Нимает в структуре онкологической заболеваемости мужского населения Санкт-Петербурга четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и ободочной кишки табл
| Вид материала | Документы |
- Экспертная система онкологической диагностики опухолей желудочно-кишечного тракта (на, 42.21kb.
- Биохимические маркеры поражения кости и остеопороза, 95kb.
- Концепция модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга до 2020 года Содержание, 1274.87kb.
- Возможности уз-диагностики в диагностике рака предстательной железы, 61.85kb.
- Рак прямой и ободочной кишки, 118.71kb.
- Акт о результатах проведения внеплановой выездной проверки Комитета по труду и занятости, 229.89kb.
- «О состоянии онкологической заболеваемости в Сахалинской области и экологических факторах,, 186.38kb.
- Рак ободової та прямої кишки актуальність теми, 139.02kb.
- «Волжский сельсовет», 173.75kb.
- Правительство санкт-петербурга постановление от 30 ноября 2005 г. N 1829 о мерах, 618.27kb.
Количественное определение в крови простатического специфического антигена как скрининг - тест ранней диагностики рака предстательной железы
Согласно данным Популяционного ракового регистра за 2004 год рак предстательной железы (РПЖ) занимает в структуре онкологической заболеваемости мужского населения Санкт-Петербурга четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и ободочной кишки (табл. 1).
Т а б л и ц а 1
Структура онкологической заболеваемости мужского населения
Санкт-Петербурга в 2004 году
| Ранг | Локализация опухоли | Абс. число | % |
| 1 | Трахея, бронхи, легкое (С33, 34) | 1407 | 18,6 |
| 2 | Желудок (С16) | 869 | 11,5 |
| 3 | Ободочная кишка (С18) | 618 | 8,2 |
| 4 | Предстательная железа (С61) | 601 | 7,9 |
Показательно, что в 2002 году количество случаев РПЖ (на 100 тыс. мужчин) составляло 21,3%, а в 2004 — 29%.
Необходимо отметить позднюю выявляемость РПЖ. Так за период 1990 — 2004 г.г. количество больных, взятых на учет по поводу РПЖ IV стадии возросл более чем в два раза (табл. 2).
Т а б л и ц а 2
Доля больных, взятых на учет в Санкт-Петербурге с IV стадией рака предстательной железы
| Годы наблюдения | 1990 | 2000 | 2002 | 2003 | 2004 |
| Доля больных РПЖ, % | 10,1 | 19,0 | 19,2 | 20,0 | 22,4 |
Одногодичная летальность и/или доля больных, умерших в течении первого года жизни, после формулирования диагноза составляет для РПЖ 25,7% (данные 2004 г.).
Отсутствие клинических симптомов на ранних стадиях этой патологии диктует необходимость разработки систем скрининга мужского населения старше 50-летнего возраста с целью активного выявления пациентов, страдающих локализованными формами РПЖ. Верхняя возрастная граница для лиц, подлежащих такого рода обследованию, составляет 70 — 75 лет.
Программа скрининга предусматривает тестирование с периодичностью один раз в год, а для лиц, отнесенных к группе повышенного риска — один раз в 6 месяцев.
Идеальный диагностический тест на РПЖ, обладающий высокой чувствительностью и абсолютной специфичностью сейчас отсутствует. Поэтому большинство целенаправленных диагностических программ, в том числе и скрининговых, предлагает сочетанное использование трех методов:
— анализ сыворотки крови на уровень ПСА;
— пальпация ПЖ через прямую кишку (ПРИ);
— ультразвуковое исследование ПЖ ректальным датчиком (ТРУЗИ).
Подозрение на РПЖ (повышение концентрации ПСА, наличие в простате суспициозно измененной ткани, обнаружение в ПЖ гипоэхогенных участков и/или определенные сочетания указанных признаков, является показанием к выполнению мульфокальной биопсии простаты. Соответствующую диагностическую процедуру проводят в качестве завершающего этапа алгоритма диагностического поиска.
В рамках практической реализации программы «Онкология 2001— 2005 гг.» клинико-диагностическая лаборатория ГКОД выполнила обследование на ПСА 3 980 пациентов. Полученные при этом данные представлены в табл. 3.
