Формирование интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации тема диссертации по экономике, полный текст автореферата
Автореферат
| Ученая степень | кандидат экономических наук |
| Автор | Радышевская, Татьяна Владимировна |
| Место защиты | Кисловодск |
| Год | 2004 |
| Шифр ВАК РФ | 08.00.05 |
Диссертация
Автореферат диссертации по теме "Формирование интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации"
На правах рукописи
Радышевская Татьяна Владимировна
ФОРМИРОВАНИЕ ИНТЕГРИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ МОНИТОРИНГА ИЗДЕРЖЕК МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук
Кисловодск-2004
Работа выпонена в Кисловодском институте экономики и права
Научный руководитель
доктор экономических наук Калиниченко Владимир Иванович
Официальные оппоненты:
доктор экономических наук, профессор Бабков Геннадий Андреевич
кандидат экономических наук Валькович Ольга Николаевна
Ведущая организация
Государственное учреждение Краснодарский краевой научно-исследовательский медицинский центр
Защита состоится л20 декабря 2004 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета ДМ 521.002.01 по экономическим наукам при Кисловодском институте экономики и права по адресу: 357700, г. Кисловодск, ул. Розы Люксембург, 42.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Кисло-водского института экономики и права.
Дмитриев В.А.
Автореферат разослан л19 ноября 2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. В условиях перехода к рыночной экономике перед медицинскими организациями встает множество новых проблем, и от того, насколько профессионально они подойдут к их решению, будет зависеть финансовый результат. Рынок предоставляет много возможностей для производителей медицинских услуг, но одновременно предъявляет и жесткие требования к ним.
Мониторинг издержек - важнейший инструмент управления медицинской организацией. Необходимость управления издержками при производстве медицинских услуг растет, по мере того, как усложняются условия хозяйственной деятельности и возрастают требования к качеству медицинской помощи. Медицинские организации дожны иметь объективную информацию о себестоимости медицинских услуг, адекватности принимаемых управленческих решений и об их влиянии на финансовый результат.
Рынок кардинально изменяет подходы к построению системы управления медицинской организацией. Достоверная и оперативная информация обо всех бизнес-процессах позволит медицинской организации определить конкурентоспособную цену оказываемых медицинских услуг, провести оперативный анализ безубыточности, обосновать альтернативные решения для успешного проведения финансовой и инвестиционной политики с учетом потенциальных и социальных выгод.
Управление медицинской организацией предполагает наличие механизма, обеспечивающего возможность определения плановых и текущих фактических значений финансово-хозяйственной деятельности, позволяющего оперативно влиять на процесс формирования фактических значений управляемых показателей. При существующей системе управления медицинской организацией нет возможности целенаправленно и своевременно влиять на процесс формирования фактических издержек, так как данные о них формируются в рамках бухгатерского учета по принятой схеме документооборота по результатам работы за отчетный период.
Принятие адекватных управленческих решений дожно быть основано на анализе внешних и внутренних факторов, прямо или косвенно влияющих на себестоимость медицинских услуг. В этой связи существенно возрастает роль концептуальных и практически значимых разработок по проблемам управления издержками медицинской организации.
Актуальность темы исследования определяется необходимостью разработки интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации при производстве меди
иИШРЩШХйьнл*
БИБЛИОТЕКА
ЧЬЕЙ!
Степень разработанности проблемы. Проблемы информационно-аналитического обеспечения, совершенствования экономического анализа и мониторинга издержек, прибыльности рассматривались в работах зарубежных ученых [А. Апчерч, Дж. В. Смит, К. Дж. Уотерс, Дж. Рис, А. Химан, Кит Уорд, Р. Энтони].
В отечественной литературе в силу ряда объективных причин ощущается недостаток в теоретических и методологических работах по вопросам управления издержками в здравоохранении. За исключением отдельных работ [Н.Н. Лебедева, Т.Н. Макарова, А.В. Телюков], по существу, нет современных исследований, в которых были бы целостно рассмотрены теоретические, финансово-экономические, методические, организационно-управленческие, информационные аспекты управления издержками медицинской организации.
