Теоретико-методологические и прикладные аспекты организационно-экономической парадигмы развития муниципального здравоохранения тема диссертации по экономике, полный текст автореферата
Автореферат
| Ученая степень | доктор экономических наук |
| Автор | Васильцова, Людмила Ивановна |
| Место защиты | Екатеринбург |
| Год | 2005 |
| Шифр ВАК РФ | 08.00.05 |
Диссертация
Автореферат диссертации по теме "Теоретико-методологические и прикладные аспекты организационно-экономической парадигмы развития муниципального здравоохранения"
На правах рукописи
Василыдова Людмила Ивановна
ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ПАРАДИГМЫ РАЗВИТИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Специальность 08.00.05 -Экономика и управление народным хозяйством -Экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами сферы услуг
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук
Екатеринбург 2005
Диссертационная работа выпонена на кафедре экономики и управления здравоохранением Уральского государственного экономического ушшерситета
Научные консультанты:
Доктор медицинских наук, профессор заслуженный врач РФ Блохин Александр Борисович
Доктор географических наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Анимица Евгений Георгиевич
Официальные оппоненты:
Доктор экономических наук, профессор Гордин Валерий Эрнстович
Х Доктор экономических наук, профессор Пешина Эвелина Вячеславовна"
Ведущая организация:
Доктор медицинских наук, профессор 'служенный врач РФ Тюков Юрий Аркадьевич
Институт экономики УрО РАН
Защита состоится 29 декабря 2005 г. в 12.00 на заседании диссертационного совета Д 212.287.02 при Уральском государственном экономическом университете по адресу: 620219, г. Екатеринбург, ул. 8 Марта/Народной воли, 62/45, ауд. 35 7. Зал заседаний ученого совета.
Отзывы на автореферат в двух экземплярах, заверенные гербовой печатью, просим направлять по адресу: 620219, г. Екатеринбург, ГСП-219, ул. 8 Марта/Народной воли, 62/45. Уральский государственный экономический университет. Ученому секретарю диссертационного совета Д 212.287.02.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Уральского государственного экономического университета.
Автореферат разослан 28 ноября 2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат экономических наук, доцент /и / Е.Г. Князева
1. Общая характеристика работы
Диссертационная работа посвящена исследованию закономерностей, тенденций и особенностей развития здравоохранения на различных иерархических уровнях с выделением сектора муниципального здравоохранения в качестве объекта познания. Общий замысел исследования состоит в том, чтобы определить векторы развития социальных обязательств государства в области охраны здоровья населения, муниципального здравоохранения, рынка медицинских услуг; разработать теоретико-методологические основы функционирования муниципального здравоохранения в новых экономических условиях.
Актуальность темы исследования определяемся необходимостью обеспечения доступной и качественной медицинской помощи населению в условиях ограниченного финансирования. Поиск теоретико-методологических и практических решений в сфере муниципального здравоохранения обусловлен следующими основными обстоятельствами.
Во-первых, за последние 15 лет в ходе реформ произошли институционально-структурные изменения в национальном здравоохранении, вследствие чего муниципальное здравоохранение выведено из государственной системы. Оно стало относительно автономным, поэтому деятельность муниципальных органов управления и медицинских учреждений приобретает новые черты, границы, функции, требующие осмысления и разработки адекватных механизмов управления, организации, планирования.
Во-вторых, здравоохранение - сложная многофункциональная система, обеспечивающая жизненные потребности населения. Ее эффективное функционирование требует глубокого обоснования принципов организации медицинской помощи с учетом интересов граждан, государства, производителей медицинской помощи и услуг. В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. № 1387. установлена важнейшая задача в области охраны здоровья населения -обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Она решается в рамках Программы обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Однако практика свидетельствует о несбалансированности востребованных объемов медицинской помощи и выделяемых финансовых ресурсов, поэтому в настоящее время идет активный поиск организационно-экономических моделей развития государственно-муниципального сектора здравоохранения РФ.
В-третьих, качественные изменения в социально-экономических отношениях, вызванные переходом к рыночной экономике, обусловили существенные трансформации в здравоохранении, которые касаются форм собственности медицинских учреждений, состояния ресурсной базы, методов управления многоуровневой системой здравоохранения. Становление и формирование рынка медицинских услуг изменяют эко-
номическую основу деятельности медицинских учреждений, требуют согласования интересов .всех субъектов отношении по поводу производства и потребления медицинских услуг. Особенности этого общественного блага'вызывают необходимость глубоких исследований роли государства в регулировании рынка услуг, определения места медицинских услуг в сфере охраны здоровья населения, оценки важнейших рыночных сегментов на региональном и локальном уровнях.
В-четвертых, центр тяжести социально-экономических реформ перемещается в регионы, но до настоящего времени отсутствуют региональная и муниципальная политика в сфере здравоохранения, определенность в системе социально-экономических отношений производителей, потребителей медицинской помощи и услуг, органов управления здравоохранением и испонительной власти. Необходима новая система взглядов на региональное и муниципальное здравоохранение. Место муниципального здравоохранения в регионе, его значение для решения социальных задач обусловливают потребность в исследовании тенденций и циклов развития, разработке механизмов функционирования, обеспечивающих социально-экономическую эффективность деятельности медицинских учреждений.
В-пятых, принятие федеральных законов, разграничивающих пономочия органов государственной власти й местного самоуправления, повышает ответственность испонительной власти за здоровье населения. Следовательно, современная система экономических отношений местной власти, органов управления здравоохранением, медицинских учреждений и населения дожна рассматриваться как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях, предполагающих активное позиционирование Граждан на рынке медицинских услуг. Однако действующие механизмы взаимодействия продавцов и покупателей медицинских услуг ограничивают потенциальные возможности населения стать активным субъектом отношений в процессе потребления медицинской помощи.
Все вышесказанное свидетельствует о необходимости разработки теоретико-методологических основ функционирования и развития муниципального здравоохранения в условиях рыночной экономики, об актуальности нового научного направления, его востребованности наукой и практикой. Создание научной базы для охраны здоровья населения в муниципальных образованиях, основанной на новых концептуальных взглядах на здравоохранение - с позиции развития экономических отношений между производителями и потребителями, продавцами и покупателями медицинской помощи и услуг, способствует приращению и накоплению научных знаний, необходимых для эффективного развития региональной и муниципальной экономики.
В связи с изложенным, можно утверждать, что теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования является достаточно актуальной и обоснованной.
Степень научной разработанности темы исследования. Концептуальным основам организации медицинской помощи населению и управления деятельностью медицинских учреждений, экономики и экономических отношений в здравоохранении посвятили работы многие отечественные и зарубежные ученые. В работах социал-гигиенистов академиков РАМН О.П. Щепина, Ю.П. Лисицына, член-корреспондента РАМН В.К. Овчарова представлены проблемы государственной политики в сфере здравоохранения, организации и управления деятельностью субъектов оказания медицинской помощи населению. Ведущие специалисты в области организации и управления здравоохранением В.И. Старо дубов, В.З. Кучеренко, И.В. Поляков, И.М. Шейман и многие другие организаторы медицины внесли заметный научный вклад в решение проблем, связанных с его реформированием. Оценка законодательной базы дана Н.Ф. Герасименко, Н.Б. Навгойзиной, М. А. Ковалевским, A.B. Тихомировым. Проблемы стратегического планирования нашли отражение в работах A.B. Решетникова, О.В. Рутковского, В.Б. Филатова, P.A. Хальфина.
В области экономики и экономических отношений в процессе производства и потребления медицинской помощи и услуг представляют интерес научные труды Г.А. Бушуевой, Н.И. Вишнякова, JI.A. Габуевой, Ф.Н. Кадырова, В.П. Корчагина, Э.Н. Кулагиной, Н.Г. Шамшуриной. В.М. Шиповой, C.B. Шишкина и других авторов. Экономике медицинского страхования посвящены труды H.A. Кравченко, В.Ю. Семенова, A.B. Решетникова, A.M. Таранова. Уральская школа организации, экономики и управления в здравоохранении представлена трудами А.Б. Бло-хина, Ф.И. Бадаева, Е.В. Позика, В.А. Серебренникова, Ю. А. Тюкова, Р. А Хальфина.
Среди зарубежных авторов, которые внесли вклад в разработку проблематики здравоохранения, следует отметить работы Ф. Беске, И.Г. Брехта, Б. Диардена, С. Диккенса, Р.Б. Сатмана, Дж. Фнгейроса, И. Халауера, Р. Шиффа.
В работах специалистов в области организации, экономики и управления здравоохранением нашли отражение его многочисленные проблемы, их оценка и пути решения в условиях становления и развития рыночных отношений. Эти ученые внесли существенный вклад в теоретико-методологическую базу, адекватную административной системе хозяйствования и периоду перехода к рыночной экономике. Однако многие положения, характерные для административной системы, в значительной степени устарели, нуждаются в переосмыслении и приведении в соответствие с вызовами времени. Перераспределение функций и компетенций между федеральным уровнем, регионами и муниципалитетами в современный период актуализировали научную проблему муниципального здравоохранения, которую можно рассматривать как новое научное направление.
Здравоохранение как сфера деятельности является органичной частью экономики страны, поэтому муниципальное здравоохранение, рас-
смотренное с позиций экономических отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, отражает взаимосвязь с процессами формирования рыночных отношений. Последние получили широкое освещение в работах Л.И. Абакина, А.Г. Аганбеняна, Е.Т. Гайдара, С.Ю. Глазьева, Т.И. Заславской, Д.С. Львова, В.И. Кушлина, P.M. Нурее-ва, Н.М Римашевской, В.Д. Ройка, А.Г. Поршнева, A.A. Пороховского, Л.И. Якобсона и др.
В современный период научная и медицинская общественность подчеркивает необходимость разработки региональной политики здравоохранения, поэтому диссертантом она рассматривалась в контексте проблем региональной экономики, которые нашли отражение в трудах видных уральских ученых-регионоведов Е.Г. Анимицы, Н.Ю. Власовой, A.B. Зырянова, Л.М. Капустиной, Г.А. Ковалевой, В.А. Лазарева, Э.В. Пешиной, Н.М. Ратнер, O.A. Романовой, Н.М. Сурниной, А.И. Та-таркина, Я.Я. Яндыганова и других исследователей.
Научные взгляды авторов на экономические модели и функции государства, развитие общественного сектора, сферы услуг в той или иной степени оказали влияние на формирование научных позиций автора, послужили основой для определения векторов развития здравоохранения, его муниципальной системы в условиях рыночной экономики:
Отдавая дожное вышеперечисленным ученым, приходится констатировать, что уровень разработанности теории и методологии развития муниципального здравоохранения, основанных на социально-экономических отношениях, обеспечивающих охрану здоровья населения и качество человеческого капитала, представляется явно недостаточным. Фундаментальные специальные исследования по проблемам муниципального здравоохранения отсутствуют, как самостоятельное научное направление оно не сформировалось.
Неразработанность и сложность проблематики муниципального здравоохранения, отсутствие целостной концепции ее развития, высокая практическая значимость определили объект и предмет исследования, обусловили выбор целевой установки и задач диссертационной работы (рис. 1).
Объектом исследования являются муниципальная система здравоохранения, медицинские учреждения муниципальных образований, призванные обеспечить достижение цели здравоохранения - доступную и качественную медицинскую помощь населению. Выбор объекта исследования объясняется тем, что в данной системе оказывается от 80 до 90% медицинской помощи, изменяются организационно-финансовые механизмы управления ресурсами, обусловленные новыми законами в области местного самоуправления.
Предметом исследования выступают социально-экономические отношения, процессы, закономерности и тенденции развития здравоохранения, модели функционирования и развития муниципальной системы, способной удовлетворять обоснованные потребности населения в медицинской помощи.
Рис 1. Общая схема исследования муниципального здравоохранения
Цель исследования заключается в разработке теоретических, методологических и прикладных основ функционирования и развития муниципального здравоохранения, формулировании научных подходов к анализу эволюционных процессов и трансформаций, предложении новой организационно-экономической парадигмы развития.
Цель предопределила постановку и последовательное решение следу ющих исследовательских задач.
1. Теоретико-методологические:
разработка методологии исследования, уточнение понятийно-концептуального аппарата и определение содержания понятия муниципальное здравоохранение с позиций социально-экономических отношений;
выявление закономерностей и тенденщш развития здравоохранения в переходный период, которые могут служить обоснованием современной организационно-экономической парадигмы развития муниципального здравоохранения;
научное обоснование концептуальных подходов к планированию му ниципальных заказов на медицинское обслуживание населения.
2. Методические:
формирование методической базы экономического анализа функционирования здравоохранения и его компонентов, использования основных ресурсов;
выявление особенностей оценки человеческих, финансовых и материальных ресурсов в медицинских учреждениях в условиях рыночно-регулируемой экономики; г
планирование муниципального заказа как эффективного инструмента управления медицинской помощью.
3. Прикладные:
типология муниципальных образований по ряду социально-экономических индикаторов качества жизни населения, уровню финансирования медицинской помощи;
обобщение позитивного зарубежного опыта организации и финансирования медицинской помощи населению в целях его адаптации к отечественной практике;
определение направлений муниципальной политики здравоохранения в пространстве крупнейшего города.
Теоретическая и методологическая основа исследования. Многоуровневый характер агоритма решения проблемы развития муниципального здравоохранения в условиях перехода к рыночным отношениям обусловил необходимость использования совокупности научных подходов, имеющих различные концептуальные основания.
1. Классическая и неоклассическая экономическая теория, позволяющая понять поведение людей в процессе производства, распределения и потребления благ и услуг в мире ограниченных ресурсов. Уровень доступности медицинской помощи зависит от позиции государства по
отношению к обеспечению ресурсами здравоохранения, регулированию рынка медицинских услуг, мотивации медицинского персонала. Теория позволяет глубже понять государственную политику в сфере охраны здоровья населения, определить векторы развития национальной системы и ее компонентов, важнейшим из которых является муниципальное здравоохранение.
2. Кейнсианская и неокейнсианская экономическая теория, согласно которой государство дожно активно вмешиваться в развитие социально-экономических процессов. Сторонники данного направления экономической мысли выступают за ограничение власти монополий, расширение социальных программ, развитие образования, здравоохранения, социального страхования, жилищного строительства. Попытки сокращения вмешательства государства в социальную сферу в 1990-е годы привели к кризису управления здравоохранением, ухудшению демографической ситуации и условий оказания медицинской помощи, невозможности развития медицинских учреждений, разрушению мотивационного механизма эффективного труда медиков.
3. Теория институционализма и неоинститущюнализма. Она позволяет глубже понять процессы реструктуризации медицинской помощи населению, формирования новых структур и экономических отношений между государственными и муниципальными органами управления по поводу охраны здоровья, между ними и хозяйствующими су бъектами, между хозяйствующими субъектами и потребителями медицинской помощи, услуг, товаров медицинского назначения. Представители данного экономического направления основой экономического развития в постиндустриальном обществе справедливо считают человека, а целью экономической системы - его всестороннее развитие. Перемены в структуре институтов, формальных и неформальных правилах, социально-экономических отношениях определяют способы функционирования, потенциальные возможности развития медицинских учреждений, эффективность использования ресурсов, влияние на качество человеческого капитала.
4. Теория человеческого капитала. Для здравоохранения она имеет первостепенное значение. В структуру человеческого капитала входит здоровье населения - компонент национальной безопасности страны, социальной стабильности общества. Медицинская помощь является продуктом интелектуальной деятельности, зависящей от качественного состояния человеческого капитала. Производители медицинских услуг сами высту пают носителями человеческого капитала, от которого зависит качество жизни населения, человеческих ресурсов, прирост общественного продукта. Следовательно, принципиальные положения теории человеческого капитала дожны служить методологической основой разработки государственной политики в сфере охраны здоровья населения, управленческих технологий организации медицинской помощи на всех иерархических уровнях.
Основной методологический подход заключася в обобщении, интерпретации и использовании теоретических положений, научных
принципов, концептуального аппарата, разработанных ведущими отечественными и зарубежными учеными в области анализа экономических и социальных процессов, Организации, экономики и управления здравоохранением.
Методы исследования. В процессе разработки проблемы и ее решения в рамках общего системно-функционального подхода применялась следующая совокупность методов: диалектический метод; сравнительный анализ; метод таксонирования; картографический метод; методы социологических исследований.
В аналитической части использованы классификация, экспертные оценки; экономико-статистические, графические методы; моделирование организационно-экономических процессов.
Информационная база многообразна и сформирована из нескольких типов источников. Во-первых, это законодательные акты и нормативно-правовые документы, регулирующие организационную и экономическую деятельность в здравоохранении на федеральном, региональном и муниципальном уровнях. Во-вторых, материалы государственной статистики, характеризующие демографические процессы, сеть медицинских учреждений, состояние ресурсной базы и структуру фактической ресурсообеспеченности. В-третьих, важнейшим источником исследования послужили материалы, содержащиеся в работах отечественных и зарубежных экономистов. В-четвертых, формы статистической отчетности государственных и муниципальных медищшских учреждений, а также данные, впервые введенные диссертантом в научный оборот, материал собранный диссертантом и проанализированный в процессе экономического анализа деятельности лечебно-профилактических учреждений, опросов и анкетирования медицинского персонала.
Репрезентативность эмпирической базы исследования в единстве с использованием инструментария ее обработки, систематизации, анализа и обобщения обеспечили достоверность теоретических результатов исследования, аргументированную обоснованность практических рекомендаций.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в разработке и предложении теоретико-методологических и методических основ развития муниципального здравоохранения - нового научного направления, расширяющего и систематизирующего представления экономической науки о его миссии, экономических механизмах функционирования и развития. Элементами реального приращения новаци-онного знания обладают следующие положения проведенного исследования, являющиеся предметом защиты:
1. Обоснованы векторы развития здравоохранения в связи с новой ролью государства в современной экономике. Впервые муниципальное здравоохранение рассмотрено как система экономических отношений, й орбите которых находятся производители и потребители медицинской помощи и услуг, институ ты государственной и рыночной
'" "'Х ' " '" П.
экономики. Доказано, что экономические интересы субъектов отношений дожны быть органической частью современной идеологии организации медицинской помощи населению.
Новым содержанием напонено понятие муниципальное здравоохранение, обоснованы современные представления о данной системе и ее миссии; определено место муниципального здравоохранения в сфере услуг населению, выявлены тенденции развития здравоохранения и его компонентов; определены факторы влияния на экономику муниципального здравоохранения.
2. Впервые разработана организационно-экономическая парадигма развития муниципального здравоохранения, включающая цель, объект, субъекты и механизмы функционирования и развития, дающая возможность обеспечить доступную медицинскую помощь населению в му ниципальном образовании; предложена организационно-экономическая модель муниципального здравоохранения крупнейшего города.
3. Определены тенденции трансформаций в здравоохранении с позиций социально-экономических отношений, выделены их этапы; систематизированы представления о рынке медицинских услуг, его видах, дана характеристика сегментов, связанных с оказанием медицинской помощи населению в условиях смешанной экономики.
4. Дана классификация ресурсов в здравоохранении, разработана технология их оценки, предложен организационно-экономический механизм управления ресурсами в условиях рыночной экономики; аргументирован новый методический подход к измерению социально-экономической эффективности деятельности.
5. Обоснованы подходы, позволяющие сегментировать рынок медицинских услуг, дана характеристика отдельных сегментов и типология территорий для оценки рынка медицинских услуг в му ниципальных образованиях, определены социально-экономические условия развития муниципальных медицинских учреждений в период перехода к рыночным отношениям.
6. Обоснована необходимость и представлена авторская модель гуниципального заказа как инструмента реализации региональной и муниципальной политики здравоохранения, учитывающая их специфику и акцентирующая внимание на ответственности местной власти за охрану здоровья населения и расходные обязательства муниципального образования.
Практическая значимость результатов разработки проблемы состоит в предложении конкретных положений, методик и рекомендаций, обеспечивающих повышение эффективности организации медицинской помощи и использования ресурсов, согласованность управленческих решений по развитию муниципального здравоохранения. Она определяется возможностью использования выводов, разработок и рекомендаций для решения методологических и практических задач в сфере организации медицинской помощи, управления рынком медицинских услуг, планиро-
вания и размещения муниципальных заказов на основе конкурентных преимуществ, оценки деятельности му ниципальных учреждений.
Прикладные результаты работы могут быть использованы органами государственной власти и местного самоуправления при разработке социальной политики в регионах и муниципальных образованиях, планировании социально-экономического развития территорий.
Концептуально значимые результаты исследования (положения, обобщения, выводы) могут быть востребованы в процессе подготовки и повышения квалификации специалистов управленческого и экономического профиля в здравоохранении.
Апробация результатов работы. Теоретические и методические разработки автора диссертационного исследования доведены до конкретных научно-прикладных рекомендаций, нашедших отражение:
в деятельности законодательных и испонительных органов власти при формировании социальной политики региона, разработке концепций развития крупнейших городов;
в деятельности медицинских учреждений городов Екатеринбурга, Челябинска, Тюмени, других городов при оценке использования ресурсов, разработке инвестиционно-экономической политики развития учреждений, выборе ценовой политики и обосновании цен на медицинские услуги; ......
