Сесил Паттерсон, Эдвард Уоткинс Теории психотерапии
| Вид материала | Реферат |
- Васютин Александр, 1309.62kb.
- Содержание: Из истории создания ядерного оружия, 193.03kb.
- А. И. Аппенянский Внаше время и между врачами, и между психологами, и между теми, 591.33kb.
- Пациентам о психотерапии, 673.39kb.
- Усыновление и мир маленького ребенка, 625.77kb.
- Текст взят с психологического сайта, 8245.97kb.
- Отчет о работе секции Перинатальной психотерапии в 2011 году Печникова Елена Юрьевна, 76.33kb.
- Мужское здоровье и долголетие 10-й Российский научный Форум, 128.43kb.
- Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий, 3298.74kb.
- Руководство по психотерапии, 670.61kb.
Биографический очерк. Дональд Вудс Винникот родился в 1896 г. в Плимуте, Англия. Его мать была домохозяйкой, отец торговал галантерейными товарами. У Дональда было две старшие сестры, Вайолет и Кэтлин.
Винникот учился в Кембридже, в школе Leys School и колледже Jesus College, служил на военном флоте, после чего вернулся в Лондон для завершения медицинского образования (в больнице Bartholomew's Hospital). Он начал специализироваться в педиатрии в 1920 г. Винникот занимал следующие посты: консультанта по детской терапии в больнице Paddington Green Children's Hospital и Queen's Hospital, консультанта по психиатрии в Системе правительственной эвакуации (Government Evacuation Scheme). Кроме того, он занимался частной практикой. Ему были присвоены почетные звания члена Королевского колледжа врачей и Британского психологического общества, он был в течение двух сроков президентом Британского психоаналитического общества и получил медаль Джеймса Спенса в области педиатрии. В этот период сам он проходил психоанализ у Джеймса Стрейчи, а позднее у Джоан Ривьере.
Винникот был плодовитым писателем. Его перу принадлежат такие книги, как Clinical Notes on Disorders of Childhood (1931), The Child and the Family: First Relationships (1957), Collected Papers: Through Paediatrics to Psycho-Analysis (1958, 1975, 1992), The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development (1965b), Playing and Reality (1971), Home is Where We Start From: Essays by a Psychoanalyst (1987), а также Human Nature (1988). Его книга Holding and Interpretation: Fragment of an Analysis (1986) включает «фрагмент анализа», в котором он выступил в роли психоаналитика. Изданы его избранные письма (Rodman, 1987). Фонд Squiggle Foundation ежегодно публикует в Лондоне журнал под названием Winnicott Studies: The Journal of the Squiggle Foundation; цель этого издания заключается в изучении и практическом применении высказанных Винникотом идей.
Первый раз Винникот женился в 1923 г. Он развелся спустя 26 лет и вновь женился в 1951 г. Умер он в 1971 г. (Источник биографической информации: Phillips, 1988; ср. Khan, 1971; Tizard, 1971; С. Winnicott, 1978.)
Теоретическая основа. Винникот считал свою работу продолжением усилий Фрейда и Мелани Кляйн; во всяком случае, именно их идеи послужили для него теоретической первоосновой. Вместе с тем Винникот двигался в собственном направлении, отличном от Фрейда или Кляйн. Их различия проявляются, например, в следующем утверждении: «В основе Эго нет Ид» (Winnicott, 1965b, p. 56). Вместе с тем, в отличие от Фэйрберна, Винникот признавал наличие эдиповой и доэдиповой патологии.
Взаимоотношения мать—ребенок. Как педиатр, Винникот имел широкие возможности наблюдать взаимодействие матерей со своими детьми. Винникот считал само это взаимодействие и его развитие во времени критическим фактором роста и развития (или их отсутствия) у ребенка. Предполагалось, что ребенок появляется на свет с унаследованным потенциалом, в частности «с тенденцией к росту и развитию» (Winnicott, 1965a, р. 43). Вместе с тем следует иметь в виду одно важнейшее соображение: «унаследованный потенциал ребенка не может быть реализован в отсутствие материнской заботы» (там же, р. 43).
Удовлетворительная родительская забота проходит «три перекрывающих друг друга этапа.
1. Удерживание (holding).
2. Проживание матери вместе с ребенком. На этом этапе ребенку ничего не известно о функции отца (по созданию условий для матери).
3. Отец, мать и ребенок живут все втроем» (р. 43).