В работах [А.И. Вяков, В.В. Гришин, Ф.Н. Кадыров, Ю.М. Комаров, Н.А Кравченко, В.З. Кучеренко, А.Л. Линденбратен, Ю.П. Лисицын, Дж. Райс, А.В. Решетников, В.Ю. Семенов, В.И. Стародубов, Р.А. Хальфин, И.М. Шейман, С.В. Шишкин, О.П. Щепин и др.] авторы уделяют внимание как необходимости увеличения финансовых средств, направляемых в здравоохранение, в целях преодоления остаточного принципа финансирования, так и отмечают низкую эффективность использования ресурсного обеспечения и необходимость введения экономических методов управления, представляемых наиболее действенными с точки зрения интенсификации лечебно-диагностического процесса, рационального расходования финансовых средств, повышения экономической эффективности работы медицинских организаций. Особое внимание в работах [Д.Д. Венедиктов, В.И. Калиниченко, В.И. Стародубов] в условиях формирующегося рынка медицинских услуг уделяется необходимости внедрения новых форм экономического анализа, стратегического планирования и управления издержками.
Решение проблем управления издержками медицинской организации возможно только посредством совершенствования организации и управления на основе системного подхода. Создание интегрированной системы мониторинга издержек является необходимым условием реального внедрения современных экономических методов управления в практическое здравоохранение.
Оценивая в целом степень разработанности проблемы, следует признать, что современное состояние системы управления медицинской организацией требует применения научно обоснованных методов, позволяющих выявить бизнес-процессы, изучить структуру издержек и их влияние на себестоимость медицинских услуг, определить инструменты, обеспечивающие их снижение, что и определило выбор темы диссертационного исследования.
Цель и задачи диссертационного исследования. Цель исследования - разработка и апробация интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации.
Для достижения указанной цели в диссертации поставлены следующие задачи:
- провести анализ отечественных и зарубежных исследований, посвященных калькулированию себестоимости медицинских услуг, мониторингу и управлению издержками, краткосрочному и стратегическому планированию деятельности медицинской организации;
- изучить структуру издержек медицинской организации и их влияние на себестоимость медицинских услуг;
- провести анализ деятельности медицинских организаций ГУ МНТК Микрохирургия глаза в условиях ограниченных финансовых ресурсов;
- выявить бизнес-процессы и определить инструменты, позволяющие проводить мониторинг издержек медицинской организации;
- разработать критерии и показатели интегрированной системы мониторинга издержек;
- разработать методику анализа издержек при оказании медицинских услуг, критерии для оперативного мониторинга издержек;
- разработать агоритм отнесения затрат на основе расчета себестоимости медицинских услуг, анализа условно-постоянных и условно-переменных затрат, зависимостей издержек и выручки от объемов медицинских услуг;
- внедрить компоненты интегрированной системы мониторинга издержек в медицинские организации и провести их апробацию;
- по результатам проведенного исследования подготовить пакет методических документов по мониторингу издержек медицинской организации.
Предмет исследования. Предметом исследования являются организационно-экономические отношения, складывающиеся в процессе оказания медицинских услуг.
Объект исследования. Объект исследования - офтальмологические медицинские организации системы МНТК л Микрохирургия глаза и система управления офтальмологической помощью.
Теоретические и методологические основы исследования. Теоретическую и методологическую базы исследования составляют общенаучные подходы к построению сложных экономических систем, в основе которых лежат ключевые положения общей теории систем.
Исследование проведено на базе изучения зарубежного опыта управления издержками медицинской организации в странах с рыночной экономикой, отечественного опыта реформирования здравоохра-
нения в условиях нового хозяйственного механизма и модернизации системы обязательного медицинского страхования.
Методологической основой исследования послужили научные дисциплины социально-экономического, управленческого, общественно-политического и информационного профиля. В исследовании использован комплекс методических приемов, включающих изучение и обобщение опыта, методы экспертных оценок, социологических исследований, сравнительного анализа.
Информационно-эмпирическую базу исследования составили федеральные законы, приказы и инструкции министерств и ведомств, документы, методического и справочного характера, а также публикации научной периодики, конференций и семинаров, материалы, размещенные в сети Internet.
Диссертационное исследование выпонено в рамках п. 15.103 Совершенствование организации, управления в сфере услуг в условиях рынка и п. 15.117 Повышение эффективности использования рыночных инструментов в сфере услуг паспорта специальности 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг).
