Сесил Паттерсон, Эдвард Уоткинс Теории психотерапии
| Вид материала | Реферат |
- Васютин Александр, 1309.62kb.
- Содержание: Из истории создания ядерного оружия, 193.03kb.
- А. И. Аппенянский Внаше время и между врачами, и между психологами, и между теми, 591.33kb.
- Пациентам о психотерапии, 673.39kb.
- Усыновление и мир маленького ребенка, 625.77kb.
- Текст взят с психологического сайта, 8245.97kb.
- Отчет о работе секции Перинатальной психотерапии в 2011 году Печникова Елена Юрьевна, 76.33kb.
- Мужское здоровье и долголетие 10-й Российский научный Форум, 128.43kb.
- Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий, 3298.74kb.
- Руководство по психотерапии, 670.61kb.
Терапевтический процесс
Невротическая личность, обращаясь к психотерапии, уже имеет долгую историю страданий, причем родственники, друзья и даже лечащие врачи, как правило, оставили попытки оказать помощь. Невротические личности утрачивают надежду, не знают, что им делать. Они не могут объяснить своего состояния, боятся выражать себя или пытаться удовлетворить свои влечения, и, пребывая в состоянии замешательства, не способны мыслить адекватно. Они терпят неудачи во многих сферах жизни, чувствуют, что окружающие считают их неудачниками, поэтому сами не испытывают к себе уважения. Невротические личности не могут решить собственные проблемы и нуждаются в новых условиях терапевтического научения для достижения лучшей приспособляемости. Психотерапия предоставляет эти новые условия научения. Терапевтический процесс, по сути, представляет собой ситуацию, при которой невротические реакции устраняются и выучиваются лучшие, нормальные реакции.
Отбор клиентов. Поскольку психотерапия представляет собой процесс научения, психотерапевту желательно проводить отбор тех, кто способен к научению в условиях психотерапии. Если известны эти условия и принципы научения, такой отбор вполне возможен. Правила отбора, основанные на этих принципах, хорошо согласуются с разработанными, исходя из клинического опыта и психоаналитической теории.
Во-первых, расстройство должно быть выученным, а не органическим. Чтобы разучиться что-либо делать, сначала надо этому научиться. Во-вторых, у пациента должна быть мотивация к терапии, поскольку мотивация является важной составляющей научения. Страдающая личность имеет более сильную мотивацию, чем довольная собой. Индивид, добровольно обращающийся за терапией, лучше мотивирован по сравнению с теми, кого вынудили это сделать. Чем большее беспокойство причиняют симптомы, тем сильнее мотивация к терапии. В-третьих, чем сильнее подкрепляются симптомы, тем хуже прогноз. Вторичные выгоды, такие как пенсии или компенсации, могут подкреплять симптомы, снижая мотивацию к терапии. В-четвертых, чем больше потенциальное вознаграждение за улучшение, тем лучше прогноз. Хорошее физическое здоровье, молодость, красота, интеллект, образование, специальные навыки, приносящая удовлетворение работа, высокий социальный статус, материальное благополучие, поддержка со стороны супруга или уверенность в этой поддержке повышают вероятность вознаграждения. В-пятых, необходимо наличие минимальных навыков социального взаимодействия, поскольку психотерапия не обеспечивает базового обучения, которое должно быть пройдено в семье. Требуется минимальная способность использовать речь и реагировать на нее; это, безусловно, зависит от уровня интеллекта. Способность к высшему психическому функционированию, о котором можно судить по предшествующему функционированию в различных сферах, делает прогноз более благоприятным. При отсутствии возрастных достижений, таких как проявления совести или Суперэго, психотерапия будет сильно затруднена. В-шестых, хуже, если история невроза уходит в детство. Наконец, неблагоприятными признаками являются привычки, нарушающие ход психотерапии, например, неспособность разумно говорить или слушать, чрезмерная подозрительность, чрезмерная пассивность и зависимость, а также крайняя независимость и гордость.
