Организационно-экономические основы управления здравоохранением и оздоровительными мероприятиями в современных условиях тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат

Автореферат диссертации по теме "Организационно-экономические основы управления здравоохранением и оздоровительными мероприятиями в современных условиях"

На правахрукописи

ГАМЗАТОВА СВЕТЛАНА АБДУРАШИДОВНА

ОРГАНИЗАЦМОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВОХРАНЕНИЕМ И ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫМИ МЕРОПРИЯТИЯМИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Специальность08.00.05Ч Экономика иуправлениенародным хозяйством: экономика, организация иуправление предприятиями, отраслями, комплексами (сферауслуг)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Махачкала - 2004

Работа выпонена в Дагестанском государственном техническом университете

Научный руководитель - д.э.н., профессор Магомедов А.Г.

Официальные оппоненты - д.э.н., профессор Караханов М.Н.

к.э.н., доцент Гордышев И. А.

Ведущая организация - Управление здравоохранения

г.Махачкала

Защита состоится ^ О 2004 г. в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д212.052.01 в Дагестанском государственном техническом университете по адресу: 367015, г.Махачкала, пр.Шамиля, 70, ДГТУ (новый корпус).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дагестанского государственного технического университета

Автореферат разослан Д2 оз

2004 г.

Отзывы на автореферат, заверенные печатью, просим направить по адресу: 367015, г.Махачкала, пр.Шамиля, 70, ДГТУ, диссертационный совет

Ученый секретарь диссертационного совета, д.э.н., профессор

Исалова М.Н.

1.ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Здравоохранение является важнейшей отраслью народного хозяйства, от которой й значительной степени зависит нормальная жизнедеятельность всех членов общества. Поэтому сейчас крайне актуален вопрос адаптации его к условиям рыночной экономики. Это обусловлено, прежде всего, тем, что для любого государства стабильное положение системы здравоохранения является одной из глобальных задач, а уровень медицинского обслуживания населения является общим показателем благосостояния страны в целом.

Сегодня в общественно-политической жизни России произошли коренные изменения - экономика перешла на рыночные рельсы хозяйствования. Все это не могло не затронуть такую важнейшую для жизни общества сферу, как здравоохранение.

Определяющее влияние социально-экономических факторов на показатели здоровья населения отчетливо проявилось как на общероссийском, так и на региональном уровне. Ослабление необходимой в целом централизации разрушило вертикаль управления здравоохранением. Резко сократились централизованные поставки в медицинские учреждения лекарственных средств и медицинского оборудования, а высокий уровень инфляции привел к безудержному росту цен, в том числе на медицинскую технику и лекарственные средства, существенно затруднив их приобретение учреждениями здравоохранения.

Безусловно, обозначенные проблемы оказывают негативное влияние на эффективность деятельности системы здравоохранения, и, как следствие, ситуация в состоянии здоровья населения и здравоохранении привела к необходимости принимать неотложные меры в части охраны здоровья населения как на общероссийском, так и на региональном уровне.

В этих условиях особую практическую значимость приобретают исследования в области повышения эффективности управления и функционирования системы здравоохранения. Это и определяет актуальность выбранной темы исследования.

Следует отметить, что существенный теоретический и практический вклад в развитие экономических проблем здравоохранения в условиях рынка внесли следующие российские ученые: Гиляревский С, Зеленская Т., Кузменко В., Кучеренко В., Лучкевич В., Поляков И., Решетников А., Родионова В., Селезнев В., Трушкина Л., Шеленко Ю. и многие другие,

Однако, несмотря на полученные фундаментальные результаты, в области экономики здравоохранения все еще остается ряд слабоизученных проблем. В частности, необходимо проведение дальнейших исследований и совершенствование механизмов управления здравоохранением в условиях рынка и принятия управленческих решений. Данные обстоятельства

и определили цель, задачи и направление настоящего диссертационного исследования.

Целью диссертационного исследования является разработка теоретических и методических основ повышения эффективности функционирования здравоохранения в условиях рынка за счет совершенствования планирования и процесса принятия решений на базе современных методов анализа, исследования и управления.

В соответствии с целью исследования были поставлены и решены следующие основные задачи:

- проведение анализа состояния здравоохранения на современном этапе развития рыночных отношений;

- изучение основных тенденций современного развития системы здравоохранения РФ;

- определение особенностей государственного планирования здравоохранения в условиях рынка.

- выявление основных проблем и путей совершенствования управления системой здравоохранения РФ;

- изучение и развитие менеджмента и маркетинга современного здравоохранения;

- исследование методических основ управления качеством оказания медицинских услуг;

- анализ роли медицинского страхования в социальной защите населения;

- исследование проблем медицинского страхования и возможных путей их решения.

Объектом исследования являются здравоохранение и лечебно-профилактические учреждения Республики Дагестан и РФ.

Предметом диссертационного исследования является совокупность теоретических, методических и практических проблем повышения эффективности управления здравоохранением по мере углубления в России цивилизованных рыночных отношений.

Теоретической основой исследования служат достижения научной мысли отечественных и зарубежных ученых в области экономики и управления объектами здравоохранения, системного подхода к организации анализа, исследования и управления сложными социально-экономическими объектами. В процессе проведения исследования были также использованы методы логического, системного и экономико-статистического анализа. Информационное обеспечение диссертации составили статистические сборники, рабочие материалы министерств и ведомств РФ и Республики Дагестан. В работе также использовались материалы, опубликованные по проблематике исследования.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в обосновании и уточнении теоретических и методических положений, связанных с совершенствованием управления здравоохранением на основе современных методов и моделей управления, способствующих повышению эффективности его функционирования в условиях рынка.

К основным результатам, составляющим научную новизну исследования, можно отнести следующие:

- проведен анализ современного состояния медицинского обслуживания населения и факторов, влияющих на его развитие, что позволило сформулировать основные задачи по выходу здравоохранения из создавшегося кризисного положения;

- разработана матричная структура организационной системы регионального Министерства здравоохранения, базирующаяся на создании программно - целевых групп, которая позволяет повысить эффективность реализации различных государственных целевых программ в регионах, а, следовательно, и по всей стране в целом;

- сформирован агоритм управления, позволяющий структурировать процесс принятия и реализации управленческих решений. Предложенный агоритм отличается от известных агоритмов тем, что он предусматривает проведение ряда действий, направленных на принятие оптимальных решений;

- определены критерии наблюдаемости и управляемости здравоохранения как сложного объекта управления, позволяющие организовать принятие оптимальных управленческих решений;

- уточнены структура и сегменты рынка здравоохранения, что позволило выявить и наметить наиболее приемлемые пути его дальнейшего развития;

- усовершенствована методика определения социально - экономической эффективности проводимых оздоровительных мероприятий, направленных на снижение потерь временной нетрудоспособности за счет сокращения числа заболеваний;.

- уточнены основные проблемы медицинского страхования и определены возможные пути его дальнейшего совершенствования и развития.

Практическая значимость диссертационной работы заключается в том, что полученные в ней теоретические и прикладные результаты исследований предназначены и могут быть использованы для построения эффективных систем управления как для отдельных лечебно - профилактических учреждений, так и для региональных и федеральных Министерств и ведомств здравоохранения и муниципальных организаций.

Содержащиеся в диссертации анализ, выводы и предложения могут быть также применены различными предприятиями, научно-исследовательскими организациями, учебными заведениями и другими

организациями, занимающимися проблемами развития и управления здравоохранением.

Апробация результатов исследования. Основные положения и выводы диссертационной работы докладывались и получили одобрение на научно-практических конференциях и семинарах, проводимых в ДГТУ, ДГУ и ИСЭИ ДНЦ РАН в 2003-2004 годах.

Отдельные положения и результаты исследования нашли практическое применение в ряде лечебно - профилактических учреждений Республики Дагестан в качестве основ построения организационных систем управления и повышения эффективности принимаемых хозяйственных решений.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка используемой литературы.

Во введении рассмотрена общая характеристика работы, обоснована актуальность темы исследования, показана степень изученности проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, определена научная новизна и практическая ценность работы.

В первой главе Анализ состояния и перспективы развития системы здравоохранения России в современных условиях хозяйствования проведен анализ современного состояния здравоохранения, выявлены основные тенденции эффективного развития системы здравоохранения РФ, показаны особенности государственного планирования здравоохранения в условиях рынка и определены основные проблемы и пути совершенствования управления системой здравоохранения страны.

Во второй главе Механизмы управления здравоохранением в условиях рынка исследованы основные теоретические положения менеджмента и маркетинга современного здравоохранения, рассмотрены проблемы управления спросом и предложением на рынке медицинских услуг, раскрыты особенности ценообразования в современном здравоохранении и управления качеством оказания медицинских услуг.

В третьей главе Влияние оздоровительных мероприятий на развитие экономики и их социально-экономическая эффективность показана целесообразность проведения оздоровительных мероприятий и их позитивное влияние на развитие экономики страны в целом, разработана методика оценки эффективности проводимых оздоровительных профилактических мероприятий на производстве.

В четвертой главе Медицинское страхование как основа развития социальной медицины определены основные цели и задачи медицинского страхования и показана его роль в социальной защите населения, выявлены основные проблемы медицинского страхования и намечены возможные пути их решения.

В заключении сформулированы основные выводы и рекомендации диссертационного исследования.

2.ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ И ИДЕИ ДИССЕРТАЦИИ

Здравоохранение нашей страны прошло сложный исторический путь развития, позволивший в 20-60-е годы решить задачи социально-гигиенического благополучия в стране в условиях преимущественно инфекционной патологии. В течение нескольких десятилетий развитие здравоохранения шло экстенсивным путем, что было в значительной степени оправдано. Однако в 70-80-е годы в связи с начинающимся эпидемиологическим переходом, новыми условиями социально-экономического развития страны, необходимо было перевести здравоохранение на новый режим функционирования, но в силу целого ряда причин, в первую очередь, остаточного принципа финансирования, этого не было сделано. Более того, в последнее десятилетие усилились те негативные тенденции, которые были связаны с остаточным принципом финансирования, господством административно-командных методов управления, уравнительным затратным характером всего народного хозяйства.

