикла (т.е. во время фолликулярной фазы).

Рентгенологическое исследование молочных желез выполнялось на аппарате SIEMENS MAMMOMAT, ультразвуковое исследование - на сонографе Aloka SSD-1400. Радиотермометрия молочных желез проводилась с использованием радиотермометра РТМ-01-РЭС.

Сравнение различных методов диагностики (радиотермометрии, маммографии и УЗИ молочных желез) проводилось по критериям чувствительности, точности и специфичности методов.

Критерием точной диагностики являлись данные гистологического исследования, подтверждающие наличие опухоли в молочной железе. В тех случаях, когда гистологическое исследование не проводилось (при диагнозе киста молочной железы) критерием точной диагностики являлись результаты цитологического исследования. При проведении маммографии и УЗИ результаты считались положительными при наличии, по данным исследования, узлового образования (в т.ч. кисты) в молочной железе, и отрицательными – при отсутствии очаговых изменений. Истинно отрицательными результаты считались в случае отсутствия патологических изменений в молочных железах при последующем наблюдении в течение 2-4 лет.

Устройство и принцип работы радиотермометра РТМ-01-РЭС.

РТМ-01-РЭС предназначен для измерения внутренней (глубинной) температуры тканей по их электромагнитному излучению в диапазоне сверхвысоких частот и измерения температуры кожных покровов по их тепловому излучению в инфракрасном диапазоне.

В состав радиотермометра РТМ-01-РЭС входят следующие основные блоки:

- радиодатчик (датчик глубинной температуры) с антенной-аппликатором (РД),

- датчик температуры кожи (инфракрасный датчик) (КД),

- блок обработки информации (БОИ).

Визуализация температурных полей.

Данные по температуре обрабатываются и могут быть отображены на мониторе или принтере в нескольких видах.

Рис. 1. Термограмма.

Результаты измерения температуры отражаются в виде графика, где по горизонтальной оси отложено наименование точек измерения, а по вертикальной — значение измеренных температур (Рис. 1). Наряду с использованием термограмм, также может быть использован способ визуализации поля температур, где каждое значение температуры передается на экране своим цветом (Рис.2).

Рис. 2. Способ визуализации поля температур.

Участки с пониженной температурой передаются «холодными» цветами (синими), а с повышенной температурой - «теплыми» цветами (розовым, красным). Опухоли молочных желез характеризуются повышенным тепловыделением, по сравнению с неизмененными клетками, причем быстрорастущие опухоли с малым временем удвоения характеризуются большим удельным тепловыделением. Таким образом, наиболее опасные опухоли (опухоли с быстрым ростом) при тепловых методах диагностики будут выявлены в первую очередь. При этом размер температурной аномалии при злокачественном новообразовании значительно больше, чем размер новообразования, определяемый при рентгеновском обследовании, что обусловлено нагреванием окружающих тканей.

Результаты исследования и их обсуждение.

На основании сравнительных результатов проведенных обследований и учитывая в качестве истинно-положительных результатов все верифицированные узловые образования (в том числе кисты молочных желез), была рассчитана чувствительность различных методов диагностики. Чувствительность радиотермометрии была сходной с чувствительностью маммографии и превышала чувствительность УЗИ молочных желез: 88.9%, 83.3% и 70.8%, соответственно.

Сравнение чувствительности методов диагностики в различных возрастных группах, представленное в таблице 2, показало, что чувствительность радиотермометрии и маммографии была выше у женщин старше 40 лет, в то время как чувствительность ультрасонографии была выше у женщин более молодого возраста. При этом у женщин старше 40 лет чувствительность РТМ была сопоставима с чувствительностью маммографии, а у пациенток более молодого возраста она была выше, по сравнению с маммографией.

Таблица 2. Сравнение чувствительности различных методов обследования молочных желез в разных возрастных группах пациентов.

Метод исследования	Возраст, лет			Достоверность различий между разными возрастными группами
	31 - 40	41 - 50	51 - 60
РТМ	76.7%	90.3%	92.8%	р1<0.05, р2<0.05
Маммография	68.3%	86.7%	91.0%	р1<0.05, р2<0.05
УЗИ	91.7%	83.3%	58.3%	р1<0.05, р2<0.05
Достоверность различий между разными методами:
Между РТМ и ММГ	p<0.05	p>0.1	p>0.1
Между РТМ и УЗИ	p<0.05	p<0.05	p<0.05

Р1 — при сравнении различий между возрастным групами 31-40 и 41-50 лет;

Р2 — при сравнении различий между возрастным групами 41-50 и 51-60 лет.

