Geum.ru

Диссертация на соискание ученой степени

Вид материалаДиссертация
Подобный материал:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   25


Согласно таблице 47, после курса реабилитации все больные со смешанной формой ДЦП приобрели 36 из 67 отсутствовавших навыков (53,7%). Основная группа больных, которая получала к общему курсу терапии инъекции БТ-А, приобрела больше навыков (75%), чем контрольная группа (41,8%), которая получала только общий курс реабилитации, (r=0,29, p<0,05). Основная группа больных (0,8) в среднем приобрела навыков в 2 раза больше, чем контрольная (0,4) группа.

Также мы проанализировали, у какого количества детей увеличился объем активных и пассивных движений, улучшились имевшиеся навыки. Эти данные представлены в таблице 48.


Таблица 48 – Увеличение объема активных и пассивных движений у детей со смешанной формой ДЦП


Приобретенные навыки
Основная группа (N=21)
Контрольная группа (N=48)
Всего

(N=69)

n
%
n
%
n
%

1.Увеличение объема в тазобедренных суставах
3
7,1
13
14,3
16
12,0

2. Увеличение объема в голеностопных суставах
3
7,1
15
16,4
18
13,5

3. Опора на полную стопу
1
2,4
0
 
1
0,8

4. Разгибание голени
1
2,4
2
2,2
3
2,2

5. Улучшение походки
6
14,4
14
15,4
20
15,0

6. Снижение напряжения в приводящих мышцах бедра
4
9,5
7
7,7
11
8,3

7. Снижение тонуса в сгибателях
3
7,1
4
4,4
7
5,3

8.Увеличение объема в лучеза-пястных, локтевых суставах
2
4,8
3
3,3
5
3,7

9.Улучшение мелкой моторики рук
14
33,3
30
33,0
44
33,1

10.Прыгание, приседание
0
 
1
1,1
1
0,8

11.Уверенная вертикализация
0
 
2
2,2
2
1,6

12.Снижение гиперкинезов
5
11,9
0
 
5
3,7

Всего

42
31,6
91
68,4
133
100,0

Примечание – N – количество обследованных детей; n – абсолютное число

случаев



Данные, приведенные в таблице 48, свидетельствуют о том, что контрольная группа в 2,3 раза больше основной. После курса реабилитационной терапии объем активных и пассивных движений существенно увеличился в контрольной (68,4%) группе, по сравнению с основной (31,6%) (r=0,36, p<0,001).

Полученные положительные данные были подтверждены гониометрическими и линейными показателями, отраженные в таблице 49, согласно которой, незначительные улучшения достоверно чаще отмечались в контрольной (63,8%), чем в основной (44,3%) группе (r=0,17, p<0,05), а сумма средних и значительных результатов была больше в основной (55,6%), чем в контрольной (36,2%) (r=0,17, p<0,05).

71,4% детей основной группы имели среднюю и значительную степень увеличения МРБ СК, тогда как в контрольной группе только 4,2% детей имели лишь среднюю степень увеличения МРБ СК. У 66,6% детей основной группы МРБ ПН увеличивалось до средней и значительной степени, а в контрольной группе лишь у 16,7%. Значительное снижение г/с отмечается у 4-х больных в основной группе, у 3-х из которых увеличился объем движений, и у 1-го при опоре опустились пятки.

Нами была проведена оценка речевой функции детей со смешанной формой ДЦП, какая степень расстройств речи присутствовала у больных основной и контрольной групп. Эти данные представлены в виде гистограммы на рисунке 20. В данном случае мы в контрольную группу включили и 6 детей с гипотонически-гиперкинетической формой. Из приведенного рисунка 20 видно, что детей без речевой патологии наблюдалось в обеих группах небольшое количество: в основной – 4,7%, в контрольной – 5,5% больных. С грубыми речевыми нарушениями в основной группе было зарегистрировано 3 ребенка – 14,3%, в контрольной – 15 детей – 27,8%. В основной группе в 33,3% случаях встречалось ОНР 2-3 уровня. Основной же патологией речи в контрольной группе было ОНР 2-3 уровня в сочетании с дизартрией, и зарегистрировано в 44,4% случаях.