Элементы терапевтического научения. Терапевтический процесс состоит из ряда аспектов. Первым является снятие подавления через противообусловливание страха или тревоги, которые связаны с подавленным материалом. «В терапии создается новый тип социальной ситуации, противоположной той, в которой происходило научение подавлению» (Dollard & Miller, 1950, p. 240). Иначе говоря, клиент произносит слова, которые были присоединены к страху, стыду и вине, в терпимой, теплой, принимающей атмосфере, эта вербализация ведет к угасанию страха и вины. Угасание генерализуется от слов к мыслям, от болезненных, но не подавленных тем к подавленным. Влечения, которые мотивируют подавление, ослабевают, циклы угасания и генерализации происходят, пока «идет постепенное отучение от подавления в социальных условиях терпимости в противовес пунитивным условиям, в которых оно было выучено» (там же, р. 240). Следовательно, терапевтическая ситуация характеризуется терпимостью, которое ведет к снятию подавления.
Процесс этот медленный и трудный, поскольку обсуждение подавленного материала сопровождается страхом и тревогой. Несмотря на терпимость и нейтральность, психотерапевт в глазах клиента выглядит специалистом, которому можно доверять и который может успокоить и подбодрить. Клиент испытывает страх и тревогу во время разговора, которые являются необходимым условием угасания. В то же время клиент ощущает доброжелательное внимание со стороны психотерапевта. Наказания не следует, и страх, присоединенный к запрещенным фразам, не подкрепляется. В терминах конфликта приближения/избегания, свойственного подавлению, градиент избегания уменьшается благодаря установкам и действиям психотерапевта, поэтому клиент, в результате влечения приближения, может начать движение к цели, достижение которой позволит удовлетворить влечение.
Помимо высказываний клиента о себе и своем прошлом, второй необходимой частью терапии являются отношения переноса. Перенос дает информацию, которую сам клиент не способен высказать прямо. Клиент реагирует на психотерапевта эмоционально, проявляя страх, ненависть, любовь, но не осознает этого. Эти эмоциональные реакции получили название «переноса», поскольку в действительности вызывает их не сам психотерапевт; эти реакции переносятся на него как представителя других личностей, которым они были адресованы изначально.
Перенос происходит во всех сферах обычной жизни, поскольку эмоциональные реакции возникают под действием многих ситуаций, которые не могут считаться адекватными для них раздражителями. В терапии эти перенесенные реакции используются для получения информации, необходимой для оказания клиенту помощи. Психотерапевт поощряет реакции переноса, стараясь вести себя двусмысленно, что облегчает генерализацию со стороны клиента. Ослабление подавления благодаря терпимому отношению также облегчает перенос — реакции избегания на психотерапевта не столь выражены, как на других людей.
Генерализация, или перенос, множества ранее выученных адаптивных привычек на терапевтическую ситуацию позволяет начать терапию. Эти привычки включают проявление восприимчивости, логики, рассудительности; самокритику; разговор по существу; слушание; готовность учесть мнение специалистов; выражение адекватных эмоций; ощущение надежды, доверия к психотерапевту и науке; желание угодить психотерапевту.
Эти виды генерализации, или реакции переноса, способствуют терапии. Другие реакции ей мешают. Страх и зависимость, беспомощность незамедлительно сказываются на ходе терапии. Ложные надежды на быстрое исцеление могут быть перенесены на ситуацию терапии из опыта общения с врачами. Кроме того, клиент привносит в терапию более специфические реакции, мешающие ходу процесса. Эти реакции являются привычными для клиента способами избавления от тревожных ситуаций; они включают прекращение разговора или молчание, запутывание вопросов с помощью несущественных замечаний, уверток, концентрации на малозначительных или не имеющих отношения к делу моментах, повторы. Страх может быть выражен гневом в отношении психотерапевта, иногда реакции страха могут вызываться гневом. Распространенной выученной реакцией на тревожную ситуацию является уход из нее, поэтому клиент может досрочно прекратить терапию. Эти реакции считаются реакциями переноса на том основании, что они не адекватны терапевтической ситуации. Вполне возможно, что иногда эмоциональные реакции в адрес психотерапевта вполне адекватны, если психотерапевт торопится, скучает или проявляет жестокость (что свидетельствует о его некомпетентности), или когда психотерапевт допускает ошибку (в таком случае лучше всего признать ее).
