Сесил Паттерсон, Эдвард Уоткинс Теории психотерапии

Вид материала

Реферат

Содержание Заключение и оценка Часть III. Когнитивные подходы

Подобный материал:

• Васютин Александр, 1309.62kb.
• Содержание: Из истории создания ядерного оружия, 193.03kb.
• А. И. Аппенянский Внаше время и между врачами, и между психологами, и между теми, 591.33kb.
• Пациентам о психотерапии, 673.39kb.
• Усыновление и мир маленького ребенка, 625.77kb.
• Текст взят с психологического сайта, 8245.97kb.
• Отчет о работе секции Перинатальной психотерапии в 2011 году Печникова Елена Юрьевна, 76.33kb.
• Мужское здоровье и долголетие 10-й Российский научный Форум, 128.43kb.
• Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий, 3298.74kb.
• Руководство по психотерапии, 670.61kb.

Заключение и оценка


Заключение. Эмоциональное нарушение, или невроз, характеризуется неадаптивным поведением, обычно сопровождается тревогой, которая была выучена за счет обусловливания. Эмоциональное нарушение возникает, когда индивида наказывают за поведение, мотивированное физической потребностью или влечением, в результате человек испытывает тревогу и становится заторможенным при последующем возникновении данной потребности. Страх или тревога вызывается некоторыми вредными раздражителями или представлениями, связанными с такими раздражителями, или являются следствием конфликтной ситуации; благодаря обусловливанию и генерализации страх ассоциируется с другими нейтральными раздражителями.

Лечение заключается в устранении этой ассоциация, снятии торможения, в основном с помощью техники реципрокного торможения, которая, по сути своей, представляет противообусловливание или экспериментальное угасание. Оно достигается за счет разучивания и вызывания в тревожной ситуации антагонистических тревоге реакций, что ведет к подавлению тревожных реакций. Терапия включает мотивирование клиента и обучение умению вызывать реакции, несовместимые с тревогой. К техникам мотивирования клиента относится разъяснение природы и происхождения условных реакций, предписание определенных видов деятельности, заверение клиента в том, что предписанные виды деятельности помогут исправить ситуацию, а также обеспечение поощрения, поддержки и давления с целью заставить клиента действовать.

Оценка. Разработанная Вольпе поведенческая терапия обладает некоторыми положительными чертами, о которых следует упомянуть. Во-первых, она всегда была и остается тесно связанной с научной и экспериментальной психологией; эта терапия базируется на принципах научения, экспериментальном методе и научных исследованиях. Во-вторых, диагностика и терапия тесно взаимосвязаны; бихевиористы склонны проводить начальное оценивание (например, насколько интенсивно проявляется проблемное поведение), результаты которого впоследствии используются для исследования воздействия и последствий лечения. В-третьих, как подход поведенческая терапия основана на некоторых допущениях и имеет определенную структуру, вполне доступную для понимания большинством пациентов. Представления о том, что «неадаптивные виды поведения могут быть устранены» и что «новые, адаптивные виды поведения могут занять их место», легко усваиваются пациентами и дают им надежду. Более того, подробно объясняя, как и почему действует лечение, бихевиористы активно вовлекают пациентов в терапевтический процесс.

Однако, упомянув об этих позитивных чертах, что можно сказать о недостатках поведенческой терапии в целом и предложенного Вольпе подхода в частности? Наше обсуждение затронет три вопроса. Действительно ли поведенческая терапия представляет собой поверхностное вмешательство? В достаточной ли мере учитываются терапевтические отношения в поведенческой терапии? Каковы границы использования поведенческой терапии?