По оси абсцисс: 1 – ОНР1+анартрия; 2 - ОНР1+дизартрия; 3 – III-IV доречевой; 4 - ОНР2-3+дизартрия; 5 – ОНР2-3; 6 – стертая дизартрия; 7 – дислалия;

8 - норма


Рисунок 20 – Соотношение речевых расстройств у детей со смешанной формой ДЦП основной и контрольной групп

Таблица 49 – Результаты гониометрических и линейных измерений у детей со смешанной формой ДЦП


Показатель
Основная (N=21)
Всего
Контрольная (N=48)
Всего

А
Б
В
А
Б
В

n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%

МРБ СК
4
7,9
10
26,3
5
19,3
19
16,6
13
35,1
2
12,5
0



15
25,9

МРБ ПН
5
9,8
7
18,4
7
26,9
19
16,6
7
18,9
7
43,8
1
20,0
15
25,9

h колена D
10
19,6
4
10,5
1
3,8
15
13,0
6
16,3
0



1
20,0
7
12,1

h колена S
10
19,6
3
7,9
1
3,8
14
12,2
5
13,5
2
12,5
0



7
12,1

 г/с D
9
17,6
9
23,7
4
15,4
22
19,1
3
8,1
2
12,5
1
20,0
6
10,3

 г/с S
13
25,5
3
7,9
4
15,4
20
17,4
3
8,1
3
18,7
0



6
10,3

 к/с D
0



0



2
7,7
2
1,7
0



0



0



0



 к/с S
0



2
5,3
0



2
1,7
0



0



0



0



 л/з S
0



0



2
7,7
2
1,7
0



0



0



0



 л/с D
0



0



0



0



0



0



1
20,0
1
1,7

 л/с S
0



0



0



0



0



0



1
20,0
1
1,7

Всего
51
44,3
38
33,0
26
22,6
115
100,0
37
63,8
16
27,6
5
8,6
58
100,0

Примечание: n – общее количество обследованных детей; n – абсолютное число случаев; А –

незначительные, Б – средние, В – значительные изменения;

МРБ СК - максимальное разведение бедер при согнутых в коленях ног; МРБ ПН - максимальное разведение

бедер с прямыми ногами; h колена - высота стояния колена от пола при положении лежа;  г/с - угол

голеностопного сустава;  т/с – угол тазобедренного сустава;  л/с – угол локтевого сустава; D – правый; S -

левый




Уровень психо-речевого развития отражен в таблице 50.


Таблица 50 – Уровень психо-речевого развития детей со смешанной формой


Нарушения психо-речевого развития
Основная группа (N=21)
Контрольная группа (N=48)
Всего (N=67)

n
%
n
%
n
%

1. Отсутствие звуков, звукосочетания
2
3,4
14
13,7
16
9,9

2. Отсутствие усеченных слов, бедный пассивный словарь
1
1,7
7
6,8
8
5,0

3. Отсутствие сложных слова
5
8,6
3
2,9
8
5,0

4. Отсутствие сложных предложений в связной речи

3
5,2
4
3,9
7
4,4

5. Отсутствие в речи предлогов, падежей, причинно-следственной связи

3
5,2
2
1,9
5
3,1

6. Непонимание обращенной речи, отсутствие ответов

4
6,9
3
2,9
7
4,4

7. Отсутствие воспроизводения сюжетов, дифференцировки форм, цветов, животных
5
8,6
7
6,8
12
7,4

8. Отсутствие сформированности элементарных понятий об окружающем, низкий уровень игры
10
17,3
19
18,4
29
18,0

9. Не автоматизированы звуки

4
6,9
7
6,8
11
6,8

10.Снижение памяти, внимания, эмоций
5
8,6
7
6,8
12
7,4

11.Бедный активный словарный запас, неправильное произношение
16
27,6
30
29,1
46
28,6

Всего

58
36,0
103
64,0
161
100,0

М
2,8



2,1



2,4



Примечание: N – количество обследованных детей; n – абсолютное число случаев; М – среднее число нарушений на одного ребенка


Данная таблица 50 демонстрирует, что уровень психо-речевого развития у детей со смешанной формой ДЦП был 2,4; на каждого больного основной группы приходилось 2,8 нарушений, в контрольной группе - 2,1. Различие в частоте психо-речевых нарушений в основной (50,9%) и контрольной (49,1%) группах несущественно.