в научных исследованиях, проведенных в Уральском государственном экономическом университете по проблемам планирования деятельности медицинских учреждений, в экспертных заключениях по организации платной медицинской помощи в г. Тюмени; /:
в учебном процессе при подготовке специалистов по экономике и управлению здравоохранением в Уральском государственном экономическом университете, > при повышении квалификации руководителей медицинских учреждений, при разработке концепции учебных планов и программ подготовки экономистов по специализации Экономика и управление здравоохранением, а также авторского учебного курса Экономика здравоохранения.
Основные положения, методологические и практические результаты докладывались и обсуждались на международных, всероссийских и региональных научно-практических конференциях и форумах в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Иванове, Челябинске (1996-2005).
Публикации результатов исследования. Основное содержание диссертации и результаты исследования изложены в ряде индивидуальных и колективных монографий, серии статей в общероссийских и региональных научных журналах, рекомендованных ВАК в перечне изданий для публикации результатов докторских диссертаций, а также в межвузовских сборниках научных трудов, в материалах научных конференций. Основные положения диссертационной работы нашли отражение в 46 публикациях объемом 32,4 печ. л.
Внедрение результатов диссертационной работы документально подтверждено актами, прилагаемыми к диссертации.
Структура и объем диссертации. Цель и задачи диссертационного исследования, обобщение концептуальных положений, методика и технические приемы анализа фактического материала и статистической информации задают логику и содержание работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, библиографического списка и приложений. Основной текст диссертации содержит 50 таблиц, 21 рисунок, 31 приложение. Библиографический список включает 281 наименование.
В главе 1 Теоретико-методологические основы организации и развития муниципального здравоохранения исследована эволюция экономических теорий, рассмотрены функции государства, сущность и содержание понятия муниципальное здравоохранение; даны современные представления о муниципальной системе, обоснована необходимость смены парадигмы здравоохранения, в том числе муниципального, в условиях рыночной экономики.
В главе 2 Состояние и тенденции трансформации здравоохранения в условиях формирующихся рыночных отношений дана авторская версия реформирования здравоохранения, выявлены тенденции развития в сопоставлении с зарубежной практикой; с позиций эволюционного подхода рассмотрено содержание этапов трансформации здравоохранения; выявлена специфика современных организационно-экономических проблем муниципального здравоохранения.
В главе 3 Ресурсный потенциал муниципального здравоохранения и экономические механизмы его реализации определена структура ресурсов, дана их характеристика; представлена развернутая оценка человеческих и финансовых ресурсов, предложена модель управления ресурсами в современных условиях.
Глава 4 Здравоохранение в условиях развития рыночных отношений посвящена исследованию объективных предпосылок формирования рынка медицинских услуг, его сегментированию, которое определяет место основных сегментов в системе моделирования сценариев развития здравоохранения. Типология локальных рынков медицинских услуг, выпоненная на основе социально-экономических индикаторов территорий, технологических уровней медицинской помощи, рассмотрена в качестве одного из основных элементов организационно-экономического механизма управления муниципальным здравоохранением.
В главе 5 Прогнозная модель развития муниципального здравоохранения в регионе предложена организационно-экономическая парадигма муниципального здравоохранения, обоснована совокупность социально-экономических условий его развития, сформулировано понятие региональная политика здравоохранения, рассмотрены направления муниципальной политики и возможные формы приватизации медицинских учреждений в широком понимании процесса. Предложена методо-
логия формирования муниципального заказа, методика его планирования на основе технологических стандартов оказания медицинской помощи, обеспечивающих реализацию прав населения независимо от социально-экономического положения территории.
В заключении изложены результаты исследования в соответствии с поставленной целью, выпоненными задачами, сформулированы основные положения и выводы на теоретическом и практическом уровнях.
Приложения к диссертационной работе содержат обширные материалы и статистические данные, характеризующие состояние здравоохранения РФ, УрФО, Свердловской области, муниципальных образований.
2. Основные положения и результаты, выносимые на защиту
Выпоненное автором исследование, посвященное новому научному направлению в экономической науке в качестве сектора муниципальной экономики - функционированию и развитию муниципального здравоохранения, позволило сформулировать и обосновать основные научно-методические положения и результаты, выносимые на защиту.
1. Обоснованы векторы развития здравоохранения в связи с новой ролью государства в современной экономике. В настоящее время определяется выбор между7 сокращением вмешательства государства в институты рыночной экономики, существенным уменьшением государственного сектора и усилением роли государства как в трансформационный период, так и в условиях развитых рыночных отношений.
Автор обосновывает тезис, что два вектора развития здравоохранения соответствуют двум экономическим парадигмам государства. В рамках первой парадигмы решение проблем социальной сферы отодвигается на период достижения устойчивого роста общественного производства, национального дохода и валового внутреннего продукта. Альтернат вий неолиберальной модели экономики является парадигма, которая определяется специалистами как лэкономическая продуктивность и повышение уровня жизни населения - два органически и неразрывно связанных процесса. Данное диссертационное исследование опирается на вторую парадигму, отражающую необходимость сохранения социальных обязательств государства, усиления степени доступности качественной медицинской помощи населению страны независимо от географического положения и социально-экономической дифференциации муниципальных образований.
Вектор развития муниципального здравоохранения зависит от соотношения двух сторон единого процесса, когда оно, во-первых, выпоняет функцию воспроизводства важнейшего ресурса общества, а во-вторых, выступает активным участником рынка медицинских услуг, особенно в мегаполисах, крупнейших, крупных и средних городах. Воспроизводственная функция здравоохранения связана прежде всего с оказанием медицинской помощи, поэтому автором осуществлена попытка разграничения медицинской помощи и медицинской услуги, определения их места и роли в системе охраны здоровья населения и в сфере услуг.
Сущность и характерные черты медицинской услуги, исследованные в работе, дают основания для утверждения, что медицинская услуга является категорией рыночных отношений в здравоохранении, которая реализуется во всех секторах смешанной экономики. Вместе с тем медицинская помощь и медицинская услуга в технологическом процессе их оказания неотделимы, что обусловливает взаимосвязь между сферой охраны здоровья населения и сферой услуг. Медицинская помощь как компонент сферы охраны здоровья населения отражает и ответствен-
ность общества и государства за важнейший ресурс - здоровье населения, воспроизводство человеческих ресурсов. Медицинская услуга как первичный элемент медицинской помощи может рассматриваться с точки зрения колективных и индивидуальных интересов потребителей. Такое двойственное положение определяет ее место в сфере охраны здоровья и сфере услуг. В том и другом случае медицинская услуга является органической частью данных сфер, обусловленной переходом в новое качество - от медицинской услуги к медицинской помощи. Двойственный характер медицинской услуги определяет два вектора развития здравоохранения. Первый вектор отражает позицию здравоохранения в системе воспроизводства населения и общественных благ, второй - его развитие по законам рыночной экономики.
Это отвечает современным представлениям теории человеческого капитала. Здравоохранение влияет на прирост человеческого капитала. Во-первых, от него частично зависит состояние здоровья людей. Доступность качественной медицинской помощи служит предпосыкой приращения человеческого капитала. Во-вторых, его можно рассматривать в качестве уникального материального ресурса, подверженного физическому износу. Восстановление и поддержание устойчивой работоспособности обеспечивается в системе охраны здоровья. В-третьих, эффективность деятельности людей в любой сфере существенно определяется качеством рабочей силы, элементом которой выступает физическое здоровье. Данные обстоятельства детерминируют приоритетное отношение общества к здравоохранению, необходимость перераспределения функций и пономочий между компонентами здравоохранения, разработку экономических механизмов реализации новых концептуальных взглядов на относительно автономную муниципальную систему.
Новым содержанием напонена категория муниципальное здравоохранение с позиций современных представлений о системе здравоохранения и экономических наук, выявлена ее сущность; определены особенности российского муниципального здравоохранения и перспективы его развития.
Автором обоснована необходимость уточнения категорийно-поня-тийного аппарата при анализе развития муниципального здравоохранения как части целостной системы категорий муниципальной экономики и сферы услуг в новом теоретическом контексте в связи с трансформациями в сфере охраны здоровья населения. Современному этапу развития здравоохранения соответствует следующее определение: муниципальное здравоохранение Ч это система социально-экономических отношений в сфере охраны здоровья населения на территории муниципального образования, обеспечивающая доступность гарантированного объема медико-социальной помощи населению, развитие медицинских учреждений различных форм собственности в интересах жителей местного сообщества и активную роль граждан в процессах трансформации здравоохранения.
В отличие от существующих определений данная трактовка отражает его сущность - социально-экономические отношения, подчеркивает потребность трансформаций в интересах населения и необходимое условие - развитие медицинских учреждений в новой рыночно-институ-циональной и конкурентной среде (рис. 2).
, Население (потребители услуг)
Страховые организации
Индивидуальные и колективные потребители
Общественные организации
Потребление медицинской помощи
Участие в решении проблем
Органы управления (покупатели услуг)
г ' Г
Финансирующие органы
Учреждения здравоохранения -производители услуг
Областная, муниципальная администрация
Министерство здравоохранения
Управление здравоохранением города
Федеральные Областные ~
* Муниципальные
Ведомственные Ч
Частные
Ответственность за доступность
и качество медицинской помощи
Организация медицинской помощи
Координация деятельности ПУ
Оказание медицинской помощи
Производство медицинских услуг
Ответственность
за качество помощи и услуг
Рис. 2. Сфера социально-экономических отношений в муниципальном здравоохранении
В условиях рыночной экономики выстраиваются новые социально-экономические отношения между государством и гражданином, производителем и потребителем, продавцом и покупателем медицинских услуг, врачом и пациентом, которые требуют новой парадигмы развития здравоохранения. Социально-экономические отношения и экономические интересы субъектов, вступающих в отношения, реально обусловливают уровень доступности качественной медицинской помощи в муниципальных образованиях, степень обеспечения ресурсами и характер их потребления.
2.Впервые разработана организационно-экономическая пара, дигма развития муниципального здравоохранения. Понимание муниципального здравоохранения с позиции социально-экономических отношений требует разработки новой парадигмы. Необходимость ее формирования связана с выявлением закономерностей и тенденций развития
здравоохранения в прошлом периоде, потребностью разрешения противоречий, возникших под воздействием су щественных факторов в период переходной экономики, изменением устаревших правил в системе социально-экономических отношений.
В ходе исследования выявлено, что разделение национальной системы на подсистемы, формирование относительно автономного муниципального здравоохранения не сопровождалось соответствующими концептуальными положениями, механизмами и инструментами организации и управления медицинской помощью населению, адекватными новым социально-экономическим условиям.
Не были учтены факторы и социально-экономические последствия поступательного развития рыночных отношений в производственной и непроизводственной сфере, перехода от патерналистского государства к субсидиарному, объективная необходимость рационального использования ограниченных ресурсов, зарубежный опыт реформирования национальных систем здравоохранения.
Институциональные изменения обусловили новую структуризацию здравоохранения, многоканальную систему финансирования, перераспределение части ответственности за охрану здоровья населения с государственного уровня на региональный и муниципальный. Отсутствие новой идеологии функционирования и развития муниципального здравоохранения, организационно-экономических механизмов обеспечения ресу рсами, правил взаимодействия между институциональными структурами, ответственными за охрану здоровья населения, обусловили снижение эффективности деятельности органов управления и медицинских учреждений.
В ходе исследования выявлены новые черты муниципального здравоохранения.
Во-первых, ухудшение управляемости единой системой здравоохранения. внедрение принципов территориального самоуправления обусловили стагнацию хозяйственной деятельности ПУ. Во-вторых, отсутствие продуманной политики муниципализации, учитывающей ее особенности с точки зрения экстерриториально ориентированной системы, обусловило снижение ответственности вышестоящих органов управления, местной власти за условия деятельности учреждений на территориях. В результате ухудшилось состояние ресурсной базы, снизилась доступность медицинской помощи. В-третьих, недостаточная подготовленность руководителей учреждений к управлению в новых условиях хозяйствования, дефицит медицинского персонала и отсутствие мотивации эффективной деятельности отразились на качестве медицинской помощи, темпах развития платных услуг. В-четвертых, ухудшение финансирования, реструктуризация сети лечебно-профилактических учреждений, коечного фонда, осуществленная прежде всего за счет сельского здравоохранения, привели к его разрушению.
В результате нарастает неравенство в доступности медицинской помощи в городах и районах, возрастает нагрузка на учреждения област-
но го уровня, крупные многопрофильные больницы административных центров, ухудшается ресурсная база лечебно-профилактических учреждений. Данные проблемы уже невозможно решить в рамках прежней парадигмы, ориентированной на содержание сети медицинских учреждений с учетом их мощности, планирование ресурсов на основе показателей коечного фонда, штатного расписания.
Критически оценивая отечественный и зарубежный опыт организации систем здравоохранения, автор предлагает собственную организационно-экономическую парадигму' развития муниципального здравоохранения, которая базируется на новом понимании его сущности и миссии, роли социально-экономических отношений в процессе охраны здоровья населения (рис. 3).
Парадигма муниципального здравоохранения
Объекты анализа
Субъекты социально-экономических отношений
Сохранение и укрепление здоровья населения муниципального образования
Социально-экономические отношения
Медицинские учреждения всех форм собственности, органы управления, страховые организации, население_
Механизмы I
Принципы и условия
Ответственность. , , местной испонительной власти за охрану здоровья населения
Законодательная база
Ресурсы
Функции
Оказание медицинской
помощи по стандарту
Допонительная медицинская помощь населению
Экономические
Административные
Социально-психологические
Инструменты
Федеральные, региональные стандарты
Принципы финансирования
Координация деятельности субъектов
Система стимулов
Муниципальный
Система организации и финансирования медицинской помощи населению
Рис. 3. Схема организационно-экономической парадигмы муниципального здравоохранения
При разработке парадигмы здравоохранения автор исходит из следующих принципиальных позиций. Парадигма - это методологическая модель, с помощью которой осуществляется анализ социального объекта, определяются актуальные проблемы и противоречия, пути их решения, векторы преобразований, объективно обусловленные социально-экономической ситуацией.
Новизна данной парадигмы состоит в том, что она основана на закономерностях и тенденциях развития отрасли, отражает эволюционный путь перехода к новой экономической модели государства, адекватна гетерогенной системе здравоохранения, компоненты которой могут иметь собственный путь развития, обеспечивает доступную медицинскую помощь населения на любых территориях страны, ориентирована на здоровье и интересы индивидуума, создает условия для развития медицинских учреждений.
Отличительные черты авторского подхода в предлагаемой парадигме заключаются в формировании следующих принципиальных положений.
Во-первых, она учитывает разделение ответственности и пономочий уровней власти в сфере организации медицинской помощи по видам и технологиям. Показано, что ответственность местной власти за состояние здоровья населения реализуется через организацию первичной медицинской помощи, основанной на ее приоритетности, расширительном понимании, адекватном обеспечении экономическими ресурсами.
Во-вторых, социально-экономические отношения в сфере здравоохранения на уровне муниципального образования дожны носить преимущественно нерыночный характер. Автор доказывает, что оплата первичной медицинской помощи дожна производиться за счет бюджетных расходных обязательств муниципального образования. При недостатке собственных финансовых ресурсов муниципальных образований дожна производиться компенсация из вышестоящих бюджетов. Оплата специализированной медицинской помощи, за исключением социально значимой, дожна основываться на страховых принципах. Источником финансирования высокотехнологичной медицинской помощи выступают бюджет су бъекта Федерации либо федеральный бюджет.
В-третьих, с экономической точки зрения новая парадигма предполагает переход от затратно-распределительного механизма управления ресурсами к инвестиционно-институ циональному. Это означает создание внутри системы здравоохранения в целом, муниципального в частности, квазирынка как сферы организации медицинской помощи. Рыночные отношения в данной сфере реализуются через права граждан на получение медицинских услуг в организациях различных форм собственности, размещение муниципального заказа на конкурсной основе.
В-четвертых, организация всех видов медицинской помощи требует разработки федеральных и региональных технологических стандартов и их соблюдения независимо от социально-экономического положения му ниципального образования и его территориальной расположенности.
В-пятых, аргументировано, что в результате типологического ранжирования территорий определяется организационно-экономическая модель здравоохранения в муниципальном образовании.
Доказано, что перечисленные выше принципиальные положения создают условия для реальной доступности медицинской помощи, улучшения ее качества. В муниципальном здравоохранении в настоящее вре-
мя ядром становится первичная медико-санитарная помощь, ориентированная на конкретного потребителя.
Организационно-экономическая парадигма муниципального здравоохранения находит свое выражение в различных моделях, поскольку социально-экономическое состояние территорий существенно отличается даже в рамках одного субъекта федерации. В результате типологического ранжирования муниципальных образований Свердловской области определена необходимость моделей для крупнейшего и крупного административного центра, средних и малых самодостаточных муниципальных образований, а также территорий, которые не могут самостоятельно обеспечить испонение федеральных и региональных стандартов.
Организационно-экономическая парадигма муниципального здравоохранения конкретизирована применительно к крупнейшему и крупному городу (рис. 4).
Новизна заключается в том, что в модели нашли отражение социально-экономические отношения между государственными и муниципальными органами по поводу охраны здоровья, между ними и хозяйствующими субъектами, между хозяйствующими субъектами, между перечисленными выше су бъектами и населением, общественными организациями. Субъектов отношений объединяет конструкция муниципального заказа, которая отражает их интересы, порядок его размещения, создаю-щий.условия для развития конкурентных отношений и эффективного использования ресурсов. Место модели в новой парадигме означает отказ от содержания сети муниципального здравоохранения, переход к планированию первичной медико-санитарной помощи, ориентированной на конечного потребителя, ее финансированию по всем статьям бюджетной классификации.
Предложенная модель направлена на создание общего экономического пространства сферы здравоохранения, в котором возможно обеспечение доступности медицинской помощи всех технологических уровней, эффективное использование ресурсов.
Эволюционный анализ развития муниципального здравоохранения, обоснование необходимости смены парадигмы, структура пономочий, соответствующая ФЭ-131 Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ от 6 октября 2003 г., определили содержание организационно-финансового механизма деятельности в здравоохранении крупнейшего города (рис. 5).
При разработке модели организационно-финансового механизма деятельности здравоохранения на территории крупнейшего города использован новый принцип дифференциации медицинской помощи по трем технологическим уровням. Он определяет виды и объемы, закрепленные за государственной и муниципальной системами, организационно-экономические отношения между управляющими, управляемыми и финансирующими структурами.
Рис. 4. Организационно-экономическая модель здравоохранения крупнейшего города
Рис. 5. Организационно-финансовый
механизм деятельности здравоохранения города
Предложенный автором организационно-финансовый механизм имеет следующие отличительные особенности. Во-первых, он основан на разграничении объемов и видов медицинской помощи, источников финансирования, ответственности органов управления. Во-вторых, исключает дублирование оплаты медицинской помощи, сложившееся в условиях бюджетно-страхового финансирования. В-третьих, отражает новую роль финансирующих органов, основанную на медицинских технологиях. В-четвертых, способствует развитию страховых принципов в медицине, рыночных отношений, регулируемых государственными органами, поскольку все уровневые медицинские технологии могут выпоняться не только в государственно-му ниципальном секторе, но и в частном.
Новая организационно-экономическая парадигма муниципального здравоохранения построена на выявленных тенденциях развития национальных систем, учитывает способы решения проблем и противоречий, характерных для стран с переходной и рыночной экономикой.
3. Определены тенденции трансформаций здравоохранения с позиций социально-экономических отношений, выявлены этапы трансформации и характерные черты каждого из них, интерпретированы проблемы национальных систем и возможности использования положительного зарубежного опыта.
На основе критического анализа трансформаций в здравоохранении, методов и механизмов достижения социально-экономических целей, результатов внедрения новых институциональных структур автором выявлены следующие важнейшие тенденции:
возрастание социальной и экономической значимости общественного здоровья в условиях неблагоприятного влияния внешней среды;
включение здравоохранения в национальные программы, ориентированные на охват всего населения;
сохранение общественного финансирования здравоохранения как фундаментальной основы охраны здоровья населения;
создание условий для развития рыночных отношений; существенное снижение финансового и управленческого участия органов управления здравоохранением в деятельности медицинских учреждений;
разбалансированность потребностей в ресурсах и объемах медицинской помощи на всех уровнях управления;
резкое увеличение участия населения в финансировании отрасли, ускорение процесса коммерциализации;
усиление дифференциации показателей финансирования медицинской помощи населению, стоимостных показателей, характеризующих средства бюджетов на одного жителя по муниципальным образованиям;
недостаточная солидарность социально-экономических групп населения в обеспечении доступной помощи;
перераспределение части ресурсов из сферы медицинской помощи больным в сферу медицинских услуг здоровым.