Следует отметить и то, что на современном этапе, к сожалению, указанный кризис из-за слабого финансирования здравоохранения только обострися. Таким образом, в связи с негативными последствиями осуществляемой реформы, сегодня требуется немедленное проведение крупных преобразований в сфере здравоохранения.

Как известно, к основным принципам таких преобразований следует отнести:

- децентрализацию управления;

- муниципализацию основной производственной базы отрасли;

- открытость информации о состоянии здоровья населения;

- отказ от жесткой регламентации деятельности медицинских учреждений;

- создание рынка медицинских услуг;

- введение многоканальности финансирования;

- финансирование основной массы лечебных учреждений в соответствии с объемом и качеством осуществляемых медицинских услуг;

- внедрение социальных и экономических стимулов как для производителей, так и для потребителей медицинских услуг;

- государственное финансирование наиболее приоритетных научных разработок в области медицины на конкурсной основе.

Важным направлением реформы здравоохранения является разграничение функций центра и регионов. Однако, целесообразно, чтобы на

федеральном уровне решались основные вопросы организации развития и финансирования здравоохранения. Федеральным органам следует также сосредоточить усилия на выпонении функций государственного заказчика по федеральным программам здравоохранения, координатора всех федеральных программ, касающихся охраны здоровья населения. Эти функции особенно важны для обеспечения рационального взаимодействия министерств и ведомств, организаций и учреждений в деле охраны здоровья населения.

С другой стороны, экономическая самостоятельность регионов позволяет им выбирать оптимальные региональные программы в части изменения структуры медицинской помощи. В связи с этим необходимо разработать научные основы селективной политики в здравоохранении, систему показателей, позволяющих обосновывать приоритеты его развития.

Прежде всего, требуется увеличение доли финансирования первичного, амбулаторно-поликлинического, звена. По ориентировочным расчетам, в настоящее время на стационарную медицинскую помощь в России тратится примерно 80-85% средств, а на амбулаторно-поликлиническую -15-20%. Однако, как показывает опыт развитых стран часть услуг, которые сейчас оказываются населению в условиях стационара, можно эффективно обеспечить в амбулаторно-поликлиническом звене. Доля последнего в использовании ресурсов, отводимых на здравоохранение, может достигать 2/5 от общего финансирования без какого-либо ущемления интересов пациентов. Это направление реформы уже реализуется путем ускоренного развертывания новых видов медицинской помощи, правда, слабыми темпами.

При этом переход к финансированию учреждений здравоохранения в расчете на одного вылеченного пациента является основой экономической реформы в этой сфере. Он требует изучения действия медицинских, экономических, социальных и организационных факторов, и, прежде всего, определения фактических и разработки нормативных значений стоимости лечения одного больного по группам с учетом сложности лечения, проведения расчетов цен, экономического анализа, поиска путей минимизации издержек.

Необходимо также разработать экономический механизм функционирования медицинских учреждений, обеспечивающий приоритет потребителя, контроль эффективности и качества медицинской помощи. Этому может способствовать аккредитация медицинских учреждений, т.е. определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Многие медицинские учреждения пока еще не отвечают этим требованиям, поэтому предстоит большая работа по их модернизации, техническому переоснащению и организационному совершенствованию. В этом же направлении будет действовать и развивающаяся система добровольного 8

медицинского страхования и платных медицинских услуг. Финансовое положение в здравоохранении может облегчить более активное использование помощи организаций благотворительности и милосердия, а также спонсоров, в том числе и состоятельных предпринимателей.

Современные тенденции развития медицинской отрасли дают все основания полагать, что в Российской Федерации может быть сформирована такая система здравоохранения, которая сможет быстро осваивать новейшие медицинские технологии, быть самодостаточной как система, экономически эффективной и самое главное - способной успешно решать проблемы, связанные с укреплением и восстановлением здоровья населения.

Для достижения данной цели необходимо, в первую очередь, решить следующие основные задачи:

- во-первых, активизировать деятельность по профилактике заболеваний в учебных и других учреждениях массового скопления людей;

- во-вторых, повысить заинтересованность медицинских работников в повышении квалификации и создать условия для привлечения в отрасль талантливой молодежи;

- в-третьих, сократить сроки восстановления утраченного здоровья путем внедрения современных методов профилактики, диагностики и лечения;

- в-четвертых, повысить эффективность использования ресурсов в здравоохранении;

- в-пятых, увеличить объем государственного финансирования отрасли;

- в-шестых, разработать механизмы привлечения в здравоохранение негосударственных источников финансирования.

Причем данная концепция может быть основана на принципах, близких основам советского здравоохранения. Это всеобщность, социальная справедливость и доступность медицинской помощи населению, профилактическая направленность, экономическая эффективность, единство медицинской науки и практики, а также активное участие населения в вопросах здравоохранения, повышение ответственности за свое собственное здоровье и здоровье своих детей.

Что касается структурной перестройки системы здравоохранения, то здесь есть две проблемы. Первая заключается в изменении размероз финансовых ресурсов по видам медицинской помощи, отдавая преимущество амбулаторно-поликлинической помощи и новым технологиям в стационарах. Вторая - создание в стране государственной программы управления качеством медицинской помощи.

Особые проблемы стоят в области профилактики заболеваний. Для этого необходимо разработать и реализовать соответствующие программы развития профилактических мероприятий. Однако при этом остается ос-

новной задачей создание общероссийской системы самооздоровления населения путем массовых занятий спортом. Такие системы существуют во всех развитых странах. Необходимо также в нашей стране создать систему диагностических центров, которая включала бы в себя структуру определения уровня здоровья человека. Дожны появиться новые специалисты, владеющие соответствующими технологиями и оборудованием, которые укажут человеку на недостатки в его здоровье и подскажут, что делать, не с точки зрения применения лекарственных препаратов, а изменения поведения дома и на службе. Но мало сказать человеку, что делать, он дожен иметь возможность выпонить рекомендации специалиста, значит, дожны быть созданы условия, повышены возможности человека и развита соответствующая индустрия. Все это вместе и дожно составлять систему самооздоровления населения.

Немаловажной задачей является также разработка концепции интелектуализации здравоохранения и развития творческих способностей медицинских работников. Специалисты очень высокого уровня в системе здравоохранения есть, но, к сожалению, таких специалистов мало и их катастрофически не хватает, а средние по квалификации специалисты выглядят гораздо хуже, чем их зарубежные колеги.

Учитывая особую социальную значимость здравоохранения, ответственность за его развитие большей частью дожно возложить на себя государство. При этом наиболее важные национальные меры его регулирования дожны быть направлены на установление и поддержание стандартов медицинского обслуживания населения. С данных позиций можно только приветствовать наблюдающийся в последнее время возврат к государственному стратегическому планированию развития здравоохранения в России.

Основные принципы стратегического планирования являются общими для любой отрасли (системность, целостность и непрерывность развития), но у них есть специфические черты, присущие здравоохранению, в том числе, единство планов. Система здравоохранения не может развиваться вые системы других отраслей, и только в едином планировании общего социально-экономического развития региона или муниципального образования можно поставить достижимые отраслевые цели. Особенно это относится к разработке программ усиления профилактики и укрепления здоровья населения.

Важна также непрерывность планирования: необходимы пяти-, двух-и однолетние (оперативные) планы. Не меньшую роль играет гибкость и адаптивность планирования, учитывающего особенности социально -экономического развития регионов.

К основным принципам организации планирования, которые могут применяться в здравоохранении, можно отнести следующие. 10

1. Ситуационный анализ, включающий оценку внешней и внутренней среды. Задачами такого анализа являются выявление факторов, влияющих на развитие здравоохранения, и определение мероприятий, направленных на устранение последствий данных факторов. Например, как правило, российские целевые программы всегда недоучитывали, в какой ситуации в стране, в регионе развивается вся отрасль или данное лечебно-профилактическое учреждение. При прогнозе изменения ситуаций эффективней всего использовать экспертные методы их оценки и моделирование временных рядов анализируемых событий.

2. Прогноз развития системы в зависимости от благоприятных или неблагоприятных условий, анализ результатов такого прогноза и выбор на этой основе наиболее эффективных управленческих решений и связанных с ними направлений развития. Однако изучение ряда региональных целевых программ показало, что результаты такого прогноза практически ни в одной программе не использовались.

3. Определение основных направлений и стратегических целей (генеральных и фрагментарных) развития отрасли с учетом имеющихся ресурсов.

4. Разработка конкретных мероприятий с указанием сроков их реализации, результатов и испонителей.

5. Распределение и оптимальное использование ресурсов, необходимых для достижения стратегической цели.

6. Контрольная оценка реализации целей и подцелей и оценка эффективности полученных результатов.

При этом наиболее приемлемым методом построения стратегических и тактических планов развития здравоохранения является применение программно-целевого планирования и ситуационных методов анализа и оперативного управления в сочетании с матричными структурами организационных систем управления их реализацией.

Программно-целевой метод планирования обычно направлен на более жесткое решение проблемы, для чего необходимо сосредоточение в выбранном стратегическом направлении материальных, кадровых, технических и финансовых ресурсов. Этот метод всегда предусматривает четкость в постановке целей, подцелей и результатов, например, снизить смертность на определенное число процентов.

Программно-целевое планирование, как правило, используется в неустойчивой внешней среде для расшивки наиболее узких мест в неустойчивом социально-экономическом положении, что является характерным для современных условий развития здравоохранения в России.

В настоящее время к основным задачам, стоящим перед отраслью, следует отнести снижение возросших за последнее время показателей смертности, заболеваемости и инвалидности населения. В период 1990-94

гг. смертность населения увеличилась на 40%, а в трудоспособном возрасте - на 59%. С 1995г. намечалась тенденция к улучшению этих показателей, но позитивные изменения были минимальные, а с 2000 г. ситуация вновь заметно обострилась и продожает обостряться по сегодняшний день.