В структуре психо-речевых нарушений 1-е место приходится на "бедный активный словарный запас, неправильное произношение" (28,6%), 2-е - на "несформировонность элементарного понятия об окружающем, низкий уровень игры" (18%), 3-е - на "невозможность издавания звуков, звукосочетаний" (9,9%), 4-е - на "снижение памяти, внимания, эмоций" и "невоспроизведение сюжетов, недифференцировку форм, цветов, животных" (по 7,4%), 5-е - "непоставленность, неавтоматизированность звуков" (6,8%), 6-е - на "непроизнесение усеченных слов, бедный пассивный словарь" и "неповторение сложных слов" (по 5%), далее идут - "несоставление в связанной речи сложных предложений" и "непонимание обращенной речи..." (по 4,4%) и, наконец, "неустановление предлогов, причинно-следственной связи, неупотребление падежей" (3,1%). Но значимое различие в частоте имеется между 1-м и 2-м местом (r=0,12 p<0,05), 2-м и 4-м местом (r=0,15, p<0,01), 3-м и 6-м местами (r=0,13, p<0,05).

В обеих группах частота распределения психо-речевых расстрайств такая же, как в целом по всей группе детей со смешанной формой ДЦП с небольшими различиями. При сравнительном анализе сруктуры психо-речевых расстройств в основной и контрольной группах статистически значимых различий не выявлено.

Положительная динамика двигательного развития больных не могла не отразиться на психо-речевых функциях детей. Нами была произведена оценка состояния детей в динамике. В таблице 51 показана динамика психо-речевого развития после курса комплексной реабилитации у детей этой группы.


Таблица 51 – Динамика психо-речевого развития у детей со смешанной формой ДЦП


Приобретенные навыки
Основная группа (N=21)
Контроль-ная группа (N=48)
Всего (N=69)

n
%
n
%
n
%

1
2
3
4
5
6
7

Произношение звуков, звукосочетаний
0 из 2



6 из 14
42,8
6 из 16
37,5

Произношение усеченных слов, увеличение пассивного словаря
0 из 1



5 из 7
71,4
5 из 8
62,5

Повторение сложных слов
3 из 5
60
0 из 3



3 из 8
37,5

Составление в связной речи сложныхпредложений
2 из 3
66,6
0 из 4



2 из 7
28,6

Употребление предлогов, падежей, установка причинно-следственных связей
2 из 3
66,6
0 из 2



2 из 5
40,0

Понимание обращенной речи, ответы усложненными предложениями
2 из 4
50
1 из 3
33,3
3 из 7
42,8

Воспроизведение сюжетов, дифференцировка форм, цветов, животных
3 из 5
60
5 из 7
71,4
8 из 12
66,7

Продолжение таблицы 51

1
2
3
4
5
6
7

Сформированность элементарных понятий об окружающем, повышение уровеня игры
4 из 10
40
13 из 19
68,4
17 из 29
58,6

Автоматизированы свистящие, шипящие звуки

3 из 4
75
0 из 7



3 из 11
27,7

Улучшение памяти, внимания, эмоций
4 из 5
80
3 из 7
42,8
7 из 12
58,3

Увеличение активного словарного запаса, улучшение произношения
8 из 16
50
25 из 30
83,3
33 из 46
71,7

Всего

31 из 58
53,4
58 из 103
56,3
84 из 161
52,2

Примечание: N – количество обследованных детей; n – абсолютное число случаев


Данная таблица 51 отражает, что в основной группе больных улучшение отмечено у 53,4% и в контрольной группе - у 56,3%, различие несущественно.

Таким образом, проведение комплекса реабилитационных мероприятий с включением инъекций БТ-А позволяет улучшить не только двигательные возможности, но и стимулирует высшие корковые функции.


4.1.6 Клинические результаты комплексной реабилитации у детей с атонически-астатической формой ДЦП


С атонически-астатической формой ДЦП было 51 человек. Учитывая, что у детей с этой формой ДЦП имели место диффузная мышечная гипотония, атаксия больным этой группы инъекции диспорта не показаны. В связи с чем, им проводилась обычная, традиционная терапия с занятиями ЛФК, тонизирующего массажа, физиопроцедур, гидрокинезотерапии, а также коррекционными логопедическими и психологическими занятиями. Мальчики в данной группе составили 55% (28 детей), девочки – 45% (23 ребенка). Удельный вес городских жителей в этой группе был высок и составил 84,3%. Возрастное распределение по группам представлено нами на рисунке 21, которое показывает, что детей младшего возраста было госпитализировано значительно меньше, больший % (51%) приходится на среднюю возрастную группу. Детей старшего возраста было 35,3%.




Рисунок 21 – Распределение детей с атонически-астатической формой ДЦП

по возрастным группам


По литературным данным у больных с этой формой ДЦП отмечаются существенные отклонения от нормы в психо-речевом и моторном развитии. Но из 51 ребенка, которых мы наблюдали, лишь у 9 отмечалось отсутствие тех или иных навыков двигательного развития, составивших 17,6%. Эти данные представлены в таблице 52.