В обобщенном виде динамика преобразований здравоохранения в период перехода к рыночной экономике представлена в табл. 1. По мнению автора, самым значительным является третий этап. Его динамика характеризуется несколькими фазами, отражающими наиболее значимые признаки изменений.
Таблица 1
Трансформационные характеристики здравоохранения
Этапы реформ Сущнпеггь преобразований Нерешенные проблемы
Внедрение нового хозяйственного механизма (конец 1980-х - начало 1990-х годов) Децентрализация управления, внедрение экономических методов; разработка новых способов финансирования, развитие договорных отношений, появление некоторых условий расширения экономической самостоятельности ПУ Сохранение экстенсивного пути развития отрасли, отсутствие мотивационного механизма оптимального использования ресурсов, территориальные диспропорции в доступности медицинской помощи
Переход на бюджетно-страховую медицину (1993-1996 гг.) ч- Х г'?'?*"*''-' Развитие законодательной базы, внедрение системы ОМС; разделение национальной системы на подсистемы; переход на новые принципы фйнанси-' рования Оптимизация использования ресурсов; координация деятельности управленческих структур; отсутствие социальных и Экономических нормативов, закрепленных в законодательстве
Период активной трансформации здравоохранения (с 1997 г. и по настоящее время) Принятие Концепции развития здравоохранения и медицинской науки; внедрение Программы государственных гарантий бесплатной помощи населению; реструктуризация отрасли, совершенствование экономических методов управления Дифференциация территорий по доступности, обьему и качеству медицинской помощи; повышение экономической эффективности деятельности; создание условий для развития медицинских учреждений
Первая фаза (1997-1998 гг.) соответствует первоначальному внедрению Концепции, осмыслению се содержания и попыткам реализации тех элементов, которые доступны для практического здравоохранения. Вторая фаза (1999-2000 гг.) характеризуется разобщением органов управления медицинскими учреждениями областного и городского подчинения, особенно учреждениями ведомственной медицины, слабой координацией деятельности руководителей систем, позволяющей судить о разрушении вертикали управления. Управления здравоохранением крупных городов проводили автономную политику реформирования муниципальных систем. Третья фаза (начинается с 2001 г.) характеризуется получением реальных результатов реструктуризации, улучшением использования всех видов ресурсов, разработкой новых концепций, направленных на развитие здравоохранения в ближайшей и догосрочной перспективе. В этот период произошли реальные изменения в сокращении сети учреждений, коечного фонда, перераспределении технологий в пользу менее
затратных, методах планирования и обеспечения ресурсами, в предпочтении экономических методов управления.
Современный период характеризуется новой фазой, связанной с проектом отраслевой программы Повышение структурной эффективности системы здравоохранения Российской Федерации на 2004-2010 гг., принятием основополагающих законов в сфере медицинского страхования, внедрением новых организационно-правовых форм медицинских учреждений.
Таким образом, автор показывает циклический характер трансформаций, которые носят эволюционный характер, поэтому обосновывается принципиальный вывод о том, что переменам в здравоохранении соответствуют не столько категория реформа, сколько трансформация. Данная позиция основывается на том, что сохранились формы собственности медицинских учреждений в государственном и муниципальном секторе, отсутствуют качественные изменения в методах использования человеческих ресурсов, направленных на прирост человеческого капитала, не разработан механизм государственного регулирования рынка медицинских услуг.
Обобщение автором зарубежного опыта показало, что процесс реформирования здравоохранения носит мировой характер, поэтому в диссертации отражены выводы по поводу общих достижений, отмеченных западными политиками, организаторами и практиками, представляющие научный и практический интерес. Они сводятся к следующему. Во-первых, важнейшим достижением является равенство для всех граждан в доступности услуг высокого качества. Оно обеспечивается общественной солидарностью, защищающей пациентов в конкретных условиях от высоких затрат на лечение. Однако равную доступность медицинской помощи всему населению не может предоставить ни одна национальная система в силу финансовых и географических ограничений. Во-вторых, объем медицинских услуг населению, гарантированный государствами, поставлен в зависимость от уровня экономического развития страны таким образом, чтобы обеспечить определенную долю валового внутреннего продукта при сдерживании расходов и контроле за ценами на медицинские услуги. В-третьих, признаны права граждан на выбор страховщика, медицинского учреждения, врача, а в некоторых случаях методов лечения.
Обобщая результаты трансформаций в отечественном здравоохранении, автор оценивает важнейшее направление Ч его реструктуризацию, под которой понимает комплексное преобразование деятельности, вызванное необходимостью смены приоритетов в видах медицинской помощи, структурных преобразований в амбулаторно-поликяинической и стационарных службах, изменений в методах управления в целях обеспечения доступной медицинской помощи населению и улучшения использования ресурсов. Показано, что реструктуризация в здравоохранении РФ, субъектах и муниципальных образованиях характеризуется снижением числа больничных учреждений, сокращением числа коек и улуч-
шением показателей их использования, увеличением пролеченных больных и посещений в поликлиниках, уменьшением средних сроков лечения, ухудшением показателей укомплектованности медицинским персоналом. Практически во всех субъектах РФ снижася коечный фонд, особенно в сельской местности и небольших городах и посеках. Динамика этого показателя отличается в административных центрах, где темпы снижения коечного фонда ниже (табл. 2).
Таблица 2
Основные показатели здравоохранения муниципального образования Город Екатеринбург
Показатель 1998 1999 2000 2001 2002 Темп роста 2002 г 1998, %
Стационарное обслуживание
Число больничных учреждений, всего 68 64 64 61 60 88,2
муниципальных 39 36 35 35 31 79
Число коек в больничных учреждениях,
всего* 19 393 18 979 18 948 18 782 18 500 95,4
в муниципальных 11 154 10 829 10 432 10 169 10 059 90
Пролечено больных в муниципальных и
круглосуточных стационарах, тыс. чел. 282,3 276 270,1 263,3 251,3 89
Средняя длительность пребывания
1 больного на койке в муниципальных
стационарах, дней . 14,5' 13,8 13,7 13,5 13,6 94
Работа койки в муниципальных стацио-
нарах, дней 353,5 357,7 355 354.2 347,9 98
Амбулаторно-поликлиническое обслуживание Число амбулаторно-поликлинических учреждений, всего
муниципальных (самостоятельных единиц и входящих в состав ЦГБ) Проектная мощность амбулаторно-поликлинических учреждений, всего пос. в смену
муниципальных Фактическое количество посещений в муниципальных АПУ, тыс. пос. в год Пролечено больных в муниципальных дневных стационарах при АПУ, тыс. чел. Укомплектованность врачами в муниципальных АПУ, %
Укомплектованность средним медицинским персоналом в муниципальных АПУ, %
Скорая медицинская помощь Число подстанций скорой медицинской I I I помощи 11 I 11 I 11 | 11
215 224 242 251 245 114
108 108 104 102 99 92
36 964 28 476 37 582 28315 38 283 28 200 40 070 28 474 38 947 27 879 105,4 98
14 472 14 385 14 564 14 056 14015 97
12,7 12,5 15,2 17,5 20,1 158
72,68 71,7 66.6 61,3 61 84
59,4 58,9 56,1 49,8 55,4 93
Примечание. * С учетом областных учреждений и системы Минздрава России.
Данные табл. 2 показывают, что число больничных учреждений снизилось почти на 12%, коечный фонд на 5,6% (против 13% по РФ), сократилась средняя продожительность лечения, уменьшилось количество пролеченных больных на 11%, посещений на 3%.
Сравнительный анализ показателей, опу бликованных в официальных источниках и собранных лично автором, выявил непоное их совпадение. Особенно это касается количества посещений поликлиник взрослыми жителями города Екатеринбурга. Так, в поликлиниках центральных городских больниц № 1, 2, 23 фактическое количество посещений превышает плановую мощность в 2 раза, а по всем поликлиникам для взрослых - в 1,2 раза. Данные табл. 2 свидетельствуют о том, что мощность поликлиник города используется только на 51%. Причину существенных расхождений автор видит в действующем механизме хозяйствования, основанном на оплате количества посещений. При соблюдении нормативов посещений, рекомендованных су бъектам Федерации Министерством здравоохранения РФ, удовлетворенности населения качеством организации амбулаторно-поликлинической помощи можно было бы согласиться с действующим механизмом ее финансирования. Однако по наблюдениям автора, бесплатная поликлиническая помощь становится менее доступной, и эта проблема не может быть решена в рамках прежней парадигмы.
К особенностям муниципального здравоохранения административных центров автор относит сохранение потенциала для оказания медицинской помощи населению, концентрацию ресурсов, дифференциацию лечебно-профилактических учреждений по состоянию ресурсной базы и уровню их развития, высокие темпы развития рынка медицинских у слух.
Глубокий экономический анализ показателей, характеризующих процесс реструктуризации медицинской помощи, реализованный в диссертации, подтвердил выводы автора о необходимости перехода к новой -организационно-экономической парадигме развития муниципального здравоохранения.. V,
4. Дана классификация ресурсов в здравоохранении, реализован комплексный подход к оценке основных видов ресурсов на уровне медицинского учреждения, показан механизм управления ресурсами в условиях развития рыночных отношений, предложен новый подход к пониманию социально-экономической эффективности.
Результаты исследования показали, что, во-первых, классификации ресурсов в здравоохранении, несмотря на актуальность их оптимизации, уделяется недостаточно внимания, во-вторых, она требует специфических признаков, учитывающих особенности медико-производственных процессов. В связи с этим соискателем предложена классификация ресурсов по иерархическому, структурному, функциональному и объемному признакам.
Иерархический признак позволяет оценить ресурсы на уровне макро-, мезо- и микроэкономики, соответственно - федеральном, региональном (государственном), муниципальном уровнях. Структурный признак позволяет дать характеристику ресурсам, используемым органами управления, в стационарных и амбулаторно-поликлинических службах, под-
Х ХХ И' .. Х ' . . - Х . -
разделениях больниц и других учреждений. Функциональный признак предполагает классификацию ресурсов на основе их роли в воспроизводственных процессах охраны здоровья населения. Объемный признак характеризует количественное состояние ресурсов, степень их сбалансированности с потребностями. Представляется, что такое достаточно условное распределение ресурсов на отдельные группы, дает возможность многоплановой оценки их применения и разработки рекомендаций, направленных на повышение эффективности деятельности учреждений.
Автор исходит из того, что любой вид ресурсов имеет экономическую природу, поэтому выделяет экономические и эффективные ресурсы. К эффективным ресурсам относит средства обеспечения, реально у частвующие в производственных процессах и удовлетворяющие спрос на медицинские услуги, качество их испонения.
В диссертации переосмысливается сущность предпринимательского ресурса, который впоне логично входит в совокупность ресурсов организации. Именно за счет предпринимательской деятельности обновляются медицинские технологии, разрабатываются новые виды оборудования, оказываются уникальные медицинские услуги. По-мнению автора, предпринимательскую деятельность неправомерно отождествлять с ока-Х занием платных уедут населению, необходимо разграничить предпринимательство и бизнес в здравоохранении. Во-первых, они имеют различные цели. Целью бизнеса является прибыль, которая не ограничивается жесткой нормой. В сфере охраны, укрепления и поддержания здоровья извлечение прибыли в условиях низкого качества жизни населения, высокой смертности и низкой рождаемости противоречит общественной значимости медицинских услуг. Во-вторых, предпринимательство в здравоохранении связывается с реализацией интелектуального потенциала. Критериями разграничения предпринимательства и бизнеса могут служить цели производства услуг, способы их ценообразования, методы ре-сурсообеспеченности, социальная ответственность предпринимателей.
В работе показано, что современное состояние управления ресурсами в здравоохранении характеризуется наличием двух паралельных систем: сохраняется система показателей, присущая централизованной системе (мощность сети, количество койко-дней, посещений, обеспеченность кадровыми ресурсами, др.); осуществляется переход к планированию деятельности, основанному на экономических методах управления, экономических нормативах (государственные и муниципальные заказы, целевые программы). Роль первой системы в условиях перехода к рыночной экономике меняется - приоритетной становится не столько функция планирования сети, сколько результатов деятельности учреждения, которые необходимы для оценки экономической эффективности, позиционирования на рынке медицинских услуг. Вторая система находится в стадии совершенствования, требует сбалансирования объемов медицинской помощи и необходимых ресурсов, разработки нормативной базы планирования, адаптированной к современным условиям.
Автор доказывает, чгоуправлениересурсами является одним из видов менеджмента и представляет собой совокупность принципов, методов, форм и средств воздействия на процесс потребления ресурсов с целью их рационального использования. Цель может быть достигнута на основе научно обоснованного планирования потребностей, сбалансированности их с объемами медицинской помощи, повышения ответственности руководителей и персонала за характер потребления, создания условий для экономического поведения всех участников производственного процесса.
Традиционное отношение к ресурсам в здравоохранении отражает приоритетную позицию финансовых средств. Автор доказывает необходимость смены приоритетов в полъзу человеческих ресурсов, которые в значительной степени определяют состояние человеческого капитала, а через него и качество управления деятельностью в сфере охраны здоровья. Вместе с тем роль финансовых ресурсов была и остается существенной, поэтому проанализирована структура единого фонда финансовых средств регионального здравоохранения, способы формирования доходов и расходов государственных и муниципальных многопрофильных медицинских учреждений, их доходы от предпринимательской деятельности, проведено анкетирование медицинского персонала, выразившего отношение к реформированию здравоохранения и системы финансирования. Выводы, полученные в ходе исследования, реализованы в модели организационно-финансового механизма деятельности крупного города, идеологии планирования муниципального заказа, т медицинскую помощь населению. Они заключаются в следующем,
. Во-первых, динамика расходов на здравоохранение Свердловской области в 1997-2004 гг. свидетельствует об увеличении доли консолидированного бюджета в областном бюджете с 13,8 до 16,1%, его росте в 4,5 раза, расходов на одного жителя с 616 до 3 289,4 р. - в 5,3 раза (рис. 6). Она позволяет сделать вывод о выходе из финансового кризиса в региональном здравоохранении. Однако проблема финансирования остается по-прежнему острой, поскольку объемы медицинской помощи и ресурсного обеспечения в Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению Свердловской области не сбалансированы, хотя дефицит финансовых средств сокращается.
Во-вторых, снижается доля бюджетных средств, происходит их замещение внебюджетными средствами. В региональном здравоохранении с 1994 по 2004 г. бюджетное финансирование снизилось с 63 до 55% в структуре единого фонда финансовых средств.
В-третьих, средства территориального фонда обязательного медицинского страхования за этот же период выросли в 20,3 раза, их доля составляет 35%. В-четвертых, расчеты автора показали, что фактическая стоимость лечения одного пациента по темпам роста опережает увеличение средних расходов на одного жителя области почти в 2 раза. .
ЧОЧ Средства бюджетов ЧЧ Средста ТФОМС
ЧЧ Внебюджетные средства ЧОЧ Расходы на 1 жителя
Рис. 6. Расходы на здравоохранение в Свердловской области в расчете одного жителя, р.
Сформулированные выводы в целом аналогичны для муниципальной системы здравоохранения, но социально-экономическое положение муниципальных образований определяет качественное состояние финансовой базы (табл. 3). В настоящее время 66% из них утвердили бюджеты на здравоохранение больше, чем предусмотрено Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим на территории Свердловской области, бесплатной медицинской помощи; 62 из 68 муниципальных образований испонили бюджеты на 100 и более процентов. В Екатеринбурге расходы городского бюджета в 2002 г. по сравнению с 1998 г. выросли в 2,1 раза. За этот же период удельный вес расходов на здравоохранение увеличися только в 1,5 раза при общем росте заболеваемости и высоких темпах инфляции. Данные табл. 3 подтверждают выводы соискателя, но свидетельствуют о дифференциации расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя по муниципальным образованиям. Следовательно, она противодействует выравниванию условий для получения медицинской помощи населением. Это обстоятельство автор использует для обоснования необходимости оказания медицинской помощи по федеральным, в ряде случаев региональным, стандартам.
Таблица 3
Динамика показателей бюджетов муниципальных образований
Показатель 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Нижний Тагил
Доходы бюджета, тыс. р. 593 182 1 053 065 1 517014 1 307 945 175 493,5 2 138 293 2 729 430
Расходы бюджета города
на здравоохранение 88 807 189 360 209 957 217 862 328 692 416 179 558 690
Удельный вес расходов, % 15,0 18,0 13,8 16.7 18,7 19,5 20.5
Расходы на жителя, р. 220,1 474,3 531,0 557,9 849,6 1083.2 1433,3
Первоуральск
Доходы бюджета, тыс. р. 221 263 308 718 550 271 510 033 481 067 655 871 977 369
Расходы бюджета города
на здравоохранение 341 35 57 669 83 443 90 276 114 433 136 392 203 114
Удельный вес расходов, % 15,3 19,1 15,4 17.4 23,4 21,0 21,0
Расходы на жителя, р. 208,5 352,3 511,3 553,5 705,1 836 1283
Каменск-Уральский
Дохода бюджета, тыс. р. 367 942 573 882 772 013 661 723 791 869 776647 1 100 685
Расходы бюджета города
на здравоохранение 43 966 62 261 74 362 97 295 153 074 165 340 253 043
Удельный вес расходов, % 12,0 11,0 9,7 14,3 19,8 21,3 23.0
Расходы на жителя, р. 229,8 325,5 391,2 515,6 819,0 885 1364
И юит
Доходы бюджета, тыс. р. 98 048 115 938 142 647 138 299 211 610 296 108 240 610
Расходы бюджета города
на здравоохранение 13 248 16 178 30 300 25 913 36 760 45 555 49 658
Удельный вес расходов, % 14.5 13,4 18,9 15,2 16,4., 15,4. 14,5
Расходы на жителя, р. 277,7 339.2 639,2 551,3 787,1 969 1149
Оценка основных видов ресурсов на примере крупнейших многопрофильных больниц по экономическим технологиям, разработанным автором, позволила сформу лировать вывод о возрастании значения социально-экономической эффективности. Во-первых, необходимо сохранить государственные функции в области здравоохранения, что тесно связано с социальной эффективностью. При этом может быть обеспечена и экономическая эффективность за счет оптимизации ресурсов в здравоохранении, их рационального использования. Во-вторых, при измерении конечного результата существует общая проблема поиска системы показателей. которые трудно разделить на социальные и экономические эффекты. Они взаимно допоняют друг друга, создают мультипликационный эффект. В-третьих, влияние факторов, обеспечивающих эффект, также трудно разграничить и вычленить с точки зрения медицинских или экономических аспектов.
В связи с этим автор предлагает новый подход к оценке социально-экономической эффективности с помощью введения в измерительную концепцию понятия доступность медицинской помощи, имеющую медицинский, социальный, экономический смысл. С точки зрения широкого предложения медицинских услуг доступность помощи растет, но при низких доходах и заработной плате население не может ею пользоваться. Исследование показало, что растет дифференциация населения
по объемам потребления качественной и дорогостоящей помощи, поля-ризируются медицинские учреждения по уровню оснащенности и технологиям. В результате создаются условия для поляризации двух сфер -медицины для бедных и богатых, что противоречит государственной политике, направленной на сохранение доступной и качественной медицинской помощи для широких слоев населения. Предложенный показатель рассматривается в качестве допонения к действующей измерительной концепции.
Доступность медицинской помощи, по мнению соискателя, зависит от ее ассортимента, времени получения и стоимости. В рамках триады могут быть различные комбинации, характеризующие степень доступности. Совпадение всех элементов триады возможно для ограниченного круга лиц, располагающих высокими доходами. Остальное население испытывает реальные ограничения. Снижение ограничений возможно за счет государственных инвестиций, страховых взносов, софи-нансирования населения. Моделирование соотношений между инвестициями задает границы каждого финансового источника на всех иерархических уровнях управления, поэтому данный подход может быть реализован при разработке финансовой полигики здравоохранения.
5. Обоснованы подходы, позволяющие сегментировать рынок медицинских услуг\ даНа характеристика отдельных сегментов и типология территорий для оценки рынка медицинских услуг в муниципальных образованиях, определены социально-экономические условия развития муниципальных медицинских учреждений в период перехода к рыночным отношениям.
По-мнению автора, рассмотрение национальной экономики как системы экономических районов различного таксонометрического уровня дает основание полагать, что рынок медицинских услуг представляет собой иерархическую систему межрегиональных, региональных и локальных рынков. Межрегиональные рынки отражают оказание медицинских услуг в межрегиональных специализированных центрах, куплю-продажу лекарственных препаратов и оборудования, т.д. Сфера деятельности региональных рынков включает все виды рыночной медицинской деятельности, реализуемой в пределах таксонометрической единицы. Локальные рынки определяются границами города, поселения, сельского района.