Уровнь концентрации общего простатического специфического антигена у обследованных больных
Т а б л и ц а 3
| Концентрация ПСА (мкг/л) | Абс. Число больных | % |
| 0 — 4 | 2426 | 60,96 |
| > 4 — 10 | 568 | 14,27 |
| > 10 -20 | 342 | 8,59 |
| > 20 | 644 | 16,18 |
Общепризнанно, что клиническая интерпретация результатов индикации ПСА должна опираться на специальную шкалу (табл. 4).
Т а б л и ц а 4.
Диагностическая шкала концентрации общего простатического специфического антигена
| Пороговое значение | Пограничное значение (серая зона) | Патологическое значение |
| Концентрация ПСА (мкг/л) | ||
| 4,0 | 4 — 10,0 | > 10,0 |
Уровень порогового значения ПСА принимается равным 4 мкг/л, поскольку лишь у 0,5% пациентов с концентрацией ПСА < 4 мкг/л может быть выявлен РПЖ.
Концентрация ПСА четко демонстрирует тенденцию к увеличению с возрастом (табл. 5).
Т а б л и ц а 5
Возрастная динамика концентрации в крови
общего простатического антигена
| Возраст, лет | |||
| 40 — 49 | 50 — 59 | 60 — 69 | 70 — 79 |
| Концентрация ПСА (мкг/л) | |||
| 2,5 | 3,5 | 4,5 | 6,5 |
Критическим значением размера ежегодного прироста уровня ПСА (ПСА V) является 0,75 — 1 мкг/л. Большие величины ПСА V необходимо рассматривать в качестве настораживающих в аспекте вероятности развития РПЖ.
Если уровень ПСА < 4 мкг/л (схема 1) и пальцевое исследование ПЖ не позволяет предположить наличие опухоли, рекомендуют повторный осмотр через 1 год (для лиц с отягощенной по РПЖ наследственностью через 6 месяцев).
При уровне ПСА < 4 мкг/л и пальпаторно определяемых очагах уплотнения ПЖ, показано ее трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). В случае выявления гиперэхогенных (кальцинаты) или изоэхогенных (узлы доброкачественной гиперплазии ПЖ — ДГПЖ), рекомендуется контроль через 6 — 12 месяцев. При выявлении очагов гипоэхогенного характера, показана мультифокальная пункционная биопсия ПЖ под контролем ТРУЗИ.
С х е м а 1. Алгоритм стандартного обследования для диагностики
рака предстательной железы
П р и м е ч а н и е. ПСА — простатический специфический антиген (мкг/л); ПРИ — пальцевое ректальное исследование; ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование.
Если пальцевое ректальное исследование ПЖ не выявляет патологических изменений, а уровень ПСА соответствует, так называемой, «серой зоне», следует рекомендовать его повторное определение через 6 недель. За указанный период проводят двух или трехнедельный курс антибактериальной терапии. В случае нормализации концентрации ПСА (< 4 мкг/л), обследование может быть прекращено на 6-12 месяцев.
Если при повторном анализе высокий уровень ПСА сохраняется, необходима мультифокальная пункционная биопсия ПЖ под контролем ТРУЗИ. Биопсия показана также на фоне сочетания умеренного (в пределах 4 — 10 мкг/л) повышения концентрации ПСА и пальпаторных изменений ПЖ.
При значениях ПСА >10 мкг/л ее требуется выполнять в обязательном порядке (схема 2).
В условиях выявления простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) низкой степени (low-grade-PIN), допустим переход к наблюдению пациента с контролем уровня ПСА, в то время как при наличии очагов ПИН высокой степени (hight-grade-PIN), требуется выполнить повторную биопсию ПЖ через 3 месяца. Обоснованием подобной тактики являются данные, свидетельствующие о быстром развитии РПЖ на фоне ПИН высокой степени и частом (до 30 — 50%) обнаружении при этом очагов аденокарциномы.
Ребиопсия показана в тех случаях, когда несмотря на результаты первичного исследования, диагностирующие наличие ДГПЖ, у пациента отмечается высокий (> 10 мкг/л) урове7нь ПСА или регистрируется интенсивный (> или = 20% за 6 м6есяцев) прирост значения данного параметра.