При определении специфичности и точности диагностических методов были установлены более высокие значения этих показателей при проведении маммографии и УЗИ молочных желез, по сравнению с использованием радиотермометрии. Полученные результаты свидетельствуют о более высокой точности маммографии в группе пациенток старше 40 лет и более высокой точности ультрасонографии у более молодых женщин. Специфичность УЗИ и маммографии не зависела от возраста и была практически одинаковой во всех группах пациенток. Точность и специфичность радиотермометрии была ниже по сравнению с маммографией молочных желез во всех возрастных группах. При сравнении РТМ и УЗИ установлено, что точность РТМ была ниже точности ультрасонографии у женщин моложе 40 лет, в группе женщин в возрасте от 41 до 50 лет точность УЗИ и радиотермометрии практически не отличалась и была меньше точности маммографии, а у женщин более старшего возраста точность радиотермометрии была выше точности УЗИ. Специфичность РТМ была ниже специфичности ультрасонографии во всех возрастных группах. Следует отметить, что и точность и специфичность радиотермометрии возрастали с увеличением возраста пациенток.

Проведенное изучение влияния на чувствительность радиотермометрии наличия фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ) показало (табл. 3), что чувствительность радиотермометрии была примерно на 10% ниже при наличии ФКМ, как и чувствительность маммографии (на 20% ниже при наличии ФКМ), в то время как чувствительность ультрасонографии, наоборот, была ниже в более старшей возрастной группе (51-60), что связано с явлениями фиброзно-жировой инволюции, снижающими ультрасонографическую визуализацию (прозрачность) объекта.

Таблица 3. Сравнение чувствительности различных методов обследования молочных желез при наличии сопутствующей диффузной ФКМ.

	РТМ	Маммография	УЗИ молочных желез
ФКМ	84%	75%	81%
Возрастная норма	94%	95%	75%

Как показало сравнение точности и специфичности различных диагностических методов при наличии сопутствующей диффузной ФКМ, наибольшее расхождение показателей наблюдалось при использовании маммографии, в несколько меньшей степени – радиотермометрии, и в незначительной степени – ультрасонографии. У пациенток с ФКМ значения точности и специфичности маммографии и радиотермометрии были ниже, чем у женщин, не имевших признаков ФКМ.

Таким образом, наиболее высокая чувствительность, точность и специфичность радиотермометрии и маммографии наблюдались у женщин старше 40 лет, без признаков фиброзно-кистозной мастопатии. При этом радиотермометрия характеризовалась более высокой чувствительностью, по сравнению с маммографией, однако значительно более низкой точностью и специфичностью, независимо от возраста пациенток и наличия сопутствующей диффузной ФКМ. Чувствительность радиотермометрии превышала чувствительность ульрасонографии, независимо от возраста и наличия фиброзно-кистозной мастопатии.

Проведен отдельный анализ чувствительности, точности и специфичности РТМ (в сравнении с маммографией и УЗИ) при различных размерах очаговых образований в молочной желез, показавший, что чувствительность радиотермометрии не зависела от размеров узлового образования, как и чувствительность маммографии, в то время как чувствительность УЗИ несколько повышалась с увеличением размера новообразования. Полученные результаты также свидетельствуют о более высоких значениях точности и специфичности при более крупных размерах узловых образований, - как при проведении радиотермометрии, так и при проведении маммографии и УЗИ молочных желез.

Также был проведен отдельный анализ чувствительности радиотермометрии, маммографии и УЗИ молочных желез при злокачественных и доброкачественных новообразованиях молочных желез - в разных возрастных группах пациенток. Чувствительность радиотермометрии и маммографии была выше у женщин старше 40 лет, как при раке молочной железы, так и при доброкачественных новообразованиях, в то время как чувствительность ультрасонографии была выше у женщин более молодого возраста. При этом у женщин старше 40 лет чувствительность РТМ была сравнима с чувствительностью маммографии, а у пациенток более молодого возраста она была выше, чем при маммографии. Также следует отметить более высокую чувствительность радитермометрии при раке молочной железы, по сравнению с доброкачественными новообразованиями молочных желез.

При определении специфичности и точности диагностических методов более высокие значения этих показателей наблюдались при проведении маммографии и УЗИ молочных желез, по сравнению с использованием радиотермометрии (как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях).

Полученные результаты свидетельствуют о более высокой точности и специфичности маммографии у женщин старше 40 лет и более высокой точности и специфичности ультрасонографии у пациенток моложе 40 лет (как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях). Точность и специфичность радиотермометрии были значительно ниже по сравнению с маммографией и УЗИ молочных желез во всех возрастных группах. Следует отметить, что более высокие значения этих показателей радиотермометрии наблюдались среди пациентов старше 40 лет.

