Сесил Паттерсон, Эдвард Уоткинс Теории психотерапии
| Вид материала | Реферат |
- Васютин Александр, 1309.62kb.
- Содержание: Из истории создания ядерного оружия, 193.03kb.
- А. И. Аппенянский Внаше время и между врачами, и между психологами, и между теми, 591.33kb.
- Пациентам о психотерапии, 673.39kb.
- Усыновление и мир маленького ребенка, 625.77kb.
- Текст взят с психологического сайта, 8245.97kb.
- Отчет о работе секции Перинатальной психотерапии в 2011 году Печникова Елена Юрьевна, 76.33kb.
- Мужское здоровье и долголетие 10-й Российский научный Форум, 128.43kb.
- Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий, 3298.74kb.
- Руководство по психотерапии, 670.61kb.
Джозеф Вольпе (род. 1915) получил образование в Южной Африке, степени магистра и бакалавра были ему присвоены в 1939 г., а степень доктора медицины в 1948 г. в Йоханнесбургском университете Уитвотерсренда. Занимаясь частной психиатрической практикой, он одновременно читал лекции по психиатрии в Уитвотерсренде с 1949 по 1959 г., за исключением периода 1956-1957 гг., когда он работал в Центре передовых исследований в области поведенческих наук в Стэнфордском университете. С 1960 по 1965 г. Вольпе занимал должность клинического профессора психиатрии в университете Вирджинской медицинской школы в Шарлоттcвилле, штат Вирджиния. В 1965 г. он стал профессором психиатрии на факультете поведенческих наук школы медицины в Темпльском университете и Психиатрическом институте Восточной Пенсильвании в Филадельфии, где проработал почти 20 лет. В настоящее время он является сотрудником университета Пеппердайна и Калифорнийском университета в Лос-Анджелесе.
В 1979 г. Вольпе стал обладателем награды за выдающийся научный вклад в психологию от Американской психологической ассоциации. Сообщение о награде, опубликованное в журнале «American Psychologist» (1980, 35, 44-51), содержало библиографию его публикаций вплоть до 1979 г. Вольпе получил награду за выдающийся личный вклад от Общества фобий. В 1993 г. ему также была вручена награда Джеймса Маккина Кеттелла от Американской психологической ассоциации.
Докторская диссертация Вольпе была озаглавлена: «Подход к проблеме невроза, основанный на условной реакции». За публикацией журнальных статей в 1952, 1954 и 1956 гг. последовал выход в свет его книги «Психотерапия с помощью реципрокного торможения» (Psychotherapy by Reciprocal Inhibition, 1958). Совместно с Лазарусом он написал руководство «Техники поведенческой терапии: руководство по лечению неврозов» (Behavior Therapy Techniques: A Guide to the Treatment of Neuroses, 1966). Кроме того, Вольпе является автором руководства «Практика поведенческой терапии» (The Practice of Behavior Therapy, 1969; 2nd ed., 1973; 3rd ed., 1982; 4th ed., 1990), а также книги «Тема и вариации: протоколы поведенческой терапии» (Theme and Variations: A Behavior Therapy Casebook, 1976). При его активном участии был основан журнал Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, редактором которого Вольпе является с 1970 г.
Становление и развитие
Вольпе считает 1944 г. годом рождения разработанного им метода психотерапии, когда знакомство с литературными источниками заставило его усомниться в правоте психоанализа. Он узнал о том, что психоанализ не принимается в Советском Союзе, а когда стал разбираться в причинах этого, то узнал о работах Павлова, Халла, исследованиях экспериментальных неврозов у животных. Это привело к тому, что и сам Вольпе стал проводить опыты, в которых у кошек с помощью электрошока вызывались невротические реакции; впоследствии эти реакции устранялись, когда животное кормили при небольших, постепенно увеличивающихся дозах вызывающих тревогу раздражителей. Таким образом, происходило условное торможение тревожных реакций (Wolpe, 1958). Полученные результаты навели исследователей на мысль о том, что невротические тревоги у людей можно устранить таким же методом, как в экспериментах Джоунса с Питером, за счет противообусловливания их едой. Сам Вольпе никогда не пытался проводить подобных опытов, он использовал другие тормозящие тревогу реакции.