Адресованные поведенческой терапии упреки в «поверхностном подходе» отнюдь не новы. Поскольку это мнение бытует довольно давно, остановимся на нем подробнее. Что, собственно, это означает? Обычно, когда высказывается подобное замечание, имеется в виду следующее: поведенческая терапия поверхностна, поскольку она не дает пациентам проникнуть в суть своего поведения, и что она лишь устраняет симптомы, а не лежащие в их основе проблемы. Вывод об обоснованности этих соображений зависит от конкретного взгляда на них. Взгляды Вольпе согласуются с представлениями Айзенка (Eysenck, 1960): «Симптом существует сам по себе, в его основе нет невроза. Избавившись от симптома, вы устраните и невроз» (р. 9).

Поскольку симптомы (как принято считать в поведенческой терапии) не обязательно являются частью глубокого личностного нарушения, после их устранения не обязательно последует формирование новых симптомов; их устранения вполне достаточно, это и есть «излечение». Вместе с тем можно усомниться в ценности устранения симптома как цели терапии. Этого может оказаться недостаточно в сравнении с другими задачами, более того, устранение симптомов может иметь некоторые нежелательные последствия. Как утверждал Лондон (London, 1964): «Избавление от симптоматической боли... в процессе терапии может привести к недооценке цены или последствий такого избавления» (р. 119). Маурер (Mowrer, 1964) полагает, что данный метод способен устранить симптомы, нанося при этом ущерб характеру.

Анализируя высказывание о поверхностной природе поведенческой терапии, стоит отметить ряд других моментов. Прежде всего надо учитывать происхождение и суть неврозов или неадаптивного поведения. Аналогия между экспериментальными неврозами у животных и клиническими неврозами у людей — не более чем аналогия, уместность которой еще предстоит доказать. Вольпе считает, что опасные раздражители обычно не участвуют в формировании неврозов у людей. Кроме того, присущие людям конфликты, порождающие тревогу, не имеют ничего общего с амбивалентными раздражителями, приводящими к неврозам у животных. Конфликты потребностей, желаний и т. д. приравниваются к избирательной амбивалентности, хотя это вовсе не одно и то же. По-видимому, сам Вольпе (Wolpe, 1958) сознавал неадекватность подобной аналогии, когда писал: «Очевидно, что одновременные, сильные, конфликтующие действия каким-то образом вызывают в нервной системе выраженную тревогу» (р. 79, выделение наше). Подобные рассуждения и доказательства весьма характерны для сторонников проведения аналогии между неврозами животных и человека.

Лазарус, который сотрудничал с Вольпе в течение нескольких лет, высказал несколько критических замечаний в его адрес. В ответ на сформулированное Вольпе (Wolpe, 1969) определение поведенческой терапии как «использования экспериментально установленных принципов и парадигм научения для преодоления неадаптивного поведения» (Lazarus, 1971) он задается вопросом:

«Что представляют собой так называемые «экспериментально установленные принципы научения?» Применимы ли они к человеку в той же мере, как и к животным?.. Некоторые установленные принципы могут действовать в лабораториях, в исследованиях на животных, что касается их применения к человеческому поведению, возникает по меньшей мере несколько спорных моментов» (pp. 3-4).

Здесь же Лазарус указывает, что, несмотря на полученные доказательства выученности невротического поведения, это все еще гипотеза, в то же время Вольпе считает это установленным фактом. Наконец, Лазарус критикует узость разработанного Вольпе подхода, в котором он рассматривает людей как животных без коры головного мозга, как «гипоталамическое, подкорковое создание, управляемое преимущественно примитивной вегетативной нервной системой», чьи неврозы в значительной мере напоминают экспериментально вызванные у животных. Лазарус продолжает:

«Сталкиваясь с людьми, склонными к саморазрушению, пытающимися примирить непримиримое, стремящимися достичь немыслимых высот, несчастными в супружестве по причине ложных романтических идеалов, обуреваемыми чувствами вины и неполноценности в силу философских убеждений, я не нахожу здесь места страдающей неврозом кошке; мне самому иногда хочется, чтобы жизнь действительно была такой простой, как пытается нас уверить Вольпе» (р. 6).