Удерживание, или «холдинг», важное понятие, подразумевает действительное физическое удерживание, а также «уход» за ребенком. Таким образом, удерживание является одновременно физическим и психологическим. На стадии удерживания происходят многочисленные изменения, связанные с развитием (например, качественные сдвиги в способности индивида к объектным отношениям). Вместе с тем «без достаточно хорошего удерживания этого... не происходит, или уже достигнутые изменения не закрепляются» (р. 45).
Ребенок движется от абсолютной зависимости через относительную к независимости. Благодаря «удерживанию» и заботе со стороны матери, формируется непрерывность бытия. Для описания ухода за ребенком используются такие термины, как достаточно хороший уход (good enough care), достаточно хорошее окружение (good enough environment), среднее ожидаемое окружение (average expectable environment), а также фасилитирующее окружение. Эти определения вовсе не означают, что окружение должно быть совершенным, способным удовлетворить абсолютно все потребности ребенка; это невозможно. Напротив, «достаточно хорошее окружение» способно обеспечить постоянный, стабильный, надежный, уход — «достаточно хороший уход». Гантрип (Guntrip, 1973) сформулировал это так: «Винникот имеет в виду постоянно поддерживающее, вскармливающее окружение, принимающее незрелую зависимость ребенка и поддерживающее его робкие попытки обрести независимость, индивидуальность, построить собственную жизнь в процессе и через личные взаимоотношения» (там же, р. 113).
Это удерживание/материнский уход «приводит к установлению первых объектных отношений ребенка и его первым переживаниям удовлетворения инстинктов, включает их и с ними сосуществует» (Winnicott, 1965b, p. 49). Именно материнский уход в силу своей природы является основой психического здоровья (или его отсутствия) ребенка в будущем.
«Психическое здоровье индивида в смысле отсутствия психоза или предрасположенности к нему (шизофрения) закладывается этим материнским уходом... Это влияние окружения... обеспечивает... жизненно важную Эго-поддержку. Таким образом, шизофрения, инфантильный психоз или склонность к нему на более поздних этапах связаны с недостаточной поддержкой со стороны окружения.» (Winnicott, 1965b, pp. 49-50).
К другим видам патологии, которые Винникот связывает с «ущербной Эго-поддержкой со стороны матери», относятся ложная самозащита и шизоидная личность (там же, pp. 58-59). Следовательно, эти виды патологии «могут быть увязаны... с разнообразными типами и степенями нарушений удержания, обращения с ребенком и объект-презентации на самой ранней стадии» (там же, р. 59).
Другие важные термины. Некоторые другие понятия, использованные в теории Винникота, включают истинное «Я» (true self), ложное «Я» (false self), переходные (transitional) объекты и переходные явления. Истинное «Я» относится к той части ребенка, которая ощущает себя «творческой», «спонтанной» и «реальной» (там же, р. 148). Ложное «Я» относится к части ребенка, «основанной на послушании... [имеющей] защитную функцию, то есть стоящей на защите истинного «Я» (там же, р. 133). При условии «достаточно хорошего» ухода создается возможность для возникновения истинного «Я», а при его отсутствии развивается ложное «Я» (там же, р. 145). Переходные объекты, о которых идет речь в статье Винникота (Winnicott, 1953) «Переходные объекты и переходные феномены» (Transitional Objects and Transitional Phenomena) — это первые принадлежащие ребенку и отличные от него предметы, например, одеяло или кукла. Они осязаемы — их можно взять в руки, обнять; они ослабляют стресс, связанный с отделением, и успокаивают ребенка. «Переходные феномены» — это виды поведения (например, повторяющиеся действия, такие как раскачивание) или фантазии, которые, подобно осязаемому объекту, ослабляют стресс, связанный с отделением, и успокаивают ребенка.
Выводы. Благодаря своей работе педиатром и психоаналитиком Винникот дает ценные сведения о взаимоотношениях матери и ребенка, а также их фасилитирующих и не фасилитирующих аспектах. Как отметил Филлипс (Phillips, 1988): «Работа Винникота была посвящена выявлению и описанию хорошей матери, а также использованию взаимоотношений мать—ребенок в качестве модели психоаналитического вмешательства» (р. 3). Принято считать, что, благодаря наблюдениям за детьми, теория объектных отношений получила «сильнейший толчок к развитию» (Pine, 1985, р. 59).
Предложенные Винникотом термины фасилитирующее окружение, удержание, достаточно хорошая мать, среднее ожидаемое окружение, переходные объекты и переходные феномены заняли достойное место в современной теории объектных отношений. В 1981 г. Тутманн подвел итоги работы Винникота.