Все виды поведения подчиняются законам причинности. Существует три класса процессов, приводящих к стойким изменениям поведения организма: рост, повреждения и научение.
«О научении можно говорить в том случае, если реакция была вызвана во временной близости с конкретным сенсорным раздражителем, а впоследствии выяснилось, что этот раздражитель способен вызывать реакцию, чего ранее не было. Если же раздражитель и раньше вызывал реакцию, но теперь она стала сильнее, то можно также считать, что произошло научение» (Wolpe, 1958, р. 19).
Усиление связи между новым раздражителем и реакцией получило название «подкрепления», а события, приводящие к такому усилению, именуются подкрепляющими.
С подкреплением связан целый ряд факторов. Новый, или условный, раздражитель должен предшествовать безусловному с оптимальным интервалом. Чем короче интервал между реакцией и уменьшением сильного влечения (с помощью вознаграждения), тем сильнее подкрепление. Чем больше количество подкреплений, тем сильнее связь; подкрепления с промежутками более эффективны, чем массированные. В целом чем сильнее подкрепление, тем значительнее уменьшение влечения, несмотря на то что бывают случаи, когда подкреплением является усиление влечения.
Когда условный раздражитель действует повторно без связи с безусловным раздражителем или без подкрепления, реакция прекращается или ослабляется, хотя частично это можно исправить, если исключить раздражитель на некоторое время и потом применить вновь. Исчезновение реакции происходит в результате негативного обусловливания и реактивного торможения вследствие усталости, что со временем проходит, приводя к восстановлению реакции.
Реципрокным называется торможение, устранение или ослабление старых реакций за счет новых. «Когда реакция тормозится несовместимой реакцией, за которой следует снижение сильного влечения, развивается значительное условное торможение реакции» (Wolpe, 1958, р. 30).
Вольпе провел серию экспериментов, в которых у кошек с помощью электрошока вызывались невротические реакции (тревога и страх, с их поведенческими и физиологическими коррелятами). Эти симптомы генерализовались и начинали происходить за пределами экспериментального помещения. Они были усилены звуковыми раздражителями, которые подавались одновременно с электрошоком. Выраженность симптомов варьировала в прямой зависимости от сходства помещения с экспериментальным, в котором вызывались неврозы.
Невротические реакции вызывались в ситуации кормления, что давало возможность устранить их с помощью реципрокного торможения. Для этого применялись два метода. Первый из них служил дополнением к ситуации с раздражителем в экспериментальном помещении с целью укрепления или вызова реакции кормления. Поскольку в обычных клетках кошек кормили с руки, предполагалось, что рука станет условным раздражителем, вызывающим реакции приближения кормления. Пища подавалась на лопатке, которую экспериментатор держал в руке. Четыре из девяти кошек научились так есть и постепенно стали есть из кормушки. Трех кошек силой заставили есть из кормушки. Спустя несколько дней невротические реакции уменьшились и наконец совершенно исчезли.
Второй метод заключался в кормлении животных в условиях, в которых снижающие тревогу раздражители были менее действенными. Пятерым (из девяти) кошкам, которые не отреагировали на метод кормления с руки, пища была предложена за пределами экспериментального помещения в обстановке, способствовавшей уменьшению симптомов тревоги, пока животные не начали есть. Когда все они научились питаться в данной ситуации, пищу им стали предлагать в ситуациях, которые вызывали усиление симптомов тревоги. В конце концов все животные научились есть из кормушек в экспериментальных помещениях, при этом симптомы тревоги у них прошли.
Когда предъявлялся условный звуковой раздражитель, тревога возобновлялась. Две кошки начали есть корм при постепенном уменьшении расстояния до звукового раздражителя, пока не смогли есть непосредственно в клетке, не проявляя при этом признаков тревоги. Остальные семь кошек получали пищу в экспериментальной клетке, после чего на короткое время включался звуковой раздражитель, после чего опять предлагалась пища, и так далее, после чего уменьшилось время, в течение которого кошки не подходили к пище. Далее длительность действия раздражителя увеличивалась, пока кошки сохраняли способность питаться без признаков тревоги в присутствии звукового раздражителя. В конце концов раздражитель стал условным раздражителем для реакции поиска пищи. С целью определить наличие невротических реакций в латентном состоянии реакция поиска пищи в ответ на звуковой раздражитель была угашена за счет ее неподкрепления пищей. Затем был предложен корм, а когда кошка к нему приблизилась, включили постоянный звуковой сигнал, который не оказал эффекта ни на тревогу, ни на торможение приема пищи.