В ходе сравнительного анализа оценивалось формирование сети локальных рынков медицинских услу г, центром которых являются крупные административные единицы, потоки пациентов в административные центры, концентрация финансовых средств, в том числе доходы от предпринимательской деятельности. л
В результате сформулированы следующие выводы: <
формирование сети локальных рынков обусловливает дифференциацию медицинских учреждений не только по качеству медицинских технологий, но и уровню получения допонительных доходов от предпринимательской деятельности;
внутри административных центров в достаточно явном виде прослеживается тенденция формирования кластеров как медицинских учреждений по технологиям, так и населения по требованиям к качеству медицинских услуг, общим доходам и расходам на оплату медицинской помощи и услуг.
Во-первых, медицинская помощь, которая в соответствии с нормативно-законодательной базой дожна предоставляться бесплатно, оплачивается значительной частью населения. Стирается грань в общественном сознании между понятиями медицинская помощь и медицинская услуга. Во-вторых, количество пациентов, оплачивающих стационарные, амбулаторные, диагностические и другие медицинские услуги зависит не только от финансирования, но и от реальных интересов медицинского персонала. В-третьих, расходы населения на лечение распределяются на легитимные и нелегальные формы оплаты, соотношение которых зависит от качества управления учреждением, соблюдения правил оказания платной медицинской помощи, характеристики микроклимата в колективе и других факторов. В-четвертых, наблюдаются изменения в менталь-ности населения, связанной со здоровьем. Увеличивается доля населения, готового к оплате медицинских услуг, особенно среди молодых людей.
В диссертации представлена характеристика сегментов рынка (табл. 4), рынка платных медицинских услуг и теневого сектора, определены векторы их развития, аргументированы следующий выводы.
Объем й динамика платных медицинских услуг отражают устойчивую тенденцию к росту. В настоящее время темпы их прироста превышают динамику развития платных услуг населению. Часть населения воспринимает расходы на медицинскую помощь как вынужденную меру. Некоторая часть общества и медицинского персонала считает необходимым восстановление прежних достижений здравоохранения; получившего мировое общественное признание.
Стихийное развитие рыночных отношений стремительно изменяет пространство национальной системы здравоохранения, ее экономическую сущность, позиционирование производителей, потребителей услуг, управленческих и финансирующих органов. Автор доказывает, что ядром в муниципальной системе здравоохранения дожна выступать медицинская помощь.
Предложенная автором методология анализа муниципального здравоохранения позволила доказать, что социальные функции государства, которые оно выпоняло в соответствии с традициями, нормами международного права, представлениями о социальных ценностях, требуют постепенной трансформации. По мере ослабления зависимости потенциальных потребителей от социальных обязательств государства, обусловленного ростом доходов населения, оплаты труда по рыночной стоимости рабочей силы и других факторов, формы и методы реализации государственных гарантий будут приводиться в соответствие с моделью экономики страны. Для этого необходимы соответствующие условия, рас-
смотренные автором на трех уровнях: социальной сферы, региональной политики, муниципального здравоохранения.
Таблица 4
Характерные особенности сегментов рынка медицинских услуг
Виды сегментов Основные особенности сегмента
Рынок факторов производства (капитала, труда, природных ресурсов) Каптал (производственные фонды) находится в оперативном управлении, нуждается в существенном обновлении в государственной и муниципальной системах. Рынок труда не развит -стоимость труда медицинского персонала определяется нерыночными способами. Земля не является собственностью медицинских учреждений
Рынок платных медицинских услуг Сегментирован по видам услуг, нозологическим группам, экономическим интересам субъектов; емкость рынка и сущность ценообразования известны; услугн доступны для больших групп населения; регулируется государством и местными властями
Рынок страховых услуг Цель - страхование риска утраты здоровья, представлен системой ДМ С. Основан на договорных отношениях и ценах. Экономический механизм страхования - компенсация издержек, прибыль для страховой компании
Рынок лекарственных средств Отличается относительно низкой емкостью по сравнению с европейским, высоким удельным весом частных организаций; способы ценообразования соответствуют рыночной экономике; регулируется государством на основе законодательной и нормативной базы; контролируется качество лекарственных средств
Рынок стоматологических услуг По емкости соответствует потребностям населения; представлен высоким удельным весом частной медицины; способы ценообразования соответствуют рыночной экономике, структура цен не известна потребителю; полный спектр услуг доступен населению с высокими и средними доходами
Рынок медицинского оборудования Представлен преимущественно зарубежным оборудованием; предложение превышает искусственно заниженный спрос; контролируется органами управления здравоохранением
Рынок медицинского образования Характеризуется увеличением платных образовательных услуг в высших государственных медицинских учебных учреждениях и учреждениях допонительного профессионального образования; ценообразование услуг зависит от географического расположения, престижности учреждений; контролируется органами управления
Рынок санаторно-оздоровительных услуг Наряду с развитием рыночных отношений и конкуренции сохраняется сегмент, финансируемый за счет федерального и региональных бюджетов
Теневой рынок услуг Емкость рынка приближается к рынку платных услуг; главные объективные факторы развития - ограниченные финансовые ресурсы и низкая заработная плата медицинских работников; поностью избежать данного экономического явления невозможно; сокращение объемов сегмента зависит от выбора экономической модели развития здравоохранения
Сохранение социальных обязательств государства, формы и методы их реализации, основанные на приемлемых жизненных стандартах в области охраны здоровья населения, приоритеты и стратегия укрепления здоровья и профилактики заболеваний дожны найти отражение в государственной и региональной полигике.
В настоящее время общепринятое понимание региональной политики развития здравоохранения отсутствует. В диссертации показано, что в процессе трансформаций органы власти субъектов РФ и местного самоуправления проявили самостоятельность в выборе моделей организации медицинской помощи. В пределах Уральского федерального округа системы здравоохранения заметно отличаются по методам управления, способам оплаты медицинской помощи, финансовым нормативам, но консолидированная позиция по поводу организации медицинской помощи, отвечающей вызовам времени не определена. Данные обстоятельства определили необходимость в рассмотрении сущности региональной политики.
Под региональной политикой здравоохранения автор понимает совокупность направлений, принципов и функций, действий органов управления всех уровней, которые реализуют национальную идеологию охраны здоровья, обеспечивающую выравнивание медицинской помощи населению в регионе. Исходя из данного определения, к основным направлениям региональной политики он относит:
реализацию общегосударственных и отраслевых функций в области здоровья населения страны;
государственное регулирование рынка медицинских услуг в регионе;
гармоничное развитие государственной, муниципальной и" частной систем здравоохранения на территории в интересах населения;
обеспечение медицинской помощи населению на основе технологических стандартов независимо от экономического положения территории;
координацию деятельности управленческих структур в интересах населения;
активизацию позиции населения в решении социальных проблем; моделирование развития систем здравоохранения с учетом потребностей населения и экономических возможностей территорий.
Соискатель обосновывает, что муниципальная политика содержит те же направления, но имеет одно принципиальное отличие Ч обязательства местной испонительной власти за состояние здоровья населения и обеспечение необходимых условий для оказания качественной медицинской помощи, финансируемой из местных бюджетов; что для развития муниципальной системы здравоохранения требуются следующие условия:
создание кодекса законов об охране здоровья населения, адекватных современному историческому периоду, модели экономики страны;
определение функций, пономочий, прав субъектов экономических отношений;
установление правил взаимодействия производителей, потребителей медицинской помощи; структур, обслуживающих процессы ее оказания; местной власти, учреждений и населения;
разработка федеральных и региональных технологических стандартов оказания медицинской помощи;
разработка организационно-экономических механизмов реализации стандартов;
планирование муниципальных заказов с позиции улучшения качества жизни населения;
активное позиционирование населения в реализации региональной политики развития здравоохранения на основе информированности о состоянии окружающей среды, заболеваемости, методов ее профилактики, сети и ресурсах ПУ; участие граждан в попечительских советах и других общественных организациях.
Автором обосновываются также условия развития медицинских учреждений:
расширение организационно-правовых форм собственности медицинских учреждений, соответствующих цели здравоохранения;
оптимизация ресурсов для учреждений, обеспечивающих испонение технологических стандартов оказания медицинской помощи;
размещение муниципального заказа на оказание медицинской помощи на конкурсной основе;
разработка нормативов планирования объема и структуры муниципального заказа с учетом рыночной экономики;
оплата труда медицинского персонала по рыночной стоимости рабочей силы.
В диссертации предложены выводы, касающиеся предпосылок для нового качества развития медицинских учреждений, связанных со сменой их организационно-правовых форм, позволяющих расширить границы экономической свободы в сфере оказания медицинской помощи и услуг. Характеристика экономических аспектов смены организационно-правовой формы медицинского учреждения отражает изменение имущественных отношений. Экономические последствия, по мнению автора, заключаются в создании потенциальных возможностей для широкого использования экономических методов управления и рационального потребления ресурсов. Попонение имущества за счет оказания предпринимательской деятельности, расширение договорных отношений, реинвестирование прибыли в производство медицинских услуг способствуют развитию организации. При этом сохраняется право некоммерческой автономной организации в оказании медицинской помощи населению в рамках государственного и муниципального заказа. Введение новой организационно-правовой формы позволит обеспечить эффективное функционирование основной части муниципальных организаций здравоохранения, но дает импульс коммерциализации. Однако сохранение статуса медицинское учреждение сдерживает процессы реструктуризации медицинской помощи, повышения эффективности деятельности ее производителей. Автор показывает, что в этих условиях усиливается значение
местных органов власти в сфере организации медицинской помощи и услуг, общественном контроле за соблюдением интересов населения.
6. Обоснована необходимость и представлена авторская модель муниципального заказа как инструмента реализации региональной и муниципальной политики здравоохранения, учитывающая их специфику и акцентирующая внимание на ответственности местной власти за охрану здоровья населения и расходные обязательства муниципального образования.
Анализ теории и практики организации медицинской помощи населению с позиций социально-экономических отношений показал, что государственный заказ, органической частью которого является муниципальный заказ, является эффективным инструментом управления деятельностью;.,в региональном здравоохранении. В настоящее время методология планирования государственного заказа достаточно отработана, тоща |как; разработка муниципального заказа требует новых подходов.
Принципиальная позиция автора заключается в том, что научно обоснованное планирование муниципального заказа зависит от выбора идеологии его формирования. Практически возможны два подхода: во-перрых, от государственного заказа субъекта Федерации - к муниципальным заказам в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающих! на территории Свердловской области, бесплатной медицинской помощи (вертикаль сверху -вниз);, вогвторых, муниципальные образования определяют объемы заказа исходя из социально-экономического положения и условий качества жизни населения (не только вертикальный, но и горизонтальный срез).
. Автор доказывает, что в основе формирования муниципального заказу дожна, быть заложена идея, обу словливающая две составляющих части. Одна из них связана с созданием условий для улучшения факторов среды обитания, сохранения и укрепления здоровья людей, другая -с оказанием медицинской помощи населению. Таким образом, существенное отличие от действующей системы планирования заказа состоит в том. что он ориентирован на население, которое может подучить бесплатную медицинскую помощь, учитывается состояние здоровья всех жителей, как больных, так и здоровых. Эти две части дожны быть уравновешены. Тогда сохранение здоровья с помощью профилактики и создания благоприятных условий обитания людей приведет к относительной экономии ресурсов. Данные идеи илюстрированы на рис. 7.
В настоящее время муниципальный заказ ассоциируется с бесплатными услугами, гарантированными государством. Эти изначальные подходы повлияли на структуру медицинской помощи в ФЭ-131, которые ограничили сферу деятельности управленческих органов. На взгляд автора, такое трактование муниципального заказа отражает неадекватное представление О; функциях местной власти, ее ответственности за качество среды обитания и охрану здоровья населения. Потенциальные возможности. сети, fje учитываются, возможен разрыв в технологической цепи пла-
нирования объемов деятельности медицинских учреждений и их мощности, что приводит к нерациональному использованию ресурсов. Учитывая, что муниципальные учреждения, как правило, работают в условиях недостаточного финансирования Программы государственных гарантий, предусматривающей набор медицинских услуг, часто не совпадающий с потребностями медицинской помощи населению, закладывается фундамент для сокращения системы муниципального здравоохранения.
Технологические
стандарты
Пациенты
Население
Сказать медоачнсяую
- ПОМОЯ
И формл*л а состоûл окрушаюаяи сепц,ы
Идеология
Норматм
Оьсмтл) мерогскятия
и чет о г;сведенных "50 ромриятмях
Заданиен
Методология
Осуществить
провегнне морэг )иятни
доведяиммкм ]
Население (в 1№им гачестъе)
И> форма, уош продукт
Г^кчнгпдироаег здировм* ибраз -
Мгдицинскне учреждения
Рис. 7. Модель планирования муниципального заказа
В соответствии с логикой понимания муниципального здравоохранения, представленного в данном диссертационном исследовании, в основе планирования дожен лежать технологический стандарт объемов и качества медицинской помощи населению. В связи с этим под муниципальным заказом следует понимать комплексный план, содержащий меры по сохранению и укреплению здоровья, обеспечивающие реализацию территориальной программы государственных гарантий в данном муниципальном образовании на основе федеральных и региональных технологических стандартов оказания медицинской помощи. В данном определении подчеркивается новый идеологический подход, который заключается в следующем:
1) создание благоприятных условий для сохранения и укрепления здоровья населения;
2) обязательное выпонение гарантий государства за счет бюджета территории;
3) оказание медицинской помощи на основе стандартов, единых для Российской Федерации.
Представляется, что формирование муниципального заказа на основе реализации данного подхода противодействует затратному механизму хозяйствования, при котором медицинские учреждения заинтересованы в росте объемов медицинской помощи вместо того, чтобы оказывать профилактические услуги. Профилактика заболеваний и создание благоприятных условий проживания жителей на территории в договременном периоде обусловит экономическую эффективность за счет снижения заболеваемости. Такой порядок планирования муниципального заказа отвечает интересам жителей, следовательно, речь может идти о социальной эффективности.
Таким образом, результатом проведенного исследования является разработка и решение проблемы формирования теоретико-методологических и прикладных аспектов организационно-экономической парадигмы развития муниципального здравоохранения - нового научного направления, расширяющего и систематизирующего представления экономической науки о его миссии, месте в сфере усл^т населению, экономических механизмах функционирования и развития в интересах государства и населения. Несмотря на то, что данное исследование является по существу комплексным и впоне завершенным, в нем не рассматривались такие важные экономические аспекты для муниципального здравоохранения. как обоснование измерительной концепции экономической эффективности деятельности медицинских учреждений, методология ценообразования медицинских услуг и другие направления, которые являются самостоятельной темой исследования.
Основные положения диссертационного исследования опубликованы в следующих работах
Монографии
\. Муниципальное здравоохранение: социально-экономические аспекты трансформации и развития. Екатеринбург: Изд-во УрГЭУ. 2004. - 15,5 печ. л.
2. Лекции по организации здравоохранения / Под общ. ред. А.Б. Блохина, Е.В. Позика Д. Никола, Р. Шиффа. Екатеринбург: СВ-96, 2000. - 1,0 печ. л.
3. Лекции по организации и экономике здравоохранения / Под общ. ред. А.Б. Блохина, Е.В. Позика, В.П. Иваницкого, Р. Шиффа. Екатеринбург: СВ-96, 2003. - 1,8 печ. л.
4. Менеджмент в здравоохранении. Екатеринбург: НПРЦ Бо-нум, 1998. - 0,3 печ. л.
Учебные пособия
,, , 5, Блохин А.Б., Васильцова Л.И., Леонтьев С.Л. Экономика здравоохранения: Учеб. пособие. Екатеринбург: Изд-во УрГЭУ, 2000. -1,3 печ. л.
... 6. Экономика социальной сферы / Рук. авт. кол. В.А. Лазарев. Екатеринбург: Изд-во УрГЭУ, 2002. - 0,5 печ. л.
7. Васильцова Л.И. Экономический анализ деятельности лечебно-профилактического учреждения: Учеб. пособие. Екатеринбург: Изд-во УрГЭУ, 2002. - 4,76 печ. л.
Научные публикации и статьи
8. Бадаев Ф.И., Васильцова Л.И. Проблемы управления персоналом крупной больницы И Главврач. 2003. №2.-0,15 печ. л.
9. Бадаев Ф.И., Васильцова Л.И., Колетова М.В. Экономические проблемы областной больницы в условиях развития рынка медицинских услуг // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. М.: Медицина, 2002. №3.-0,1 печ. л.
10. Васильцова Л.И. К оценке преобразования в здравоохранении региона // Известия УрГЭУ. Екатеринбург. 2004. № 9. - 0,4 печ. л.
11. Васильцова Л.И. К оценке политики регионального здравоохранения в условиях рыночной экономики // Бюлетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН. М., 2003. - 0,2 печ. л.
12. Васильцова Л.И., Чернова Т.В., Филимонов A.A. Оценка эффективности медицинской и экономической деятельности крупной, больницы // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. М.: Медицина, 2002. №3.-0,1 печ. л.
13. Бадаев Ф.И., Васильцова Л.И., Колетоеа M.B. Проблемы использования основных фондов в крупных многопрофильных больницах (/ Главврач. 2004. № 9.-0,1 печ. л.
14. Бадаев Ф.И., Васильцова Л.И. Экономические проблемы муниципальной многопрофильной больницы // Главврач. 2004. № 9.-0,1 печ. л.
15. Серебренников В.А., Васильцова Л.И. Экономические проблемы в управлении диагностическими центрами // Бюлетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН. М., 200. - 0,3 печ. л.
16. Бадаев Ф.И., Васильцова Л.И. Методические подходы к оценке основных фондов крупных многопрофильных больниц // Организация здравоохранения: проблемы и решения. Вып. 3. Екатеринбург, Челябинск, Тюмень, 2002. - 0,3 печ. л.
17. Блохин А.Б., Васильцова Л.И., Кузьмин Ю.Ф. К проблеме реформирования служб обеспечения лечебно-профилактических учреждений // Организация здравоохранения: проблемы и решения. Екатеринбург: НПРЦ Бонум, 2000. - 0,1 печ. л.
18. Васильцова Л.И. К оценке использования экономических методов управления в медицинских учреждениях // Организация здравоохранения: проблемы и решения. Екатеринбург: НПРЦ Бонум, 2001. - 0,35 печ. л.
19. Васильцова Л.И., Озманян Т.О. Влияние ресурсосберегающих технологий на повышение эффективности работы лечебно-профилактических учреждений // Организация здравоохранения: проблемы и решения. Вып. 3. Екатеринбург, Челябинск, Тюмень, 2002. Ч 0,1 печ. л.
20. Васильцова Л.И, Слащев В.В., Чебыкина Т.В. Реклама и маркетинг в развитии платных услуг в медицинском учреждении // Организация здравоохранения: проблемы и решения. Екатеринбург: НПРЦ Бонум, 2000. - 0,1 п.л.
21. Васильцова Л.И., Фадеев М.Г. Ценообразование медицинских услуг: методологические и методические аспекты // Организационные и информационные технологии в здравоохранении / Под общ. ред. А.Б. Блохина. Екатеринбург: СВ-96, 2003. -0,5 печ. л.
22.Васильцова Л.И., Чернова Т.В. Концепция измерения экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений // Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения. М., 2002. - 0,2 печ. л.
23 Васильцова Л.И., Чернова Т.В., Позик Е.В. К оценке экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений // Организация здравоохранения: проблемы и решения. Екатеринбург: НПРЦ Бонум, 2001. - 0,2 печ. л.
Васильцова Л.И. Применение методов типологии в процессе обоснования социально-экономической политики террито-
рий // Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности здравоохранения: Сб. науч. работ организаторов и экономистов здравоохранения / Под общ. ред. А.Б. Блохина. Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2005. - 0,3 печ. л.
25. Василъцова Л.П., Калашников В.А. Взаимосвязь организационно-правовой формы медицинских учреждений с экономикой хозяйствующих субъектов // Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности здравоохранения: Сб. науч. работ организаторов и экономистов здравоохранения / Под общ. ред. A.b. Блохина. Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2005. -0,4 печ. л.
26. Василъцова JI.I, Солодянкина В.Ф., Фадеев М.Г. Проблемы использования экономических технологий в организации гинекологических служб // Сб. науч. тр. Екатеринбург, 2002. -0,1 печ. л.
27. Васгмъцова Л.И. К оценке финансовых нормативов в системе ОМС И Страхование в условиях формирования рыночных отношений: Матер, всерос. науч.-практ. конф. Екатеринбург: Изд-во УрГЭУ, 2003.-0,1 печ. л. '
28. Василъцова ЛИ. Муниципальный заказ в системе управления ресурсами регионального здравоохранения /'/' Матер, всерос. конф. по экономике и управлению в здравоохранении: Сб. науч. тр. СПб., 2004. - 0,15 печ. л.
29. Василъцова Л.И. Роль медицинского страхования в функционировании и развитии ПУ // Страхование в условиях формирования рыночных отношений: Матер. V всерос. науч.-практ. конф. Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2002. - 0,1 печ. л.