Научная новизна диссертационного исследования заключается в разработке интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации, позволяющей проводить оценку издержек и их зависимость от объема и качества оказываемых медицинских услуг. Конкретное приращение научного знания характеризуют следующие положения:
- обоснован переход от планирования медицинской помощи на основе фактически сложившихся издержек к планированию ее структуры, видов и объемов в соответствии с моделями медицинских услуг, позволяющий определить соотношение между расходами и доходами, обеспечивающее рациональное использование и распределение имеющихся ресурсов;
- разработан и апробирован агоритм расчета комплексной оценки финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации по моделям диагностических и хирургических офтальмологических услуг, позволяющий объективно проводить оценку издержек и их зависимость от объема и качества оказываемых медицинских услуг;
- разработаны технология выделения центров финансовой ответственности на основе бизнес-процессов и агоритм ступенчатого отнесения условно-постоянных и условно-переменных издержек на себестоимость медицинских услуг, позволяющие оптимизировать издержки производства, проводить планирование и организацию лечебно-диагностического процесса в зависимости от конъюнктуры рынка;
- разработан комплекс показателей оценки ресурсного потенциала медицинской организации для производства медицинских услуг, позволяющий формировать гибкую ценовую политику и принимать ры-ночно-ориентированные управленческие решения;
- разработана интегрированная система мониторинга издержек на основе сопоставления фактических и нормативных параметров в соответствии с моделями медицинских услуг, позволяющая сформировать прогнозируемые показатели деятельности медицинской организации.
Практическая значимость результатов исследования определяется тем, что основные положения, выводы и рекомендации диссертации ориентированы на широкое использование организационно-экономического, методического и агоритмического обеспечения офтальмологическими клиниками, органами управления здравоохранением, фондами ОМС, разработчиками информационных систем для совершенствования управления медицинскими организациями.
Результаты исследований доведены до конкретных методик и агоритмов и использовались при разработке экономического блока моделей офтальмологических медицинских услуг Краснодарского филиала ГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова. Практический интерес представляют методика, регламентирующая выделение центров финансовой ответственности, технология ступенчатого отнесения затрат и показатели мониторинга издержек медицинской организации.
Апробация и внедрение результатов исследования. Разработанные методики и агоритмы мониторинга издержек апробированы и внедрены в систему ГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова и другие медицинские организации, что подтверждено актами о внедрении. Компоненты интегрированной системы мониторинга издержек на базе моделей офтальмологических медицинских услуг применяются в Краснодарском, Санкт-Петербургском, Новосибирском и Вогоградском филиалах ГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова в работе планово-экономических служб.
Материалы и основные результаты диссертационной работы в период с 2001 по 2004 гг. докладывались и обсуждались на международных, российских форумах, конгрессах, конференциях, совещаниях и семинарах, в том числе: на Международном форуме Интелектуальное обеспечение охраны здоровья населения-2002 (Кемер, Турция, 28 сентября-5 октября 2002 г.); Всероссийской конференции Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и обязательном медицинском страховании (Красноярск, 17-20 сентября 2002 г.); Международном конгрессе Практикующий врач (Сочи, 1-4 октября 2002 г.); научно-практической конференции Меди-
цина будущего (Сочи, 12-16 ноября 2002 г.); Республиканской научно-практической конференции Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения (Москва, 28-30 мая 2002 г.); Российской научно-практической конференции Информационные системы и технологии в здравоохранении (Москва, 28-29 мая 2003 г.); Научно-практической конференции Современные инфоком-муникационные технологии в системе охраны здоровья (Московская обл., 13-14 ноября 2003 г.); Международном симпозиуме Информационные технологии в медицине и здравоохранении-2004 (Чехия, Карловы Вары, 22-29 мая 2004 г.); Всероссийской конференции Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и обязательном медицинском страховании (Красноярск, 15-17 сентября 2004 г.), а также на кафедре экономики и управления Кисло-водского института экономики и права.
Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 9 печатных работах общим объемом 3,55 п.л., в которых автору в совокупности принадлежит 2,95 п.л.
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, выводов и рекомендаций, библиографического списка и трех приложений. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, включает 21 таблицу, 38 рисунков. Библиографический список содержит 120 литературных источников. Приложения включают документы, подтверждающие внедрение результатов исследования и статистические материалы, 24 таблицы и 2 рисунка.
Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и поставлены задачи исследования, определены объект и предмет исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, приведены результаты апробации и внедрения результатов исследования.
В первой главе - Издержки медицинской организации как объект экономических исследований - с точки зрения системного подхода исследуются сущность и содержание основных методов и инструментов анализа и мониторинга издержек, специфика формирования и совершенствование организационно-экономического механизма управления медицинской организацией, обосновывается методологическая база принятия управленческих решений.