Вместе с тем Вольпе (Wolpe, 1958) считал, что для формирования неврозов у человека имеет значение обусловливание второго порядка. Поскольку обусловливание второго порядка не столь стабильно и устойчиво, как обусловливание первого порядка, приходится сталкиваться с проблемами устойчивости неадаптивной невротической тревоги и других видов поведения. Как указывал Маурер (Mowrer, 1964), в обычной жизни (как в лаборатории) страхи, не получающие спонтанного подкрепления, угашаются, в отличие от представлений поведенческой теории и психоанализа.

Что касается концепции реципрокного торможения, можно задаться вопросом, не включает ли Вольпе в нее нечто большее, чем описано концепциями угасания или противообусловливания. Угасание состоит в исчезновении тревоги и неадаптивного поведения, оно возможно при торможении невротических (или тревожных) реакций любыми средствами. По сути, раздражитель тревожной реакции предполагается в ситуации, в которой не имеет подкрепления. Если невротические реакции заторможены, вызывающие их действия становятся (положительно) условными по отношению к предыдущему тревожному раздражителю. Таким образом, в дополнение к экспериментальному угасанию Вольпе провоцирует другое поведение в присутствии тревожного раздражителя. Вполне возможно, что своим успехом подход Вольпе обязан именно побуждению к такому поведению. Вольпе достигает этого с помощью поощрения, поддержки, рекомендации, команды, а в процессе интервью — с помощью суггестии и гипноза. Следовательно, метод Вольпе можно считать переобусловливанием.

В терапевтической ситуации клиент сталкивается с тревожными ситуациями в своем воображении и учится тому, что они не страшны. За рамками терапевтических сессий клиенту приходится так же иметь дело с подобными ситуациями и приходить к такому же выводу. В результате клиент помещается в тревожную ситуацию и усваивает, что нет причин ее бояться; то есть безусловный раздражитель не получает подкрепления. Методы и техники побуждения клиента к пребыванию в тревожной ситуации связаны с созданием ситуации, в которой может иметь место угасание. Клиент не может сделать это самостоятельно по причине страха. Таким образом, подход Вольпе заключается в изменении установок или чувств за счет первичного изменения поведения. Как отметил Лондон (London, 1964): «В результате, по его собственному допущению, значительная часть терапии, основанной на реципрокном торможении, состоит в том, чтобы заставить людей делать именно то, чего они боятся» (р. 91).

Проанализировав идею о «поверхностности поведенческой терапии», давайте перейдем к следующему вопросу: «Каковы границы применения поведенческой терапии?». Другими словами, для решения каких проблем поведенческая терапия не подходит? По-видимому, она неприменима для проблем, связанных со смыслами или целями, а также с соответствующими страхами и стремлениями. Здесь проходит четкая граница, о которой необходимо помнить. Далеко не все проблемы, по поводу которых люди обращаются за помощью, обусловлены чрезмерностью или недостаточностью функций; многие затрагивают системы смысла. Поведенческая терапия не касается этих вопросов; они не находят отражения в лечении.

Поведенческий терапевт обязан, по мнению Лондона (London, 1964) «резко сократить диапазон людей и проблем, с которыми он имеет дело. В погоне за специфичностью бихевиорист рискует начать размениваться на пустяки» (р. 122). Если психотерапевт расширительно толкует симптомы, как многие и делают, и не принимает во внимание смысл, его позиция, по мнению Лондона, с научной точки зрения становится слабой. Можно спросить у поведенческого терапевта, как он снимет обусловливание боли и страданий клиента, сознающего, что его функционирование не соответствует его возможностям или находится ниже уровня притязаний, который считает себя неудачником или не видит смысла жизни. Как предполагает Лондон (London, 1964),

«это должны быть люди, которые, освободившись от всех своих симптоматических бед, обнаруживают свое истинное «Я», погребенное под множеством мелких невзгод. Не обремененные более предрассудками, головной болью, страхами или отвратительными мыслями, они видят впереди тошнотворную пустоту, безымянный ужас безымянного конца. Неужели и это может считаться симптомом, а если так, то можно ли устранить его какими-либо конкретными действиями, формированием привычки или связи с неким приятным раздражителем, заимствованным из арсенала терапевтических трюков?» (р. 38)