Хотя иногда реакции переноса у клиента могут считаться сопротивлением, следует иметь в виду, что они автоматически генерализуются на терапевтическую ситуацию, а не проявляются клиентом умышленно. Ситуация переноса не имеет ничего общего с дуэлью, это настоящее сражение. Терапия — это не просто интеллектуальная дискуссия. Эмоции, присущие неврозу, обязательно привносятся в терапию, хотя бы отчасти.
Появление эмоций в терапии вызывает реакции, о которых клиенту трудно говорить, поскольку они никогда не имели названия. Следовательно, их следует выявить, затем обозначить и только после этого обсуждать. Таким образом, третьим аспектом терапевтического процесса становится научение обозначению (навешиванию ярлыков), или обдумыванию новых тем. Чувства, возникающие после снятия подавления, а также проявляемые при переносе должны подвергнуться вербальному обсуждению.
«Невротиком является индивид, которому требуется набор фраз, предложений, подходящий к событиям, протекающим в его присутствие или отсутствие. Новые фразы и предложения позволяют запустить высшие психические процессы... Обозначив не имевшую ранее обозначения реакцию, он может представить эту реакцию для осмысления» (Dollard & Miller, 1950, р. 281).
Обозначение не следует ошибочно представлять как простую интеллектуализацию. Терапия включает новые эмоциональные переживания с психотерапевтом, приводящие к научению, которое может протекать бессознательно, однако «научение легче провести и, следовательно, сделать более эффективным, при наличии адекватных обозначений» (там же, р. 303). Клиент должен приобрести собственный эмоциональный опыт и должен правильно его обозначить. Недостаточно для клиента приобрести набор фраз или предложений, не связанных с эмоциональными или инструментальными реакциями.
Четвертым аспектом терапии является научение различению. Невротическая личность
«должна ясно увидеть, что конфликты и подавление, из-за которых возникают страдания, не соответствуют текущим условиям вознаграждения и наказания. Необходимо усвоить, что условия в прошлом, вызывавшие эти конфликты, резко отличаются от настоящих» (Dollard & Miller, 1950, p. 305).
Лишь после всего этого невротическая личность может набраться смелости и попытаться освоить новые реакции, которые, будучи вознаграждены, помогают выбраться из невротического тупика.
Предоставление клиенту возможности убедиться в том, что текущая ситуация отличается от прошлой, способствует уменьшению тревоги, мешающей клиенту опробовать ранее наказуемую, а ныне заторможенную реакцию. Простое использование ярлыков «прошлое» для описания опасной ситуации и «настоящее» для обозначения безвредной ситуации позволяет провести различение с быстрым снижением тревоги. Таким образом, обозначение фасилитирует различение, которое, в свою очередь, генерализуется на сходные ситуации.
Важность восстановления прошлого заключается в сопоставлении его с настоящим, чтобы увидеть разницу, произвести различение. Описание прошлого сопровождается частичным его переживанием, при этом возникают соответствующие эмоции. Таким образом, прошлое может быть до известной степени привнесено в настоящее и сопоставлено с ним, в результате чего фасилитируется различение. Выявление контраста между настоящими привычками клиента к подавлению и торможению, с одной стороны, и благоприятными возможностями для удовлетворения потребностей, существующими в окружении, с другой стороны, помогает клиенту мобилизовать свои влечения к благоразумию и реалистичности; с помощью психотерапевта может быть заторможена тревога, а клиент поощрен к действию.