Необходимо заметить, что на сегодняшний день речь идет не просто о реформе отрасли. Нельзя замыкаться исключительно на реформировании бывшего советского здравоохранения. Невозможно добиться успеха, не создав единых принципов управления отраслью в стране, не введя новых организационных и правовых форм управления здравоохранением, учитывающих складывающиеся в стране рыночные отношения.

Анализируя динамику развития здравоохранения, можно заметить, что эффективность функционирования этой подсистемы народного хозяйства определяется воздействием на нее экономических, экологических и социальных регулирующих и управляющих воздействий, а также внешних возмущающих факторов. Причем, в отличие от других отраслей народнохозяйственного комплекса, в здравоохранении основная роль принадлежит социальным регуляторам, так как во главе процесса общественного развития находится человек с его социальными запросами. В сущности, механизм охраны здоровья и нацелен на создание условий для творческой реализации возможностей человека.

С целью исключения дублирования управленческих функций в системе управления здравоохранением необходимо осуществить разделение пономочий, функций и степени ответственности на различных уровнях иерархии управления отраслью, включая:

- федеральный уровень и уровень субъектов Российской Федерации;

- государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения;

- существующие и вновь формируемые органы управления здравоохранением, в первую очередь, фонды и подразделения обязательного медицинского страхования.

Концепция реформы здравоохранения на современном этапе дожна учитывать весь комплекс факторов, определяющих эффективность функционирования отрасли в настоящее время и в перспективе. К числу таких факторов следует отнести:

- сложившиеся в стране социально-экономические условия и тенденции их развития;

- состояние и тенденции развития здоровья населения России;

- потенциал здравоохранения, его организационно-технический уровень и имеющиеся ресурсы (кадровые, финансовые и т.д.);

- опыт организации и управления здравоохранением, накопленный за годы экономических реформ в России и в экономически развитых странах;

- международные стандарты в области качества медицинской помощи и рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения.

На основе анализа факторов дожны быть выявлены приоритетные проблемы, связанные с повышением уровня здоровья населения России. К числу таких проблем следует, в первую очередь, отнести те проблемы, решение которых позволит получить максимальный социально-экономический эффект и минимизировать экономические потери общества.

Реализация новой концепции реформ управления здравоохранением дожна завершить структурно-функциональные преобразования, проводимые в отрасли, и обеспечить условия для кардинального улучшения качества медицинской помощи. Это означает, что акценты со специализированной помощи дожны быть перенесены на первичную медико-социальную помощь. Для этого необходимо совершенствование правового, финансового, материально-технического и кадрового обеспечения инфраструктуры врачебной практики, включая подготовку врачей общей практики, семейных врачей; совершенствование помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, профилактики болезней и развития принципов здорового образа жизни. Кроме того, совершенствование управления здравоохранением дожно обеспечивать переход от экстенсивных принципов и методов развития отрасли на интенсивные, связанные с применением передовых методов лечения. Это означает, что эффективность развития здравоохранения дожна быть обеспечена не за счет роста численности медицинских работников, а за счет повышения уровня их профессиональной подготовки, использования передовой медицинской техники и наиболее эффективных лекарственных средств, повышения качества медицинской помощи и создания системы экономической и социальной мотивации труда медицинских и фармацевтических работников.

Особое место в повышении эффективности управления здравоохранением, как одного из самых социально значимых сегментов рынка сферы услуг, занимают соответствующие министерства региональных образований. Региональное Министерство здравоохранения входит в структуру государственной власти субъектов Федерации. Возглавляет его министр здравоохранения, являющийся членом Правительства региона.

Основными функциями и задачами регионального министерства являются:

- привязка к региональным условиям и реализация государственной политики в области здравоохранения;

- разработка и реализация целевых программ по проблемам охраны здоровья и организации медицинской помощи населению, развитию здравоохранения, обеспечению населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения;

- организация оказания эффективной медицинской помощи населению;

- обеспечение функционирования ведомственной системы специального профессионального образования в области здравоохранения;

- организация проведения научных исследований, внедрение достижений науки и техники в медицинскую практику;

- разработка нормативов и стандартов в области здравоохранения, включая медицинскую помощь, фармацевтическую деятельность, контроль над качеством предоставляемой населению медицинской помощи, качеством, эффективностью и безопасностью лекарственных, диагностических, дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов, изделий медицинского назначения и медицинской техники.

Учитывая, что основным рычагом государственного регулирования процесса развития здравоохранения является программно-целевое планирование и контроль над реализацией сформированных программ, дальнейшее совершенствование организационной структуры управления региональным министерством заключается в использовании программно-целевых групп управления и формирования на этой основе матричной организационной структуры. При этом все программно-целевые группы формируются на постоянной или на временной основе, на период реализации соответствующей им программы, из высококвалифицированных специалистов линейных подразделений. Руководителем такой группы назначается высококвалифицированный специалист в области решаемой с помощью программы проблемы, который наделяется статусом на уровне заместителя министра. Основная задача таких групп сводится к координации деятельности линейных подразделений и подготовке сложных управленческих решений, принимаемых министром. Каждый член такой проблемной группы при обсуждении возникающих вопросов отражает точку зрения своего подразделения, что позволяет всесторонне рассматривать эти вопросы с заданной степенью детализации.

Что касается рынка, то в здравоохранении он сегодня представлен в основном государственными лечебно-профилактическими учреждениями. Кроме того, существуют следующие сегменты рынка здравоохранения: пациентов и допонительных услуг; научных идей; фармакологической продукции; медицинской техники; предметов и услуг в области санитарии и гигиены; в области физической культуры; системы медицинского образования; медицинских услуг и нетрадиционных способов лечения и оздоровления; медицинского страхования и др. Каждый из перечислен-14

ных сегментов рынка, в свою очередь, подразделяется на подсегменты и виды услуг, которые реализуют менеджеры и медицинский персонал. Подсегменты рынка могут также определяться потребителями с учетом медико-географических особенностей, возрастно-половых, климатогео-графических, психологических и других условий.

Рынок медицинских услуг представляет собой совокупность медицинских технологий, изделий медицинской техники, методов организации медицинской деятельности, фармакологических средств, врачебного воздействия и профилактики. В плане маркетинга для любого медицинского учреждения дожно быть предусмотрено рассмотрение и решение следующих вопросов:

- какова ситуация с наличием медицинских услуг (товаров) среди определенной группы населения или на определенной территории;

- какова потребность в данном виде медицинских услуг (товаров);

- каковы производственные и транспортные затраты на реализацию услуг или их себестоимость;

- какова потребительская стоимость медицинских услуг (товаров) на местном рынке;

- какова платежеспособность населения на различных сегментах рынка;

- каковы выигрышные, предпочтительные стороны предлагаемой новой медицинской услуги по сравнению с услугами, существующими на рынке;

- имеются ли медицинские, маркетинговые, психологические и рекламные условия для воздействия на потребителя услуг.

Что же касается оплаты медицинских услуг, то здесь могут применяться следующие виды цен:

- монопольные цены;

- номинальные цены с учетом себестоимости и минимальной прибыльности;

- розничные цены с учетом допустимых наценок и выгоды продающей организации;

- рыночные цены, которые определяются группой оказывающих услуги врачей с учетом общей выгоды;

- скользящие цены (устанавливаются с учетом различных условий);

- твердые цены (определяются государством, ассоциациями потребителей, договорами).

На наш взгляд, учитывая различные финансовые возможности различных слоев населения, цены в здравоохранении в нашей стране дожны быть дифференцированными или скользящими, т.е. минимальными для слабо обеспеченных слоев населения и максимальными для людей с большим достатком. Другими словами, в здравоохранении недопустима

сегментация рынка по качеству оказываемых медицинских воздействий в соответствии с платежеспособностью различных слоев населения.

Медицинские учреждения при маркетинге медицинских услуг дожны учитывать:

- возможности потребителя (количество, концентрация, платежеспособность, структура заболеваемости);

- потенциал лечебного учреждения (оснащенность, состояние кадров, лицензирование услуг, фондовооруженность новой техникой, опыт коммерческой деятельности);

- качество, уровень и доступность медицинских услуг (набор услуг, их количество, допонительные, желательные и обязательные услуги, возможности совершенствования и обновления услуг, их новизна, практический и медицинский эффект и др.);

- конкуренцию (количество аналогичных услуг, их качество и эффективность, оснащенность новейшей техникой, профессиональный уровень специалистов и их авторитет в других учреждениях).

Таким образом, основной задачей маркетинга является балансировка возможностей лечебных учреждений при поддержке государства и потребностей населения в различных видах медицинских услуг.

Одним из видов маркетинговой стратегии в современном здравоохранении может стать стратегия социально-этического маркетинга, которая предполагает ведение бесплатной лечебно-профилактической деятельности, продажи товаров и услуг для отдельных специальных групп населения (пенсионеров, ветеранов войны и труда, блокадников, одиноких, малообеспеченных, многодетных, лиц с социально значимыми заболеваниями и др.). Остальные группы населения дожны обслуживаться на коммерческой основе. В коммерческой деятельности дожна обязательно быть предусмотрена программа спонсорства, бесплатности, снижения цен, благотворительности, честности, этической направленности. Благоприятный имидж медицинской организации, ее искренняя благотворительность создают психологическое доверие и, в конечном счете, - медицинский и экономический эффект. На наш взгляд, государство дожно гарантировать бесплатное качественное оказание обязательных медицинских услуг по каждому виду заболевания с правом каждого медицинского учреждения на платные допонительные услуги.