Перед устранением эффектов вызывающего тревогу звукового раздражителя двум кошкам предложили корм, а когда они стали к нему приближаться, включили звуковой раздражитель. Возникла невротическая тревога, прием пищи был заторможен в ситуациях, в которых присутствовал раздражитель.
Существует ли сходство и, тем более, полная аналогия между экспериментальными неврозами у животных и клиническими неврозами у людей? Критериями клинического невроза являются тревога, неадаптивное поведение, устойчивое и приобретенное путем научения. Этим критериям явно соответствуют кошки в проведенных экспериментах. Реакции кошек в экспериментальной обстановке без действия электрошока были такими же, как при его воздействии, что согласуется с приведенным выше определением научения. Научение под действием электрошока происходит очень быстро из-за резкого снижения влечения после отключения тока и в связи со вторичным подкреплением раздражителей со стороны экспериментального окружения, которое становится тревожным; таким образом, удаление из экспериментального окружения снижает тревогу и в то же время подкрепляет тревожные реакции на окружающие раздражители.
Возникает вопрос относительно устойчивости невротических привычек без подкрепления, то есть о их сопротивлении угасанию. Поскольку невротические реакции неадаптивны, они не вознаграждаются. Тем не менее им свойственно первоначальное влечение, которое снижается, когда невротическую личность удаляют из ситуации, где действует вызывающий тревогу раздражитель. В результате подкрепляются реакции, ассоциированные с таким удалением. Так, вегетативные реакции, в силу их постоянного присутствия во время снижения влечения, отличаются чрезвычайной устойчивостью, в то время как более вариабельные или не столь постоянные моторные реакции могут угашаться.
Устранение или исцеление экспериментального невроза является результатом реакции кормления, которую удалось вызвать в присутствии раздражителей, условных для тревожных реакций, которые в противном случае затормозили бы реакцию кормления.
«При одновременном действии раздражителей к несовместимым реакциям проявление доминантной реакции в таких обстоятельствах включает реципрокное торможение другой реакции. С увеличением числа кормлений тревожные реакции постепенно слабеют, так что раздражители, на которые изначально возник стереотип тревожной реакции, в конце концов вызывают уже реакцию кормления с соответствующим торможением тревоги» (Wolpe, 1958, р. 67).
В этом процессе можно выделить ряд аспектов.
1. Невротические (тревожные) реакции тормозятся.
2. Возникает позитивное обусловливание реакции кормления за счет ослабления голодного влечения.
3. Происходит уменьшение влечения, предрасполагающего к тревожным реакциям, за счет реципрокного торможения.
«По мере повторения условное торможение усиливается, так что способность раздражителей вызывать тревогу постепенно снижается в конечном счете до нуля» (Wolpe, 1958, р. 71). Общий принцип, сформулированный на основе экспериментов, гласит: «Если реакция, антагонистичная тревоге, может быть вызвана в присутствии провоцирующих тревогу раздражителей, так чтобы она сопровождалась полным или частичным подавлением тревожных реакций, связь между этими раздражителями и реакциями тревоги ослабеет» (Wolpe, 1958, р. 71).
Философия и концепции
Выученные психиатрические синдромы в сравнении с психопатологическими
Существует два вида неадаптивного привычного поведения: органическое и выученное. Последнее включает неврозы, другие неадаптивные привычки (например, привычка кусать ногти, медлительность), психопатии (антисоциальные личностные расстройства), наркоманию и неадаптивное поведение больных шизофренией. Психотерапия, включая поведенческую терапию, действенна только в случае психиатрических синдромов, приобретенных путем научения. Вольпе занимался только неврозами.