30. Василъцова Л.И.. Калашников В.А. Новые организационно-правовые формы медицинского учреждения как фактор влияния на его экономику// Управление государственным сектором экономики: технологии и инструменты: Со. науч. тр. Екатеринбург, 2004. - 0,15 печ. л.
31. Василъцова Л.И., Калашников В.А. Новые подходы к формированию муниципального заказа на медицинскую помощь населению // Народонаселение уральского региона: тенденции, проблемы, вызовы: Сб. науч. тр. Ёкатеринбург, 2004. - 0,1 печ. л.
32. Василъцова Л.И., Обоскалова i.A., Портнов И.Г и др. Медико-экономические подходы к решению проблем диагностики и лечения бесплодия //Сб. науч. тр. Екатеринбург, 2002. - 0,1 печ. л.
33. Филимонов A.A., Василъцова Л.И. Анализ потенциала и особенностей финансирования системы здравоохранения Тюмени // Организация здравоохранения: проблемы и решения. Вып. 3. Екатеринбург, Челябинск, Тюмень, 2002. - 0,3 печ. л.
34. Ценообразование лабораторных услуг: Методические рекомендации / УрГМА, УрГЭУ, ЕДЦ. Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2001. - 0,6 печ. л.
Подписано в печать 21.11.2005. Формат бумаги 60 х 84 ,/16. Бумага для множительных аппаратов. Печать плоская. Усл. печ. л. 2,5. Заказ Тираж 100 экз.
Издательство
Уральского государственного экономического университета 620219, г. Екатеринбург, ул. 8 Марта/Народной воли, 62/45
УОЙ УрГЗУ) н
й Уральский государственный экономический университет, 2005
Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: доктор экономических наук , Васильцова, Людмила Ивановна
ВВЕДЕНИЕ
1 ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ
И РАЗВИТИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1.1 Методологические подходы к исследованию муниципального здравоохранения
1.2 Место муниципального здравоохранения в сфере услуг населению
1.3 Социально-экономические предпосыки развития здравоохранения в условиях перехода к рыночной экономике
2 СОСТОЯНИЕ И ТЕНДЕНЦИИ ТРАНСФОРМАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
В УСЛОВИЯХ ФОРМИРУЮЩИХСЯ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ
2.1 Сущность и этапы преобразований в сфере здравоохранения
2.2 Современная диагностика состояния отечественного здравоохранения и тенденции его развития
2.3 Зарубежный опыт реформирования национальных систем здравоохранения
3 РЕСУРСНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЕГО РЕАЛИЗАЦИИ
3.1 Ресурсы и ресурсообеспеченность лечебно-профилактических учреждений в трансформационном периоде
3.2 Человеческие ресурсы и материально-техническое сопровождение их деятельности
3.3 Состояние и тенденции финансирования муниципального здравоохранения
4 ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В УСЛОВИЯХ РАЗВИТИЯ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ
4.1 Объективные предпосыки формирования и развития рынка медицинских услуг
4.2 Сегментирование рынка медицинских услуг в моделировании сценариев развития здравоохранения
4.3 Типология локальных рынков медицинских услуг как основа разработки организационно-экономической модели здравоохранения в муниципальном образовании 251 5 ПРОГНОЗНАЯ МОДЕЛЬ РАЗВИТИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РЕГИОНЕ
5.1. Новая организационно-экономическая парадигма муниципального здравоохранения
5.2. Формирование необходимых социально-экономических условий для развития здравоохранения в муниципальных образованиях 290 5.3 Муниципальный заказ как инструмент организации и управления медицинской помощью населению 309 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 322 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 3 3 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ 361 ПРИЛОЖЕНИЯ
Диссертация: введение по экономике, на тему "Теоретико-методологические и прикладные аспекты организационно-экономической парадигмы развития муниципального здравоохранения"
Здравоохранение - важнейшая отрасль социальной сферы, от состояния которой зависит не только здоровье населения, но и благополучие общества, национальная безопасность и стабильность государства. Сохранение, укрепление и охрана здоровья населения являются приоритетным направлением общественного развития в современном мире.
Переход к рыночным отношениям обусловил значительные изменения в организации и экономике здравоохранения. Национальная система по-прежнему является единой, но ее новое структурирование, основанное на разграничении пономочий и обязательств в сфере охраны здоровья, требует современных представлений о государственном, муниципальном и частном здравоохранении, которые имеют как общие основы, так и значительные особенности развития.
В настоящее время идет сложный процесс реструктуризации, требующий переосмысления важнейших преобразований, оценки причин и следствий социально-экономических процессов в области охраны здоровья населения, создания адекватной теоретической базы, необходимой для обоснования прогнозов развития отрасли. В связи с этим возникает потребность в исследованиях трансформационных процессов в здравоохранении в целом, муниципальном здравоохранении в частности, так как в муниципальных медицинских учреждениях оказывается наибольший объем медицинской помощи населению, которая достигает до 85-90%. Исследования показали, что 88% госпитализированных больных пролечено в муниципальной сети; 96,5% посещений приходится на амбулаторно-поликлинические службы муниципальных образований.
Настоящая диссертационная работа посвящена исследованию закономерностей, тенденций и особенностей развития здравоохранения на различных иерархических уровнях с выделением сектора муниципального здравоохранения в качестве объекта познания. Общий замысел исследования состоит в том, чтобы определить векторы развития социальных обязательств государства в области охраны здоровья населения, муниципального здравоохранения, рынка медицинских услуг; разработать теоретикометодологические основы функционирования муниципального здравоохранения в новых экономических условиях.
Актуальность темы исследования определяется необходимостью обеспечения доступной и качественной медицинской помощи населению в условиях ограниченного финансирования. Цель государственной политики в области охраны здоровья населения состоит именно в этом, но ее реальное достижение требует приоритетного развития отраслей социальной сферы, усиления государственных функций, направленных на процессы воспроизводства населения, качество и уровень жизни.
Актуальность поиска научно-методологических решений в сфере муниципального здравоохранения обусловлена следующими основными обстоятельствами. Во-первых, за последние 15 лет произошло структурирование национальной системы здравоохранения, вследствие которого муниципальное здравоохранение выведено из государственной системы. На него распространяются общие правила функционирования здравоохранения, обусловленные государственной политикой, однако деятельность муниципальных органов управления и медицинских учреждений приобретает новые черты, границы, функции, которые требуют осмысления и разработки адекватных механизмов.
Во-вторых, здравоохранение - сложная динамичная система, функционирующая в условиях быстроменяющейся социально-экономической рыночной среды и перманентных реформ. Основы его реформирования заложены в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11.97. № 1387. В соответствии с Концепцией важнейшей задачей в области охраны здоровья населения является обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. В условиях ограниченного финансирования эта задача решается в рамках Программы обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Однако практика свидетельствует о несбалансированности объемов медицинской помощи и финансовых ресурсов, поэтому в настоящее время идет активный поиск решения этой важнейшей проблемы.
В-третьих, центр тяжести социально-экономических реформ перемещается в регионы, поэтому необходима региональная политика, обеспечивающая определенность в системе социально-экономических отношений федерального, регионального и муниципального здравоохранения. Эта определенность может быть реализована в новых взглядах на общую систему здравоохранения и ее компоненты. Место муниципального здравоохранения в регионе, его значение для экономики региона и решения социальных задач требуют исследований закономерностей и тенденций развития, оценки механизмов функционирования, определения вектора движения к эффективной деятельности медицинских учреждений.
В-четвертых, изменения в законодательной базе повышают ответственность испонительной власти за здоровье населения. Следовательно, муниципальное здравоохранение нельзя рассматривать только как систему оказания медицинской помощи населению, организованную сверху вниз. Система отношений местной власти и населения дожна рассматриваться и в горизонтальной плоскости, предполагающей активное позиционирование граждан на рынке медицинских услуг.
Все выше сказанное обусловило необходимость разработки теоретико-методологических основ функционирования и развития муниципального здравоохранения. Научные аспекты исследования формировались на основе изучения, обобщения теоретических и методологических разработок (отечественных и зарубежных) по проблемам рыночной и региональной экономики, медико-социальным и экономическим проблемам здравоохранения.
Разработанность темы исследования. Концептуальным основам организации медицинской помощи населению и управления деятельностью медицинских учреждений, экономики и экономических отношений в здравоохранении посвятили работы многие отечественные и зарубежные ученые. В работах социал-гигиенистов академиков РАМН О.П. Щепина, Ю.П. Лисицына, член-корреспондента РАМН В.К. Овчарова представлены ^ проблемы государственной политики в сфере здравоохранения, организации и управления деятельностью субъектов оказания медицинской помощи населению. Ведущие специалисты в области организации и управления здравоохранением В.И.Стародубов, В.З. Кучеренко, И.В. Поляков, И.М. Шейман и многие другие организаторы медицины внесли заметный научный вклад в решение проблем, связанных с его реформированием. Оценка законодательной базы дана Н.Ф. Герасименко, Н.Б. Навгойзиной, М.А. Ковалевским, А.В. Тихомировым. Проблемы стратегического планирования нашли отражение в работах А.В. Решетникова, ф О.В. Рутковского, В.Б. Филатова, Р.А. Хальфина.
В области экономики и экономических отношений в процессе производства и потребления медицинской помощи и услуг представляют интерес научные труды Г.А. Бушуевой, Н.И. Вишнякова, Л.А. Габуевой, Ф.Н. Кадырова, В.П. Корчагина, Э.Н. Кулагиной, Н.Г. Шамшуриной, В.М. Шиповой, С.В. Шишкина и других авторов. Экономике медицинского страхования посвящены труды Н.А.Кравченко, В.Ю.Семенова, А.В. Решетникова, A.M. Таранова. Уральская школа организации, экономики и управления в здравоохранении представлена трудами А.Б. Блохина, Ф.И. Бадаева, Е.В. Позика, В.А. Серебренникова, Ю.А. Тюкова, $> Р.А Хальфина.
Среди зарубежных авторов, которые внесли вклад в разработку проблематики здравоохранения, следует отметить работы Ф. Беске, И.Г.Брехта, Б.Диардена, С.Диккенса, Р.Б. Сатмана, Дж.Фигейроса, И. Халауера, Р. Шиффа.
В работах специалистов в области организации, экономики и управления здравоохранением нашли отражение многочисленные проблемы здравоохранения, их оценка и пути решения в условиях становления и развития рыночных отношений. Эти ученые внесли существенный вклад в I теоретико-методологическую базу, адекватную административной системе хозяйствования и переходному периоду к рыночной экономике. Однако многие положения, характерные для административной системы, в значительной степени устарели, нуждаются в переосмыслении и приведении ^ в соответствие с вызовами времени. Перераспределение функций и компетенций между федеральным уровнем, регионами и муниципалитетами в современный период актуализировали научную проблему муниципального здравоохранения, которую можно рассматривать как новое научное направление.
Здравоохранение как сфера деятельности является органичной частью экономики страны, поэтому муниципальное здравоохранение, рассмотренное с позиций экономических отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, отражает взаимосвязь с процессами формирования рыночных отношений. Последние получили широкое освещение в работах Л.И. Абакина, А.Г. Аганбеняна, Е.Г. Гайдара, С.Ю. Глазьева, Т.Н. Заславской, Д.С. Львова, В.И. Кушлина, P.M. Нуриева, Н.М. Римашевской, В.Д. Ройка, А.Г.Поршнева, А.А. Пороховского, Л.И. Якобсона и других ученых.
В современный период научная и медицинская общественность подчеркивает необходимость разработки региональной политики здравоохранения, поэтому она рассматривалась диссертантом в контексте проблем региональной экономики. Предметом внимания видных уральских ученых-регионоведов Е.Г. Анимицы, Н.Ю. Власовой, А.В. Зырянова, # Л.М. Капустиной, Г.А. Ковалевой, В.А. Лазарева, Э.В. Пешиной,
Н.М. Ратнер, О.А. Романовой, Н.М. Сурниной, А.И. Татаркина, Я.Я. Яндыганова и др. исследователей являются закономерности и тенденции социально-экономического развития регионов и социальной сферы, структурная трансформация региональной и муниципальной экономики, разработка стратегий городов и т.д. Однако они практически не рассматривали концептуальные проблемы здравоохранения, его место в социально-экономическом комплексе региона.
Научные взгляды авторов на экономические модели и функции ф государства, развитие общественного сектора, сферы услуг в той или иной степени оказали влияние на формирование научных позиций автора, послужили основой для определения векторов развития здравоохранения, муниципальной системы в условиях рыночной экономики. ^ Отдавая дожное вышеперечисленным ученым, приходится констатировать, что уровень разработанности теории и методологии развития муниципального здравоохранения, основанных на социально-экономических отношениях, обеспечивающих охрану здоровья населения и качество человеческого капитала, представляется явно недостаточным. Фундаментальные специальные исследования по проблемам муниципального здравоохранения отсутствуют, как самостоятельное научное направление оно не сформировалось.
Неразработанность и сложность проблематики муниципального 0 здравоохранения, отсутствие целостной концепции ее развития, высокая практическая значимость определили объект и предмет исследования, обусловили выбор целевой установки и задач диссертационной работы.
Объектом исследования являются муниципальная система здравоохранения, медицинские учреждения муниципальных образований, призванные обеспечить достижение цели здравоохранения - доступную и качественную медицинскую помощь населению. Выбор объекта исследования объясняется тем, что в данной системе оказывается от 80 до 90% медицинской помощи, изменяются организационно-финансовые механизмы управления ресурсами, обусловленные новыми законами в 0 области местного самоуправления.
Предметом исследования выступают социально-экономические отношения, процессы, закономерности и тенденции развития здравоохранения, модели функционирования и развития муниципальной системы, способной удовлетворять обоснованные потребности населения в медицинской помощи.
Цель исследования заключается в разработке теоретических, методологических и прикладных основ функционирования и развития муниципального здравоохранения, формулировании научных подходов к ц анализу эволюционных процессов и трансформаций, предложении новой парадигмы развития.
Цель предопределила постановку и последовательное решение следующих исследовательских задач:
Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Васильцова, Людмила Ивановна
Результаты исследования свидетельствуют о том, что система ОМС обеспечивает финансирование по медико-экономическим стандартам, покрывающим только часть издержек. Финансовые нормативы не учитывают расходов, необходимых для развития лечебных учреждений, фиксируют низкий уровень заработной платы медицинских работников. Приведение финансовых нормативов (тарифов, медико-экономических стандартов) в соответствие с обоснованными расходами ПУ и инфляционными процессами служит финансовому оздоровлению экономики, созданию условий для развития медицинских учреждений по пути расширенного воспроизводства.
Реструктуризация финансовых средств осуществляется медленно, потому что действующая бюджетно-страховая система обусловливает рост объемов стационарной помощи, отсутствует мотивация эффективной деятельности. Данная система не стимулирует потребителей медицинской помощи в сохранении здоровья, производителей с точки зрения эффективного использования ресурсов. Страховые организации осуществляют не столько страховую деятельность, сколько посреднические функции.
Неправомерное снижение бюджетных ассигнований, финансирование по заниженным финансово-экономическим нормативам, усложнение учета доходов и расходов учреждения, вызванного многоканальной системой финансирования, требуют приведения их в соответствие с правилами рыночной экономики. Требуется разработка минимальных социальных нормативов, финансовых показателей, обеспечивающих не только функционирование учреждения, но и его развитие.
В целом проблемы финансовой системы сохранили недостатки прежней централизованной модели - здравоохранение финансируется по остаточному принципу, но действует по затратному. Принцип оплаты за объемы медицинской помощи соответствует затратному механизму хозяйствования, который не создает стимулов для повышения эффективности.
Изменения в законодательстве, предусматривающие разделение пономочий в здравоохранении по уровням оказания медицинской помощи, обусловливают перемены в финансировании государственной и муниципальной медицины. В соответствии с ФЭ-131 в муниципальном здравоохранении дожна предоставляться бесплатная первичная медико-санитарная помощь за счет местных бюджетов. Такой подход является достаточно логичным шагом по пути дальнейших преобразований. Однако возникает новая проблема финансирования первичной медико-санитарной помощи на территориях с низкой бюджетной обеспеченностью. В настоящее время необходимы меры, направленные на сбалансированность объемов медицинской помощи и финансовых ресурсов, создание стимулов для их рационального использования. Финансовое планирование дожно обеспечивать поное возмещение затрат и развитие медицинских учреждений.
4 ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В УСЛОВИЯХ РАЗВИТИЯ РЫНОЧНЫХ
ОТНОШЕНИЙ
4Л ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРЕДПОСЫКИ ФОРМИРОВАНИЯ И РАЗВИТИЯ
РЫНКА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Социально-экономические преобразования в экономике страны обусловили формирование рыночных отношений в здравоохранении. Как интегрированная часть национальной экономики, оно развивается по общим законам, но имеет принципиальные особенности. Они касаются, прежде всего, характера проявления объективных экономических законов, экономических отношений между субъектами, роли государства в управлении здравоохранением и регулировании рынка медицинских услуг.
Трансформация единого национального здравоохранения в государственную, муниципальную и частную системы обусловила предпосыки для смешанной экономики. В первом секторе преобладают государственная и муниципальная форма собственности, финансирование из общественных фондов, сохранение государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь. Второй представлен частной медициной, основанной на собственности и ресурсах учредителей. Ситуация в здравоохранении характеризуется проведением единой политики в области охраны здоровья населения на всей территории страны, сохранением государственного и муниципального сектора, развитием предпринимательства, ростом частных медицинских организаций, поэтому она отвечает признакам смешанной экономики.
По мнению всемирно известных экономистов, в частности, П. Самуэльсона, смешанная экономика является наилучшим выбором, так как вмешательство государства не препятствует личной свободе, частной собственности, конкуренции [110. С. 300; 111. С. 331]. Экономическая роль государства в смешанной экономике заключается в следующем: государство выступает на арену со своими расходами, чтобы допонить реальные или денежные доходы некоторых индивидуумов; оно может, например, обеспечивать больничные койки своим гражданам, может предоставлять наиболее нуждающимся ежемесячное пособие на время безработицы или старости. Широко распространенной целью современных государств является обеспечение минимального жизненного стандарта [111. С. 38].
Изучение механизма функционирования смешанной экономики, в которой элементы государственного контроля переплетаются с элементами воздействия рынка на организацию производства и потребления актуально для всей социальной сферы. В здравоохранении актуальность определяется следующими обстоятельствами. Во-первых, необходимо определить уровень гарантий государства в оказании бесплатной медицинской помощи, обеспечить ее финансирование. Во-вторых, следует определиться с характеристиками рынка медицинских услуг. Секторальное построение, правила регулирования со стороны государства, защита прав пациентов и медицинского персонала - эти и другие вопросы требуют внимания научной и медицинской общественности. В-третьих, преобразования не дожны снижать качества жизни населения. В условиях ухудшения показателей здоровья людей, глубокой дифференциации по доходам и заработной плате необходимо сохранить доступность качественной медицинской помощи в регионах и муниципальных образованиях.
В настоящее время под смешанной экономикой принято понимать лэкономику страны, в которой сочетаются черты рыночной и централизованной экономических систем [87, 93, 119, 217]. Такое содержание имеет прямое отношение к социальной сфере, развивающейся по пути углубления рыночных отношений при сохранении государственного сектора. Значимость данного направления для решения социальных проблем требует изучения сущности смешанной экономики, оценки рыночного и нерыночного секторов.
Сущность и актуальные проблемы смешанной экономики в здравоохранении не нашли отражения в литературе, посвященной проблемам охраны здоровья населения, его воспроизводства. Границы смешанной экономики здравоохранения, в которой тесно сочетаются сохранившиеся элементы централизованной системы и рыночной экономики, неопределенны и размыты. Разграничение государственного, муниципального и частного секторов в медицине не является единственным признаком, поскольку внутри них реализуются элементы рыночной экономики. К ним относится спрос и предложение платных медицинских услуг, конкуренция, давление объективных факторов развития рыночных отношений, взаимодействие субъектов экономических отношений, использование договорных цен, наличие теневого сектора услуг.
В диссертации реализованы некоторые попытки определения сущности рынка медицинских услуг, оценки рыночных категорий и важных сегментов через призму смешанной экономики. Сущность рынка услуг, закономерности и тенденции его развития, особенности функционирования, оценка отдельных сегментов остаются малоизученными, с неопределенными перспективами развития. Поскольку факт развития рыночных отношений в здравоохранении очевиден, дожна быть и соответствующая определенность в соотношении рыночного и нерыночного секторов, их роли в воспроизводстве здоровья населения в условиях рационального использования ограниченных ресурсов.
При рассмотрении сущности рынка [50; 57; 60; 66; 67; 84; 87; 106 и др.] отмечается сфера обмена, место встречи продавца и покупателя, купля-продажа. Несмотря на достаточно простые определения, исследование рынка -сложный и многоплановый процесс, так как он имеет институциональную структуру, отличается специфическими условиями функционирования и развития сегментов.