Сегодня следует выделить следующие известные принципы управления, которые можно использовать в здравоохранении:

1. Организационные, координационные и оперативные, которые направлены на активизацию и усиление мотивации деятельности каждого сотрудника и всего колектива. Среди них власть и ответственность; единоначалие; единство руководства; централизация; линейное управление; порядок, стабильность и инициатива. 16

2. Принципы развития, направленные на оптимизацию взаимоотношений и повышение эффективности колективной деятельности. Это дисциплина, справедливость, подчинение индивидуальных интересов общим, кооперативный дух, постоянство персонала, вознаграждения и др.

3. Принципы повышения имиджа, авторитета, представительства учреждения.

В современных условиях, на наш взгляд, в медицинских учреждениях наиболее приемлемым является сочетание всех трех принципов организации управления, предусматривающее повышение эффективности колективной деятельности в сочетании с возможностью индивидуального развития каждого отдельного члена колектива различных подразделений лечебно - профилактического учреждения.

При этом в медицинских учреждениях может быть использован следующий агоритм управления (последовательность принятия и реализации управленческих решений):

1. Целеполагание и постановка задач, связанных с достижением заданных целей. Формулировка оптимальных критериев управляемости и наблюдаемости объекта управления и его выделение из внешней среды согласно сформулированным критериям.

2. Целенаправленный сбор необходимой информации о внутреннем и внешнем состоянии лечебно-профилактического учреждения.

3. Программно-целевое планирование развития различных видов деятельности лечебно-профилактического учреждения.

4. Моделирование и предварительная экспертиза возможных решений поставленных задач.

5. Оптимизация поставленных задач и принятие оптимальных управленческих решений.

6. Разработка организационно-экономических мероприятий для реализации принятых решений.

7. Ситуационное управление и контроль испонения выбранных управленческих мероприятий.

8. Оценка эффективности полученных результатов.

9. В случае низкой эффективности полученных результатов - корректировка и реализация скорректированных решений.

При этом в качестве критерия наблюдаемости следует использовать критерий избирательности используемой для принятия решений информации, т.е. минимальности и достоверности информации, отражающей условия функционирования объекта, которой достаточно для принятия оптимальных решений. Критерием управляемости можно считать минимальное число используемых в модели объекта управления регулируемых параметров, при котором ситуационная модель остается адекватной про-

текающим в нем экономических процессов и позволяет эффективно управлять, например, медицинским учреждением в динамических средах.

Формирование же спроса и предложения медицинских услуг, а также ценообразование зависят определенным образом от многих факторов. При этом охрана здоровья населения определяется не только эффективностью функционирования рынка медицинских услуг, но и зависит от целого ряда других рынков, тесно связанных между собой. Если рассматривать только функционирование медицинских учреждений, то они, прежде всего, функционируют на двух основных рынках: рынке ресурсов и рынке медицинских услуг. Причем на первом из них учреждения здравоохранения выступают как покупатели, а на втором - как продавцы.

В условиях широкого использования медицинского страхования рынок услуг может быть представлен следующими видами: страховым рынком, рынком медицинских услуг по системе страхования и свободным рынком медицинских услуг. Что же касается рынка ресурсов, то он также может быть определенным образом классифицирован. Это рынок медицинского оборудования, рынок лекарственных препаратов, рынок труда.

Рынок медицинских услуг и рынок ресурсов связаны и взаимодействуют между собой самым тесным образом. С одной стороны, спрос на рынке ресурсов является производным от спроса на медицинские услуги, а, с другой стороны, уровень цен и в целом конъюнктура на рынке ресурсов определяют потенциальные возможности и границы развития медицинских учреждений. Поэтому не случайно уровень профессиональной подготовки медицинских работников, наличие лекарственных препаратов, низкий уровень материально-технической базы здравоохранения стали наиболее острой проблемой наблюдаемого у нас в стране кризиса здравоохранения.

Появившиеся в этих условиях первые медицинские кооперативы, малые предприятия во многом имели успех благодаря доступу к современному оборудованию, дефицитным лекарствам, привлечению наиболее квалифицированных специалистов. Это привело к еще большей дифференциации качества медицинского обслуживания, усилило социальную напряженность в обществе. Поэтому государство было вынуждено пойти на усиление государственного контроля в производстве лекарств и медицинской техники.

В настоящее время, когда идет процесс формирования многоуклад-ности в здравоохранении и существует острая нехватка финансовых средств, создание лизинговых фирм, на наш взгляд, могло бы заметно улучшить материально-техническую базу медицинских учреждений. На первом этапе это могут быть государственные лизинговые фирмы, которые могли бы выпонять своеобразную роль распределителя скудных объемов современного медицинского оборудования, добиваясь, чтобы оно 18

попало в хорошие руки. К тому же, как показывает мировой опыт, применять лизинг предпочтительно там, где имеется особенно сложное и редкое оборудование, которое обслуживается лизингодателями лучше, чем это может сделать использующее его медицинского учреждение.

Таким образом, конкретная структура рынка здравоохранения формируется под влиянием многообразных факторов, отражающих состояние экономики страны в целом, региональные особенности, уровень развития соответствующей инфраструктуры. И чем точнее законодательная и испонительная власти будут учитывать эти факторы, тем эффективнее и цивилизованнее будут использоваться рыночные механизмы в охране здоровья населения.

Сегодняшняя реальность такова, что некоммерческая суть здравоохранения дожна реализовываться в рыночном пространстве. Поэтому следует согласиться с мнением о том, что, занимая нерыночные позиции при рыночной организации общественного производства, работая на обеспечение функциональной жизнеспособности общественного организма, здравоохранение дожно определиться с решением следующей сложной проблемы: как ему сбалансированно строить отношения с обществом и отдельной личностью в условиях рынка, чтобы в обмен на оказываемые услуги, т.е. на результаты своей деятельности, получить возможность не только окупить затраты своего труда, а обеспечить не только простое, но и расширенное воспроизводство своей деятельности. Причем решение этой проблемы направлено на удовлетворение не только своих собственных интересов, но и интересов как всего общества, так и отдельного человека.

Следует заметить, что медицинское обслуживание является важнейшим социальным элементом жизнеобеспечения любого общества. Опыт развитых западных стран показывает, что оно дожно быть вне политики, но быть вне экономики оно не может. Но в экономике оно стоит выше рынка, над рынком. Связь между общественным производством и потреблением медицинских благ может быть только прямой, а не косвенной, и устанавливаться дожна без рыночного опосредования, без рыночного регулирования. Поэтому при общей рыночной организации медицинского обслуживания в целях самосохранения нации медицина на объективном основании (из-за низкой платежеспособности основной массы населения) сегодня дожна быть выведена из системы коммерческих интересов.

В настоящее время большое внимание следует уделять эффективно -сти и качеству выпонения медицинскими учреждениями своей работы. Эффективность определяется тем, насколько хорошо налажена административная и вспомогательная работа, которая влияет на конечный результат. Эффективность качества может определяться на основе индикаторов, специальных стандартов или эталонных моделей, хранящихся в базах данных. Индикаторами может быть оценена доступность лечения, его

правильность, компетентность специалистов, рентабельность- Хотя эти индикаторы не являются непосредственной мерой качества, но они позволяют акцентировать внимание на тех вопросах, которые требуют наиболее активного вмешательства, потому что без этого нельзя создать определенный уровень качества обслуживания населения.

Особое положение в управлении качеством лечебных учреждений занимает их лицензирование и аккредитация. Лицензирование сводится к выдаче государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, если они удовлетворяют заданным требованиям. Оно позволяет определить возможности учреждения для оказания лечебно-профилактической помощи и дает право осуществлять медицинскую деятельность в объеме, который соответствует уровню подготовки медицинских кадров и оснащению. В лицензирование входит: определение противопожарных мероприятий, санитарно-эпидемиологические показатели (СЭС определяет санитарные и эпидемические показатели), оценка приборов.

В отличие от лицензирования, в процессе аккредитации выявляется соответствие или несоответствие деятельности учреждений и медицинского персонала установленным стандартам по оказанию лечебно-профилактической помощи и медицинских услуг.

Цели аккредитации заключаются в защите интересов потребителя и обеспечении необходимого объема и качества медицинской помощи и услуг в рамках системы обязательного медицинского страхования. Лицензированию и аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Переход к рынку и связанный с этим демографический кризис, на наш взгляд, поставил перед государством новый тип проблем, решение которых на сегодняшний день является первоочередным и наиболее приоритетным для российского Правительства. В первую очередь к числу таких проблем следует отнести эффективное решение социально-экономических задач. При этом особую важность приобретают такие социальные задачи, как улучшение условий труда, охрана здоровья, рост образованности и культурного уровня российских людей. Забота государства об условиях труда, охрана здоровья граждан является благоприятной основой для высокопроизводительного труда, широкого применения творческих способностей трудящихся, роста эффективности различного вида производств. К одному из интегральных показателей состояния условий труда следует отнести показатель заболеваемости, оказывающий существенное влияние на эффективность использования рабочего времени и находящий свое выражение в изменениях показателей временной и стойкой нетрудоспособности (инвалидности). 20

Например, потери по временной нетрудоспособности в народном хозяйстве Республики Дагестан (в целом) составили в 2001 г. 2491 тыс. человеко-дней, в 2002 г. - 2631 тыс., в 2003 г. - 3099 тыс. человеко-дней, а в пищевой промышленности, одной из ведущих отраслей региона, эти потери составили в 2001 г. 414565 человеко-дней, в 2002 г. - 352300, в 2003 г. - 431320 человеко-дней.

Снижения этих потерь можно добиться целенаправленными мероприятиями по улучшению условий труда, его оздоровления, и, как результат этих мероприятий, - снижение заболеваемости, что является также важным социальным эффектом.