Неизвестно, как бы ответил сам Вольпе на этот пассаж. Как уже отмечалось, Вольпе (Wolpe, 1990) считал, что поведенческая терапия «оправдана только при тех синдромах, которые обязаны своим существованием научению» (р. 8), — включая неврозы, неадаптивные выученные привычки, не связанные с тревогой, психопатическим личностным расстройством, наркотической зависимостью и выученным поведением больных шизофренией. Как же быть с ценностными конфликтами, беспокойством о смысле жизни, выбором жизненных целей? В системе Вольпе ни одна из этих проблем не находит отражения.

А теперь наш третий вопрос. В достаточной ли мере учитываются терапевтические отношения в поведенческой терапии? Отметим, сам Вольпе придерживается мнения, что отношения между психотерапевтом и пациентом, вероятно, являются наиболее важным фактором в традиционной терапии, однако утверждает, что поведенческая терапия действует иначе, чем другие формы вмешательства. Знакомство со стенограммами проведенных Вольпе интервью позволяет судить о том, что помимо техник поведенческой терапии в его подход вошло и много другого. Речь идет о принятии, выражении заботы, интересе, ободрении и желании помочь. Мармор (Marmor, 1987) описывал Вольпе как теплого, заботливого, искреннего психотерапевта, стремящегося понять своих пациентов (прибегающего в процессе вмешательства к психоаналитическим интерпретациям). Сам Вольпе (Wolpe, 1969) говорит, «нет оснований считать, что другие терапевты проявляют больше внимания и заботы к своим пациентам, чем это делают бихевиористы». Таким образом, терапевтические отношения весьма значимы в его работе, включая те их аспекты, которые вызывают мощный плацебо-эффект.

Группа авторов (Klein, Dittman, Parloff, & Gill, 1969) после внимательного наблюдения за работой Вольпе и Лазаруса, писала: «Вероятно, наиболее сильное впечатление на нас произвело то, насколько часто поведенческие терапевты прибегают к суггестии и насколько активно манипулируют ожиданиями и установками своих пациентов» (р. 263). Лазарус, некоторое время работавший с Вольпе, так комментирует это заявление: «Мы оба с Вольпе считаем, что терапевтические отношения часто очень важны для поведенческой терапии. Такие факторы, как теплота, эмпатия, аутентичность считаются необходимыми, но зачастую недостаточными». Далее он пишет: «Если суггестия позволяет человеку перейти к новым реакциям, это может иметь положительный эффект. Это делается сознательно для усиления плацебо-эффекта». Он согласился с тем, что «даже результаты специфичной техники, например систематической десенсибилизации, невозможно объяснить за счет градуированных иерархий и мышечной релаксации». Вольпе, вероятно, не пошел бы так далеко, как Лазарус, но в отсутствие доказательств обратного успех его подхода может быть результатом и терапевтических отношений, включая эффект плацебо, которые и приводят к десенсибилизации, противообусловливанию и угасанию. Действительно, можно утверждать, что Вольпе представил ситуацию наоборот: то, что он считает эффектом плацебо, и есть психотерапия, а то, что он именует специфическими эффектами, это в действительности плацебо.

Браун (Brown, 1967) анализировал терапию Вольпе и пришел к заключению, что важными действующими факторами были также личность самого Вольпе и когнитивные факторы; его терапия далека от чистой поведенческой терапии, а является сплавом его личности, вербальных и когнитивных действий, а также специфических поведенческих техник. Мармор (Marmor, 1987) даже сказал, что Вольпе «работает в комбинированной поведенческой и психодинамической манере» (р. 145). Как бы то ни было, когнитивные элементы просматриваются в работах самого Вольпе; в его описании своих методов и случаев из практики, в частности, используются такие элементы, как когнитивное реструктурирование, исправление ложных представлений, обучение, предложения и убеждение.