Среди 7 женщин, включенных в группу наблюдения в связи с наличием на термограммах участков гипертермии, при отсутствии изменений по данным УЗИ и маммографии, при последующем наблюдении (средняя продолжительность которого составила 2.3 года) у 5 женщин были выявлены узловые образования: в 2 случаях – фиброаденома, и в 3 случаях – аденокарцинома. Эти данные свидетельствуют о высокой чувствительности радиотермометрии, позволяющей выявить очаг гипертермии на доклинической стадии, недоступного для определения традиционными методами диагностики. Таким образом, фактическая чувствительность радиотермометрии превышает значения, полученные нами при первичном анализе результатов.

Представляет интерес анализ ложных результатов РТМ метода. В исследуемой группе из 68 пациентов с непальпируемыми образованиями молочных желез РТМ метод имел 7 ложноотрицательных заключений (10,4%), из них маммография выявляла 2/3 всех термонегативных раков.

Проведенный анализ совместного использования маммографии и РТМ метода показал, что причины ложных результатов у этих двух методов различны. Маммография визуализирует структурные изменения тканей, и ее эффективность снижается при расположении опухоли малых размеров на фоне плотных железисто-фиброзных структур. РТМ метод выявляет тепловые изменения, которые, в первую очередь, зависят от скорости роста опухоли, и в меньшей степени зависят от ее размеров. Поэтому совместное использование этих двух аппаратных методов в алгоритме комплексной диагностики может существенно уменьшить число ложноотрицательных заключений.

Проведенная оценка возможности применения радиотермометрии для топической диагностики узловых образований молочных желез, т.е. для определения точной локализации непальпируемых образований, показала, что при проведении радиотермометрии получение двухмерных изображений патологического процесса не позволяет с достаточной точностью определить локализацию непальпируемых новообразований. При сравнении результатов радиотермометрии с данными, полученными при маммографии и ультрасонографическом исследовании, было выявлено расхождение в локализации новообразований до 1-3 см – как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях, что стало основанием для заключения о невозможности применения радиотермометрии для топической диагностики непальпируемых новообразований молочных желез и невозможности проведения предоперационной маркировки непальпируемых новообразований под РТМ-контролем.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство было выполнено 56 пациентам, в различном объеме, в зависимости от предоперационного диагноза.

Тридцати женщинам с верифицированным раком молочной железы была выполнена радикальная мастэктомия или радикальная резекция молочной железы, в ряде случаев оперативные вмешательства выполнялись с эндовидеохирургической поддержкой: кожно-сберегающая мастэктомия с одномоментной пластикой эндохирургически выделенным торако-дорзальным лоскутом и эндопротезированием, кожно-сберегающая мастэктомия с одномоментной пластикой лапароскопически выделенным лоскутом большого сальника и эндопротезированием. Женщинам, которым проводилась радикальная мастэктомия без одномоментной реконструкции, с целью выполнения отсроченной реконструкции молочной железы, вторым этапом после мастэктомии выполнялось эндовидеоассистированное помещение регулируемого имплантата Бейкера под большую грудную мышцу.

Двадцать одной пациентке с верифицированными диагнозами фиброаденомы или узловой мастопатии выполнялась секторальная резекция молочной железы по одной из следующих методик: удаление доброкачественного узлового образования молочной железы с применением радиарного разреза, с применением периареолярного доступа, эндоскопически-ассистированная секторальная резекция молочной железы из минидоступа.

Пяти пациенткам с неинформативными результатами предоперационного цитологического исследования была выполнена секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. В трех случаях была диагностирована фиброаденома, и расширения хирургического вмешательства не проводилось; а у 2 пациенток (а также у 1 пациентки с предоперационным диагнозом узловая мастопатия) был диагностирован рак молочной железы, потребовавший проведения радикальной резекции молочной железы.

С целью подтверждения радикализма выполнявшихся малоинвазивных оперативных вмешательств на молочной железе при злокачественных новообразованиях нами было проведено не только гистологическое исследование краев резекции с целью выявления опухолевых клеток (что стало бы свидетельством нерадикальности хирургического вмешательства), но также определение частоты местных рецидивов, в сравнении с ретроспективными данными, полученными при хирургическом лечении пациентов с раком молочной железы, проводившихся в том же стационаре. Гистологическое исследование краев резекции во всех случаях выполнения радикальных резекций молочных желез показало отсутствие опухолевого роста.

Сравнение частоты возникновения местных рецидивов при выполнении малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств показало, что снижение объема оперативного вмешательства, ставшее возможным благодаря прецизионной диагностике локализации опухолевого узла, не приводило к достоверному повышению частоты местных рецидивов рака молочной железы, по сравнению с пациентами, которым проводилась традиционная методика обследования и хирургического лечения рака молочной железы.