Вопросам улучшения условий труда, их оздоровлению государство дожно уделять первостепенное значение. Любой фактор условий труда в определенной, конкретной обстановке влияет на эффективность использования рабочего времени, на продожительность трудоспособности людей, на коэффициент использования оборудования и других ресурсов, на производительность и интенсивность труда и качество продукции. Все это находит, в конечном счете, выражение в допонительном увеличении объема производства, снижении производственных издержек и отражается, таким образом, на эффективности процесса производства. Следовательно, с переходом на интенсивные методы хозяйствования и с развитием рыночных отношений роль социальных факторов и их влияние на развитие производства значительно возрастает.

В этой связи требуется научное обоснование комплексных планов по улучшению условий труда, охраны труда и социально-оздоровительных мероприятий, как составной части социально-экономического развития страны в целом, которое является актуальной необходимостью и с точки зрения оздоровления нашего общества. Отсюда актуальной является также необходимость перспективного планирования проводимых на производстве оздоровительных мероприятий с целью повышения его эффективности.

Обоснованность комплексных планов по улучшению условий труда дожна базироваться не только на выборе первоочередных мероприятий, приносящих оздоровительный эффект и улучшение условий труда, но и на экономической оценке затрат и результатов, а также на выборе наиболее экономически выгодных мероприятий при их достаточном оздоровительном эффекте.

Экономическая оценка мероприятий, выбор наиболее выгодного их варианта, приобретают особую важность и необходимость в связи с взятым государством курсом на оздоровление и с переходом на рыночные рельсы хозяйствования, когда предприятиям приходится функционировать в условиях режима строгой экономии материальных, финансовых и

трудовых ресурсов, необходимости увеличения отдачи с каждой единицы затраченных ресурсов.

Очевидно, что состояние условий труда отражается на объеме и издержках производства, и это может быть выражено в стоимостном измерении. Следовательно, изменения условий труда, получаемые в результате проведенных оздоровительных мероприятий, также отражаются на эффективности производства и могут быть определены в стоимостном выражении, что, в свою очередь, позволяет оценить и их эффективность.

Большинство известных методик дают оценку уже произошедшего экономического ущерба, нанесенного производству вследствие неблагоприятных условий труда, выражая этот ущерб в стоимостном измерении как сумму потерь производства и общества. Тогда как для выбора наиболее экономически выгодного варианта профилактических мероприятий, т.е. для их оптимального планирования, необходимо определять ожидаемый результат. При этом задача оптимального управления может быть поставлена следующим образом. Имеется к вариантов проведения оздоровительных мероприятий с заданной стоимостью их реализации. Необходимо выбрать такой вариант мероприятий без нанесения ущерба получаемому оздоровительному результату, который имеет максимальный ожидаемый экономический эффект.

Совершенствуем методику, в определенной степени обеспечивающую определение и оценку ожидаемого экономического эффекта от планируемых оздоровительных мероприятий. В методиках, базирующихся на суммировании уже происшедших потерь, последние берутся после их оценки по свершившимся фактам за определенный период времени. Для получения же прогнозных данных расчеты дожны проводиться в обратном направлении. Для этого проводится оценка определенного периода рабочего времени - лединицы рабочего времени - в стоимостном измерении и определяется лэкономический эквивалент этой единицы времени. Затем определяются оздоровительные мероприятия из числа заданных к альтернативных возможностей, которые, по прогнозной оценке, позволяют получить ожидаемый экономический эффект от снижения заболеваемости работников. Такой эффект достигается вследствие экономии рабочего времени как экономической категории, непосредственно связанной с ростом или снижением заболеваемости. Для получения необходимых оценок проводится имитационное моделирование всех предполагаемых к реализации мероприятий и выпоняется оценка их результатов с помощью принятых показателей. При этом в экономический эквивалент выбранного периода времени включаются экономические потери, группируемые по степени тяжести исходов, которые принято классифицировать следующим образом.

1. При временной нетрудоспособности: недовыработка продукта (прямые потери); выплата пособий по болезни (косвенные потери);

2. При стойкой нетрудоспособности:

- потери из-за недовыработки продукта в результате наступления стойкой нетрудоспособности в допенсионном возрасте (прямые потери); затраты на пенсии инвалидам (косвенные потери);

- расходы на подготовку работника взамен выбывшего из общественного производства по инвалидности (косвенные потери);

3. В случае летальных исходов: потери из-за недовыработки продукта из-за смерти работника (прямые потери); расходы на профессиональную подготовку работника взамен выбывшего из производства; затраты на выплату пенсий по потери кормильца (косвенные потери).

Особенность методики состоит в том, что она учитывает постепенность формирования искомого эффекта, его динамику, свойственную оздоровительному процессу и, соответственно, его экономическим характеристикам, меняющимся во времени. Кроме того, размеры фактического эффекта связаны с неуклонным нарастанием экономического эквивалента рабочего времени в связи с динамикой общих экономических показателей в условиях интенсивного развития национальной экономики при прогрессивном росте производительности труда.

С учетом вышеотмеченных обстоятельств методика включает следующие оценки:

а) фазы существующих условий труда (в течение п лет);

б) фазы снижения заболеваемости (т лет) - переходного периода от прежнего уровня заболеваемости к новому уровню, обусловленному совершенствованием условий труда.

Методика дает возможность определять хозяйственный эффект проводимых мероприятий, складывающийся на уровне предприятия. Составляющие эффекта выявляются из оценки их в плане предотвращенного ущерба.

Экономические потери за п лет из-за заболеваемости, вызванной воздействием неблагоприятных условий труда на организм человека в данном производстве, в расчете на одного работающего (Бц)., в общем виде представляются следующим образом: Бп = А+ В + С >

где А - потери от временной нетрудоспособности;

В - потери от стойкой нетрудоспособности (инвалидности);

С - потери в случае летального исхода.

Все перечисленные потери легко вычисляются общепринятым способом по известным формулам. На основе указанных показателей оценка экономической эффективности состоит в определении размеров недопу-щенного ущерба или, что то же самое, в определении суммы потерь, из-

бежать которых можно путем проведения профилактических мероприятий, приводящих к снижению частоты случаев и продожительности заболеваний, а также улучшению их исходов.

Совершенствование рассмотренной методики заключается в том, что для осуществления практических расчетов вначале определяется влияние планируемых оздоровительных мероприятий на изменение выбранных показателей эффективности производства (определяются тенденции развития рассмотренных показателей в соответствии с проводимыми мероприятиями). Для этого проводится опрос экспертов, а там, где это возможно - имитационное моделирование процесса производства с учетом характера влияния на него проводимых мероприятий и действующих внешних и внутренних факторов. Ряд эмпирических зависимостей можно также получить, используя регрессионный анализ путем обработки имеющихся статистических данных и ранее накопленного опыта проведения аналогичных мероприятий.

Далее в работе отмечено, что проведенный анализ сложившейся сегодня в здравоохранении экономической ситуации показывает, что сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной основе практически нереально. При самых благоприятных условиях (выпонение обязательств государственного бюджета по взносам на обязательное медицинское страхование, привлечение допонительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи явно недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ обязательного медицинского страхования (ОМС) ограничиваются возможности поноценных договорных отношений между финансирующей стороной и лечебно-профилактическими учреждениями, а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения -предсказуемость поступлений финансовых ресурсов на его развитие и эффективное их использование.

В сложившейся ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности здравоохранения. Практически это означает необходимость принятия новой процедуры формирования базовой программы ОМС. Определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и условия оказания медицинской помощи в территориальных программах ОМС, дожен утверждаться вместе с размером взноса на ОМС и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарта.

Естественно, переход к медицинскому страхованию порождает значительное количество проблем, решение которых становится чрезвычайно актуальным. Так, в частности, важной проблемой является разработка методик технико-экономического обоснования соответствующих услуг. Такие методики необходимы, с одной стороны, страховым медицинским компаниям для прогнозирования своего развития с целью обеспечения рентабельности своей деятельности, а с другой стороны - органам управления здравоохранением и Госстрахнадзору РФ для разработки адекватных мер регулирования рынка страховых медицинских услуг. Для того, чтобы создать условия для развития системы медицинского страхования в нашей стране, как отмечают многие специалисты, необходимо предварительное решение следующих юридических, организационных и финансовых задач:

- согласовать и включить в систему медицинского страхования, в ее основные принципы и структуру органы управления существующей системы государственного здравоохранения;

- установить юридический статус застрахованного лица, страхующихся организаций и учреждений, обеспечивающих предоставление медицинских услуг;

- разработать принципы и единую систему ценообразования, применяемую в системе медицинского страхования;

- разработать принципиально новую информационную систему, позволяющую определить эффективность и качество медицинских услуг, оказываемых в системе медицинского страхования;

- предложить схемы и установить размеры формирования финансовых ресурсов для медицинского страхования, имея в виду участие государства, предприятий, местных органов власти и населения;

- организовать на всех уровнях управления здравоохранением систему арбитража;

- разработать систему обязательных минимально достаточных гарантий государства в рамках медицинского страхования всем субъектам рыночных отношений и отдельным членам общества по их медицинскому обслуживанию.

Страхование затрагивает тем самым не только количество медицинских услуг, то есть спрос, но и деятельность человека по поддержанию своего здоровья. Возникает определенная альтернатива между страхованием и стимулированием различных субъектов рынка медицинских услуг. Чем лучше развито страхование, тем меньше рыночных стимулов к росту эффективности использования имеющихся ресурсов; чем хуже развито страхование, тем сильней рыночные стимулы. Можно легко нарушить баланс между этими сторонами. Баланс может быть сохранен введением различных ограничений в страховании. Люди не дожны быть застрахо-

ваны на 100% расходов на лечение, иначе это поностью ликвидирует рыночные стимулы. Но они дожны быть уверены, что по всем крупным проблемам со здоровьем им придется платить только часть цены.

Некоторые из проблем, связанных с моральным риском, могут быть уменьшены путем расширения контроля, гарантирующего, что ненужные расходы не будут произведены. Однако улучшение контроля может увеличивать расходы. Например, для гарантии, что средствами обеспечиваются только действительно необходимые операции, некоторые страховые компании в США оплачивают только операции, проводимые в стационаре. Последствием этого является увеличение числа операций в больницах, которые с меньшими затратами можно было бы осуществить в офисах частнопрактикующих врачей.