В современной экономической теории принято рассматривать рынок с позиций оценки экономических отношений между субъектами, выступающими в качестве продавцов и покупателей, механизма реализации этих отношений в соответствии с законами товарного производства и денежного обращения. Особенности рынка медицинских услуг представлены в публикациях [75; 80; 88; 101; 106; 112; 128; 142; 153-156 и др.]. Многие авторы подчеркивают, что товары и услуги на данном рынке предназначены для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи; они предлагаются рынку с целью привлечения внимания, использования или приобретения.
Исследование исторического аспекта медицинских услуг показывает, что они длительное время не признавались товаром. В середине 1990-х годов среди руководителей, специалистов и научной медицинской общественности стала определяться позиция по отношению к рынку медицинских услуг и предмет}' купли-продажи: товаром признали медицинскую услугу, а не здоровье. Здоровье не может быть товаром по следующим причинам: отсутствуют количественная мера здоровья и его цена, денежная цена человеческой жизни. Здоровье пациентов носит дифференцированный характер, поскольку каждому человеку присущ индивидуальный природный потенциал и образ жизни, поэтому оценить его стоимость является чрезвычайно сложной задачей [112]. Данные аргументы послужили основой формирования общественного мнения, в соответствии с которым медицинская услуга является товаром, но со специфическими свойствами. Эти свойства определяют особенности экономических отношений в здравоохранении. Утверждения можно признать справедливыми, но недостаточными. Во-первых, следует определиться с содержанием и соотношением медицинской помощи и медицинской услуги. Во-вторых, сущностные отличия двух категорий обусловливают сферу их использования, место и назначение в смешанной экономике здравоохранения.
В литературе можно встретить различные характеристики основных особенностей медицинской услуги. Как правило, они содержат оценку отличительной особенности услуги без влияния на экономические отношения. Считаем, что важно определить не только максимальное количество свойств медицинской услуги, но и выявить объекты регулирования экономических отношений на рынке услуг, которые способствуют или препятствуют его развитию. В настоящее время можно выделить следующие особенности медицинской услуги (табл. 36). т
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Социальные реформы остаются одним из самых активных факторов трансформации всего общества, регионов страны. Государственное регулирование экономики в общественных интересах, повышение социальной ответственности и справедливости, социальной защиты населения осуществляется в большинстве развитых стран. Сохранение и от части восстановление этих принципов в России является необходимым условием возрождения народного хозяйства, быстрого и устойчивого социально-экономического развития страны.
Формы и методы реализации социальных обязательств в области охраны здоровья населения, приоритеты и стратегия укрепления здоровья и профилактики заболеваний находят отражение в государственной политике развития здравоохранения. В современных условиях она дожна опираться на законы, направленные на выравнивание территорий по доступности медицинской помощи на основе технологических стандартов, создание условий для благоприятных экономических отношений в процессе производства, потребления и управления медицинской помощью.
Полагаем, что интересам населения с позиции доступности медицинской помощи в настоящее время отвечает путь сохранения социальных обязательств в сфере здравоохранения. По мере повышения качества жизни, изменения ментальности людей гарантии государства в процессе воспроизводства, охраны и укрепления здоровья граждан дожны приводиться в соответствие с его экономической парадигмой.
Указанное обстоятельство обусловило постановку научной проблемы -формирование теоретико-методологической базы функционирования и развития муниципального здравоохранения в условиях перехода к рыночным отношениям, перераспределения функций и пономочий между компонентами здравоохранения, разработку экономических механизмов реализации новых концептуальных взглядов автономной муниципальной системы.
Создание теоретико-методологических основ потребовало уточнения понятийного аппарата, в частности определения сущности такой категории, как муниципальное здравоохранение. На наш взгляд, современному этапу развития здравоохранения соответствует следующее определение: муниципальное здравоохранение - система социально-экономических отношений на территории муниципального образования, обеспечивающая доступность гарантированного объема медико-социальной помощи населению города (района), развитие медицинских учреждений различных форм собственности в интересах населения и активную роль граждан в объективно необходимых преобразованиях здравоохранения.
Понимание муниципального здравоохранения с позиции социально-экономических отношений соответствует новой организационно-экономической парадигме. В настоящее время прежняя парадигма здравоохранения модифицируется под влиянием поступательного развития рыночных отношений в производственной и непроизводственной сфере, перехода от патерналистского государства к субсидиарному, объективной необходимости рационального использования ограниченных ресурсов, зарубежного опыта реформирования национальных систем здравоохранения. Формирование новой парадигмы связано с закономерностями и тенденциями развития здравоохранения, потребностью разрешения противоречий, необходимостью изменения устаревших правил в системе социально-экономических отношений.
Переход к новой парадигме обусловлен становлением новых социально-экономических отношений между производителями и потребителями медицинской помощи. Экстраполяция старых методов управления на новые условия хозяйствования привели к обострению экономических интересов -производители медицинских услуг стремятся к развитию рыночных отношений, население вынуждено принимать условия производителей. В результате необоснованно широко развивается рынок платных услуг, теневой сектор. Новая парадигма персонифицирует большую часть первичной медицинской помощи, обеспечивает реальное поступление ресурсов в организации, которые оказывают услуги конкретному потребителю.
Предложенная в диссертационном исследовании парадигма муниципального здравоохранения формирует новое ядро медико-экономического пространства, в качестве которого выступает первичная медико-санитарная помощь вместо медицинского учреждения. Решения на уровне здравоохранения крупного города лежат в плоскости приоритетного значения муниципальной системы. При этом его функции не только не сужаются, но растет ответственность за деятельность всех организаций и учреждений, занятых в воспроизводстве населения, укреплении и охране его здоровья.
Парадигма содержит потенциальные возможности для влияния населения путем реального выбора медицинского учреждения, врача. Этого недостаточно, необходимы и другие условия - участие в попечительских советах, общественных организациях, контролирующих деятельность медицинских организаций.
Новизна парадигмы состоит в том, что она основана на закономерностях и тенденциях развития отрасли в транзитивный период, отражает эволюционный путь перехода к сложившейся экономической модели государства, обеспечивает доступную медицинскую помощь населения на любых территориях страны, защищает интересы населения, предполагает создание благоприятных условиях для развития учреждений.
Использование парадигмы как концептуальной модели, отражающей современное состояние системы здравоохранения, пути его развития в рыночной экономике способствует научно обоснованному стратегическому планированию организации медицинской помощи населению, государственному регулированию рынка медицинских услуг, рациональному использованию ресурсов. Кроме того, она служит исключению из практики управления непродуманных и непоследовательных действий руководителей, которые не только не способствуют сохранению положительных черт прежней системы, но и разрушают устойчивость действующей.
Парадигма муниципального здравоохранения находит свое выражение в различных моделях, поскольку социально-экономическое состояние территорий существенно отличается даже в рамках одного субъекта федерации. Типологическое ранжирование территорий Свердловской области показало, что необходимы модели для крупного административного центра, самодостаточных муниципальных образований, а также территорий, которые не могут обеспечить испонение стандарта.
По сложности социально-экономических отношений в рамках системы здравоохранения, управлению и координации деятельности, медико-экономическим возможностям на первый план выступает модель муниципального здравоохранения крупного города.
На наш взгляд, представленная в исследовании система муниципального здравоохранения крупнейшего города является универсальной. Факторы, условия, механизмы и т.д. являются объективными, поэтому соответствуют и прежней, и новой парадигме. Переход к новой парадигме обусловлен внутренним содержанием - новыми социально-экономическими отношениями между всеми участниками. Во-первых, ориентация на здоровье индивидуума требует новых подходов к организации и оплате медицинской помощи с точки зрения интересов человека. Взаимоотношения между пациентом и врачом, пациентом и учреждением дожны быть добровольными, в ряде случаев строиться на договорной основе. Пациент имеет право выбора учреждения и врача. Во-вторых, первичная медицинская помощь по новому законодательству дожна финансироваться из местных бюджетов. При недостатке собственных финансовых ресурсов муниципальных образований дожна производиться компенсация из вышестоящих бюджетов. С одной стороны, происходит ограничение рыночных отношений. С другой - развитие договорных отношений с учреждениями других форм собственности, населением создают предпосыки для роста рыночных стимулов. Оплата специализированной помощи строится по другим принципам. Поскольку необходимость в ней носит, как правило, случайный характер, то может оплачиваться на основе актуарного моделирования.
В-третьих, структура учреждений и организаций достаточно традиционна, но социально-экономические отношения между ними меняются. Учреждения работают в конкурентной среде, претендуя на равноправное участие в реализации государственного (муниципального) заказов. В крупном административном центре имеются реальные возможности участия в управлении системой здравоохранения профессиональных ассоциаций медицинских работников, общественных организаций, которые влияют на социально-экономические отношения, осуществляют контроль за соблюдением интересов населения.
В-четвертых, в системе муниципального здравоохранения в настоящее время ядром становится первичная медико-санитарная помощь, ориентированная на конкретного потребителя. Это главная перемена. В прежней парадигме центром выступало медицинское учреждение. Такому подходу соответствовал порядок содержания сети медицинских учреждений. Переход к новой парадигме меняет правила обеспечения ресурсами, которые отражают установленные объемы медицинской помощи с учетом технологических уровней. Данные условия деятельности обусловливают новые принципы: первичная медико-санитарная помощь дожна быть бесплатной для населения и финансироваться из бюджета по всем статьям бюджетной классификации.
В основе модели организационно-финансового механизма деятельности здравоохранения на территории крупнейшего города лежит принцип дифференциации медицинской помощи по трем технологическим уровням. Он определяет виды и объемы, закрепленные за государственной и муниципальной системами, организационно-экономические отношения между управляющими, управляемыми и финансирующими структурами. Представленная нами модель отражает возможную перспективу здравоохранения на территории крупнейшего города, которая позволяет своевременно выявить проблемы, противоречия и пути их решения.
Исследования выявили следующие важнейшие тенденции-.
Х возрастание социальной и экономической значимости общественного здоровья в условиях неблагоприятного влияния внешней среды;
Х включение здравоохранения в национальные программы, ориентированные на охват всего населения (базовая программа ОМС, др.);
Х общественное финансирование здравоохранения остается фундаментальной основой отрасли;
Х созданы условия для развития рыночных отношений;
Х проявление слабой солидарности социально-экономических групп населения в обеспечении доступной помощи;
Х существенное снижение финансового и управленческого участия органов управления здравоохранением в деятельности медицинских учреждений;
Хразбалансированность потребностей в ресурсах и объемах медицинской помощи на региональном уровне привела к снижению доступности и качества медицинской помощи населению в территориальном аспекте;
Х резкое увеличение участия населения в финансировании отрасли, ускорение процесса коммерциализации;
Х усиление дифференциации показателей финансирования медицинской помощи населению, стоимостных показателей, характеризующих средства бюджетов на одного жителя по муниципальным образованиям;
Х перераспределение ресурсов из сферы медицинской помощи больным в сферу медицинских услуг здоровым.
В процессе исследования дана оценка основных преобразований: экономическим аспектам реструктуризации медицинской помощи, перераспределению пономочий и функций между органами управления и медицинскими учреждениями, управлению ресурсами в условиях рыночных отношений. Обобщение результатов трансформации здравоохранения показало, что основные перемены отражают снижение числа больничных учреждений, в том числе муниципальных, сокращение числа коек и улучшение показателей их использования, увеличение пролеченных больных, посещений в поликлиниках, уменьшение средних сроков лечения, ухудшение показателей укомплектованности медицинским персоналом. Особенности муниципального здравоохранения административных центров заключаются в том, что в них концентрируются ресурсы, поэтому коечный фонд как ресурс сокращается более медленными темпами по сравнению с сельским здравоохранением, что приводит к неравенству получения медицинской помощи.
Обобщение научной литературы, отечественного опыта преобразований, проведенные исследования позволяют сделать важный вывод о том, что переменам соответствуют не столько категория реформа, сколько трансформация.
Поскольку процесс реформирования здравоохранения приобрел мировой характер, в диссертации нашли отражение общие достижения, отмеченные зарубежными политиками, организаторами здравоохранения и практиками. Несмотря на многообразие организационных форм медицинской помощи в странах с развитой экономикой, развивающихся странах, государствах с постцентрализованно управляемой экономикой, население и правительства не поностью удовлетворены состоянием здравоохранения. Оптимизация системы оказания медицинской помощи населению в условиях возрастающего спроса при ограниченных ресурсах является стержнем преобразований, которые с разной степенью глубины и последовательности осуществляются в большинстве государств. Основа преобразований - необходимость решения большого спектра проблем в сфере охраны здоровья, его воспроизводства при сохранении муниципальной системы.
Дана классификация ресурсов в здравоохранении, реализован комплексный подход к оценке основных видов ресурсов на уровне медицинского учреждения, показан механизм управления ресурсами в условиях развития рыночных отношений, разработан новый подход к пониманию социально-экономической эффективности.
Показано сегментирование рынка медицинских услуг, проведены сравнительная характеристика отдельных сегментов и типология территорий для оценки рынка медицинских услуг в муниципальных образованиях.
Рассмотрение национальной экономики как системы экономических районов различного таксонометрического уровня дает основание полагать, что рынок медицинских услуг представляет собой иерархическую систему межрегиональных, региональных и локальных рынков. Межрегиональные рынки отражают оказание медицинских услуг в межрегиональных специализированных центрах, куплю-продажу лекарственных препаратов и оборудования, т.д. Сфера деятельности региональных рынков включает все виды рыночной медицинской деятельности, реализуемой в пределах таксонометрической единицы, например, федерального округа, субъекта Федерации. Локальные рынки определяются границами города, поселения, сельского района.
В настоящее время формируются сети локальных рынков медицинских услуг, центром которых являются крупные административные единицы, наблюдается увеличение потоков пациентов в административные центры, концентрация финансовых средств, полученных от предпринимательской деятельности в наиболее подготовленные к рыночной экономике ПУ. Формирование сети локальных рынков обусловливает дифференциацию медицинских учреждений не только по уровню медицинских технологий, но и возможностям получения допонительных доходов, следовательно, и развития ПУ. Внутри административных центров, в свою очередь, в достаточно явном виде прослеживается тенденция формирования кластеров как ПУ по уровню медицинских технологий, так и населения по уровню притязаний к качеству медицинских услуг, общих доходов и расходов на оплату медицинской помощи и услуг.
Исследование показало, что социальные функции государства, которые оно выпоняло в соответствии с традициями, нормами международного права, представлениями о социальных ценностях, требуют постепенной трансформации. По мере сокращения зависимости потенциальных потребителей от социальных обязательств государства, обусловленных ростом доходов населения, оплаты труда по рыночной стоимости рабочей силы и других факторов, формы и методы реализации государственных гарантий будут приводиться в соответствие с моделью экономики страны. Для этого необходимы благоприятные условия, которые представлены в диссертации на трех уровнях: социальной сферы, региональной политики, муниципального здравоохранения.
Руководители отрасли признают, что в настоящее время региональная политика развития здравоохранения отсутствует. Наши исследования подтверждают данный вывод, поскольку даже в пределах Уральского Федерального округа нет одинаково организованных систем здравоохранения. Они заметно отличаются по векторам развития, экономическим механизмам управления, способам оплаты медицинской помощи, финансовым нормативам и т.д. При проведении реформ в здравоохранении органы власти субъектов РФ и местного самоуправления проявили самостоятельность в определении векторов преобразований.
Полагаем, что региональная политика необходима, поэтому предлагаются следующие подходы к ее разработке. Под региональной политикой здравоохранения мы понимаем совокупность направлений, принципов и функций, действий органов управления всех уровней, которые реализуют национальную идеологию охраны здоровья и оказания медицинской помощи населению в регионе. Исходя из данного определения, к основным направлениям региональной политики следует отнести:
Х Реализацию общегосударственных и отраслевых функций в области здоровья населения страны;
Х Государственное регулирование рынка медицинских услуг в регионе;
Х Гармоничное развитие государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения на территории в интересах населения;
Х Обеспечение медицинской помощи населению на основе технологических стандартов независимо от экономического положения территории;
Х Координацию деятельности управленческих структур в интересах населения;
Х Активизацию позиции населения в решении социальных проблем;
Х Моделирование развития систем здравоохранения с учетом потребностей населения и экономических возможностей территорий.
Муниципальная политика включает все перечисленные выше направления, но имеет одно качественное отличие. Оно заключается в том, что местная власть несет ответственность за условия охраны здоровья населения и уровень заболеваемости.
Для развития муниципальной системы требуются следующие условия:
Х Создание Кодекса законов об охране здоровья населения, адекватных современному историческому периоду, модели экономики страны;
Х Определение функций, пономочий, прав субъектов экономических отношений;
Х Установление правил взаимодействия производителей, потребителей медицинской помощи; структур, обслуживающих процессы ее оказания; местной власти, учреждений и населения;
Х Разработка федеральных технологических стандартов оказания медицинской помощи;
Х Разработка организационно-экономических механизмов реализации стандартов;
Х Планирование муниципальных заказов с позиции улучшения качества жизни населения;
Х Активное позиционирование населения в реализации региональной политики развития здравоохранения на основе информированности о состоянии
331 окружающей среды, заболеваемости, методов ее профилактики, сети и ресурсах ПУ; участие граждан в попечительских советах и других общественных организациях.
Благоприятные условия развития медицинских учреждений включают:
Х Расширение организационно-правовых форм собственности медицинских учреждений, соответствующих цели здравоохранения;
Х Оптимизацию ресурсов для функционирования и развития учреждений, обеспечивающих испонение технологических стандартов оказания медицинской помощи;
Х Получение муниципального заказа на конкурсной основе;
Х Разработку нормативов, на основе которых определяется объем и структура муниципального заказа с учетом рыночной экономики;
Х Оплату труда медицинского персонала по рыночной стоимости рабочей силы на рынке труда.
Важным шагом для создания благоприятных условий развития медицинских учреждений является принятие закона, обеспечивающего новый статус учреждения, позволяющего расширить границы кономической свободы. В работе исследованы экономические предпосыки для нового качества развития медицинских учреждений при переходе из бюджетного учреждения в автономное учреждение, государственную (муниципальную) некоммерческую организацию.
Изменение имущественных отношений, предусмотренное рядом законопроектов, создает условия для широкого использования экономических методов управления и рационального потребления ресурсов. В работе выявлены возможности расширения экономической свободы учреждений при переходе в новые формы собственности. Имущество может попоняться за счет оказания предпринимательской деятельности, прибыль дожна реинвестироваться в производство медицинских услуг, что способствует развитию организации. Договорные отношения, предусмотренные законом, адекватны рыночной экономике. Сохраняются возможности участия некоммерческой автономной организаций в оказании медицинской помощи населению в рамках государственного заказа. Данная форма отражает механизм контроля, осуществляемого наблюдательным советом, назначаемым учредителем. Это снижает совокупные издержки по контролю государства за ее работой по сравнению с унитарным предприятием. Введение новой организационно-правовой формы позволит обеспечить эффективное функционирование основной части государственных и муниципальных организаций здравоохранения.
Исследования показали, что государственные заказы являются эффективным инструментом управления деятельностью регионального здравоохранения. Органической частью государственного заказа является муниципальный заказ. В настоящее время его планирование осуществляется в соответствии с методологией разработки государственного заказа. С таким подходом можно согласиться только в определенной степени.
Научно обоснованное планирование муниципальных заказов зависит от выбора идеологии их формирования. Полагаем, что в основе формирования муниципального заказа дожна быть заложена идея, обусловливающая две составляющих части. Одна из них связана с созданием условий для улучшения факторов среды обитания, сохранения и укрепления здоровья людей, а другая -с оказанием медицинской помощи населению. Таким образом, существенное отличие от действующей системы планирования заказа состоит в том, что в первом случае он сориентирован на население, которое может получить бесплатную медицинскую помощь, а во втором случае учитывается состояние здоровья всех жителей, как больных, так и здоровых. Эти две части дожны быть уравновешены, первое направление не менее важно, чем второе. Тогда сохранение здоровья с помощью профилактики и создания благоприятных условий обитания людей приведет к относительной экономии ресурсов.
В соответствии с логикой понимания муниципального здравоохранения, представленного в данном диссертационном исследовании, полагаем, что в основе планирования дожен лежать стандарт объемов и качества медицинской помощи населению муниципального образования.
В связи с этим под муниципальным заказом следует понимать комплексный план, содержащий меры по сохранению и укреплению здоровья в условиях повышения качества среды обитания, а также показатели деятельности здравоохранения, обеспечивающие реализацию территориальной программы государственных гарантий в данном муниципальном образовании на основе стандартов объемов и качества медицинской помощи.
Таким образом, в определении подчеркивается новый идеологический подход, который заключается, во-первых, в создании благоприятных условий для сохранения и укрепления здоровья населения; во-вторых, обязательном выпонении гарантий государства за счет бюджета территории; в-третьих, медицинская помощь дожна оказываться на основе стандартов объемов и качества медицинской помощи, единых для Российской Федерации.