«Несмотря на то что он не переосмыслил метапсихологические направления и не реконструировал теорию [в отличие от Фэйрберна], ему удалось разработать важные концепции объектных отношений, а психоаналитическая техника получила стимул к развитию благодаря... [его] загадочному, парадоксальному стилю, точным наблюдениям и вдохновляющей креативности» (Tuttmann, 1981, р. 36)
Гантрип
Биографический очерк. Генри (или Гарри) Джеймс Самуэль Гантрип родился 9 мая 1901 г. в Лондоне. Его отец был служащим, а мать домохозяйкой. Он окончил Лондонский университет, получил степень бакалавра в 1926 г., магистра в 1928 г., а в 1952 г. стал доктором философии.
Гантрип занимал пост министра с 1928 по 1946 г. В 1946 г. он стал работать психотерапевтом и лектором на факультете психиатрии Университета Лидса. С этой должности он не уходил на протяжении всей своей карьеры. Гантрип был членом Британского психологического общества.
Он опубликовал ряд работ. Его перу принадлежат следующие книги: Psychology for Ministers and Social Workers (1949), Psychotherapy and Religion (1957), Personality Structure and Human Interaction: The Developing Synthesis of Psycho-dynamic Theory (1961), Clinical Studies of the Schizoid Personality (1966), Schizoid Phenomena, Object-Relations, and the Self (1969), а также Psychoanalytic Theory, Therapy and the Self (1973). Его книги переведены на многие языки, включая норвежский, шведский, японский, итальянский и испанский. Некоторые из работ Гантрипа недавно были отобраны для специального сборника под названием «Терапия личных отношений» (Personal Relations Therapy, (Hazell, 1994)).
Гантрип женился в 1928 г. на Берте Кайнд, у них была одна дочь Гуэнда. Гарри Гантрип умер 18 февраля 1975 г.
Теоретическая основа. Гантрип в значительной мере был последователем Фэйрберна. Вместе с тем он ощущал потребность в некоторых изменениях или дополнениях его теории.
Регрессия Эго. «Собственным вкладом Гантрипа в теорию и практику является развитие им концепции "регрессировавшего Эго"» (Greenberg & Mitchell, 1983, p. 211). Речь идет о «части инфантильного либидинального Эго, в котором ребенок находит мир столь невыносимым, что его чувствительное сердце уходит в себя» (Guntrip, 1973, р. 152). Или, говоря другими словами:
«Регрессировавшее Эго означает не генерализованную реакцию «страха/бегства», а глубочайшую структурно самостоятельную часть сложной личности, существующую в устойчивом состоянии страха, слабости, отстраненности и полной зависимости не в активном постанатальном инфантильном смысле, а в пассивном антенатальном смысле. Такое Эго представляет наиболее глубоко травмированную часть личности, являясь скрытой причиной всех регрессивных явлений» (Guntrip, 1969, р. 77).
Гантрип (Guntrip, 1961) полагал, что созданная им концепция регрессировавшего Эго связана не только с теорией Фэйрберна, но отчасти и с некоторыми концепциями Винникота. Фэйрберн отмечал, что концепция Гантрипа представляет собой «оригинальный вклад, позволяющий объяснить многие явления» (см. Guntrip, 1969, р. 77). Что касается Винникота, Гантрип (Guntrip, 1961) утверждал: «Я пришел к выводу, что феномен регрессии проистекает из специфического, структурно обособленного регрессировавшего либидинального Эго. Это напоминает представления Винникота о "истинном «Я»" и "терапевтической регрессии"» (р. 433).
Для Гантрипа регрессировавшее Эго служит основой для возникновения психопатологии. С учетом этого основным объектом вмешательства является именно регрессировавшее Эго.
Гантрип (Guntrip, 1969) уделял много внимания теории и терапии шизоидной личности. Здесь он явился продолжателем работы Фэйрберна. Эмоциональная дилемма шизоида воспринимается следующим образом.
«Он ощущает глубокий страх от вступления в реальные личные взаимоотношения, при которых возникает искреннее чувство; его потребность в объекте любви чрезвычайно велика, а он способен поддерживать глубокие эмоциональные взаимоотношения только на основе инфантильной и абсолютной зависимости... Вас постоянно вынуждают вступать в отношения ваши потребности, а вынуждает выходить — страх потерять объект своей любви в связи с чрезмерными к нему требованиями или утратить собственную индивидуальность вследствие чрезмерной зависимости и отождествления с ним. Это чередование «в и из» является типичным шизоидным поведением, а выход из ситуации путем отстраненности и утраты чувств является типичным шизоидным состоянием.» (Guntrip, 1969, р. 48).