Таким образом, цель медицинского страхования можно трактовать и с позиции гарантии гражданам при возникновении страхового случая для получения медицинской помощи за счет накопленных средств и для финансирования профилактических мероприятий. Такая социальная защита может быть реализована путем создания в едином порядке специализированного денежного фонда, в формировании которого дожен принимать участие и каждый гражданин страны.

Социальное страхование, в том числе и обязательное медицинское, по своей природе дожно быть бесприбыльным. Страховая деятельность осуществляется на основе самоокупаемости и возвращения возникшей прибыли в фонды развития страховой системы. При этом, как и в большинстве развитых стран, государство дожно освобождать такие системы от уплаты налогов, предоставлять им иные льготы, осуществлять страхование от разорения, выдавать целевые дотации на развитие. В связи с этим следует обратить внимание на то, что из 300 мрд. рублей, допонительно полученных системой обязательного медицинского страхования в 19931994 гг. в нашей стране, 110 мрд. отдано государству в виде налогов.

В то же время страхование, в том числе и медицинское, относится к области рыночной деятельности. А рыночное поведение характеризуется, прежде всего, производством товаров и услуг (здесь страховые услуги являются товаром).

Известно, что страхование как коммерческий вид деятельности всегда стремится уравнять индивидуальные риски между членами группы и не допустить включения в группу объектов страхования, способных заметно отклонить групповой риск в сторону превышения среднего уровня. В социальном плане такое поведение принято называть дискриминационным. Сущность страхования в этом случае можно выразить следующими словами: всегда групповое - никогда всеобщее. В этом сказывается ограниченность коммерческого страхования, которое может являться механизмом финансирования всеобщего общественного товара, поэтому ком-26

мерческое медицинское страхование может осуществляться исключительно в добровольной форме.

Таким образом, необходимость в обязательном медицинском страховании возникает тогда, когда государство признает, что потребность его граждан в здоровье имеет общественное значение для всего уклада жизни и дальнейшего развития общества. Однако, не имея в государственном бюджете средств для защиты определенного уровня удовлетворения этой потребности, для этой цели используется обязательное страхование, то есть на основе обязательного медицинского страхования производится финансирование тех мероприятий по охране здоровья, которые считаются важными для всего общества.

Следует также отметить, что добровольное медицинское страхование на территории России отличается от аналогичного вида страхования в развитых странах, население которых характеризуется высокой степенью платежеспособности. Низкие доходы населения России, финансовая неустойчивость предприятий, непредсказуемость событий в политической и экономической областях ограничивают рамки добровольного медицинского страхования. Оно распространяется в основном на физических и юридических лиц, получающих достаточно высокие доходы. Поэтому для нашей страны могут оказаться наиболее приемлемыми такие виды добровольного медицинского страхования, как страхование по одному заболеванию. Данная практика была внедрена в США специально для необеспеченных слоев населения.

Следует также учитывать мнение специалистов о том, что экономические отношения, формирующиеся сегодня в здравоохранении, естественно, будут отличаться от той модели, которая сложится в нашей стране через некоторое время в будущем. Поэтому переход к устойчивому состоянию, как показывают многие исследования, носит полифазный характер, который в значительной степени может и будет определяться темпами становления нормальных рыночных отношений в стране и будет обладать высоким уровнем преемственности фаз.

Вместе с тем, очевидным является то, что на текущей сегодня фазе дожен быть сохранен и даже усилен приоритет государственных структур в отрасли. В условиях развития рыночных отношений разгосударствление и приватизация медицинских учреждений являются не только нежелательными, но и вносят допонительные трудности и осложнения в и так неблагополучные условия развития общества и здравоохранения. Разумеется, процесс формирования негосударственных структур дожен продожаться, но не за счет перераспределения ресурсов от государственного сектора к частному. При этом основные усилия дожны быть направлены на обоснованное сокращение расходов и на поиск допонительных источников финансирования.

На следующей фазе, которая дожна наступить после поной финансовой стабилизации и сокращения налогового бремени, в центре внимания могут оказаться проблемы разумного сочетания платности и бесплатности многих социальных услуг, получаемых населением, в том числе медицинских. На этой фазе за счет накоплений государства, предприятий, а также посредством привлечения сбережений населения можно будет значительно расширить финансирование здравоохранения и приступить к значительному изменению его материально-технической базы, используя самые современные достижения НТП в области медицинской техники. В этих условиях впоне уместной может оказаться обоснованная приватизация части медицинских учреждений в той или иной форме. Тем самым, по сути дела, будет завершен процесс формирования нормальной многоук-ладности в отрасли, как необходимого условия использования рыночных отношений в здравоохранении. На этой же фазе следует создать экономические и юридические предпосыки функционирования неприбыльных медицинских учреждений.

И, наконец, третья фаза связывается с экономическим подъемом и завершением становления рыночных отношений в производстве. В условиях роста благосостояния населения это даст возможность сконцентрировать внимание на отработке и отладке всех элементов системы охраны здоровья.

По теме диссертации опубликованы следующие работы.

1. Гамзатова С.А. Анализ состояния и основные тенденции развития здравоохранения на современном этапе // Обзорно-аналитический материал, Махачкала, ДЦНТИ, 2003 г. (1,0 пл.)

2. Гамзатова С.А. Кооперация как фактор выживания и развития наукоемких производств в современных условиях// Сборник научных трудов. Современные проблемы теории и практики развития строительной отрасли и непроизводственной сферы. Махачкала, ДГТУ, 2004 г. (0,2 п.л.)

3. Гамзатова С.А., Мелехин В.Б. Управление спросом и предложением на медицинские услуги в здравоохранении// Сборник научных трудов. Проблемы теории и практики экономики народнохозяйственного комплекса региона. Махачкала, ДГТУ, 2004 г. (0,5/0,3 п.л.)

4. Гамзатова С.А. Проблемы медицинского страхования и возможные пути их решения // Сборник научных трудов. Проблемы теории и практики экономики народнохозяйственного комплекса региона. Махачкала, ДГТУ, 2004 г. (0,4 пл.)

Формат 60x84.1/16. Печать ризографная. Бумага № 1. Гарнитура Таймс. Ус.п.л. - 1 изд.п.л. - 1 Заказ № 335-04 Тираж - 100 экз. Отпечатано в 0 0 0 Деловой Мир Махачкала, ул. Коркмасова, 35

| 1 7 8 О 9

РНБ Русский фонд

2005-4 16956

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидат экономических наук , Гамзатова, Светлана Абдурашидовна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ ХОЗЯЙСТВОВАНИЯ.

1.1. Анализ состояния здравоохранения на современном этапе развития рыночных отношений.

1.2. Основные тенденции современного развития системы здравоохранения Российской Федерации.

1.3. Особенности государственного планирования здравоохранения в условиях рынка.

1.4. Проблемы и пути совершенствования управления системой здравоохранения Российской Федерации.

ГЛАВА 2. МЕХАНИЗМЫ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ В УСЛОВИЯХ РЫНКА.

2.1.Менеджмент и маркетинг современного здравоохранения.

2.2. Управление спросом и предложением на медицинские услуги и структура рынка в здравоохранении.

2.3.Проблемы и особенности ценообразования в современном здравоохранении.

2.4.У правление качеством оказания медицинских услуг.

ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ НА РАЗВИТИЕ ЭКОНОМИКИ И ИХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ.

ГЛАВА 4. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ КАК ОСНОВА РАЗВИТИЯ СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ.

4.1. Медицинское страхование и его роль в социальной защите населения

4.2.Проблемы медицинского страхования и возможные пути их решения.

4.3. Структура страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования России.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Организационно-экономические основы управления здравоохранением и оздоровительными мероприятиями в современных условиях"

Здравоохранение является важнейшей отраслью народного хозяйства, от которой в значительной степени зависит нормальная жизнедеятельность всех членов общества. Поэтому сейчас крайне актуален вопрос адаптации его к условиям рыночной экономики. Это обусловлено, прежде всего, тем, что для любого государства стабильное положение системы здравоохранения является одной из главных задач, а уровень медицинского обслуживания является общим показателем благосостояния страны в целом.

Сегодня в общественно-политической жизни России произошли коренные изменения - экономика перешла на рыночные рельсы хозяйствования. Все это не могло не затронуть такую важнейшую для жизни общества сферу как здравоохранение.

Определяющее влияние социально-экономических факторов на показатели здоровья населения отчетливо проявилось, как на общероссийском, так и на региональном уровне. Ослабление необходимой в целом децентрализации разрушило вертикаль управления здравоохранением. Резко сократились централизованные поставки в медицинские учреждения лекарственных средств и медицинского оборудования, а высокий уровень инфляции привел к безудержному росту цен, в том числе на медицинскую технику и лекарственные средства, существенно затруднив их приобретение учреждениями здравоохранения.

Безусловно, обозначенные проблемы оказывают негативное влияние на эффективность деятельности системы здравоохранения, и, как следствие, ситуация в состоянии здоровья населения и здравоохранении привела к необходимости принимать неотложные меры в части охраны здоровья населения, как на общероссийском, так и на региональном уровне.

В этих условиях особую практическую значимость приобретают исследования в области повышения эффективности функционирования системы здравоохранения. Важность указанных проблем и определяет актуальность выбранной темы исследования.

Следует отметить, что существенный теоретический и практический вклад в развитие экономических проблем здравоохранения в условиях рынка внесли следующие российские ученые: Гиляревский С., Зеленская Т., Кузменко В., Кучеренко В., Лучкевич В., Поляков И., Решетников А., Родионова В., Селезнев В., Трушкина Д., Шеленко Ю. и многие другие,

Однако, несмотря на фундаментальные исследования и результаты, полученные указанными авторами, в области экономики здравоохранения все еще остается ряд слабоизученных проблем. В частности, необходимо проведение дальнейших исследований и совершенствование механизмов управления здравоохранением в условиях рынка и принятия управленческих решений. Данные обстоятельства и определили цель, задачи и направление настоящего диссертационного исследования.