Проявления неврозов
Неврозы представляют собой «стойкие неадаптивные привычки, которые были приобретены в вызывающих тревогу ситуациях и в которых тревожные реакции практически неизменно являются центральными» (Wolpe, 1990, р. 8). Страхи, в особенности социальные, наиболее широко распространены; кроме того, встречаются и фобии. Может присутствовать несвязанная тревога. Тревога часто имеет вторичные эффекты, вызывающие страдания, например застенчивость, заикание, неадекватное сексуальное поведение, клептоманию, эксгибиционизм, фетишизм, навязчивые мысли, компульсивные действия и невротическую депрессию.
Причина неврозов
Определение тревоги. Тревога представляет собой «характерный для данного организма стереотип вегетативных реакций на тревожные раздражители» (Wolpe, 1990, р. 23). Синонимом тревоги является страх.
Как выучивается страх. Это определение тревоги относится к безусловным реакциям. «Нейтральные раздражители, оказывающие влияние на личность, вызывая страх, являются условными для страха» (Wolpe, 1990, р. 25). В дальнейшем реакции страха могут развиться не только через классическое обусловливание условных реакций страха второго порядка, но также на основе информации, посредством которой страхи ассоциированы с представлениями об «опасности» через речь.
Этиология невротических страхов. Невротические страхи развиваются точно так же, как и обычные страхи — на основе классического обусловливания или же информации/дезинформации (когнитивное научение). Вместе с тем невротические страхи служат реакцией на ситуацию-раздражитель, которая объективно не является источником опасности. Некоторые обусловливающие факторы включают эмоциональную чувствительность, предрасположенность, отсутствие информации или дезинформацию, а также физиологические факторы (например, усталость, заболевание).
Экспериментальные и клинические неврозы. Экспериментально вызванные неврозы у животных сходны с неврозами у людей.
1. Невротическое поведение напоминает поведение, проявляющееся в провоцирующей ситуации.
2. Невротические реакции находятся под контролем тех же или сходных (генерализованных) раздражителей, которые присутствовали в провоцирующей ситуации.
3. Невротические реакции наиболее интенсивны, когда раздражители максимально напоминают те, которые изначально обусловили такое поведение.
4. Невротические реакции отличаются стойкостью к угасанию.
5. Невротические реакции подвержены обусловливанию второго порядка.
«Основное различие между экспериментальными и клиническими неврозами состоит в том, что при первом страх изначально вызывается безусловным раздражителем, например электрошоком, а при клинических неврозах это условный раздражитель, например представление о смертельной опасности. Клинические неврозы возникают в ходе обусловливания второго порядка» (Wolpe, 1982, р. 41).
Терапевтический процесс
Поведенческая терапия представляет собой «применение экспериментально установленных принципов и парадигм научения для преодоления неадаптивных привычек» (Wolpe, 1990, р. 3). Психотерапевт рассматривает пациента как продукт генетического наследия и научения, происходившего в процессе экспозиции к раздражителям в окружении, что и привело к неадаптивным установкам, мыслям, вербальному и эмоциональному поведению. Таким образом, психотерапевт никогда не винит пациента, не относится к нему пренебрежительно, а, напротив, выражает симпатию, эмпатию, сочувствие и дает объективную оценку.
Поведенческий анализ
Терапии предшествует поведенческий анализ. «Поведенческий анализ — это процесс сбора и просеивания информации, которая будет использована в ходе поведенческой терапии» (Wolpe, 1990, р. 59). При этом необходимо исключить психозы и органические поражения.
Выявление первичных раздражителей реакций. Психотерапевт исследует страхи пациента и другие жалобы с целью получения информации об их предпосылках и развитии за счет обусловливания второго порядка. Уточняются текущие взаимоотношения раздражитель—реакция, поскольку на них обычно фокусируется терапия. Анализ осложняется при наличии других жалоб помимо тревоги, в частности заикания, компульсивных действий, «психосоматических» заболеваний. Психотерапевту предстоит решить, на чем основан страх, на классическом обусловливании или на дезинформации.