Вербальные реакции имеют большое значение для различения, позволяя распознать разные раздражители, на которые даются сходные реакции, или сходные раздражители, на которые даются разные реакции. Вербальные сигналы способны предотвратить генерализацию тревоги из прошлого в настоящее. Когда тревога снижается за счет различения, становятся возможными новые реакции; а поскольку эти реакции уменьшают невротические влечения, они могут стать основой для новых привычек, которые окончательно разрешат невротический конфликт.
Результат: восстановление высших психических процессов. Терапевтическое улучшение может произойти в отсутствие инсайта и без совершенствования в различении. Терпимая установка психотерапевта, по-видимому, способствует снижению у клиента страха, при генерализации этого явления возникает общее улучшение. Обычно этого недостаточно для полного исцеления; обязательно должны иметь место устранение подавления, новые обозначения, улучшение различения и налаживание высших психических процессов. Высшие психические процессы требуют вербальных и других сигнал-продуцирующих реакций, поэтому зависят от устранения подавления и от обозначений. Результатом является целый ряд изменений в мышлении.
Одно из них — это способность производить адаптивное различение, которое позволяет воспрепятствовать иррациональным страхам и генерализации первичного раздражителя. Второе изменение состоит в способности осуществлять адаптивную генерализацию, при которой улучшается генерализация вторичного раздражителя, что ведет к адаптивным реакциям на культурно определенные сходства. Третьим изменением, или улучшением, является предвидение опасности и мотивированное предусмотрительное поведение. Вербальные и другие сигнал-продуцирующие реакции могут опосредовать надежду, а также вознаградить индивида за достижение промежуточной цели или же поощрить к ожиданию отсроченного вознаграждения. Четвертое изменение состоит в улучшении способности к рассуждению и планированию через осознание реальной проблемы и точного ее определения. Пятое изменение заключается в лучшем применении культурного наследия проверенных решений проблем, которые имеются в наличии. Шестое — избегание противоречивого поведения благодаря логическому мышлению. Наконец, вербализация ранее подавленного материала приводит не к растормаживанию поведения, а к поведению, находящемуся под более успешным социальным контролем. Такой вербальный контроль поведения предполагает, что слова присоединены к соответствующим эмоциональным и инструментальным реакциям, а не просто к другим словам.
Необходима значительная практика, или «проработка», прежде чем адекватное обозначение, а затем различение и генерализация перерастут в привычку. Кроме того, мысли и планы должны претворяться в действие, которое вознаграждается, если нужно улучшить поведение. На все это требуется время, поэтому терапия — процесс длительный, причем улучшение может продолжаться и после завершения терапевтических сессий.
Аспекты терапии, связанные с реальным миром. Терапевтические сессии представляют собой «разговорный» этап терапии. Второй этап протекает во внешнем, или реальном, мире. Реальные жизненные проблемы должны решаться при помощи новых видов поведения за рамками терапии. Одним из аспектов этого процесса является генерализация реакций, выработанных на психотерапевта, также и на других людей. Это важная часть лечения. Эти реакции закрепляются или исчезают в зависимости от вознаграждения/наказания.
Вместе с тем воспроизведения в реальном мире реакций, которые были выучены в процессе терапии, явно недостаточно. В реальном мире потребуются реакции, которые никогда не проявлялись во время терапии. Терапия может подготовить индивида к таким реакциям, благодаря снижению связанной с ними тревоги, однако, реакции должны проявляться на конкретных людей из реального окружения клиента. Угасание страха, связанного с обсуждением подобных действий, должно распространиться на страх, связанный с их выполнением. Когда снижения страха удалось достичь, усиливаются влечения, направленные на эти действия, преодолеваются тормозящие влечения или раздражители. По мере приближения к цели могут возникнуть выраженные тревожные реакции, однако они преодолеваются за счет влечения к отклику. Конфликт приближения/избегания должен быть разрешен. Терапия способствует этому, уменьшая градиент избегания. У невротической личности попытка увеличить градиент приближения ведет лишь к усилению конфликта и страданий, возрастает вероятность прерывания терапии. Психотерапия может протекать медленно, методом проб и ошибок, с постепенным продвижением вперед, пока не удастся достичь успеха. Необходимость рисковать иногда приводит к неудачам. Терапия не завершена, если за вербализациями не следуют действия.