Шизоидная проблема является следствием плохих отношений на ранних этапах — в первых объектных отношениях индивида.
«Шизоидное ядро развивается в ребенке, который «оставлен без адекватных объектных отношений», один, в психическом вакууме, в котором он может развивать лишь «неконтактность», что впоследствии приводит к неспособности к налаживанию связей с другими людьми, потому что он не был связан с ними раньше» (см. комментарии Гантрипа в книге Mendez & Fine, 1976, p. 375).
Шизоидная личность из-за страха перед личными взаимоотношениями и «чувствами» особенно трудно поддается лечению, поэтому следует ожидать разного рода препятствий и защит при проведении терапии (см. Guntrip, 1961).
Выводы. Гантрип при создании собственных теоретических разработок руководствовался идеями других теоретиков психоанализа. Вместе с тем он был фактически продолжателем теории Фэйрберна; главным образом, он дополнил эту теорию концепцией регрессировавшего Эго. Для Гантрипа регрессировавшее Эго было источником психопатологии и, следовательно, основным объектом психоаналитического вмешательства. Он уделял много внимания шизоидной личности. Конечно, далеко не все пациенты были шизоидными; в то же время практически каждый из них в той или иной степени проявлял «шизоидность». Гантрип любил восклицать (Guntrip, 1969): «Покажите мне пациента, который в глубине не был бы шизоидом хоть в какой-то степени» (р. 290).
Психотерапия объектных отношений
Игл и Волицки (Eagle & Wolitzky, 1992, p. 129) утверждали:
«В связи с тем что большинство работ в этой области [объектных отношений] являются теоретическими, трудно, как правило, бывает судить, что... именно делают психотерапевты. Попросту отсутствуют подробные клинические данные (которые можно получить, например, из записи сессий). В результате, даже хорошо зная теорию Фэйрберна, мы не имеем полного представления о том, как и в какой мере эта теория выражается и находит применение в его лечении.»
Последнее высказывание в равной степени относится к Винникоту и Гантрипу. Игл (Eagle, 1984; ср. Eagle & Wolitzky, 1992) выявил шесть особенностей применения теории объектных отношений в терапии.
«1. Более выраженная общая гибкость в отношении расписания сессий, а также обстановки их проведения.
2. Больший упор на терапевтические взаимоотношения помимо переноса и его интерпретаций. Считается, что терапевтические отношения создают «удерживающее» окружение (Winnicott, 1958, 1965b).
3. Хотя интерпретации продолжают оставаться важным аспектом терапии, содержание большинства из них заметно отличается от традиционного психоанализа. В целом можно ожидать меньшего внимания к сексуальным и агрессивным желаниям и эдиповым комплексам и повышенного внимания к доэдиповым вопросам, взаимоотношениям с интернализованными объектами, а также к чувству отсутствия целостного ощущения своего «Я»...
4. В связи с готовностью работать с наиболее тяжелыми пациентами, психотерапевты объектных отношений предпочитают проводить лечение во время первичных приемов, а также в период госпитализации.
5. Поскольку терапевтическим отношениям уделяется первоочередное внимание и в связи с отходом от строгой психоаналитической нейтральности, психотерапевтам объектных отношений следует проявлять повышенный интерес к вопросам контрпереноса. Таким образом, распространенный в настоящее время в психоаналитических кругах интерес к контрпереносу может частично объясняться влиянием теории объектных отношений.
6. Хотя регрессия считается необходимым и неизбежным аспектом традиционного психоанализа, в терапии объектных отношений она занимает центральное место. Принято считать, что выраженная регрессия — до момента ранней травмы, раннего переживания слабости Эго и ранних патологических защитных образований (например, возникновение «ложного «Я»») — необходима для возникновения базисных изменений личности» (pp. 90-91).
Учитывая эти шесть пунктов, давайте проанализируем представления Фэйрберна, Винникота и Гантрипа о терапевтическом вмешательстве. Кроме того, для более четкого представления о процессе терапии мы станем в дальнейшем опираться на некоторые современные книги на тему объектных отношений (например, Horner, 1991).
Цели
Цели психотерапии, или психоанализа, объектных отношений описываются в несколько драматических выражениях — изгнать из пациента демонов, дать пациенту спасение (salvation), помочь пациенту переродиться, родиться заново (например, Fairbairn, 1954, 1955; Guntrip, 1953, 1969, 1973). Эта терминология отражает природу терапии объектных отношений, как ее понимали Фэйрберн, Винникот и Гантрип, — долговременного процесса по замене плохих объектов хорошими.