Во второй главе - Анализ проблем управления издержками медицинской организации и пути их решения - рассмотрены проблемы управления издержками медицинской организации на современном этапе, раскрыты критерии классификации издержек медицинской организации и различные подходы к калькулированию себестоимости услуги, рассмотрены организационно-экономические предпосыки формирования интегрированной системы мониторинга издержек.
В третьей главе - Формирование интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации - рассмотрены компоненты интегрированной системы мониторинга издержек, включающей основные методы калькулирования себестоимости: директ-костинг, стандарт-кост, полный костинг, применительно к системе здравоохранения, а также технология ступенчатого отнесения издержек по центрам финансовой ответственности.
В выводах и рекомендациях представлены основные выводы теоретического и прикладного характера, отражающие наиболее существенные результаты проведенного исследования.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
В современных условиях в здравоохранении существенную роль играют рыночные отношения, хотя эта отрасль народного хозяйства в большей степени, чем другие отрасли экономики России, подвержена государственному регулированию. В конечном счете, это накладывает отпечаток на экономический и финансовый механизм функционирования медицинских организаций, их взаимоотношения с органами управления здравоохранением.
Проведенный анализ зарубежного и отечественного опыта управления издержками показал значительную разницу в используемых подходах и методах.
Современный кризис отечественного здравоохранения свидетельствует об односторонности подходов и методов в решении существующих проблем. Отсутствие законченной системы стандартизации в здравоохранении ограничивает возможности стратегического планирования развития отрасли, регулирования и контроля издержек на лечебно-профилактическую помощь. Не уделяется дожного внимания применению современных информационных технологий.
Деятельность медицинских организаций оказалась вписанной в новый экономический контекст, им нужны идеи, технологии и способы, позволяющие оптимизировать издержки, производство услуг, анализ производственно-хозяйственной деятельности, планирование и организацию лечебно-диагностического процесса. В этой связи растет интерес к передовым системам, позволяющим более эффективно организовать лечебно-диагностический процесс, подойти к вопросам рационального использования ресурсов, повысить экономию и эффективность издержек.
В здравоохранении РФ структурой близкой к рыночной экономике, является система МНТК Микрохирургия глаза, созданная под руководством академика С.Н. Федорова, особенности экономического и хозяйственного механизмов деятельности которой позволили наиболее поно приблизиться к пониманию законов рыночной экономики,
столь непонятных для бюджетного здравоохранения, довольно узко освещенных в литературе и не имеющих привычных аналогов в нормативных документах и инструктивных материалах Минздрава РФ.
В качестве типового объекта, характеризующего деятельность всей системы МНТК, для исследования выбран Краснодарский филиал, оказывающий высококвалифицированную офтальмологическую помощь в Южном федеральном округе (ЮФО). В табл.1 показано количество пролеченных больных филиалом по регионам ЮФО.
Таблица 1
Пролеченные больные по ^ регионам Южного федерального округа
Регионы 2001 2002 2003
Всего, 16 026 14 365 14 745
в том числе
Краснодарский край 5 368 4 215 4151
Ростовская область 899 478 562
Ставропольский край 1518 1206 1 171
Ингушетия + Адыгея 922 800 747
Прикрепленные области 1948 1204 1 147
Другие регионы РФ 481 498 497
СНГ 281 237 160
Источник: данные из статистических отчетов
Одним из главных преимуществ при развитии и усилении конкуренции на рынке медицинских услуг становится снижение их себестоимости. При переходе к решительным административным действиям по снижению издержек, необходимо их правильно посчитать и распределить между различными видами медицинских услуг. Рыночный характер деятельности медицинских организаций проявляется в том, что по значительной номенклатуре оказываемых услуг себестоимость, цены, прибыль и другие экономические показатели складываются под влиянием спроса и предложения на медицинские услуги. В этой связи мониторинг и анализ издержек имеют неоценимое значение не только на макро-, но и на микроуровне. На рис. 1. показана схема системы мониторинга издержек и сценарный анализ основных показателей деятельности медицинской организации.
В диссертации исследован один из альтернативных традиционному подходу к калькулированию поной себестоимости - подход, когда в разрезе объектов калькулирования планируется и учитывается непоная ограниченная себестоимость. Эта себестоимость может включать в себя только прямые издержки, только переменные, зависящие от изменения объемов медицинских услуг; она может калькулироваться на основе только производственных расходов, связанных с выпонением работ или оказанием услуг, даже если они косвенные.