Фрейдистская теория предполагает, что реакции за рамками терапии происходят автоматически, несмотря на то что некоторые аналитики поощряют или рекомендуют эксперименты в реальной жизни. Хотя подобные реакции имеют обыкновение возникать без всяких указаний, тенденция эта не является врожденной. Вместе с тем, если рассчитывать на успех терапии, вербальные сигналы необходимо соединить с явными реакциями; клиент должен действовать. Некоторые клиенты не испытывают желания что-либо предпринимать, в этом случае психотерапевт «должен вызывать некоторые реакции действия после сигналов плана, и эта связь должна постепенно вознаграждаться и закрепляться» (там же, р. 338). На поздних этапах терапии, когда страх (избегание) удалось снизить, хороший эффект может оказать усиление мотивации (приближения).
Поскольку главные источники уменьшения влечений находятся за рамками терапевтической ситуации, психотерапевт не может обеспечить те вознаграждения, которые требуются клиенту. Они должны быть получены в реальной жизни. Природа условий жизни или окружения клиента чрезвычайно важна для успеха терапии, причем психотерапевт не властен над этими условиями. Психотерапевты пытаются отбирать клиентов, условия жизни которых достаточно благоприятны.
Терапия имеет свои ограничения. Она не может дать клиенту всего, что он желает, в частности хорошей речи, социальных достижений, удачного брака и т. д. Она не может переделать человека, особенно человека старшего возраста, не может восполнить все дефициты раннего развития и обучения. Кроме того, решения проблем должны соответствовать моральным нормам общества, иначе бессознательный психический конфликт клиента будет заменен на открытый социальный конфликт, который, скорее всего, будет еще менее адаптивным.
Проведение терапии: техники
Техники психотерапии не могут быть полностью отделены друг от друга, они комбинируются и сочетаются множеством разных способов. Тем не менее их можно обсуждать по отдельности.
Терпимость
«С точки зрения пациента, новизна терапевтической ситуации проявляется прежде всего в терпимости. Пациенту предоставляют возможность выговориться. Все его заявления воспринимаются психотерапевтом с ровным, теплым вниманием. Психотерапевт ведет себя дружелюбно и понимающе. Он стремится, насколько возможно, взглянуть на проблемы глазами пациента, интересуется мнением пациента. Психотерапевт не удивляется услышанному и не пытается критиковать. Испуганный пациент сознает, что имеет дело с человеком, с которым действительно можно поговорить, возможно, впервые в своей жизни» (Dollard & Miller, 1950, pp. 243-244).
В ситуации терпимости и принятия страхи, присоединенные к подавленным темам, постепенно уходят. Без этого обстоятельства терапия была бы невозможна. Благодаря терпимости, отсутствию осуждения, критики, психотерапевты стоят особняком от всех, кому несвойственны терпимость и принятие. Терпимость касается мыслей, но не действий. Терапия пытается устранить подавление мыслей, одновременно ограничивая антисоциальные действия. Существуют также определенные ограничения действий во время терапии: клиенту предлагают не принимать важных решений, не вносить изменений в свой супружеский статус, работу или другие важные сферы жизни. Такие действия необходимо отложить, пока клиент не освободится от невротических влияний. Клиенту могут также предложить ограничить терапевтическую беседу временем, отведенным для психотерапии.