Бихевиористский характер разработанных Вольпе процедур оспаривал Локк (Locke, 1971), отмечая, что от пациента требуется интроспективный анализ содержания и интенсивности своих негативных эмоциональных состояний, а также обдумывание, рассуждение, запоминание, суждение, различение и создание мысленных образов, а эти действия никак нельзя назвать поведенческими. Уилкинс (Wilkins, 1971) задается вопросом о сформулированных Вольпе теоретических обоснованиях эффективности систематической десенсибилизации. Он указывает, что «ни иерархическая конструкция, ни тренинг мышечной релаксации, а лишь направленное создание мысленных образов пугающих сцен является обязательным элементом разработанной Вольпе процедуры». Он предполагает, что ее эффективность обусловлена когнитивными и социальными факторами, связанными с отношениями пациент-психотерапевт, включая способность психотерапевта к социальному подкреплению, информационную обратную связь об успехе, тренинг концентрации внимания, а также ожидание клиентом улучшения (р. 313). Уилкинс (Wilkins, 1972) подтвердил свою оценку, не согласившись с Дэвисоном и Уилсоном (Davison & Wilson, 1972). Его позицию разделяют авторы обширного обзора литературы Каздин и Уилкоксон (Kazdin & Wilcoxon, 1976), которые пришли к выводу о большей эффективности десенсибилизации по сравнению с другими методами из-за ожидания улучшения в экспериментальных, но не в контрольных группах.

«Обзор исследований, в которых осуществлялся контроль по такому фактору, как ожидание улучшения, не подтверждает предположения о том, что десенсибилизация обладает специфическим терапевтическим действием... чтобы судить об эффектах десенсибилизации не представляется возможным исключить неспецифические эффекты вмешательства, во всяком случае в настоящее время.»

Вольпе предпринял попытку ответить на некоторые из этих критических замечаний. Допуская возможное действие неспецифических факторов, влияющих на результаты поведенческой терапии, он настаивал на том, что эффект десенсибилизации обусловлен не только позитивными ожиданиями, но также и специфическим действием. На заявления о том, что релаксация не способствует повышению действенности систематической десенсибилизации, он возражал, что ряд исследований, приведенных Йетсом (Yates, 1975) и Каздином (Kazdin & Wilcoxon, 1976), были сходны между собой и включали субъектов со слабыми страхами, которые иногда выполняли релаксацию неверно. Вольпе (Wolpe, 1990) также отрицал, что релаксация незаменима при десенсибилизации, мнение, которое, по его словам, ошибочно было ему приписано (р. 190), отмечая, что «многочисленные реакции способны конкурировать с тревогой, включая эмоциональную реакцию пациента на психотерапевта» (1982, р. 178).

Терапия Вольпе, а также поведенческая терапия в целом, может быть весьма эффективной не только по упомянутым выше причинам, но также и по другим, по которым лечение может оказаться действенным: из-за отношения психотерапевта к пациенту и ожиданий пациента. Эти отношения включают, помимо всего прочего, атмосферу, в которой пациент испытывает тревогу без ее подкрепления, что позволяет эту тревогу устранить. Роттер (Rotter, 1959) в своем обзоре работы Вольпе «Психотерапия с помощью реципрокного торможения» (Wolpe, 1958, «Psychotherapy by Reciprocal Inhibition») делает следующее замечание относительно ожиданий пациента:

«После внимательного знакомства с разнообразными методами, которые использовал Вольпе для изменения поведения пациента, можно сделать вывод о наличии у него единственного базового принципа: когда пациент демонстрирует определенное неадаптивное поведение или симптомы, а не иное поведение, которое, по мнению психотерапевта, является более адаптивным, обучение пациента этому иному поведению должно быть осуществлено непосредственно и любым возможным методом. Очевидно, Вольпе наиболее часто использует метод, который в прошлом назывался методом престижного предложения. Пациента подводят к мысли, что его проблемы будут разрешены, если он согласится с предложениями психотерапевта, и по меньшей мере во многих случаях пациент, изъявив желание попробовать эти новые виды поведения, находит их успешными и потому поддерживает» (р. 178.)