Источник: авторский
Рис. 1. Система мониторинга издержек и сценарный анализ показателей
Несмотря на различную поноту включения в себестоимость объекта калькулирования различных видов издержек, общим для этого подхода является то, что другие виды издержек, которые также по своей экономической сущности составляют часть текущих издержек, не включаются в калькуляцию, а возмещаются общей суммой из выручки. В этом основная отличительная особенность метода калькулирования непоной себестоимости - директ-костинг.
Рыночные процессы, влияющие на колебания объемов производства медицинских услуг, с одной стороны, а также увеличение доли
постоянных в их общем объеме, с другой стороны, существенно сказываются на колебании себестоимости услуг. По мере усиления тенденций увеличивается потребность производителей медицинских услуг в информации об издержках на их оказание, неискаженных в результате распределения косвенных расходов и относительно неизменных на единицу оказываемых услуг при любом объеме.
В диссертации проведен анализ лиздержки-объем-прибыль, являющийся одним из наиболее эффективных средств планирования и прогнозирования деятельности, позволяющий выявить оптимальные пропорции между переменными и постоянными издержками, ценой и объемом производства медицинских услуг. Его ключевыми элементами являются: производственный леверидж, порог рентабельности, запас финансовой прочности, маржинальный доход. Если анализ безубыточности позволяет определять и изучать критический объем производства медицинских услуг, запас финансовой прочности, то более широкое применение маржинального дохода в анализе позволяет сформировать портфель заказов медицинских услуг, определить тариф, объем производства для получения планируемой прибыли, учитывать ограничения на ресурсы, финансовые возможности при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий.
В табл. 2 представлены показатели деятельности Краснодарского филиала ГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова за 2001-2004 гг. по внебюджетной деятельности.
На рис. 2 показан графический расчет точки безубыточности для операций II категории сложности по показателям деятельности за 9 месяцев 2004 г., включая прогноз на IV квартал.
юдержжн
обим мюнвмных опари|Л
Источник, авторские расчеты Рис. 2. Расчет точки безубыточности для операций II категории сложности по показателям деятельности за 9 месяцев 2004 г., включая прогноз на IV кв.
Таблица 2
Показатели деятельности Краснодарского филиала ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова _(внебюджетная деятельность), 2001-2004 гг._
Операции по категориям сложности
Показатели год Экси-мер Высшая I II III IV Итого
Объем выпол-нвнных операций, ед 2001 1170 115 929 5226 1731 5204 14375
2002 869 93 1180 4197 1746 3912 11997
2003 942 180 1293 4 550 1823 3548 12336
2004 933 129 1350 4 657 1766 4412 13307
Тариф на составную услугу, тъгер 2001 8,27 7,00 6,36 5,35 4,07 2,74
2002 9,79 8,19 7,49 6,79 4.79 3,79
2003 10,91 8,91 8,61 7.61 5,61 4 61
2004 12,08 9,28 9,08 8,38 6,68 4,78
2001 9679 88 805 07 5912 30 27937 61 7050 46 14241 19 65626 51
Фактическая 2002 8508 73 76180 8839 86 28503 53 8365 79 14831 98 6981169
выручка, тыс р 2003 10277 39 1603 84 11132 96 34626 33 10227 36 16356 93 84224 81
2004 11999,24 1197.62 12263,17 39043 49 11803,64 21106,25 97413,40
Условно- 2001 2 91 3 33 296 2 42 163 110
переменные 2002 422 410 365 322 2 09 133
издержки на 2003 517 486 4 70 4 20 2 76 1 94
одну операцию, тыср 2004 6,16 5,30 5,16 4,78 3,35 2,05
Маржинальный 2001 536 217 204 1 78 137 1 05
доход на одну 2002 509 3 65 335 3 09 222 1 98
операцию, 2003 5 74 4 05 3 91 341 285 2 67
тыср 2004 5.92 3,98 3,92 3,60 3,33 2,73
Условно- 2001 3708 83 416 64 2991 15 13743 29 3438 47 6216 09 3051447
постоянные 2002 3648 70 379 56 4292 13 13448 94 3628 67 5175 80 30573 80
издержки, 2003 3662 58 657 21 4570 00 14363 02 3780 25 5185 30 32218 36
тыср 2004 3813,81 426,53 4344,25 13874,93 3690,25 5634,89 31784,66
2001 256321 5 61 172 75 156640 452 58 231350 7074 05
Прибыль или 2002 119509 0 98 236 49 1545 74 1092 30 4457 33 8527 93
убыток, тыср 2003 1740 95 7205 48159 1150 21 141667 4271 46 9132 93
2004 2066,84 86,80 949,33 2908.68 2193,04 6431,17 14635,86