Свободные ассоциации
В то время как терпимость позволяет клиенту говорить, правило свободных ассоциаций предполагает, чтобы клиент высказывался свободно, не испытывая влияния торможения и цензуры, как при обычном разговоре, а также не опираясь на логику и не пытаясь оставаться последовательным. Клиент обязан сообщать обо всем, что приходит на ум, незамедлительно и без рассуждений. «Сила данного правила противостоит силе невротического страха. Без этого, без соблюдения данного правила пациент будет фиксирован на своих невротических привычках и не сумеет восстановить свободную работу ума» (Dollard & Miller, 1950, pp. 241-242). Клиенты должны говорить; это их обязанность. Психотерапевт не сможет получить необходимую информацию только за счет расспроса, поскольку он не знает, какие именно вопросы следует задать. Кроме того, клиенты должны добровольно сообщать информацию при наличии страха, иначе угасания не произойдет. Таким образом, метод свободных ассоциаций освоить не так уж просто.
Клиент начинает с изложения материала, который представляется ему менее важным и менее тревожным; далее, по мере того, как тревога гасится благодаря реакциям и установкам психотерапевта, а эффекты генерализуются, клиент переходит к более важному, значимому и животрепещущему материалу. Этот цикл страха, угасания, генерализации и опять страха повторяется в процессе, который представляет собой испытание для психотерапевта. Результатом данного процесса является постепенное снятие подавления, припоминание забытых переживаний, событий, подавленных фраз и эмоций. Психотерапевт выслушивает все, не пытаясь выдвигать предварительных гипотез, с целью получить наиболее полный и разумный словесный отчет о жизни клиента. Осмысливая услышанное, психотерапевт стремится извлечь рациональное зерно, видит пробелы и непоследовательность, выдвигает гипотезы об их происхождении. Собственные размышления психотерапевта могут подсказать ему, какой именно материал остается подавленным в психической жизни клиента. Блоки в ассоциациях клиента служат психотерапевту подсказкой, поскольку указывают на сферы, где проявляется подавление. Неудачи при попытке проработать какие-либо типичные важные аспекты, а также сновидения и оговорки, тоже указывают на подавленный материал. Психотерапевт работает со всеми этими пробелами и признаками подавления, в точности соблюдая правило свободных ассоциаций, поощряя клиента к дальнейшему исследованию и выявлению конкретных установок, пропусков и т. п. («разрешительная интерпретация»).
Вознаграждение за разговор
Клиента следует вознаградить за разговор, который сопровождался для него страхом и тревогой, с целью подкрепить участие в беседе и дать возможность продолжать выявление подавления. Психотерапевт может вознаградить клиента за разговор различными способами. Один из них — слушание — полное, свободное и исключительное внимание к словам клиента. Другим вознаграждением служит принятие психотерапевтом всего, что говорит клиент, избегая при этом осуждения. Беседа с клиентом без принятия и прощения, или катарсиса, неэффективна. Третьим видом вознаграждения является понимание психотерапевтом и сохранение в памяти того, что сказал клиент. Спокойствие психотерапевта в ответ на важные откровения, сопровождающиеся у клиента чувством стыда или тревоги, служит четвертым вознаграждением. Психотерапевт может иногда вознаграждать клиента, выражая ему симпатию и одобрение, однако это делается весьма умеренно. Наконец, психотерапевт не устраивает перекрестный допрос, не выносит окончательного приговора, а высказывается осторожно, в сослагательном наклонении. Психотерапевт проявляет терпение и приспосабливается к темпу клиента.
Эти вознаграждения, вместо наказания за запретные фразы, произносимые со страхом, приводят к угасанию страха. Вместе с тем страх реальных опасностей, наказания за антисоциальное поведение сохраняется. «Это различение должно быть четко проведено психотерапевтом. Психотерапевт, если можно так выразиться, обещает отсутствие наказания за определенные действия, которые ранее наказывались, но в данный момент не запрещены, однако психотерапевт не может вмешиваться в реалии жизни» (Dollard & Miller, 1950, p. 250).
Работа с переносом
Перенос дает психотерапевту косвенную информацию о клиенте в дополнение к той, которая получается при свободных ассоциациях. Психотерапевт может присвоить этим сведениям ярлыки, а клиент не в состоянии.