Таким образом, ожидания пациента и терапевтические отношения являются теми факторами, которые ответственны за большую часть позитивных эффектов поведенческой терапии. Эта гипотеза заслуживает внимания. (См. обсуждение исследований, терапевтических отношений и поведенческой терапии Эммелкампа (Emmelkamp, 1986, 1994).)

Теперь давайте перейдем к рассмотрению исследований в области поведенческой терапии. Эта тема привлекала пристальное внимание Вольпе и других бихевиористов в последние 10-15 лет. Вольпе (Wolpe, 1987) утверждал, что работа группы авторов (Smith, Glass & Miller, 1977, 1980) и обзоры, посвященные последствиям психотерапии (например, Luborsky, Singer & Luborsky, 1975), с их выводом о том, что между разными видами психотерапии больше сходств, чем различий, отбросили поведенческую терапию назад, и выводы эти должны быть пересмотрены. В частности, Вольпе сказал, что подобные «уравнительные» обзоры и исследования несправедливо привели к обесцениванию поведенческой терапии.

Чтобы оспорить идею об эквивалентности, сам Вольпе (Wolpe, 1986a, 1987, 1990) приводит результаты нескольких исследований и обзоров (например, Andrews & Harvey, 1981; Giles, 1983a, 1983b; ср. Latimer & Sweet, 1984), которые подтверждают преимущества поведенческой терапии над другими терапевтическими подходами. Например, он придавал большое значение работе Эндрюса и Харвея (Andrews & Harvey, 1981), которые провели исследование пациентов с неврозами, основываясь на оригинальных данных Смита с коллегами (Smith et al., 1980), и заново проанализировали эти данные. Эндрюс и Харвей обнаружили, что поведенческая психотерапия позволила получить лучшие результаты по сравнению с другими формами психотерапии. Джилс (Giles, 1983a) подверг критике три часто цитируемых сравнительных исследования (Sloane, Staples, Cristol, Yorkston & Whippee, 1975; Smith & Glass, 1977; Luborsky et al., 1975), утверждая, что хотя их результаты обычно приводят в качестве доказательств «эквивалентности» разных форм терапии, в действительности они говорят в пользу поведенческой терапии, если внимательно их изучить. Джилс утверждает, что «предвзятое отношение к поведенческим вмешательствам пронизывает всю современную литературу» (р. 31; ср. Giles, 1993). С этим мнением с готовностью соглашается Вольпе (Wolpe, 1986a, 1987, 1990).

В своем обзоре, посвященном последствиям психотерапии, Джилс (Giles, 1983b) констатирует, что «другие виды психотерапии по сравнению с поведенческой терапией, не являются более эффективными или действенными» (р. 192). Он добавляет, однако, что «несмотря на убедительные факты, неповеденческие виды психотерапии привлекают внимание абсолютного большинства клиницистов... Большинство пациентов в настоящее время лечатся менее эффективными средствами» (р. 192; ср. Giles, 1990; 1993). В другой статье Латимер и Свит (Latimer & Sweet, 1984) обсуждают сравнительную эффективность поведенческой и когнитивной процедур в терапии. Они приходят к выводу, что «действенность когнитивной терапии (включая поведенческие компоненты) не была продемонстрирована на клинических популяциях, а факты говорят о том, что "когнитивный" процедурный компонент когнитивных подходов является менее мощным по сравнению с отработанными поведенческими методами, в частности с экспозицией in vivo» (p. 14). Этот вывод также нашел отражение в работе Вольпе (Wolpe, 1990).