Целью диссертационного исследования является разработка теоретических и методических основ повышения эффективное! и функционирования здравоохранения в условиях рынка за счет совершенствования планирования и процесса принятия решений на базе современных методов анализа, исследования и управления.

В соответствии с целью исследования были поставлены и решены следующие основные задачи:

-проведение анализа состояния здравоохранения на современном этапе развития рыночных отношений;

-изучение основных тенденций современного развития системы здравоохранения РФ;

-определение особенностей государственного планирования здравоохранения в условиях рынка;

-выявление основных проблем и путей совершенствования управления системой здравоохранения РФ;

- изучение и развитие менеджмента и маркетинга современного здравоохранения;

- исследование методических основ управления качеством оказания медицинских услуг;

- анализ роли медицинского страхования в социальной защите населения;

- исследование проблем медицинского страхования и возможных путей их решения.

Объектом исследования является здравоохранение и лечебно -профилактические учреждения Республики Дагестан и РФ.

Предметом диссертационного исследования является совокупность теоретических, методических и практических проблем повышения эффективности управления здравоохранением по мере углубления в России цивилизованных рыночных отношений.

Теоретической основой исследования служат достижения научной мысли отечественных и зарубежных ученых в области экономики и управления объектами здравоохранения, системного подхода к организации анализа, исследования и управления сложными социально-экономическими объектами. В процессе проведения исследования были также использованы методы логического, системного и экономико-статистического анализа. Информационное обеспечение диссертации составили статистические сборники, рабочие материалы министерств и ведомств РФ и Республики Дагестан. В работе также использовались материалы, опубликованные по проблематике исследования.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в обосновании и уточнении теоретических и методических положений, связанных с совершенствованием управления здравоохранением на основе современных методов и моделей управления, способствующих повышению эффективности его функционирования в условиях рынка.

К основным результатам, составляющим научную новизну исследования, можно отнести следующие:

-проведен анализ современного состояния медицинского обслуживания населения и факторов, влияющих на его развитие, что позволило сформулировать основные задачи по выходу здравоохранения из создавшегося кризисного положения;

-разработана матричная структура организационной системы регионального Министерства здравоохранения. Использование созданных для ее построения программно - целевых групп позволяет повысить эффективность реализации различных государственных целевых программ в регионах, а, следовательно, и по всей стране в целом;

-сформирован агоритм управления позволяющий, структурировать процесс принятия и реализации управленческих решений, предложенный агоритм отличается от известных агоритмов тем, что он предусматривает проведение ряда действий, направленных на принятие оптимальных решений;

- уточнены структура и сегменты рынка здравоохранения, что позволило выявить и наметить наиболее приемлемые пути его дальнейшего развития;

-усовершенствована методика определения социально - экономической эффективности проводимых оздоровительных мероприятий, направленных на снижение потерь временной нетрудоспособности за счет сокращения числа заболеваний; выявлены основные проблемы медицинского страхования и определены возможные пути его дальнейшего совершенствования и развития.

Практическая значимость диссертационной работы заключается в том, что полученные в ней теоретические и прикладные результаты исследований предназначены и могут быть использованы для построения эффективных систем управления, как для отдельных лечебно профилактических учреждений, так и для региональных и федеральных Министерств и ведомств здравоохранения и муниципальных организаций.

Содержащиеся в диссертации анализ, выводы и предложения могут быть так же применены различными предприятиями, научно-исследовательскими организациями, учебными заведениями и другими организациями, занимающимися проблемами развития и управления здравоохранением.

Апробация результатов исследования. Основные положения и выводы диссертационной работы докладывались и получили одобрение на научно-практических конференциях и семинарах, проводимых в ДГТУ, ДГУ и ИСЭИ ДНЦ РАН в 2003-2004 годах.

Отдельные положения и результаты исследования нашли практическое применение в ряде лечебно - профилактических учреждений Республики Дагестан в качестве основ построения организационных систем управления и повышения эффективности принимаемых хозяйственных решений.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения и списка используемой литературы.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Гамзатова, Светлана Абдурашидовна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного диссертационного исследования сформулированы следующие основные положения по развития рыночных отношений в здравоохранении:

1. Переход к финансированию учреждений здравоохранения в расчете на одного вылеченного пациента является основой экономической реформы в этой сфере. Он требует изучения действия медицинских, экономических, социальных и организационных факторов, и, прежде всего, определения фактических и разработки нормативных значений стоимости лечения одного больного по группам с учетом сложности лечения, проведения расчетов цен, экономического анализа, поиска путей минимизации издержек. Решение этой задачи возможно путем обработки имеющихся в медицинских учреждениях статистических материалов и показателей, определяющих текущую ситуацию и тенденции ее развития на рынке медицинских товаров методом регрессионного анализа и путем экспертного опроса и обработки полученных данных с применением аппарата нечетких множеств.

2. Необходимо разработать экономический механизм функционирования медицинских учреждений, обеспечивающий приоритет потребителя независимо от его финансового состояния, контроль эффективности и качества медицинской помощи. Этому может способствовать медицинское страхование и аккредитация медицинских учреждений, т.е. определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Многие медицинские учреждения ( по данным Республики Дагестан) пока еще не отвечают этим требованиям, поэтому предстоит большая работа по их модернизации, техническому переоснащению и организационному совершенствованию. В этом же направлении будет действовать и развивающаяся система добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг. Финансовое положение в здравоохранении может облегчить более активное использование помощи организаций благотворительности и милосердия, а также спонсоров, в том числе * состоятельных предпринимателей.

3. Экономическая самостоятельность регионов позволяет им выбирать оптимальные региональные программы в части изменения структуры медицинской помощи. В связи с этим необходимо разработать научные основы селективной политики в здравоохранении, систему показателей, позволяющих обосновывать приоритеты развития и осуществлять эффективный контроль за выпонением принятых к испонению региональных программ .

4. Для проведения структурной перестройки системы здравоохранения, в первую очередь, необходимо решить следующие две проблемы Первая -размеры финансовых ресурсов дожны измениться по видам медицинской помощи, давая преимущество амбулаторно-поликлинической помощи и новым технологиям в стационарах с приоритетом решения наиболее злободневных для региона проблем. Вторая Ч создание в стране государственной программы управления качеством медицинской помощи. В этом направлении следует создать некоммерческую организационно-правовую форму индивидуальной деятельности врача. Он дожен работать по договору с соответствующим заказчиком, но хозяйство вести лично либо объединившись в группу с такими же специалистами, как и он сам. Закон об организационно-правовых формах некоммерческих организаций дожен предусматривать и индивидуальную врачебную деятельность.

5. Государство дожно взять в свои руки инициативу стратегического развития здравоохранения страны. При этом наиболее приемлемым методом построения стратегических и тактических планов развития является применение программно-целевого планирования и ситуационного метода управления в сочетании с матричными структурами организационных систем л управления их реализацией.

6. Основной задачей маркетинга в здравоохранении является балансировка возможностей лечебных учреждений при поддержке государства и потребностей населения в различных видах медицинских услуг. Стратегии маркетинга (поведение на медицинском рынке) подразделяется на стратеги в отношении медицинских услуг и стратегии в отношении рынка. Направлениями стратегии маркетинга для медицинских учреждений могут быть следующие: а) повышение качества оказываемых медицинских услуг. Например, для центров диагностики это:

- использование медицинского оборудования с высокой разрешающей способностью и высокой точностью для оценки состояния обследуемого и постановки правильного диагноза;

-надежность используемого оборудования, его гарантированное обслуживание и ремонт;

-престижность центра и закрепление его в качестве лидера по данной услуге; б) продажа медицинских услуг с сопутствующими нужными медицинскими товарами; в) наличие новизны и результативности, повышающей узнаваемость медицинских услуг и товаров медицинского назначения, улучшающей возможность их использования и эстетическое восприятие и др.

7. Поиск решения основных проблем экономики здравоохранения не может проходить в стороне от наработок экономической теории, ее фундаментальных положений. Он может быть успешным лишь в тесной связи с фундаментальной экономической наукой, при опоре на все то позитивное, что накопила экономическая теория на протяжении более 300 лет своего существования. И это закономерно, объективно обусловлено, так как экономические отношения в здравоохранении являются органической частью целостной системы производственно-экономических отношений, являющихся предметом исследования экономической теории.

8. По ряду объективных причин общество не может допустить жесткую привязку стоимости и цены медицинской услуги к рынку, формирование их содержания не может происходить под воздействием платежеспособного рыночного спроса. Это ведет к тому, что из факторов образующих компоненты стоимости здравоохранения выключается рыночное воздействие, и стоимость медицинской услуги определяется общественно необходимыми затратами для производства и воспроизводства медицинской помощи на общественно нормальном для общества уровне, без опосредования в признании их общественной полезности рынком.

9. В настоящее время большое внимание дожно уделяться эффективности выпонения медицинскими учреждениями своей работы. Эффективность определяется тем, насколько хорошо налажена административная и вспомогательная работа, которая влияет на конечный результат. Эффективность качества определяется на основе индикаторов, специальных стандартов, баз данных. Индикаторами может быть оценена доступность лечения, его правильность, компетентность специалистов, рентабельность. Хотя эти индикаторы не являются непосредственной мерой качества - они акцентируют внимание на тех вопросах, которые требуют наиболее активного вмешательства, потому что без этого нельзя создать определенный уровень качества.

10. Опыт развития здравоохранения в последнее десятилетие показал необходимость перехода к медицинскому страхованию. Медицинское страхование, как отмечают многие авторы, в широком смысле - это новые экономические отношения в здравоохранении в условиях рынка, то есть создание такой системы охраны здоровья и социального обеспечения, которая реально гарантировала бы всем жителям Российской Федерации свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь, независимо от их социального положения и уровня доходов.