Представляется, что формирование муниципального заказа на основе реализации данного подхода, противодействует затратному механизму хозяйствования, при котором медицинские учреждения заинтересованы в росте объемов медицинской помощи вместо того, чтобы оказывать профилактические услуги. Профилактика заболеваний и создание благоприятных условий проживания жителей на территории в договременном периоде обусловит экономическую эффективность за счет снижения заболеваемости. Такой порядок планирования муниципального заказа отвечает интересам жителей, следовательно, речь может идти о социальной эффективности.
Стихийное развитие рыночных отношений стремительно изменяет пространство национальной системы здравоохранения, ее экономическую сущность, позиционирование производителей, потребителей услуг, управленческих и финансирующих органов. На наш взгляд, ядром здравоохранения дожна выступать муниципальная система, несущая основную нагрузку по оказанию медицинской помощи населению.
Диссертация: библиография по экономике, доктор экономических наук , Васильцова, Людмила Ивановна, Екатеринбург
1. Конституция Российской Федерации. М.: ACT, 2002. 64 с.
2. Бюджетный кодекс РФ. Принят постановлением Правительства РФ от 31 июля 1998 г. № 145-ФЗ.
3. Налоговый кодекс РФ. Ч. I. от 31 июля 1998 г. № 146-ФЗ.
4. Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации: Закон РФ от 28 августа 1995 г. № 154-ФЗ // Собрание законодательства РФ. М. Изд-е офиц. 1995. № 35. Ст. 3506.
5. Об общих принципах местного самоуправления в Российской Федерации: Закон РФ от 6 октября 2003 г. № 131-Ф3.
6. О местном самоуправлении в РСФСР: Закон РФ от 6 июля 1991 г. № 1550-1 //Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. №29. Ст. 1010.
7. О медицинском страховании граждан в РФ: Закон РФ // Ведомости СНД и ВС РСФСР от 7 июня 1991 г. № 27. Ст. 920.
8. Областной закон Свердловской области от 21 августа 1997 г. № 54-03 (редакция от 16 мая 2005 г.) О здравоохранении в Свердловской области.
9. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки РФ. Принята постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. № 1387.
10. Об охране здоровья граждан РФ: Основы законодательства РФ (1993 г.) от 22 июля 1993 г. № 5487-1.
11. О платных услугах учреждений здравоохранения Свердловской области: Постановление Правительства Свердловской области от 16 июля 1997 г. № 595.
12. О платных услугах, оказываемых в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Свердловской области:
13. Постановление Правительства Свердловской области от 5 мая 1999 г. № 544-ПП.
14. Отраслевой классификатор 91500.09. 0002 2000 Сложные и комплексные медицинские услуги.
15. Сбережение населения Свердловской области на период до 2015 года: Концепция / Муниципальный раздел. Правительство Свердловской области, 2003.- 158 с.
16. Территориальная программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, бесплатной медицинской помощью на 2003 г.
17. Материалы Госкомстата России и научные доклады
18. Всероссийский симпозиум по экономической теории. Пленарные доклады. Екатеринбург: Институт экономики УрО РАН, 2003. 144 с.
19. О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 г.: Государственный доклад / Министерство здравоохранения РФ, РАМН. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002. 118 с.
20. О состоянии здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Свердловской области в 2002 г.: Государственный доклад Министерство здравоохранения Свердловской области. Екатеринбург, 2003. -118с.
21. О состоянии здоровья населения РФ в 1995 г.: Государственный доклад // Здравоохранение Российской Федерации. 1998. № 1. С. 3-21.
22. О состоянии здоровья населения Свердловской области в 2003 г.: Государственный доклад Министерство здравоохранения Свердловской области. Екатеринбург, 2004. 127 с.
23. Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и задачах по повышению качества медицинской помощи населению: Доклад министра здравоохранения РФ. М.: Министерство здравоохранения РФ, 2004. -28 с.
24. Государственные приоритеты охраны здоровья населения: Доклад министра здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко. М.: Министерство здравоохранения РФ, 2003. 24 с.
25. Екатеринбург накануне 280-летия: Сборник статистических материалов / Свердловский областной комитет государственной статистики. Екатеринбург, 2003. 116 с.
26. Екатеринбург: итоги социально-экономического развития в 2002 г. и основные тенденции развития города за последние пять лет. Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2003. 155 с.
27. Здравоохранение в России: Стат. сб. М.: Госкомстат России. 2001. -356 с.
28. Здравоохранение в Свердловской области в 1990, 1998-1999 годах / Госкомстат Российской Федерации, Свердловский областной комитет государственной статистики. Екатеринбург, 1999. 74 с.
29. Итоги деятельности здравоохранения города за 2003 г. и задачи на 2004 г. Челябинск: Управление здравоохранения администрации города, 2004. -37 с.
30. О состоянии здоровья населения Свердловской области в 2004 году. Доклад Министерства здравоохранения Свердловской области, 2005. 216 с.
31. Основные итоги деятельности органов и учреждений здравоохранения Свердловской области в 2003 г.: Информ.-аналит. материалы. Екатеринбург, 2004.-41 с.
32. Российский статистический ежегодник: Стат. сб. М.: Госкомстат России, 2002. 690 с.
33. Россия в цифрах. 2003: Крат. стат. сб. М.: Госкомстат России. 2003. -398 с.
34. Регионы России. Социально-экономические показатели. 2002: Стат. сб. / Госкомстат России. М., 2002. - 863с.
35. Свердловская область в 1998-2002 гг. Статистический сборник. Свердловский областной комитет государственной статистики. Екатеринбург,2003.
36. Социально экономическое положение Свердловской области. Январь - декабрь 2004г.: Аналитический обзор/Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Свердловской области. - Екатеринбург,2004,- 162с.
37. Сфера услуг в России: Стат. сб. М.: Госкомстат России, 2000. 316 с.
38. Монографии, методические и учебные пособия, учебники,научные издания
39. Аганбегян А.Г. Социально-экономическое развитие России. М.: Дело, 2003.-272 с.
40. Анимица Е.Г., Тертышный А.Т. Местное самоуправление: история и современность. Екатеринбург: Изд-во Урал. гос. ун-та, 1998. 296 с.
41. Анимица Е.Г., Власова Н.Ю., Сурнина Н.М. Теоретико-методологические аспекты структурной трансформации городов старопромышленного региона. Екатеринбург: Изд-во Урал. гос. эком, ун-та, 2000. 148 с.
42. Анимица Е.Г., Елохов A.M., Сухих В.А. Качество жизни населения крупнейшего города. Екатеринбург: Изд-во Урал. гос. эком, ун-та, 2000. Ч. 1. -408 с.
43. Анимица Е.Г., Власова Н.Ю., Дворядкина Е.Б. и др. Структурная трансформация экономики городов старопромышленного региона. Екатеринбург: Изд-во Урал. гос. ун-та, 2001. 140 с.
44. Анимица Е.Г., Дворядкина Е.Б., Силин Я.П. Развитие бюджета крупнейшего города: тенденции и проблемы. Екатеринбург: Изд-во Урал. гос. эком, ун-та, 2002. 283 с.
45. Беске Ф., Брехт И.Г., Райнкемайер A.M. Здравоохранение Германии. Система Достижения - Перспективы развития: Пер. с нем. / Научн. ред. О.П. Щепина. М.: ООО Рарогъ, 1994. - 228 с.
46. Беске Ф., Халауер И. Здравоохранение Германии. Система -Достижения Перспективы развития: Пер. с нем. / Научн. ред. О.П. Щепина. М.: ООО Лабпресс, 2000. - 288 с.
47. Блохин А.Б. Научное обоснование и оптимизация процесса управления системой здравоохранения в социально-гигиенических условиях Среднего Урала. Автореф. дис. . д-р. мед. наук. М., 1992. 33 с.
48. Блохин А.Б. К проблемам реформирования здравоохранения. Екатеринбург: Изд-во НПРЦ Бонум, 1999. 92 с.
49. Блохин А.Б., Василъцова Л.И., Леонтьев С.Л. Экономика здравоохранения: Учеб. пособие. Екатеринбург: Изд-во Урал. гос. экон. ун-та,2000.-94 с.
50. Блохин А.Б., Кивелева Н.Н. Организация платных услуг в учреждениях здравоохранения: Учеб. пособие. Екатеринбург: Изд-во Урал. гос. экон. ун-та,2001.-76 с.
51. Бурменко Т.Д. Экономика сферы услуг: (Вводный курс). Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2004. - 216 с.
52. Василъцова Л.И. Экономический анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений: Учеб. пособие. Екатеринбург: Изд-во Урал, гос. экон. ун-та, 2002. 70 с.
53. Василъцова Л.И. Муниципальное здравоохранение: социально-экономические аспекты трансформации и развития /Науч. ред. А.Б. Блохин, Е.Г. Анимица. Екатеринбург: Изд-во Урал. гос. экон. ун-та, 2004. - 269 с.
54. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. М.: Триумф, 1999.-191 с.
55. Власова Н.Ю. Структурная модернизация экономики крупнейших городов России. Екатеринбург: Изд-во Урал. гос. экон. ун-та, 2000. 255 с.
56. Воробьев ПЛ., Авксеньтьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ, оценка, выбор медицинских технологий и управлениеi качеством медицинской помощи. Изд-во Ньюдиамед, М.: 2004. 404 с.
57. Габуева JI.A. Экономика ПУ: экономическая эффективность и бизнес-планирование. М.: ГРАНТЪ, 2001. 184 с.
58. Государственное регулирование рыночной экономики: Учебник для вузов / Под общ. ред. В.И. Кушлина, Н.А.Вогина. М.: ОАО НПО "Экономика", 2000. 735 с.
59. Гранберг А.Г. Основы региональной экономики: Учебник для вузов. -М.: ГУВШЭ, 200 I.e. 495 с.
60. Грэхем Х.Т., Беннетт Р. Управление человеческими ресурсами: Учеб. пособие для вузов / Пер. с англ. Под ред. Т.Ю. Базарова и Б.Л. Еремина. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2003. - 598 с.
61. Долан Э.Дж., ЛиндснейД. Рынок: микроэкономическая модель / Пер. с англ. В. Лукашевича и др.; Под. общ. ред. Б. Лисовика, В. Лукашевича. СПб., 1992.-496 с.
62. Дятлов С. А. Теория человеческого капитала. СПб.: СПбУЭФ. 1996. -141 с.
63. Занадворов B.C., Занадворова А.В. Экономика города. Вводный курс: Учебное пособие. М.: Академкнига, 2003. - 272 с.
64. Зотов Б.В., Макашева З.М. Муниципальное управление: Учебник для вузов. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2002. 279 с.
65. Иваницкий В.П., Пешина Э.В. Становление российской системы государственных минимальных стандартов / Отв. Ред. Акад. В.П. Иваницкий. Екатеринбург: Изд-во Урал. Гос. Экон. Ун-та, 2000. 200 с.
66. Иваницкий В.П., Пешина Э.В. Финансирование социально-ориентированных затрат в воспроизводстве человека. Екатеринбург: Академкнига, 2001. - 280 с.1. 66. Иванов В.В., Коробова А.Н. Муниципальный менеджмент: Справ,пособие М.: ИНФРА-М, 2002. 718 с.
67. Игнатов ВТ., Батурин Л.А., Бутов В.И и др. Экономика социальной сферы: Учеб. пособие. Ростов н/Д: Изд. центр МарТ, 2001. 416 с.
68. Кадыров Ф.Н. Экономический анализ и планирование деятельности медицинских учреждений: Трудовые показатели. Производственная деятельность. Финансовое состояние. Составление смет. М.: Межд. центр фин.-экон. развития, 1999. 198 с.
69. Кадыров Ф.Н., Петриков И.П. Медико-экономические проблемы здравоохранения на современном этапе. СПб: Ривьера, 1995. 347 с.
70. Капустина Л.М. Регион в мировом и национальном экономическом пространстве. Екатеринбург: УрО РАН, 2000. 360 с.
71. Котико В.В., Санин ИИ. Стратегия развития сферы услуг. М.: Сатурн -С, 2003.-248 с.
72. Котлер Ф. Основы маркетинга. М.: Прогресс, 1997. -734 с.
73. Кравченко Н.А., Поляков ИВ. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (История и современность). М.: ФФОМС, 1998. 392 с.
74. Кудряшова Е.Н. Институциональные соглашения в условиях естественной монополии: Учеб. пособие. -М.: ИНФРА-М, 2004. 112 с.
75. Кузьменко В.Г., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. М.: Медицина, 1994. 304 с.
76. Кулагина Э.Н., Веденская ИИ Экономика здравоохранения: поиск резервов. Нижний Новгород: Изд-во Бланкоиздат, 1998. 214 с.
77. Курс экономической теории: Учебник. 4-е изд., доп. и перераб. / Под общ. ред. М.Н. Чепурина, Е.А. Киселевой. Киров: АСА, 2000. 752 с.
78. Кучеренко В.З., Гришин В.В., Шамшурина Н.Г. и др. Экономика здравоохранения: Учеб. пособие. М.: ФФМС, 1996. 137 с.
79. Ламперт X. Социальная рыночная экономика. Германский путь. М.: Дело ТД, 1994.-224 с.
80. Лебедев А.А. Рыночная экономика: маркетинговые основы управления, организации и финансирования национальной системы охраны здоровья. Самара: Самар. дом печати, 1996. 112 с.
81. Лексин В.Н., Швецов А.Н. Новые проблемы российских городов. Муниципализация социальных объектов: правовые и финансовые решения. М.: УРСС, 1999.-256 с.
82. Лексин В.Н., Швецов А.Н. Муниципальная Россия: Социально-экономическая ситуация, право, статистика. В 5 т., 12 кн. М.: Эдиториал УРСС. 2001. - 992 с. Т.1.
83. Лекции по организации здравоохранения. / Под общ. ред. А.Б. Блохина, Е.В. Позика, Д. Никола и др. Екатеринбург: СВ-96, 2000. -272 с.
84. Лекции по организации и экономике здравоохранения. Науч. издание. / Под общ. ред. А.Б. Блохина, Е.В. Позика, В.П. Иваницкого и др. Екатеринбург: СВ-96,2003. 352 с.
85. Леонтьев С.Л. Экономика медицинского страхования: Учеб. пособие -Екатеринбург: Изд-во Урал. гос. экон. ун-та, 2003. 101 с.
86. Майбуров И.А. Парадигма согласованного развития высшей школы и промышленности в регионах. Екатеринбург: ГОУ ВПО УГТУ-УПИ, 2003. -516 с.
87. Мамедов О.Ю. Смешанная экономика. Двухсекторная модель. Ростов н/Д: Феникс, 2001.-224 с.
88. Малахова Н.Г. Маркетинг медицинских услуг. М.: МЦФЭР, 1998. -159 с.
89. Маркс К, Энгельс Ф. Соч. Т.25 - 4.1, с 413-414.
90. Мезенцев Е.В., Шипова В.М. Реформирование здравоохранения Воронежской области: проблемы и оценки. М.: ГРАНТЪ, 2003. 56 с.
91. Менеджмент в здравоохранении. Екатеринбург: НПРЦ Бонум, 1998.- 106 с.
92. Методы разработки финансовых планов в сфере здравоохранения: Учеб. руководство / Под ред. P.M. Зельковича. Кемерово: СибформС, 2000. -178 с.
93. Мочерный С.В., Некрасов В.Н. , Овчинников В.Н. и др. Экономическая теория: Учебник. ПРИОР, 2000. 416 с.
94. Муниципальный менеджмент: Учеб. пособие для вузов / Т.Г. Морозова, М.П. Победина, Г.Б. Поляк и др.; Под ред. Т.Г. Морозовой. М.: Банки и биржи, ЮНИТИ, 1997.-263 с.
95. Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М.: Классик-Консатинг, 1999. -192 с.
96. Нуреев P.M. Экономика развития: модели становления рыночной экономики. Учебн. пособие. М.: ИНФРА-М, 2001. 240с.
97. О'Саливан А. Экономика города (Серия Университетский учебник). 4-е изд.: Пер. с англ. М.: ИНФРА-М, 2002.- 706 с.
98. Общественные науки и здравоохранение. М.: Наука, 1987. 263 с.
99. Организационные и информационные технологии в здравоохранении / Под общ. ред. А.Б. Блохина. Екатеринбург: СВ-96. 2003, 336 с.
100. Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности здравоохранения: Сб. науч. работ организаторов и экономистов здравоохранения / Под общ. ред. А.Б. Блохина. Екатеринбург: Издательство АМБ, 2005.-324 с.
101. Организация маркетинговых исследований деятельности больницы: Уч. по е./ Д.И. Кича и др. -М.: ГЭОТ АР-МЕД, 2004. 112 с.
102. Пиндайк Р., Рубинфелъд Д. Микроэкономика: Сокр. пер. с англ. / Науч. ред. В.Т. Борисевич, В.М. Потерович, В.И.Данилов и др. М.: Экономика; Дело, 1992. 510 с.
103. Перспективы развития российских городов: опыт Екатеринбурга. Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2001. Ч. 2. 494 с.
104. Попов Р. Региональный менеджмент: Учебник. Краснодар: Сов. Кубань, 2000.-384 с.
105. Приоритеты социально-экономического развития регионов: вопросы теории, методологии, практики / Под ред. А.И. Татаркина. Екатеринбург: Институт экономики УрО РАН, 2000. 504 с.
106. Райсберг Б.А., Кузьмина Н.Б., Шиленко Ю.В. Российской здравоохранение: вхождение в рынок / Под редакцией чл.-корр. РАМН, д-ра мед. наук, проф. В.З. Кучеренко, чл.-корр. РАМН д-ра мед. наук, проф. Н.Ф. Герасименко М.: ИНФРА-М, 2000. - 310 с.
107. Решетников А.В. Социология медицины (введение в научную дисциплину): Руководство. М.: Медицина, 2002. 976 с.
108. Решетников А.В. Процессное управление в социальной сфере: Руководство. М.: Медицина, 2001. - 504 с.
109. Сатман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. М.: Геотар Медицина, 2000. 659 с.
110. Самуэлъсон П. Экономика. М.: Прогресс, 1964. 300 с.
111. Самуэльсон П. Экономика: В 2 т. М.: НПО Агон; Машиностроение, 1997. Т. 1. 334 е.; Т. 2.-416 с.
112. Семенов В.Ю. Экономика здравоохранения: Учеб. пособие. М.: МЦФЭР, 2004. 656 с.
113. Семенов В.Ю., Гришин В.В. Опыт реформирования здравоохранения в зарубежных странах. М.: Федеральный фонд ОМС, 1997. 256 с.
114. Скляр М.С. Информационные технологии в управлении здоровьем и системой организации медицинской помощи детям в регионе: Автореф. дис. канд. мед. наук М., 2003. 19 с.
115. Скляр М.С., Кивелева Н.Н., Насыбулина Г.М. Врачебный и сестринский персонал регионального здравоохранения (тенденции и прогноз). -Екатеринбург, 2005. 92 с
116. Система муниципального управления / Под ред. В.Б. Зотова. СПб.: Лидер. 2005.-493 с.
117. Смирнов С.Н. Региональные аспекты социальной политики. М.: Гелиос АРВ, 1999.-320 с.
118. Советский энциклопедический словарь. 3-е изд. М.: Советская энциклопедия, 1985. 1600 с.
119. Современный экономический словарь / Под ред. Б.А. Райзберга. М.: ИНФРА-М, 1997.-479 с.
120. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения / Под. ред. Ю.П. Лисицина. М., 1998. 698 с.
121. Социальная защита населения. Российско-канадский проект / Под ред. Н.М. Римашевской. М.: РЩ ИСЭПН, 2002. 288 с.
122. Стратегический план Екатеринбурга взгляд в будущее: Рабочие материалы для общественного обсуждения. Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2002. Ч. 1.-176 с.
123. Стратегия развития крупнейшего города: взгляд в будущее (научно-методологический подход) / Науч. рук. авт. кол. Е.Г. Анимица, B.C. Бочко. Екатеринбург: 2003. 600 с.
124. Строение здорового города. Поэтапный подход в рамках проекта Здоровые города ВОЗ: Практ. руководство. Женева, 1995; М., 1996. 108 с.
125. Сурнина Н.М. Пространственная экономика: проблемы теории, методологии и практики/ Науч. ред. Е.Г. Анимица. Екатеринбург: Изд-во Урал. гос. экон. ун-та, 2003. - 281 с.
126. Тодоров А.С. Качество жизни: Критический анализ буржуазных концепций. М., 1980. 187 с.
127. Управление социально-экономическим развитием России: концепции, цели, механизмы / Рук. авт. кол. Д.С.Львов, А.Г. Поршнев. М.: ЗАО Изд-во "Экономика", 2002. 702 с.
128. Управление муниципальными услугами: проблемы, критерии, пути развития / 3.3. Мулагаева, Н.А. Акимова, В.Г. Чуркин и др. Кемерово: Кузбассвузиздат, 2003. - 148 с.