Значительная часть обзоров была написана с целью исправить то, что, говоря словами Вольпе, представлялось обесцениванием и ложным представлением поведенческой терапии. Критические замечания Вольпе (Wolpe, 1986a, 1986b, 1987, 1989) и Джилса (Giles, 1983a, 1983b), а также других авторов по этому вопросу, несомненно, заслуживают пристального внимания. Вместе с тем следует добавить, что некоторые из этих работ грешат чрезмерным энтузиазмом и отсутствием объективности. Это своего рода агрессивная кампания или контратака (см. Franks, 1984), которая чрезвычайно похожа на оборону. Нам неясно, чем вызвана такая горячность сторонников поведенческой терапии. Независимо от причин мы настоятельно рекомендуем познакомиться с этими работами, говорящими о предвзятом отношении к поведенческой терапии, чтобы сделать собственные выводы.

В завершение нашего обсуждения исследований, посвященных поведенческой терапии позвольте упомянуть последние два момента: недавние или относительно недавние обзоры на тему последствий психотерапии и исследований, посвященных поведенческой терапии. В то время как Вольпе (Wolpe, 1987, 1990) продолжает отрицать так называемую эквивалентность, о которой говорится во многих обзорах, справедливости ради стоит признать, что результаты поведенческой терапии признаются и в такой литературе. Например, Ламберт и Бергин (Lambert & Bergin, 1994) по результатам своего обширного обзора, сделали следующий вывод:

«Несмотря на отсутствие доказательных фактов в пользу той или иной формы психотерапии в отношении умеренных амбулаторных расстройств, поведенческие и когнитивные методы вносят существенный вклад в разрешение целого ряда сложных проблем (например, паники, фобий, навязчивых состояний), а также являются полезными методами преодоления не связанных с неврозами проблем, при которых традиционные виды терапии оказываются неэффективными (например, детская агрессивность, психотическое поведение, поведение, связанное со здоровьем)» (р. 181; ср. Lambert, 1991; Lambert, Shapiro & Bergin, 1986).

Когнитивисты Холлон и Бек (Hollon & Beck, 1986) утверждают, что неясно, добавляют ли когнитивный или когнитивно-поведенческий подходы что-либо к чисто поведенческим вмешательствам» (р. 476). Хотя подобные утверждения не кажутся Вольпе достаточно убедительными, очевидно, что позитивные эффекты поведенческой терапии признаются даже в недавних обзорах, которые ратуют за «уравнительность» (например, Lambert & Bergin, 1994).

Опубликованы и другие обзоры исследований, посвященных поведенческой терапии (помимо уже цитированных обзоров Giles и Latimer & Sweet), и чтобы составить более полное представление об эффективности поведенческой терапии читатель может с ними ознакомиться (см. Emmelkamp, 1986, 1994; Ollendick, 1986). Например, Эммелкамп прекрасно описывает некоторые успехи и перспективы развития поведенческой терапии (в том числе при лечении некоторых фобических расстройств и сексуальных дисфункций), а также некоторые ее неудачи (в частности, при лечении хронического алкоголизма) и направления будущих исследований. Этот обзор позволяет составить представление о прошлом, настоящем и будущем поведенческой терапии и, по нашему мнению, уравновешивает заявления Джилса (Giles, 1983a, 1983b, 1990) и Вольпе (Wolpe, 1986a, 1987, 1990).

Что можно сказать в заключение о будущем поведенческой терапии? Это действительно интересный вопрос. С одной стороны, Вольпе (Wolpe, 1986b, 1989, 1990) видит необходимость бороться с так называемой «новой волной», вводящей «когнитивные» элементы в поведенческую терапию. Вольпе считает нежелательным смешивание когнитивного и поведенческого направлений, расценивая это как «разбавление и ослабление подхода» (Glass & Arnkoff, 1992, p. 618). Вот как он это формулирует.

«За счет раскрытия разумности и глубины традиционной поведенческой терапии, сопоставления ее с поверхностной «новой волной» мы можем надеяться на возвращение традиционной поведенческой терапии на ее законное место во главе современной психотерапии» (Wolpe, 1990, р. 352).