11. Цель медицинского страхования заключается в повышении качество и расширении объемов медицинской помощи посредством радикального увеличения ассигнований на здравоохранения, децентрализации системы управления фондами здравоохранения, материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах, экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих и экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья.

Диссертация: библиография по экономике, кандидат экономических наук , Гамзатова, Светлана Абдурашидовна, Махачкала

1. Акулов В.Н. Социальная защита граждан в условиях обязательного медицинского страхования// Мир медицины, 1997, №6.

2. Алексунин В.А. Маркетинг: Краткий курс. Учебное пособие.- 2-е изд.-М.: Издательский дом "Дашков и Ко",2001.

3. Бабченко Т.Н., Галанина Е.Н., Козлова Е.П., Парашутин Н.В. Бухгатерский учет. -М.: Финансы и статистика, 1998.

4. Баканов М.И., Шеремет А.Д. Теория экономического анализа. М., 1994.

5. Балабанов И.Т. Основы финансового менеджмента. -М.: Финансы и статистика, 1995 .

6. Балабанов И.Т. Анализ и планирование финансов хозяйствующего субъекта. -М.: Финансы и статистика, 1998.

7. Басовский JI.E. Маркетинг: Курс лекций. М.: ИНФРА-М,2001.

8. Безработица, структурная перестройка экономики и рынок труда в восточной Европе и России / Под ред. Емцова Р., Коммандера С., Коричели Ф. М.: Инфра-М. -1995.

9. Бобков В., Мстиславский П. Качество жизни: сущность и показатели // Человек и труд, 1996, №6.

10. Вирнер 3., Лючия Л. Руководить без конфликтов. М.: Экономика, 1990.

11. П.Герасименко Г.П., Маркарян Э.А. Финансовый анализ.- М.: Приор, 1997.

12. Гиляревский С.Р. Современные принципы анализа экономической эффективности медицинских вмешательств// Экономика здравоохранения, 2002, №9.

13. Глушков И.А., Демешкина Н.Б. Порядок начисления и уплаты страховых взносов во внебюджетные фонды в 1999 году// Консультант, 1999, №2.

14. Гутник В. К публикации глав работы Вальтера Ойкена Основные принципы экономической политики // Российский экономический журнал, 1993, №2.

15. Доробов Г. М. Технология программно-целевого управления. Киев: Наукова думка, 1985.

16. Инструкция О порядке начисления, уплаты страховых взносов, учета средств ФСС, утвержденная постановлением ФСС РФ, Минтруда РФ, Минфина РФ и Госналогслужбы РФ от 02.10.96, № 162, 2, 87 и 07-1-07.

17. Инструкция о порядке уплаты страховых взносов работодателями и гражданами в ПФР, утвержденная постановлением ПФР от 11.11.94, № 258.

18. Катульский Е.Д. Основные направления государственной политики на российском рынке труда // Общество и экономика, 1997, №7-8.

19. Кожекин Г. Я., Синица Л. М. Организация производства, Минск: ИП Экоперспектива, 1998.

20. Комбринская Л. О структуре страховых услуг //Вопросы статистики, 1998, №5.

21. Козлов А.В., Нестеренко Е.И., Полунина Н.В. К вопросу об актуальности экономического регулирования в здравоохранении на современном этапе//Экономика здравоохранения, 2003, №1

22. Козлова Е.П., Парашутин Н.В., Бабченко Т.Н. Бухгатерский учет в промышленности.- М.: Финансы и статистика, 1996.

23. Коммерческая деятельность учреждений здравоохранения. Документы. Комментарии. Ответы на вопросы. -М., 1997

24. Кузнецов В. Методологические основы экономических оценок и досчетов статистических показателей платных услуг//Вопросы экономики, 1995, № 8.

25. Корнай Я. Путь к свободной экономике. М.: Экономика, 1993.

26. Кузьменко В.Г., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики, М., 1994.

27. Курс переходной экономики: Учебник для вузов по экономическим направлениям и специальностям / Под ред. Абакина Л.И. -М.: Финстатинформ, 1997.

28. Кучеренко В.З. Российское здравоохранение: вхождение в рынок. -СПб., 1999.

29. Левант Н.А. Организация медицинского страхования в России// Медицинский вестник, 1996. №2.

30. Лиспиц И.В. Коммерческое ценообразование. -М.: БЕК, 1997.

31. Луговой В.А. Учет затрат на производство и реализацию продукции (работ, услуг). М.,1994.

32. Лучкевич B.C., Поляков И.В. Основы медицинского страхования в России. СПб., 1995.

33. Лучкевич. B.C. Основы социальной медицины и управления здравоохранением. СПб., 1997.

34. Макконнел К.Р., Брю С.Л. Экономикс: Принципы, проблемы и политика. 2 т.: Т.1, 1996.

35. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения", лекции, 1973.

36. Марков А.П. Пенсионная система Франции// Вопросы экономики, 1995, №9.

37. Миляков Н.В. Налоги и налогообложение.-М.: ИНФРА-М , 1999.

38. Оценка эффективности внедрения мероприятий по совершенствованию менеджмента и маркетинга в инженерной сфере АПК.- М.: Икс, 2000.41 .Пелих А. Бизнес-план. М., 1996 .

39. Петров А.Н. Страховые взносы в ФСС РФ // Налоги и платежи, 1997, №4.

40. Полипенко Н.Н, Татарский E.J1. Основы маркетинга: Учебно-методическое пособие. М.: Издательско-книготорговый центр "Маркетинг", 2002.

41. Персунько В.Н., Куцина С.Б. Анализ и прогнозирование рыночной конъюнктуры. СПб., 1997.

42. Положение о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальные фонды ОМС от 24.02.93, № 45.

43. Поляков И.В., Зеленская Т.М., Ромашов П.Г., Пивоварова Н.А. Экономика здравоохранения в системе рыночных отношений. Учебное пособие. СПб. 1997.

44. Понизов В. Приоритеты социальной политики определены // Человек и труд, 1996, №5.

45. Порядок уплаты страховых взносов работодателями и гражданами в ПФР от 27.12.91, №2122-1.

46. Платные услуги населению -Тамбов: Обкомстат,1998.

47. Правовые основы бухгатерского учета и аудиторской деятельности. -М.: Юрист, 1999.

48. Прокопов Ф. Эффективность системы пособий по безработице // Человек и труд, 1998, №3.

49. Прокопов Ф.А. Об основах финансовой политики занятости // Человек и труд, 1998, № 1.

50. Решетников А.В. Финансовый менеджмент в системе обязательного медицинского страхования// Экономика здравоохранения. 2002, №10

51. Решетников А.В. Экономика здравоохранения. М., 2004.

52. Родионов А.Д. Социальная сфера: новый взгляд на проблему развития // Человек и труд, 1998, № 2.

53. Родионова В.Н. Менеджмент в здравоохранении в новых экономических условиях //Экономика и управление здравоохранением /под ред. Ю.П. Лисицына. М., 1993.

54. Роик В. Социальное страхование ведущий институт социальной защиты // Человек и труд, 1998, №9.

55. Рыбкин Л.И. Налоговое законодательство зарубежных стран, М.: Современный Гуманитарный Университет, 1998;

56. Савицкая Г.В. Анализ хозяйственной деятельности. М., 1997.

57. Селезнев В.Д., Поляков И.В. Экономические основы воспроизводства здоровья населения в условиях переходной экономики. СПб., 1996.

58. Семья основа общественной стабильности, мира и прогресса // Человек и труд, 1995, №3.

59. Сергеев И.В. Экономика предприятия, М.: Финансы и статистика,1997.

60. Силин А. Социальный план на предприятиях Франции и Германии // Человек и труд, 1998, N

61. Соловьев А.К. Пенсионный фонд: новое в уплате страховых взносов. -М.: Бухгатерский учет, 1997.

62. Социальное рыночное хозяйство: опыт Германии // Общество и экономика, 1997, № 1-2.

63. Терехов А.А. Аудит. -М.: Финансы и статистика, 1998.

64. Трушкина Л.Ю., Тлепцеришев Р.А., Трушкин А.Г. и др. Экономика и управление здравоохранением. М., 2002.

65. Федеральный закон О бухгатерском учете от 21.11.96, № 129.

66. Федеральный закон О тарифах страховых взносов в ПФР, ФСС РФ, ФОМС и ГФЗН от 08.01.98, № 9.

67. Хлусов В.П. Основы маркетинга. М.:"Издательство ПРИОР", 2000. 71.Черник Д.Г. Налоги, М.: Финансы, 1995;

68. Шаронов А. О некоторых аспектах социальной политики // Экономист,1998, №8.

69. Шевченко Ю.Л. Правовые основы здравоохранения в России. М., 2001.

70. Шеремет А.Д. , Сайфулин Р.С. Методика финансового анализа. М.: ИНФРА-М, 1995.

71. Шиленко Ю.В., Райзберг Б.А., Вяков А.И. Управление и экономика здравоохранения.- М., 2002.

72. Шмелев А.П. Неплатежи проблема № 1 в российской экономике // Вопросы экономики, 1997, № 4.

73. Штарев С.С., Листратенко О.А. Платежи в государственные социальные внебюджетные фонды // Налоговый вестник, 1998, № 5.

74. Январев В.М. Вопросы уплаты страховых платежей // Финансовые и бухгатерские консультации, 1999, № 1.

Похожие диссертации

• Организационно-экономические основы управления сервисно-туристскими образованиями
• Организационно-экономические основы формирования системы управления строительным комплексом Москвы
• Организационно-экономический механизм управления устойчивым развитием региональной туристско-рекреационной системы
• Система поддержки принятия управленческих решений для промышленных предприятий
• Формирование организационно-экономического механизма управления развитием индустрии регионального туризма