129. Фармацевтический рынок России: расстановка сил 2000: Аналитический обзор / Под ред. А.Ю. Юданова, С.А. Лагунова. М.: Классик-Консатинг, 2000. 220 с.
130. Филатов В.Б. Стратегия развития регионального здравоохранения: опыт реформирования / Науч. ред. и предисловие акад. РАМН О.П. Щепина. М.: Рарогъ, 1999.- 176 с.
131. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы / Под редакцией Э. Моссиалоса, А. Диксон, Ж. Фигейроса, Д. Кутцина. Издательство Весь мир, 2002. 333 с.
132. Фундаментальные основы политики здравоохранения / Под ред. О.П. Щепина. М., 1999. 397 с.
133. Хайек Ф. Пагубная самонадеянность. М.: Новости, 1992. 302 с.
134. Информационные технологии в системе управления здоровьем населения Свердловской области / Р.А. Хальфин, Е.В. Позик, А.Б. Блохин и др. Екатеринбург: НПРЦ Бонум, 1998. 88 с.
135. Хозрасчетные принципы в здравоохранении: Учеб. пособие / Под общ. ред. Б.И. Бояринцева. Минздрав СССР, Совет по экономическому образованию. М., 1988. 112 с.
136. Чернова Т.В., Блохин А.Б., Позик Е.В. Эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений: теория, методология, анализ. Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2004. 192 с.
137. Шамшурина Н.Г. Экономика лечебно-профилактического учреждения. М.: МЦФЭР, 2001. 278 с.
138. Шамшурина Н.Г. Практическая экономика здравоохранения России. М.: Международный университет, 2001. 262 с.
139. Шейман КМ. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Издатцентр Русь, 1998. 336 с.
140. Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения. М.: Институт экономики переходного периода, 2000. 436 с.
141. Шишкин С.В. Экономика социальной сферы: Учеб. пособие. М.: ГУ ВШЭ, 2003.-376 с.
142. Шишкин С.В, Заборовская А.С. Формы участия населения в оплате социальных услуг в странах с переходной экономикой. М.: ИЭПП, 2004. - 70 с.
143. Экономика здравоохранения: Учеб. пособие / Под. ред. И.М. Шейман. М.: ТЕИС, 2001.-324 с.
144. Экономика социальной сферы: Учеб. пособие / Рук. авт. кол. В.А. Лазарев. Екатеринбург: Изд-во Урал. гос. ун-та, 2002. 226 с.
145. Экономика труда и социально-трудовые отношения / Под ред. Г.Г. Меликьяна, Р.П. Колосовой. М.: Изд-во МГУ; Изд-во ЧеРо, 1996. 623 с.
146. Экономическая стратегия фирмы: Учеб. пособие / Под ред. А.П. Градова. СПб.: Спец. литература, 1995. -414 с.
147. Экономическая теория: Учебник: В 2 ч. / Науч. ред. Н.Н. Филиппов, В.В. Ильяшенко. Екатеринбург: Изд-во Урал. гос. экон. ун-та, 2002. Ч. 1. -365 с.
148. Эренберг Р.Дж, Смит Р. С. Современная экономика труда. Теория и государственная политика. М.: Изд-во МГУ, 1996. 800 с.
149. Якобсон Л.И. Государственный сектор экономики: экономическая теория и политика: Учебник для вузов. М.: ГУ ВШЭ, 2000. 367 с.
150. Яковлев ЕЛ. Планирование и экономика муниципального заказа. М.: ГРАНТ, 2001.- 128 с.
151. Статьи, реферативные сборники
152. Акопян А.С., Бочкарев Р.С., Шиленко Ю.В. Товаропроизводящая сеть системы обеспечения здравоохранения и населения РФ продукцией медицинского назначения // Экономика здравоохранения. 2000. № 2. С. 13.
153. Акопян А.С., Кузьмина Н.Б., Шиленко Ю.В. Особенности спроса и предложения услуг здравоохранения // Экономика здравоохранения. 2002. № 910. С. 11-14.
154. Ахметзянов ИМ. Региональная модель материально-технического обеспечения здравоохранения в условиях бюджетного дефицита // Экономика здравоохранения. 2000. № 2-3. С. 5-9.
155. Бадаев Ф.И., Василъцова Л.И. Методические подходы к оценке основных фондов крупных многопрофильных больниц / Организация здравоохранения: проблемы и решения. Екатеринбург, Челябинск, Тюмень. 2002. Вып. 3. С. 69-76.
156. Барсукова Н.К., Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В. Характеристика и особенности рынка услуг и товаров медико-производственного комплекса // Бюлетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. М., 1999. Вып. 3. С. 88-99.
157. Берташ С.А., Тамазян Г.В., Вайгант А.Р. Формирование медицинских округов как способ реформирования системы предоставления медицинской помощи в Московской области // Экономика здравоохранения. 2000. № 5-6. С. 13-21.
158. Блохин А.Б., Насыбулина Г.М., Бадаев Ф.И. и др. Изменения в обеспечении медицинским персоналом в Свердловской области // Здравоохранение Российской Федерации. 2003. № 6. С. 34-38
159. Бойков В., Фили Ф., Шейман И. и др. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства // Вопросы экономики. 1998. № 10. С. 101-117.
160. Бояринцев Б.И. Экономический потенциал здоровья // Экономика здравоохранения. 1997. № 4-5. С.5-7.
161. ХЫ.Бушуева Г.А., Позик Е.В., Тюков Ю.А. Некоторые подходы к оценке экономической эффективности деятельности ПУ // Экономика здравоохранения. 2000. № 7/46. С. 39-44.
162. Величковский Б.Т. Реформа и здоровье населения // Экономика здравоохранения. 2001. № 4-5. С. 28-31; 2001. № 7-8. С. 25-29.
163. Венедиктов Д.Д. Кризис и реформы здравоохранения в России // Диалог. 1998. №4. С. 38-42.
164. Воронин Ю.А., Доронин Б.М., Лавров Н.Г. и др. О методологических основах реформирования и оценки эффективности системы здравоохранения // Здравоохранение Российской Федерации. 1998. № 6. С. 16-18.
165. Вяков А.И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении // Экономика здравоохранения. 2001. № 1. С. 5-11.
166. Герасименко Н.Ф., Кузьмина Н.Б., Шиленко Ю.В. Негосударственный сектор здравоохранения: социально-экономические и медико-правовые аспекты // Экономика здравоохранения. 2002. № 5-6. С. 8-12.
167. Герасименко Н.Ф. Модельная схема регионального законодательства в сфере охраны здоровья населения // Здравоохранение. 2002. № 6. С. 161-166.
168. Глазьев С.Ю. В очередной раз на те же грабли? (К оценке Стратегии развития Российской Федерации до 2010 г. Фонд Центр стратегических разработок) // Российский экономический журнал. 2000. № 5-6. С. 10-41.
169. Глазьев С.Ю. Об очередной правительственной среднесрочной программе и не только о ней // Российский экономический журнал. 2003 № 3. С. 3-10.
170. Глазьев С.Ю., Жукова М.В. Бюджет-2004: все тот же вопрос выбора социально-экономической политики // Российский экономический журнал. 2003. №8. С. 3-15.
171. Гонцов А.А. Опыт реализации федеральных законов в сфере здравоохранения Тюменской области // Здравоохранение № 8, 2004, с. 47 55;
172. Гринберг Р.С. Итоги и уроки десятилетия системной экономической трансформации в странах ЦВЕ и в России // Российский экономический журнал. 2000. № 1. С. 67-74.
173. Демьяненко А.Н. Локальные рынки как объект междисциплинарных исследований // Труды Всероссийского симпозиума по экономической теории. Екатеринбург: Институт экономики УрО РАН, 2003. 1039 с.
174. Диарден Б. Реформирование систем здравоохранения в различных странах // Менеджмент в здравоохранении. Екатеринбург: НПРЦ Бонум, 1998.-С. 5-10.
175. Диккенс С. Пип В. Финансирование здравоохранения: система распределения ресурсов // Менеджмент в здравоохранении. Екатеринбург: НПРЦ Бонум, 1998. С. 20-32.
176. Дубинин С. А., Гуров А.Н. Некоторые положения экономической теории развития здравоохранения // Экономика здравоохранения. 2002. № 5-6. С. 2933.
177. Катков A.JI. Обоснование новой парадигмы и концепции экономики здоровья // Экономика здравоохранения. 1999. № 11-12. С. 14-17.
178. Кчимова Н.Б., Зайцева А.Л., Бреев П.В. Национальная система здравоохранения Франции. Источники финансирования (по материалам зарубежной литературы) // Экономика и практика обязательного медицинского страхования. 2002. № 5. С. 4-7.
179. Корчагин В.П. Состояние финансирования здравоохранения // Экономика здравоохранения. 1995. № 1. С. 10-19.
180. Куликов В.В. Социальные императивы продожения экономического реформирования // Рос. экон. журнал. 2000. № 1. С. 3-12.
181. Кучеренко В.З., Данишевский К.Д. Наиболее известные системы здравоохранения развитых стран // Экономика здравоохранения. 2000. № 7. С. 5-12.
182. Лексин В.Н.Системные основания преобразований территориального устройства государства и оценка аргументов лот экономики // Рос. экон. журнал. 2003. № 4. С. 61-79.
183. Лексин ВН., Швецов А.Н. Трансформация идеологии и практики российского федерализма в начале XXI века // Рос. экон. журнал. 2003. №8. С. 25-47.
184. Леонтьев СЛ. Основные направления реформирования здравоохранения в современных условиях: Лекции по организации здравоохранения / Под общ. ред. А.Б. Блохина, Е.В. Позика, Д. Никола и др. Екатеринбург: СВ-96, 2000. 272 с.
185. Линг Т. Состояние и перспективы развития системы здравоохранения в Великобритании //Главврач. 2003. № 11. С. 45-48.
186. Лисицын ЮЛ. Концепция человеческого капитала: медико-экономический аспект// Экономика здравоохранения. 1996, № 2. С. 5-9.
187. Майбуров И.А. Эффективность инвестирования и человеческий капитал в США и России // Мировая экономика и международные отношения. 2004. №4. с. 3-13.
188. Макаров В.Л., Козырев А.Н., Микерин Г.И. Интелектуальная собственность: правовые и экономические вопросы формирования // Рос. экон. журнал. 2003. № 5-6. С. 15-36.
189. Мешковский А.П. Расширение доступности и повышение качества лекарственных средств//Новая аптека. 2002. № 11. С. 14-17.
190. Михайлова Л.А. Ресурсы здравоохранения и отдельные показатели ПУ Российской Федерации в 2001 г. // Здравоохранение. 2002. №10. С. 10-11.
191. Может ли быть эффективным здравоохранение, основанное на законах рынка? Интервью С. Гринера//Менеджер здравоохранения.2005. №3. С.53 -60.
192. Накатис Я.А., Кадыров Ф.Н. Теневая оплата медицинских услуг в здравоохранении: причины и последствия, методы противодействия // Экономика здравоохранения. 2002. № 8. С. 18-25.
193. Х.Накатис Я.А., Кадыров Ф.Н. Проблемы рационального выбора приоритетных направлений деятельности медицинских учреждений //Менеджер здравоохранения.2004 №2. С. 11 17.
194. Нуреев P.M. Перспективы развития институциональной экономики в современной России / Труды всероссийского симпозиума по экономической теории. Екатеринбург, 2003. С. 107-124.
195. Омельяновский В.В., Семенов В.Ю. Роль моделирующих исследований в фармакоэкономике // Вестник ОМС. 2001. № 1. С. 9-14.
196. Поляков И.В., Уваров С.А., Панкин К.А. Маркетинг как фактор формирования рынка медицинских услуг // Бюлетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. М., 1996. Вып. 2. С. 74-80.
197. Решетников А.В. Социальный портрет потребителя медицинских услуг в России в период перехода к рыночной экономике // Социс. 2003. № 1. С. 92-101.
198. Рутковский О.О., Погорелое Я.Д., Нечаев B.C. и др. К проблеме медицинских технологий в стратегическом планировании ресурсов городской клинической больницы // Экономика здравоохранения. 2001. № 7-8. С. 20.
199. Рутковский О.В. Проблемы стратегического планирования ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения // Экономика здравоохранения. 2002. № 1.С. 11-12.
200. Семенов В.Ю. Работа системы здравоохранения Московской области в 2002 г. // Здравоохранение. 2003. № 9. С. 37-45.
201. Семенов В.Ю., Резниченко В.Ю. Что является товаром на рынке здоровья? // Экономика здравоохранения. 1996. № 5. С. 15-18.
202. Серебренников В.А., Василъцова Л.И. Опыт использования экономических ресурсов в работе диагностического центра // Экономика здравоохранения. Проблемы, поиски, решения. Екатеринбург: СВ-96, 2001. С. 64-72.
203. Сибурина Т.А. Институциональное развитие регионального здравоохранения: понятие, принципы и подходы //Менеджер здравоохранения 2005. №6. С. 16-19.
204. Сибурина Т.А. Грядущие направления институционального развития здравоохранения //Менеджер здравоохранения 2005. №7. С. 13-17
205. Скляр М. С. Организация и развитие амбулаторно-поликлинической помощи населению //Здравоохранение. 2003. № 10. С. 27-33.
206. Скляр М.С., Воробьев А.В., Хальфин Д.Р. и др. Оснащенность медицинской техникой лечебно-профилактических учреждений Свердловскойобласти // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. № 6. С. 33-36.
207. Солодкий В.А., Селезнев В.П., Шиляев Д.Р. и др. Методические основы формирования тарифной политики на региональном уровне // Вестник ОМС. 1999. № 4. С. 36-42.
208. Солодкий В.А. Планирование расходов местных бюджетов на здравоохранение в целях реализации Программы государственных гарантий по обеспечению населения медицинской помощью // Здравоохранение. 1999. № 6. С. 7-22.
209. Стародубов В.И., Потапчик Е.Г. Процесс децентрализации управления и его влияние на систему здравоохранения. Пути совершенствования системы управления здравоохранением в федеративном государстве // Вестник ОМС. 2000. № 3. С. 15-23.
210. Стародубов В.И., Рогожников В.А., Орлова Г.Г. О дифференцированных принципах управления здравоохранением на основе комплексного подхода к ресурсному обеспечению // Здравоохранение. 2002. № 5. С. 19-24.
211. Стародубов В.И., Халъфин Р.А. Обоснование необходимости повышения структурной эффективности отрасли здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2004. № 6. С. 4-9.
212. Стародубов В.И. Прогноз развития систем здравоохранения Российской Федерации //Менеджер здравоохранения 2004. № 2. С. 4-10.
213. Стародубов В.И., Путин М.Е., Пачин М.В. и др. Ресурсная база лечебно-профилактических учреждений: анализ состояния и развития // Менеджер здравоохранения. 2004. № 3. С. 64-79.
214. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Организационное положение учреждения здравоохранения в системе здравоохранения // Главврач. 2003. № 4. С. 17-28.
215. Таранов A.M. 10 лет системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации итоги и пути совершенствования // Вестник ОМС. 2003. №2. С. 3-32.
216. Татарников М.А. Социально-экономические аспекты развития платных медицинских услуг и их теневого рынка // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. 2002. №5 (29). С. 20-23.
217. Тишук Е.А. Состояние и динамика потребления медицинских услуг населением России // Здравоохранение. 2002. № 9. С. 18-19.
218. Филатов В.Б., Касимовский К.К Негосударственный сектор здравоохранения России: основные характеристики // Здравоохранение. 2002. №9. С. 10-16.
219. Хальфин Р.А. Государственный заказ как механизм реализации программы государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь населению // Менеджмент в здравоохранении. Екатеринбург: НПРЦ Бонум, 1998. С. 75-88.
220. Цибульский В.Б. Правовые основы американской системы здравоохранения и возможность их применения в российских условиях П Экономика здравоохранения. 1998. № 8. С. 37-40.
221. Чарный Б.И. Новая экономическая модель функционирования амбулаторно-поликлинических учреждений // Здравоохранение. 2003. № 10. С. 47-52.
222. Чарный Б.К, Фомина Е.Н., Тюленина Г.Ю. Результаты эксперимента по реформированию амбулаторно-поликлинической помощи в Свердловской области /Организация здравоохранения: проблемы и решения. Екатеринбург, Челябинск, Тюмень. 2002. Вып. 3. С. 93-102.
223. Чернова Т.В., Блохин А.Б., Позик Е.В. Эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений: теория, методология, анализ. Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2004. 192 с.
224. Шевченко Ю.Л. Основные направления реализации государственной политики в области здравоохранения // Проблемы управления здравоохранением. 2002. № 1. С. 5-9.
225. Шевченко Ю.Л. Роль государства в формировании рынка медицинских услуг // Наука и промышленность. 2002. №2/3. С. 8-11.
226. Шейман ИМ. Возможные стратегии реформирования системы государственных обязательств в здравоохранении // Экономика здравоохранения. 2000. № 5-6. С. 47-55.
227. Шифф Р. Национальные системы здравоохранения; Фриджнз. М. Особенности системы здравоохранения в Нидерландах: Лекции по организации здравоохранения / Под общ. ред. А.Б. Блохина, Е.В. Позика, Д. Никола и др. Екатеринбург: СВ-96, 2000. 272 с.
228. Шишкин С.В. Дилеммы реформы здравоохранения // Вопросы экономики. 1998. № з. С. 90-101.
229. Шишкин С.В. Проблемные узлы системы финансирования здравоохранения // Общество и экономика. 2000. № 8. С. 37-57.
230. Шишкин С.В. Проблемы и возможные сценарии развития системы медицинского страхования// Здравоохранение. 1999. № 5. С. 53-61.
231. Щепин В.О., Демуров Т.М., Корецкий И.В. Социально-экономическое развитие и воспроизводство населения / Бюлетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН. М., 2003. С. 24-28.
232. Щепин О.П., Овчаров В.К. Пути решения проблем здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. № 1. С. 3-6.
233. Щепин О.П., Таранов A.M. Социально-экономические аспекты здравоохранения и обязательного медицинского страхования // Вестник ОМС. 2000. № 2. С. 3-7.
234. Щепин О.П., Филатов В.Б., Коротких Р.В. и др. Правовое регулирование ресурсного обеспечения деятельности городской больницы // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. № 5. С. 33-40.
235. Щепин О.П., Филатов В.Б., Погорелое ЯД. и др. Региональное здравоохранение России: пути формирования и развития // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. № 1. С. 3-12.
236. Яковлев ЕЛ. Управление использованием ресурсов на уровне муниципальной системы здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. № 3. С. 35.1. Иностранная литература
237. СНА and Lewin-VHI, adapted from Shortell, Stephen M, et al, лThe Holographic Organisation, Healthcare Forum Journal, Marcy/April 1993. P. 20-26.
238. Barlow K., Diop F. Increasing the utilization of cost-effective health services-through changes in demand // Health Policy Han. 1995. 1013. P. 284-295.
239. Butler S. Economics of Realth care reform // Am. j. Surg. 1994. V. 167. № 2. P. 236-240.
240. Becker G.S/ Human Capital: a Theoretical and Empirical Analysis. N.Y., 1964. 201 p.
241. Department of Health (1997). The New NHS Modern, Dependable. Cm 3807. London: HMSO.
242. Ensor Т., Stamp M. (1995). Introducing medical insurance in the Republic of Kazakhstan, Technical report N 1, Health reform technical assistance project, MOH.
243. Quelques definitions (Bruce et Elixhsuser): Rapp. Symp. cefrodoximeproxetll лEur. Infec. respire, Bruxelles, jan, 1992 // Lett infec. mecroliol. Clin. 1992. iforsser. Eur. Itifec. respilratoires. P. 6.
244. Cost-effective Primary Care Providers / Prescott P.A. // Irtern. j. of Technology Assessment in Health Care, 1994. V. 10. № 2. P. 249-257.
245. Balazono A., Hillman A.L. A comparison of international health outcomes and health care spending // Int. Technol. Assessment in health care. 1994. № 10/3. P. 376-381.
246. Schieber G., Maeda A. (1997). A Connudgeon's Guide to Financing Health Care in Developing Countries. // Innovations in Health Care Financing. Proceedings of a World Bank Conference. Washington D.C.: The World Bank, 1997, pp. 1-38.
247. Tragakes, E. and Lessof S. In: Tragakes, E., ed. Health care systems in transition: Russian Federation. Kopenhagen, European Observatory on Health Care Systems, 2003: (5 x).
248. Jim Stewart, Jim McGoldrick Human Resource Development: Perspectives, strategies and practice. London, 1996, p. 312.
Похожие диссертации
- Социально-экономические механизмы защиты участников дорожного движения
- Совершенствование кадровой политики муниципального учреждения здравоохранения
- Сфера услуг и ее влияние на качество жизни населения: теоретико-методологические основы, методический инструментарий оценки и концепция развития
- Теоретико-методологические основы государственного аудита в системе управления структурными преобразованиями экономики
- Организационно-экономические основы инвестирования экономического роста и его устойчивости