С х е м а 2. Варианты алгоритма обследования в зависимости от результатов первичной биопсии предстательной железы
П р и м е ч а н и е. РПЖ — рак предстательной железы; ПИН — простатическая интраэпитеальная неоплазия; ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы; ПСА - простатический специфический антиген (мкг/л).
В целях дифференциальной диагностики ДГПЖ и РПЖ следует рекомендовать определение не только общего, но и свободного ПСА (референтное значение последнего составляет < 1 мкг/л), с последующим
расчетом их процентного соотношения (ПСА с х 100%).
ПСА общ
У пациентов с ДГПЖ подобный коэффициент обычно составляет >/=20%, снижаясь при РПЖ (<15%). Обнаружение пограничного (15 — 20%) значения указанного соотношения сопряжено с необходимостью повторить исследование через 6 месяцев.
При концентрации общего ПСА в диапазоне 4 — 10 мкг/л и соотношение сПСА / общ ПСА < 15%, возникает основание предположить наличие РПЖ. Верификацию диапазона обеспечивает гистологическое исследование образцов ткани ПЖ.
С учетом экономичных реалий российского здравоохранения представляется крайне необходимой разработка и внедрение в практику высокотехнологичных программ профилактики, которые гармонично интегрируют доступность используемых методов, их высокую чувствительность и специфичность с приемлемыми финансовыми затратами. В рамках этой концепции предлагается следующий алгоритм обследования РПЖ.
При положительном результате пальпаторного исследования ПЖ и концентрации ПСА < 4 мкг/л пациенты наблюдаются ежегодно. При уровне ПСА > 10 мкг/л рекомендуется биопсия. При увеличении объема ПЖ и концентрации ПСА от 4 до 10 мкг/л измерение общего и свободного антигена проводится каждые 6 месяцев, а при повышении концентрации ПСА на 20% и более необходима биопсия.
Сформулированную выше программу следует оценивать как общую постановку вопроса. Несомненно, что она нуждается в детализации. Так, уже сейчас очевидно, что у мужчин с семейной историей РПЖ первой степени родства заболевание обычно диагностируется в более раннем возрасте и скрининг целесообразно начинать с 40 лет, используя молекулярно-генетические методы исследования.
В заключении следует констатировать, что использование и адекватная интерпретация результатов определения ПСА для оценки состояния и прогноза РПЖ остается основным приложением этого онкомаркера в клинике.
Увеличение уровня ПСА у больных при РПЖ происходит значительно быстрее, чем у пациентов с ДГПЖ. Имеется положительная корреляция между содержанием ПСА в сыворотке крови и степенью злокачественности, а также распространенностью опухолевого процесса. Уровни ПСА 10 — 20 мкг/л свидетельствуют о прорастании капсулы, а > 40 мкг/л — о наличии метастазов.
После радикальной простатэктомии измерение ПСА является единственным тестом, указывающим на ранний рецидив РПЖ. В оптимальном случае онкомаркер практически не должен определяться (до 0,1 мкг/л), а любое превышение данного уровня свидетельствует о наличии остаточной опухоли, региональных или отдаленных метастазов.
Значительное (около 50% в течение месяца) снижение концентрации ПСА является одним из критериев адекватности лучевой и гормональной терапии. При отсутствии соответствующего эффекта, важно проводить контроль уровня раково-эмбрионального антигена (РЭА), поскольку у больных с метастазирующим РПЖ наблюдается одновременное повышение и его концентрации.
В заключении подчеркнем, что современное состояние онкоурологии требует внедрения скрининга на РПЖ, предусматривающего, в частности, определение ПСА. Анализ сведений литературы формирует понимание данной реакции как одного из элементов системы комплексной профилактики развития инкурабельной стадии соответствующей патологии.
Используемая литература
- Практическая онкология: избранные лекции. / Под ред. С.А. Тюляндина и В.М. Моисеенко. Санкт-Петербург: Центр Томм, 2004. — 784 с.
- Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко и др/. — М: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 1248 с.
- Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия. 2-е изд., без изменений. -М: Медпресс-Информ. 2004. — 168 с.
04.07.2008