Психотерапевт во многом напоминает учителей, родителей, старших товарищей, что провоцирует перенос реакций, выученных во взаимодействии с авторитетными фигурами. Психотерапевт поощряет или вызывает этот перенос, по возможности придерживаясь неоднозначного поведения. В дополнение к этому, угасание тревоги, связанной с разговором на запретные темы при терпимом отношении со стороны психотерапевта, генерализуется на страхи, ведущие к избеганию и торможению эмоциональных реакций, эти-то реакции и адресуются психотерапевту.
Когда клиент замедляет терапию по причине вызванных переносом реакций, психотерапевт пытается преодолеть препятствие. Если клиент хранит молчание, психотерапевт может интерпретировать это молчание, заверить клиента, что мыслей не может не быть, подсказать клиенту, о чем тот думает в настоящее время. Когда мысли клиента путаются, психотерапевт отмечает это как попытку ухода из ситуации и настаивает на продолжении работы.
«Психотерапевт решает задачу принятия, идентификации и использования реакций переноса на протяжении всей терапии. Хотя информативные, связанные с переносом эмоции часто противоречивы и трудны для проработки... Чрезвычайно важно, чтобы психотерапевт сознавал непредумышленность этих реакций со стороны пациента, иначе он запутает пациента и даст реальные основания для ощущения несправедливости. Таким образом, задача психотерапевта состоит в идентификации этих реакций как реакций переноса и выяснении причин их появления» (Dollard & Miller, 1950, p. 274).
Несмотря на то что клиенту эти его реакции представляются вполне реальными, психотерапевт должен убедить его в обратном. Разгневанный клиент может высказывать критику в адрес реально существующих недостатков психотерапевта (например, иностранного акцента), однако, психотерапевт не имеет права реагировать на это с гневом или раздражением.
Психотерапевту следует обнаружить существование реакции переноса, показать, что она по объективным причинам не может быть направлена на психотерапевта, и поднять вопрос о корнях этой реакции и о том человеке, на которого она изначально была направлена. Поскольку реакции переноса являются выученными, по ним можно судить о ранних условиях жизни клиента. После того как показана неадекватность реакции переноса и ее тормозящее влияние на терапию, приобретенное влечение к проявлению логики и к прогрессу в терапии заставляет клиента возобновить работу и свободное ассоциирование.
«Если психотерапевт не знает, как вернуть пациента к решению надлежащей задачи, такие реакции могут оказаться устойчивыми и положить конец процессу терапии. Неспособность понять проявления переноса является одним из наиболее распространенных источников неудач новичков в психотерапии. Психотерапевт теряет из-за этого множество своих пациентов, особенно в начале своей профессиональной деятельности» (Dollard & Miller, 1950, p. 278).
Обозначение
Свободные ассоциации и перенос вызывают эмоциональные реакции, которые никогда не имели обозначений. Психотерапевт обязан помочь клиенту дать названия этим реакциям. Для этого психотерапевт, исходя из информации, полученной в результате свободных ассоциаций и переноса, должен развивать представление о клиенте, не ограничиваясь одной только эмпатией (вживанием в чувства клиента), но также и обозначая эти чувства. Обозначение заключается в вызывании новых вербальных реакций путем соединения слов с соответствующим эмоциональным или средовым сигналом. Клиент может приобрести эти новые вербальные реакции, как минимум, тремя путями.
1. Клиент может обнаружить или создать новые вербальные единицы под воздействием свободных ассоциаций. Тревога, связанная с реакциями, устраняется благодаря терпимости со стороны психотерапевта. Выработка реакций усиливается во время терапии как благодаря снижению тревоги, так и за счет увеличения количества сигналов. «Чем больше существенной работы может самостоятельно выполнить пациент во время терапии, тем с большей вероятностью он справится со своими задачами в будущем. Психотерапевт должен проявлять осторожность и не лишать пациента удовольствия делать свои собственные открытия» (Dollard & Miller, 1950, p. 287).