Таблица 52 – Стато-локомоторные функции у детей с тонически-астатической формой ДЦП


Отсутствующие навыки
N=51

n
%

Удерживание головы
-
-

Ползание
-
-

Самостоятельное сидение
3
5,9

Самостоятельная вертикализация
3
5,9

Самостоятельное передвижение
3
5,9

Всего
9
17,6

Примечание: N – количество обследованных детей; n – абсолютное число случаев


У детей с атонически-астатической формой ДЦП после курса реабилитации были отмечены улучшения двигательного развития. Приобретенные навыки движения отражены в таблице 53.

Таблица 53 – Приобретенные навыки после курса реабилитации у детей с атонически-астатической формой ДЦП


Приобретенные навыки
N = 51

n
%

Самостоятельное сидение
3 из 3
100

Вертикализация у опоры
1 из 3
33,3

Самостоятельная вертикализация
2 из 3
66,6

Передвижение с опорой
3 из 3
100

Самостоятельное передвижение
0 из 3
-

Всего
9 из 9
100

Примечание: N – количество обследованных детей; n – абсолютное число случаев


Согласно таблице 53, никто из детей не научился ходить самостоятельно. Вместе с тем, все 3 ребенка научились сидеть самостоятельно, 1 стал стоять у опоры, 2 приобрели навык самостоятельной вертикализации, 3 детей стали ходить с опорой, т.е. были подготовлены к следующему этапу – самостоятельному передвижению.

Также был проведен анализ других положительных сдвигов в состоянии детей с атонически-астатической формой ДЦП, показанной в таблице 54.


Таблица 54 – Увеличение объема активных и пассивных движений


Приобретенные навыки
N = 51

n
%

Улучшение походки
38
74,5

Улучшение мелкой моторики рук
21
41,2

Прыгание, приседание
2
3,9

Устойчивая вертикализация
4
7,8

Всего

65
127,5

Примечание: N – количество обследованных детей; n – абсолютное число случаев



Из таблицы 54 следует, что у детей с мышечной гипотонией объем движений по суставам не был ограничен, часто у этих детей наблюдалась разболтанность в суставах. Динамика моторного развития была в виде улучшения походки, тонкой моторики рук. 7,8% детей стали лучше стоять, 3,9% научились прыгать и приседать. У каждого ребенка с атонически-астатической формой ДПЦ после курса реабилитационной терапии в среднем увеличился объем активных и пассивных движений в 1,3 раза.

Мы проанализировали речевые диагнозы детей этой группы, что представили на рисунке 22.




По оси абсцисс: 1 – ОНР1+анартрия; 2 - ОНР1+дизартрия; 3 – III-IV доречевой; 4 – ОНР1-2; 5 - ОНР2-3+дизартрия; 6 – 5 - ОНР2-3; 7 - стертая дизартрия;

8 – дислалия; 9 - норма


Рисунок 22 – Соотношение речевых нарушений у детей с атонически-астатической формой ДЦП


На рисунке 22 показано, что в 90,2% случаях отмечались различные нарушения со стороны речи, из них 49% детей имели грубые речевые расстройства такие, как ОНР 1 в сочетании с анартрией, ОНР 1 в сочетании с дизартрией, III-IV уровень доречевого развития, ОНР 1-2 уровня. В 25,5% случаях отмечались речевые нарушения средней степени тяжести.

В таблице 55 представленные данные уровня психо-речевого развития детей с атонически-астатической формой, подтверждающие результаты, представленные на рисунке 22.



Таблица 55 – Уровень психо-речевого развития детей с атонически-астатической формой ДЦП

Уровень психо-речевого развития
N = 51

n
%

1. Отсутствие звуков, звукосочетания
7
13,7

2.Отсутствие усеченных слов, бедный пассивный словарь
5
9,8

3.Отсутствие осознанного повторения слоговых слов
3
5,9

4.Отсутствие в связной речи сложных предложений
3
5,9

5.Отсутствие воспроизводение сюжетов, дифференцировки форм, цветов, животных
9
17,6

6.Отсутствие сформированности элементарных понятий и представлений об окружающем, низкий уровень игры
10
19,6

7.Не автоматизированы звуки

2
3,9

8.Снижение памяти, внимания, эмоций
7
13,7

9.Бедный активный словарный запас, неправильное произношение
29
56,9


Всего

75
147,1

Примечание: N – количество обследованных детей; n – абсолютное число случаев