Фэйрберн в своей статье «О природе и целях психоаналитического вмешательства» ( On the Nature and Aims of Psycho-Analytical Treatment) определил четыре задачи психотерапии (Fairbairn, 1958), а именно:
«обеспечить максимальный «синтез» структур, на которые расщепилось исходное Эго...; максимальное снижение стойкой инфантильной зависимости...; максимальное уменьшение ненависти к либидинальному объекту, которая... является первопричиной расщепления Эго...; а также обеспечение доступа в замкнутую систему внутреннего мира пациента, чтобы на него могла оказывать влияние внешняя реальность» (р. 380).
Таким образом, вмешательство направлено на интеграцию, продвижение к зрелой зависимости и открытие пациента внешнему миру, то есть миру других людей.
В своей статье «Цели психоаналитического вмешательства» ( The Aims of Psycho-Analytical Treatment, 1965b) Винникот назвал целями вмешательства независимость Эго и Эго-интеграцию. Еще одной целью является увеличение силы Эго.
Гантрип считал (Guntrip, 1961), что «цель психотерапии можно сформулировать просто как помощь пациенту в росте до тех пор, пока он не почувствует себя достаточно сильным, чтобы жить без нереалистичных страхов внутреннего происхождения и связанных с ними ненависти, чувства вины, защит и конфликтов» (р. 418). Само по себе устранение симптоматики не считается критерием успеха вмешательства. «Аналогичным образом, реальный смысл "исцеления" пациента заключается не в устранении симптомов или определенной социальной и профессиональной реабилитации, а в достижении разумного или оптимального уровня личностной зрелости» (Guntrip, 1953, р. 116).
А как обстоит дело с восстановлением подавленных воспоминаний? С высвобождением подавленных импульсов? Разрушением подавленных комплексов? Все это важные, хотя и не основные задачи терапии.
«Техника психоанализа предназначена не для высвобождения подавленных импульсов и восстановления подавленных воспоминаний и даже не для разрушения подавленных комплексов; все это промежуточные задачи, решение которых подчинено главной цели, а именно помощи пациенту в сознательном переживании подавленного и слабого инфантильного Эго, от которого пациент в течение всей своей жизни пытался отмежеваться, чтобы ощутить себя взрослым» (Guntrip, 1961, р. 419).
Другие авторы (например, Horner, 1991), основываясь на работах Фэйрберна, Винникота и Гантрипа, а также других психотерапевтов объектных отношений, определили следующие цели: модификация патологических структур (таких как ложное «Я» по Винникоту) и восполнение структурных дефицитов. В связи с тем что теоретики объектных отношений, по-видимому, придерживаются общего мнения по вопросу, «что базисная структурная Эго-слабость является отправной точкой всех последующих психопатологических процессов» (Guntrip, 1961, р. 419), то в процессе терапии непременно производится некоторое восстановление «Эго» или «Я».
В целом, хотя каждый из данных теоретиков дал свои собственные формулировки, касающиеся целей вмешательства, все же удается обнаружить некоторую общность их взглядов: Эго-синтез или Эго-интеграция, зрелая зависимость или разумная зрелость, укрепление Эго или уменьшение его слабости. К тому же большая часть этого сводится к замещению плохих объектов хорошими, «примирению» индивида с его прошлым, а также консолидации идентичности индивида. Такие задачи не могут быть решены в процессе краткосрочного вмешательства.
Терапевтический процесс
Гантрип (Guntrip, 1969) полагал, что процесс вмешательства проходит в три этапа: раппорт, перенос и рост, или созревание. Предполагается, что на этапе раппорта пациент нуждается в «родительской фигуре как защитнике от выраженной тревоги» (р. 336). Перенос, второй этап, «включает анализ всех способов, посредством которых... [функционирование пациента] нарушается за счет приверженности старым неадекватным взаимоотношениям с реальными родителями и в семейной группе» (там же, р. 336). На третьем этапе
«пациент начинает... ощущать, что в действительности испытывает потребность в неэротической любви со стороны стабильного родителя, через которую ребенок обретает собственную индивидуальность, силу зрелой личности, через которую он становится самостоятельным, не чувствуя себя «отрезанным», а исходные взаимоотношения с родителями развиваются во взрослую дружбу» (Guntrip, 1969, р. 336).
Давайте обсудим эти три этапа, раппорт, перенос и созревание, более подробно.