Сбор анамнеза. После исследования имеющихся реакций узнается история жизни пациента, при этом особое внимание уделяется семейным взаимоотношениям, обучению, профессиональной деятельности, половому развитию и социальным взаимоотношениям. После этого пациенту предлагают личностный опросник Уиллоби, опросник страха, разработанные Вольпе и Лэнгом (Wolpe & Lang, 1964, 1969), а также шкалу самодостаточности Бернрейтера. Проводится медицинское обследование при наличии признаков органического заболевания. Приступы тревоги при отсутствии постоянных раздражителей-предпосылок могут быть причиной гипогликемии, гипертиреоза или, реже, других неврологических или физиологических расстройств.
С пациентом обсуждаются терапевтические задачи и стратегии их разрешения, несмотря на то, что решение о приоритетных сферах вмешательства принимает психотерапевт (исходя из того, насколько та или иная невротическая привычка осложняет пациенту жизнь). Терапия в каждом случае проводится индивидуально, хотя существует несколько общих правил.
1. Эмоциональный климат представляет собой смесь объективности и терпимости с учетом действий и установок, которые представляются пациенту нежелательными.
2. Пациента следует заверить, что реакциям, которые были выучены, можно разучиться.
3. Ложные представления о симптомах следует скорректировать как можно быстрее.
4. При отсутствии выраженных фобических реакций следует как можно раньше в процессе лечения поощрить пациента к ассертивному поведению.
5. Для множества неадаптивных привычных тревожных реакций систематическая десенсибилизация — это лечение с помощью выбора.
Подготовка к поведенческой терапии. Несмотря на то что большинство пациентов осознают, что страх (тревога) связан с их неврозом, центральную роль страха следует дополнительно акцентировать, например сказав пациенту следующее.
«Вам известно, что ваша проблема состоит в чрезмерном страхе. Эта эмоция вполне оправдана в повседневной жизни при возникновении реальной угрозы, например при передвижении в одиночку в ночное время в незнакомой и опасной местности, при получении уведомления об увольнении с работы или при нападении ядовитой змеи. Совсем другое дело, когда страх возникает в ситуациях, не связанных с реальной угрозой, например при виде того, как другому человеку делают укол, при входе в переполненное помещение, при езде в машине. Очевидно, что реальной опасности в этих ситуациях нет, а возникающий при этом страх мы называем невротическим. Задача терапии состоит в том, чтобы отделить этот страх от вызывающих его раздражителей или ситуаций.
Давайте рассмотрим, как возникают невротические страхи. Процесс протекает в полном соответствии со здравым смыслом. Выраженная реакция страха в присутствии конкретного видимого знака или звука «присоединяется» к нему. Как результат впоследствии при возникновении этого же знака или звука в любых обстоятельствах автоматически запускается реакция страха. Например, американский лейтенант прошел все «круги ада», пережив бомбардировку во Вьетнаме. Спустя несколько недель после возвращения на родину, когда они с женой шли в гости, рядом громко взревел грузовик. Наш лейтенант тут же запаниковал, «перекатился под стоящей машиной, вжавшись в канаву».
Ваши собственные страхи были приобретены сходным образом в результате неприятных переживаний, которых мы касались в истории вашей жизни. Неприятные эмоции, которые стали возникать у вас впоследствии, стали условными, или привязанными к аспектам ситуации, в свое время оказавшей на вас воздействие. Это означает, что очередные сходные переживания приведут к появлению тех же неприятных чувств. Теперь, поскольку все это произошло в результате процесса научения, можно устранить эти реакции за счет применения принципов научения. Если, как в случае с ветераном Вьетнама, ваши страхи представляют собой автоматические эмоциональные привычки, нам придется воспользоваться другими эмоциями для разрушения этих привычек. Если же какие-либо из ваших страхов обязаны своим существованием дезинформации, мы дадим вам корректирующую информацию» (Wolpe, 1982, р. 87).
В дополнение к таким подготовительным фразам психотерапевт знакомит пациента со схемой, объясняющей задачи поведенческой терапии. Кроме того, психотерапевт пытается оценить тревогу пациента с помощью шкалы субъективных единиц дистресса, СЕД (SUD, subjective units of distress). Рассмотрим пример использования шкалы СЕД самим Вольпе.