Таким образом, использование комплексного подхода к диагностике непальпируемых новообразований, предоперационной маркировки уносимого сектора и интраоперационного цитологического и гистологического контроля позволило снизить до минимума риск оставления опухолевых клеток в краях резекции, что позволяет выполнить малоинвазивные хирургические вмешательства на молочной железе с полным соблюдением принципов радикализма.

Выводы.

Радиотермометрия является эффективным методом скрининга при выявлении непальпируемых новообразований молочных желез.
Радиотермометрия характеризуется высокой чувствительностью, точностью и специфичностью при выявлении непальпируемых новообразований молочных желез. Чувствительность, точность и специфичность радиотермометрии увеличивается с возрастом, как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях, независимо от размера новообразования и наличис сопутствующих диффузных изменений молочной железы, фиброзно-кистозной мастопатии. Чувствительность радиотермометрии выше при раке молочной железы, чем при доброкачественных образованиях — во всех возрастных группах.
Показатели эффективности радиотермометрии отличаются от параметров маммографии и ультрасонографии:

Чувствительность радиотермометрии превышает чувствительность маммографии во всех возрастных группах, а также чувствительность ультрасонографии среди женщин старше 40 лет, независимо от сопутствующей фиброзно-кистозной мастопатии и характера новообразования.
Точность радиотермометрии практически не уступает, а в ряде случаев (у женщин старше 40 лет) превышает точность других методов исследования, при выявлении как злокачественных, так и доброкачественных образований, достигая максимальных значений в старшей возрастной группе.
Специфичность радиотермометрии в большинстве случаев уступает специфичности маммографии и ультрасонографии, достигая равных значений лишь у женщин старшей возрастной группы, независимо от характера новообразования.
При размерах новообразований менее 1 см радиотермометрия обладает наибольшей чувствительностью и точностью, по сравнению с другими диагностическими методами, однако наименьшей специфичностью. По мере увеличения размеров образований, возрастает чувствительность и точность как радиотермометрии, так и маммографии и ультрасонографии.

Проведение радиотермометрии не позволяет точно определить локализацию непальпируемых новообразований молочных желез, поэтому для топической диагностики и минимизации объема оперативного вмешательства необходимо проведение комплексного обследования молочных желез.
Использование радиотермометрии в алгоритме хирургического лечения в качестве этапа отбора больных позволяет формировать группы повышенного риска наличия недиагностированных непальпируемых новообразований молочной железы, что в свою очередь приводит к улучшению результатов хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения результатов диагностики непальпируемых новообразований молочных желез при проведении скринингового обследования целесообразно использование радиотермометрии.
С учетом того, что специфичность радиотермометрии, несмотря на высокие показатели, не достигает значений традиционных методов обследования: маммографии и ультрасонографии — радиотермометрия должна проводиться в рамках комплексного обследования женщин.
Пациентки, у которых данные радиотермометрии не позволяют исключить наличие непальпируемых новообразований молочной железы, должны проходить скрининговые диагностические обследования более часто.
Женщины с преобладанием инволютивных изменений в молочных железах подлежат регулярному обследованию методами радиотермометрии — 2 раза в год, с последующим проведением маммографии, частота проведения которой зависит от заключения радиотермометрии. При подозрении на новообразование по данным радиотермометрии, маммографию следует проводить сразу же — для уточнения диагноза. При отсутствии изменений на маммограммах показано проведение ультрасонографии и в последующем — контрольных обследований каждые 3 месяца.
Женщинам молодого возраста (моложе 40 лет) с преобладание железистой и фиброзной тканей и с более выраженным кровотоком в молочных железах целесообразно проводить совместное обследование методами радиотермометрии и ультрасонографии — 2 раза в год. При подозрении на новообразование по данным радиотермометрии, при отсутствии ультрасонографических изменений, показано проведение контрольных обследований каждые 3 месяца.
Для определения точного диагноза и топической диагностики непальпируемых новообразований требуется комплексное обследование молочных желез, включающее радиотермометрию, маммографию, ультрасонографию и пункционную биопсию новообразования с цитологическим исследованием полученного материала.

Список печатных работ опубликованных по теме диссертации.

Авраменко Г.В. Радиотермометрия в диагностике новообразований молочной железы // Врач.- 2008. - №2. – С.67-68.
Авраменко Г.В. Использование радиотермометрии в скрининге непальпируемых новообразований молочных желез // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2007. - №5. – С.9-12.
Авраменко Г.В. Возможности РТМ в ранней диагностике рака молочной железы// Интервенционная радиология, ядерная медицина, новейшие неинвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочной железы. Москва, 2006. – С.5-6.

Blog

Роль радиотермометрии при хирургическом лечении непальпируемых новообразований молочной железы 14. 00. 27 «Хирургия» 14. 00. 14 «Онкология»

Содержание