Раппорт. За единственным исключением роджеровской клиент-центрированной терапии (см. главу 13), теоретики объектных отношений уделяют терапевтическим отношениям гораздо больше внимания, чем представители любого другого подхода из рассмотренных в данной книге. Эта тема отражена в работах Фэйрберна, Винникота и Гантрипа. Техника считается вторичной, сама по себе без взаимоотношений психоаналитик—пациент она не имеет ни малейшего смысла. Взаимоотношения и есть вмешательство. Только через взаимоотношения происходит исцеление.
«Трудности, с которыми сталкивается пациент, отражают влияние неудовлетворительных и не приносящих удовлетворение объектных отношений, пережитых в ранней жизни и проявляющихся в преувеличенном виде во внутренней реальности; в этом случае, если такая точка зрения верна, действительные взаимоотношения между пациентом и психоаналитиком как людьми должны считаться важнейшим терапевтическим фактором. Наличие подобных личных взаимоотношений во внешней реальности не только выполняет функцию средства коррекции искаженных взаимоотношений, превалирующих во внутренней реальности, и влияет на реакцию пациента на внешние объекты, но и дает пациенту возможность, которой он был лишен в детстве, пройти процесс эмоционального развития в условиях реальных взаимоотношений с надежной и благожелательной родительской фигурой» (Fairbairn, 1958, р. 377).
И вновь замещение плохих объектов хорошими возможно только через психоаналитические взаимоотношения.
Гантрип (Guntrip, 1953) в своей интересной статье «Терапевтический фактор в психотерапии» ( Therapeutic Factor in Psychotherapy) определяет взаимоотношения — хорошие объектные отношения психоаналитика и пациента — как «терапевтический, или "спасительный" фактор в психотерапии» (р. 125). Терапевтические отношения считаются наиболее действенной средой: «Только то знание, которое приходит в форме живого инсайта, которое ощущается, переживается в среде хороших личных взаимоотношений, имеет терапевтическое значение» (там же, р. 125). Гантрип продолжает: «Важным является тот факт, что... терапевтические изменения возможны лишь при условии и как прямой результат хороших объектных отношений» (р. 125).
Эта точка зрения на взаимоотношения психоаналитик—пациент находит отражение в работах Фэйрберна. «По моему мнению, решающим фактором являются взаимоотношения пациента с психоаналитиком, именно от этих взаимоотношений зависит не только эффективность, но и само существование всех других факторов, о которых упоминал Гайтлсон, [катарсис, инсайт, восстановление инфантильных воспоминаний]» (Fairbairn, 1958, р. 379).
В своей более ранней работе «Наблюдения в защиту теории объектных отношений личности» ( Observations in Defence of the Object-Relations Theory of Personality) Фэйрберн отметил:
«Лично я убежден, что взаимоотношения пациента с психоаналитиком опосредуют «целительный», или «спасительный» эффект психотерапии. Если речь идет о длительном психоаналитическом вмешательстве, «целительный», или «спасительный» процесс зависит от развития отношений пациента с аналитиком, через фазу повторения ранних патогенных отношений под влиянием переноса, в новый вид взаимоотношений, которые одновременно приносят удовлетворение и адаптированы к обстоятельствам внешней реальности» (Fairbairn, 1955, р. 156).
Таким образом, для Фэйрберна, как и для Гантрипа, «целительным», «спасительным», или терапевтическим фактором являются собственно взаимоотношения в процессе терапии.
Модель отношений психоаналитик—пациент заимствована из взаимодействия между матерью и ребенком. Это следует из следующей цитаты Винникота (Winnicott, 1965a).
«В своей терапевтической работе мы снова и снова становимся включенными в пациента; мы проходим этап собственной уязвимости (подобно матери) в силу своего участия; мы идентифицируем себя с ребенком, который временно пребывает в состоянии чрезмерной зависимости от нас; мы наблюдаем проявления ложного «Я» ребенка; мы видим зарождение его истинного «Я», истинного «Я» с сильным Эго, потому что нам, подобно матери, удалось поддержать Эго пациента-«ребенка»; если все идет хорошо, мы наблюдаем рождение ребенка, Эго которого способно самостоятельно организовать свою защиту... В результате наших действий рождается «новое» существо, настоящий человек, способный жить независимой жизнью. Как мне кажется, во время терапии мы пытаемся имитировать естественные процессы, характеризующие поведение матери в отношении собственного ребенка. Если я прав, пара мать—ребенок может научить нас основным принципам, на которых следует строить нашу терапевтическую работу» (р. 15).