2. Психотерапевт может избирательно закреплять важные, по его мнению, реакции клиента, не навязывая ему своих представлений. Психотерапевт может вознаграждать клиента различными способами, например, одобрительно хмыкнуть, подытожить высказывания клиента, повторить сказанное клиентом. Вопросы, задаваемые для прояснения материала, изложенного клиентом, могут также служить этой цели с помощью фокусирования внимания на реакциях клиента.
3. Клиент может отрепетировать реакции, данные психотерапевтом в качестве интерпретаций. Сильная тревога или несогласованность во времени обозначения и вызванных эмоцией сигналов способны помешать клиенту правильно обозначить свои реакции. Психотерапевт может давать обозначения в нужное время. Репетиция может заключаться в парафразе, с использованием собственных слов клиента, или может проводиться клиентом мысленно, а не вслух. Клиент вознаграждается уменьшением тревоги, появлением надежды и ощущением прогресса. Иногда тревога усиливается, и клиент противится интерпретации. Сопротивление может быть обусловлено сильным стремлением клиента к независимости и самостоятельному разрешению своих проблем, или же возникает в случае неумной или неуклюжей интерпретации.
Неправильное обозначение может временно снизить тревогу, но в связи с отсутствием постоянного вознаграждения не отличается стойкостью. Вербальные реакции могут быть присоединены к эмоциональным сигналам, средовым сигналам, инструментальным действиям или другим вербальным сигналам. Последние отношения могут быть названы кларификацией и обычно включают упорядочение реакций, событий во временной и причинной последовательности.
Интерпретация, или «подсказка» (prompting), со стороны психотерапевта необходима, чтобы терапия была действенной и максимально успешной, поскольку клиент обычно не может сделать все самостоятельно, хотя это было бы предпочтительно. Клиент, способный на это, быстро добивается успехов и готов перейти к самостоятельным действиям. Второй из описанных выше методов используется, когда клиент делает ряд различных, противоречивых гипотез или утверждений.
Третий метод, который также иногда необходим, имеет несколько недостатков. Психотерапевт не может быть уверен, что клиент использует интерпретацию, когда репетирует реакции молча, а не вслух. Молчаливые реакции, вероятно, слабее, они менее эффективны, чем вербализации. Ослабление также происходит в процессе генерализации от психотерапевта к клиенту. Наконец, существует сопротивление, или «интерпретационный шок».
Психотерапевту не следует вмешиваться, давая интерпретации, пока клиент не прекращает самостоятельный прогресс, и затем психотерапевт делает это лишь в той степени, в какой, по его мнению, клиент может выдержать. Кроме того, «искусный психотерапевт... не дает интерпретаций только по наитию. Он ждет убедительных подтверждений своей гипотезы, прежде чем обозначает, указывает на реакцию переноса или же обучает различению. Чтобы убедить пациента, факты должны быть убедительными. Чем меньше необоснованных заявлений делает психотерапевт, тем выше значимость его слов» (Dollard & Miller, 1950, p. 284).
Обучение различению
Различение включает присоединение различных вербальных сигналов к стереотипам действительно различных раздражителей. Психотерапевт использует разнообразные методы, чтобы обучить пациента различению. Одной из техник привлечения внимания к проблемной сфере является отказ психотерапевта понимать клиента, что стимулирует клиента к повторному исследованию проблемной сферы. Это напоминает сократовский метод обучения. Использование слова, или ярлыка, на который уже выработалась серия реакций, переносит эти реакции на новую ситуацию. Психотерапевт может приостановить некоторые реакции, назвав их ложными или сомнительными. Таким образом, психотерапевт является «оператором в поле речи, возбуждающим выученные влечения и распределяющим выученные вознаграждения, вызывая адекватные цепочки фраз для управления инструментальными реакциями» (Dollard & Miller, 1950, p. 312). Генерализация на сходные наборы раздражителей может быть ускорена, если психотерапевт укажет на их сходство. Кроме того, психотерапевт может поощрить различение, отметив различия между прошлым и настоящим, а также заверяя клиента в благоприятном характере настоящего окружения.