«Представьте себе наиболее сильную тревогу и присвойте ей значение 100. Затем представьте абсолютное спокойствие, то есть полное отсутствие тревоги, обозначим это состояние нулем. Теперь у вас есть шкала тревоги. В каждый момент бодрствования ваше состояние будет находиться где-то между 0 и 100. Как вы оцениваете свою тревогу в данный момент?» (Wolpe, 1990, р. 91).
Шкала СЕД может использоваться для выявления уровня тревоги пациента в разное время, например во время сессий, вне сессий, в тех или иных ситуациях.
Проведение терапии: техники терапии
Когнитивные процедуры
Когнитивные элементы присутствуют во всех психотерапевтических подходах. Помимо когнитивной деятельности, являющейся частью человеческих отношений, и вопреки заявлениям некоторых когнитивных психотерапевтов, «когнитивные процедуры всегда были частью обычной поведенческой терапии в соответствии со здравым смыслом» (Wolpe, 1982, р. 86). В дополнение к сбору информации для поведенческого анализа и подготовке пациента к терапии существует ряд других когнитивных процедур.
Преодоление страхов с когнитивной основой. Страхи с когнитивной основой возникают в результате дезинформации об опасности ситуации, а не являются условной реакцией на ситуацию. В этом случае предоставляется корректирующая информация типа нижеследующей, которая усиливается детальными инструкциями, демонстрациями и доводами.
«Ваши страхи основаны на ошибочном мышлении. В тех случаях, когда речь идет о неправильной информации, я укажу на это и сообщу вам верные сведения с необходимой детализацией. Если же и при наличии правильных сведений вы будете продолжать делать в свой адрес вредные, вызывающие страх комментарии, я попытаюсь это выявить и помогу вам покончить с этой привычкой» (Wolpe, 1982, р. 89).
Остановка мыслей. Остановка мыслей используется для устранения нереалистичных, непродуктивных, вызывающих тревогу, устойчивых или навязчивых мыслей. Пациенту предлагают закрыть глаза и перечислять свои мысли по очереди; терапевт говорит «Стоп!» и указывает пациенту на то, что мысли остановились. Эта процедура повторяется несколько раз, пациенту рекомендуют практиковаться останавливать мысли, говоря себе «Стоп!». Этот метод можно видоизменить, сопроводив сигнал остановки неприятным ударом или попросив пациента нажимать звонок при возникновении бесполезной мысли, при которой психотерапевт говорит «Стоп!»
Вопреки уверениям когнитивных психотерапевтов, когнитивные ошибки, искажения или ложные представления не являются единственными причинами неврозов.
«Для когнитивистов эмоционального обусловливания, и в частности выученного автоматического запуска реакций страха, не существует. Я не согласен с тем, что психотерапевтическая задача заключается лишь в когнитивной коррекции, поскольку это противоречит установленным фактам о вегетативных реакциях, а также клиническим данным.» (Wolpe, 1982, pp. 114-115; cf. Вольпе, 1990, pp. 131-134).
Тренинг ассертивности
«Ассертивное поведение — это социально оправданное вербальное или двигательное выражение любых эмоций, кроме тревоги» (Wolpe, 1990, р. 135). Хотя сюда включается проявление любви и симпатии, чаще речь идет о негативных заявлениях или выражении несогласия. Нормальное ассертивное поведение тормозится по причине страха. Подавление чувств в результате торможения действий, вызывающих у индивида сильные чувства, служит причиной внутреннего смятения и психосоматических реакций. Терапия направлена на выявление заторможенных реакций, которые ведут к реципрокному торможению тревоги и ослаблению тревожной реакции. Таким образом, имеют место как противообусловливание, так и оперантное обусловливание, усиливая друг друга.
Пациенты могут задать вопрос о моральности ассертивного поведения. В ответ можно показать три возможных подхода к межличностным отношениям. Первый состоит в том, чтобы считаться только с собой, пытаться достичь своего, не обращая внимания на окружающих. Второй заключается в уступчивости, привычке ставить во главу угла интересы других. Оба этих подхода ведут к трудностям. Третий подход является золотой серединой, когда ваши интересы имеют приоритет, но при этом учитываются также интересы других.