Концептуализация терапевтических отношений, согласно Гантрипу (Guntrip, 1969), помогает приспособиться как к работе с «тяжело больными», так и с «менее больными» пациентами. В основе модели психотерапевтических отношений типа мать—ребенок лежит следующее соображение: подобно отношениям мать—ребенок, которые меняются в зависимости от потребностей растущего ребенка, претерпевают изменения взаимоотношения психоаналитик—пациент, которые в каждый момент времени отражают меняющиеся потребности и рост пациента.
Некоторые характеристики психоаналитика, благотворно влияющие на терапевтические взаимоотношения, включают сопереживание, готовность прийти на помощь, открытость, гибкость (Gitelson, 1952). Важными представляются также искренность и эмпатия:
«Я... представляю психотерапию как... проявление... искреннего, надежного понимания и уважения, заботливых личных отношений, в который человек с разрушенным истинным «Я»... может, наконец, осознать собственные истинные чувства, начать мыслить спонтанно и ощутить реальность своего существования» (Guntrip, 1973, р. 182).
Другой важной характеристикой взаимоотношений является их непрерывность: психоаналитик должен постоянно находиться с пациентом. «Именно непрерывность отношений с психоаналитиком на эмоциональном уровне позволяет пациенту справиться с материалом, попадающим в сознание» (Guntrip, 1953, р. 124).
Таким образом, вмешательство не ориентировано на технику (хотя технике отводится определенное место). Техника вторична и обретает смысл только в контексте взаимоотношений психоаналитик-пациент. Эта установка четко отражена в статье Гантрипа (Guntrip, 1953), посвященной «терапевтическому фактору»: «Психоаналитик не становится хорошим объектом лишь потому, что хорошо владеет техническими приемами. Техника психоанализа как таковая не обладает целительным действием» (р. 124). «Техника позволяет выявить проблемы, сделать их доступными для вмешательства. Именно взаимоотношения с психотерапевтом позволяют решить проблему» (р. 127).
Двадцать лет спустя, в своей работе Psychoanalytic Theory, Therapy and the Self, Гантрип (Guntrip, 1973) подчеркнул: «Я не представляю себя психотерапию как технику» (р. 182). «Такие термины как "анализ" и "техника" слишком безличны. Они напоминают мне скорее инженерное дело, чем отношения между людьми» (р. 183). «Невозможно практиковать стереотипную технику: можно только быть реальным человеком для пациента и с пациентом» (р. 185). Фэйрберн (Fairbairn, 1958), подобно Гантрипу, также высказывался против стереотипного проведения психоанализа, попыток заставить пациентов приспосабливаться к "священному" методу, вместо того, чтобы подгонять метод под пациентов.
Взаимоотношения психоаналитика с пациентом описываются в терминах зрелой взрослой родительской любви — агапэ (Fairbairn, 1954; Guntrip, 1953). Это не любовь в эротическом или сексуальном смысле. Это глубокая, устойчивая забота о пациенте — неэротическая родительская любовь, связанная с заботой о личностном росте пациента, его отделении, обретении идентичности и независимости. «Этот род родительской любви... агапэ... это род любви, которую психоаналитик-психотерапевт должен дать пациенту, потому что тот не получил ее в достаточном количестве и в удовлетворительной форме от своих родителей» (Guntrip, 1953, р. 125). Именно агапэ, или неэротическая родительская любовь является «реальным условием для проявления способности ребенка [и пациента] к росту» (р. 119). (Интересный факт: ключевой конструкт терапевтических взаимоотношений по Адлеру (см. главу 3) — социальный интерес — также сравнивали с агапэ; Watts, 1992.)
Перенос. Терапевтическая регрессия и анализ переноса считаются Фэйрберном, Винникотом и Гантрипом критическими факторами в процессе вмешательства. «Анализ переноса — это медленное и болезненное очищение от остатков прошлых переживаний, возникающих в процессе переноса и контрпереноса, чтобы психотерапевт и пациент могли, в конце концов, встретиться "лицом к лицу в психическом смысле", чтобы узнать друг друга как двое людей» (Guntrip, 1969, р. 353). С помощью регрессии, то есть возврата к ранним способам мышления, поведения и отношений с людьми, можно работать с дисфункциональными проявлениями прошлого, чтобы разрешить их через взаимоотношения психоаналитик—пациент. Это так называемый процесс «проработки» переноса.
«Представления Фэйрберна о психотерапии «объектных отношений» состоят в том, что это процесс переноса взаимоотношений как позитивных, так и негативных, которые прорабатываются до тех пор, пока не станут возможными хорошие реалистичные взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом» (Guntrip, 1969, р. 331).