В отличие от Вольпе, другие бихевиористы (например, Wilson & Agras, 1992) полагают, что расширение поведенческой терапии и включение в нее когнитивных элементов — процесс перспективный (Glass & Arnkoff, 1992). Во всяком случае, можно с уверенностью сказать, что этот вопрос и в дальнейшем будет привлекать внимание поведенческих психотерапевтов.

В дополнение ко всему вышесказанному намечены некоторые другие направления развития поведенческой терапии. Согласно Уилсону и Аграсу (Wilson & Agras, 1992), вот некоторые из них: оптимизация существующих методов лечения, совершенствование способов распространения эффективных техник, продолжающееся применение поведенческой терапии к широкому спектру психических расстройств и нарушений здоровья, а также разработка детальных руководств по применению поведенческих процедур при различных клинических расстройствах (pp. 40-41). По мнению Гласса и Арнкоффа (Glass & Arnkoff, 1992), в будущем предстоит: более тесная интеграция программ поведенческой самопомощи, релаксации и самоуправления в медицинскую практику; усиление внимания к изменению поведения в реальном мире (то есть в естественном окружении пациента); фокусирование на факторах риска и профилактике эмоциональных расстройств у детей (pp. 616-617). Мы надеемся, что многие из этих задач будут реализованы уже в ближайшем будущем.

Благодаря всему этому мы также подозреваем, что будут сохраняться тесные связи с экспериментальной психологией, с наукой и практикой, с оценкой и документированием изменений. Это на самом деле неудивительно. Эти «тесные связи» всегда были и остаются отличительными особенностями теории и практики поведенческой терапии. Именно этого следует ожидать и в будущем.


Часть III. Когнитивные подходы


Предисловие к части III


Когнитивными подходами в психотерапии считаются те, в которых делается преимущественный акцент на логическом, интеллектуальном подходе к процессу и/или разрешению проблем или затруднений клиента. Эти подходы могут быть сравнительно эклектичными; иначе говоря, в них используется целый ряд разнообразных техник. При этом исходят из представлений, что различные проблемы и различные клиенты требуют различных методов или техник; выбор техник обычно осуществляется на основании практических соображений или собственного опыта.

Более ранние издания этой книги включали в качестве когнитивного подхода так называемую миннесотскую точку зрения Уильямсона. Кроме того, в предыдущее издание входила глава, посвященная Рейми и его гипотезе ложных когнитивных представлений (cognitive misconception hypothesis). Читателей, интересующихся этими теориями, мы отсылаем к предыдущим изданиям.

Эллис первым разработал рациональную психотерапию. Прошло больше десятилетия, прежде чем другие, в частности Бек и Мейхенбаум, разработали собственные подходы в когнитивной психотерапии. Подходы Эллиса, Бека и Мейхенбаума описаны в соответствующих главах данного раздела. Эти подходы имеют много общего, как сможет убедиться читатель. Психотерапевт предстает в роли учителя, который пытается привить клиенту навыки использования информации, логики или рассуждений с целью коррекции ложных толкований и иррациональных мыслей, считающихся основой эмоциональных расстройств.

Природа американского общества делает его восприимчивым к когнитивным психотерапевтическим подходам, поскольку они основаны на научных фактах. На это указывает Франк (Frank, 1961), обращая внимание на возможные слабые стороны такого подхода в психотерапии. По его словам, научный идеал

«ценит объективность и интеллектуальное постижение, однако эти особенности не всегда применимы к психотерапии. В результате неизбежна завышенная оценка значимости когнитивных аспектов. С позиции пациента «инсайт» в смысле способности облечь понимание в слова может быть ошибочно принят за истинное изменение установок. С позиции психотерапевта научный подход может привести к ненужному акценту на красотах и изяществе интерпретаций, а также к избеганию открыто возбуждающих эмоции техник... несмотря на всеобщее согласие с тем, что для успеха психотерапии непременно должны быть затронуты эмоции пациента» (pp. 219-220).