Потребность пациента в тренинге ассертивности может естественным образом вытекать из его жалоб, из показателей по личностному опроснику Уиллоби или из ответов на вопросы психотерапевта типа «Как вы поступите, если кто-нибудь встанет в очереди впереди вас?» Пациенты должны признать и принять потребность в ассертивности как разумную и желательную, не противоречащую их религиозным или этическим убеждениям.
Часто достаточно простой инструкции, чтобы побудить пациентов попробовать вести себя ассертивно. Если пациент находит такое поведение для себя трудным, необходимы более значительные усилия в этом направлении; психотерапевт может даже отказаться встречаться с пациентом, пока не будут предприняты определенные действия. Когда ассертивные действия совершены, пациент сообщает о своих переживаниях, его поздравляют с успехами, ошибки исправляют. Как правило, желательно давать пациенту задания возрастающей сложности, как при систематической десенсибилизации, в частности при наличии «фобических» реакций на ассертивность или же боязни агрессии со стороны окружающих. Основное правило гласит: «Никогда не побуждайте к ассертивному поступку, который с большой вероятностью может быть наказан» (Wolpe, 1990, р. 145).
В том случае, если пациент не способен к проявлениям ассертивности в реальной жизни, можно использовать поведенческие репетиции, в которых психотерапевт выступает в роли человека, в отношении которого проявляется неадаптивное тревожное и заторможенное поведение пациента. Это дает пациенту возможность практиковаться в уверенных утверждениях и усовершенствовать это свое поведение с помощью терапевта. Для ситуаций, в которых уверенность и настойчивость могут оказаться неадекватными (например, при общении с начальником), поощряются непрямые способы контроля, в частности описанное в подходе Поттера умение утвердить свое превосходство («lifemanship» или one-upmanship). Представленный в этой главе случай миссис Шмидт позволяет составить представление о том, что такое тренинг ассертивности. Несмотря на то что этот тренинг используется реже метода систематической десенсибилизации, к нему часто прибегают на начальных этапах терапии из-за его относительной простоты и эффективности, а также для повышения интереса пациента к терапии.
Систематическая десенсибилизация
Систематическая десенсибилизация представляет собой постепенное преодоление привычек к реакциям невротической тревоги. У пациента вызывают физиологическое состояние, несовместимое с тревогой, обычно релаксацию, после чего подвергают его действию раздражителя, вызывающего слабую тревогу. После привыкания к слабому раздражителю сила его увеличивается, пока на чрезвычайно сильный раздражитель пациент не научится реагировать как на слабый, с последующим полным исчезновением тревоги. Метод сходен с техникой кормления кошек в присутствии вызывающих тревогу раздражителей возрастающей интенсивности. Систематическая десенсибилизация полезна при лечении неврозов, не связанных с межличностным взаимодействием, при которых тренинг ассертивного поведения эффекта не дает; в частности, речь идет о фобиях или о тех пациентах, у которых одно только присутствие другого человека вызывает страх.
Десенсибилизация предполагает обучение пациента релаксации по Джекобсону (Jacobson, 1938) на протяжении 6-7 занятий, перемежающихся с практикой в домашних условиях по 15 минут два раза в день. Вначале расслабляются мышцы рук, затем головы и лица (вторая и третья сессия), шеи и плеч (четвертая сессия), спины, живота и груди (пятая сессия) и, наконец, нижних конечностей (шестая сессия).
Одновременно с тренингом релаксации создается иерархия тревоги. «Иерархия тревоги представляет собой перечень вызывающих тревогу раздражителей, ранжированных в соответствии с выраженностью вызываемой ими тревоги» (Wolpe, 1990, р. 160). Иерархия строится на основе анамнеза пациента, его результатов по личностному опроснику Уиллоби и опроснику страха, а также исходя из тестов, включая домашнюю работу пациента по составлению перечня всех ситуаций, мыслей или чувств, которые его как-либо пугают или беспокоят. Разные страхи группируются по темам. Раздражители или ситуации не обязательно пережить лично, достаточно мысленно их представить. Базовые объективные страхи сюда не включаются и, естественно, не подлежат воздействию десенсибилизации.