В процессе проработки переноса происходит трансформация (если использовать терминологию Юнга). Вместе с тем этот процесс никак нельзя назвать скорым, легким, напротив, как уже говорилось выше, он скорее медленный и болезненный.
По мнению Фэйрберна, большинство действий пациента направлено на вовлечение психоаналитика во внутреннюю, замкнутую систему, изолированную от других людей и внешнего мира. В то же время задача психоаналитика состоит в том, чтобы проложить путь в эту систему и открыть ее внешней реальности.
«Таким образом, в известном смысле психоаналитическое вмешательство заключается в борьбе пациента, который пытается перевести свои взаимоотношения с психоаналитиком в замкнутую систему внутреннего мира посредством переноса, с психоаналитиком, полным решимости пробить брешь в этой замкнутой системе и создать условия, при которых в обстановке терапевтических отношений пациент сможет принять открытую систему внешней реальности» (Fairbairn, 1958, р. 385).
Важным моментом здесь является то, что перенос может состояться только при наличии хороших, заботливых, нестереотипных, гибких (то есть не связанных условностями «оглупляющей» фрейдовской обстановки вмешательства) взаимоотношений «психоаналитик—пациент» (Fairbairn, 1958). Именно эти взаимоотношения в сочетании с переносом делают исцеление возможным. Еще раз напомним слова самого Фэйрберна (Fairbairn, 1955, р. 156):
«Если речь идет о длительном психоаналитическом лечении, «целительный», или «спасительный» процесс зависит от развития отношений пациента с аналитиком, через фазу повторения ранних патогенных отношений под влиянием переноса, в новый вид взаимоотношений, которые одновременно приносят удовлетворение и адаптированы к обстоятельствам внешней реальности.»
Через перенос «плохие» объекты пациента высвобождаются, «прорабатываются» и замещаются «хорошими» объектами. «"Плохие" объекты могут успешно высвобождаться, при условии, однако, что психоаналитик стал для пациента достаточно "хорошим" объектом» (Fairbairn, 1954, р. 70). Итак, чтобы плохое заместилось хорошим, психоаналитику следует, прежде всего, стать для пациента «достаточно хорошим» объектом, чтобы пациент ощущал себя в достаточной безопасности, достаточно «удерживаемым»; только в этом случае возможны высвобождение и замещение. Таким образом, «по сути своей, психотерапия есть заместительная терапия, предоставляющая пациенту то, чего не смогла дать мать в начале его жизни» (Guntrip, 1973, р. 191).
Представления Винникота о переносе сходны с таковыми Фэйрберна и Гантрипа. Через регрессию и перенос, как он считал, «оттаивает» истинное «Я», которое получает возможность расти и развиваться.
Созревание. В данном случае применимо практически все, что уже говорилось на тему зрелой зависимости — стадии III личностного развития по Фэйрберну. Индивид в результате анализа начинает дифференцироваться, обретает способность вступать «в отношения сотрудничества с дифференцированными объектами» (Fairbairn, 1954, р. 145). В идеале возникает дифференцированное, консолидированное «Я»; параллельно развивается способность к зрелым взаимоотношениям, взрослой любви, агапэ. Индивид обретает чувство целостности и интеграции. На фоне таких изменений меняется и сам характер вмешательства.
«По мере прогресса пациент все ближе подходит к собственно психоанализу, лечение перерастает в нечто большее, чем просто сотрудничество в рамках инфантильной зависимости; когда ребенок-пациент дорастает до уровня родителя-психоаналитика, возникают отношения партнерства двух равноправных взрослых людей. Психоанализ отныне не воспринимается, как психический террор с риском быть разорванным в клочья, а скорее как дружеское участие и проникновение в суть вещей человека, с которым у пациента наладились стабильные реалистичные взаимоотношения» (Guntrip, 1961, р. 413).
Эта метафора ребенка-пациента и родителя-психоаналитика распространяется также на завершение анализа, неизбежное при достижении пациентом достаточной зрелости: пациент, подобно подростку или молодому взрослому, покидающему родительский дом, теперь готов начать самостоятельную жизнь.
«Взаимоотношения между зрелым пациентом и психоаналитиком после завершения вмешательства,... позволяют провести аналогию с ребенком, который вырастает, развивается в самостоятельную личность, уходит из родительского дома, чтобы создать собственную семью и жить своей жизнью; на взрослом уровне сохраняются его любовь к родителям, уважение их опыта и хороших качеств, благодарность за их интерес и доброе расположение» (Guntrip, 1953, р. 131).
Техники