Эти темы являются общими и должны разрабатываться применительно к конкретным ситуациями, которые вошли в иерархию. У этих ситуаций может быть ряд особенностей, в частности размер помещения и длительность пребывания в случае клаустрофобии. Иерархия должна быть сформирована так, чтобы пациент ранжировал пункты соответственно выраженности тревоги с использованием шкалы от 0 до 100. Ниже приведен пример иерархии (со значениями по шкале субъективных единиц дистресса) для высокотревожной пациентки в ситуации экзамена (Wolpe, 1990, р. 167).
1. По дороге в университет в день экзамена (95).
2. При ответах на экзаменационные вопросы (90).
3. Пребывание за дверьми помещения, где проходит экзамен (80).
4. Ожидание результатов экзамена (70).
5. Знакомство с содержанием экзаменационного билета (60).
6. В ночь накануне экзамена (50).
7. За день до экзамена (40).
8. За два дня до экзамена (30).
9. За три дня до экзамена (20).
10. За четыре дня до экзамена (15).
11. За неделю до экзамена (10).
12. За две недели до экзамена (5).
Если пациенту не удается достичь адекватной релаксации, могут быть использованы лекарственные препараты (диазепам или кодеин), кислородные коктейли, гипноз (примерно в 10% случаев) или создание успокаивающих мысленных образов. Когда пациент достаточно расслабился, психотерапевт описывает и предлагает ему представить нейтральную сцену. Далее начинается собственно процедура десенсибилизации: пациенту предлагают вообразить наименее тревожную сцену из иерархии (например, пункт 12 в приведенной выше иерархии) и поднять палец, когда удастся ее представить достаточно четко; психотерапевт позволяет мысленному образу сохраняться в течение нескольких секунд (от 5 до 7), прерывая пациента словами «Остановите сцену», затем просит пациента оценить степень возникшей тревоги (используя шкалу от 0 до 100). После этого применяется релаксация продолжительностью 10-30 секунд, причем количество предъявляемых сцен варьирует в зависимости от особенностей пациента. Как правило, сессии обычно длятся 15-30 минут и назначаются один-два раза в неделю.
Систематическая десенсибилизация включает в себя создание мысленных образов тревожных сцен, а не реальное их переживание. Вместе с тем прогресс проявляется в улучшении реакции на реальные ситуации. Трудности или неудачи обычно связаны с невозможностью расслабиться, неверно составленными иерархиями или созданием неадекватных мысленных образов.
При изучении 39 пациентов Вольпе, случайно отобранных по его картотеке (Wolpe, 1961), систематическая десенсибилизация была сочтена эффективной у 35 пациентов (или 90%), в среднем при десяти сессиях на одного пациента. В поддержку систематической десенсибилизации Вольпе (Wolpe, 1990, pp. 186-190) также отмечает результаты других исследований, хотя все они были проведены до 1970 г., а последние работы в этой области при этом не упоминаются.
Технические разновидности стандартной процедуры десенсибилизации
Ниже описаны два приема, помогающие уменьшить затраты времени психотерапевта на работу с пациентами.
Механические средства в помощь систематической десенсибилизации. С целью помочь пациентам самостоятельно проводить десенсибилизацию может быть использован модифицированный магнитофон. На нем записаны инструкции по проведению релаксации, клавиша «Пауза» позволяет пациентам остановить кассету при выполнении соответствующих рекомендаций. Перед первой сценой даются краткие рекомендации по проведению общей релаксации, после чего звучит инструкция сделать паузу до появления четкой мысленной картины, а затем продолжить расслабление. После 10 секунд тишины следует инструкция прекратить визуализацию и при ощущении тревоги нажать клавишу повтора, в результате чего пленка перематывается к началу инструкций по общей релаксации, металлическая фольга останавливает перемотку в нужном месте. Таким образом, процесс визуализации может быть повторен. Если клавиша повтора не была нажата, кассета продолжает звучать до следующих инструкций по релаксации (перед которыми также помещается металлическая фольга), далее следует вторая сцена и т. д. Запись на кассету делается самими пациентами с соблюдением инструкций. Разработана также более простая процедура записи.
Групповая десенсибилизация. Пациенты с одинаковыми фобиями успешно могут проходить терапию в группах, что доказано не только Вольпе, но и другими исследователями.
Альтернативные противотревожные реакции для работы с воображаемыми раздражителями