Производственный леве-ридж 2001 245 7542 18 31 9 77 860 3 69 532
2002 4 05 38439 19 15 9 70 432 216 4 59
2003 310 1012 10 49 13 49 367 221 4 53
2004 2,85 5,91 5,58 5.77 2,68 1,88 3,17
2001 692 113 878 4691 1530 3793 692
Точка безубы- 2002 655 93 111В 3764 1342 2102 655
точности 2003 638 162 1170 4213 1326 1945 638
2004 644 107 1108 3850 1108 2060 644
Источник авторские расчеты по результатам эксплуатации интегрированной системы
Мониторинг издержек связан с методикой выделения показателя маржинального дохода широко используемого при ценообразовании. Краткосрочное ценообразование на основе маржинального дохода используется для увеличения сегментов рынка медицинских услуг и
представляет собой покрытие всех переменных и части постоянных издержек за счет выручки от оказания каждой новой единицы услуг. После достижения точки безубыточности и поной компенсации условно-постоянных издержек происходит прирост прибыли.
На рис. 3 показаны фактический и критический объем операций по категориям сложности и маржинальный доход на одну операцию. Сопоставление значений позволяет контролировать структуру виды и объемы офтальмологических операций и принимать управленческие решения по их корректировке.
Источник авторский
Рис. 3 Фактический и критический объем операций по категориям сложности
Проведенное исследование факторов и сравнительная оценка различных зависимостей позволили обосновать адекватные уравнения регрессии. На основании анализа полученных уравнений для мониторинга выбраны следующие зависимости:
А) издержки от объема операций по экстракции катаракты:
7=5.1115х2 - 3891.6х + 200 000
Б) выручка от объема операций по экстракции катаракты:
У=9.3748х2 - 6248.9Х + 200 000
На примере операций по экстракции катаракты с использованием корреляционно-регрессионного анализа в диссертации изучены зависимости издержек и выручки от объема медицинских услуг, обоснованы условно-постоянные и условно-переменные издержки (рис. 3-5).
В современных условиях производственная мощность медицинских организаций не всегда загружена поностью. Анализ возможности принятия допонительных заказов на основе показателя маржинального дохода помогает медицинской организации выстраивать программу оказания медицинских услуг, в том числе в рамках государственных гарантий. Предложения со стороны плательщиков за медицин-
ские услуги, неприемлемые с точки зрения показателя поной себестоимости, могут быть приняты после расчета маржинального дохода. Такой подход к планированию государственного заказа позволяет покрыть только часть постоянных издержек медицинской организации и, в конечном счете, улучшить общий финансовый результат.
Источник автооский
Рис. 3. Зависимость издержек от объема
а - линейная; б - полиномиальная; в - степенная
Рис. 4. Зависимость объема от издержек
Рис. 5. Зависимость выручки от объема
На этой основе осуществляется мониторинг и управление издержками, прогнозируются основные экономические показатели деятельности КФ ГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова.
Система здравоохранения нуждается не только в новых концептуальных подходах, но и в комплексных преобразованиях. Расходы на оказание медицинской помощи являются значительным фактором, оказывающим влияние на ее функционирование.
В методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в качестве одного из основных принципов формирования заложено обеспечение соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи федеральным нормативам и стандартам.
Отсутствие унифицированных подходов, медицинских стандартов, отсутствие или наличие устаревших федеральных нормативов временных, материальных, кадровых затрат на медицинские услуги, слабая информационная поддержка являются главными недостатками существующих разработок в области управления издержками.
Использование банка моделей диагностических и хирургических офтальмологических услуг, включающих нормируемую трудоемкость и лекарственное обеспечение, связанных с выпонением медицинской услуги на всех этапах лечебно-диагностического процесса, позволяет оценить уровень издержек на оказание конкретной медицинской услуги и применить систему стандарт-кост.
Стандарт-кост требует установить целевые показатели по издержкам, подчиняя всю деятельность достижению этих целей, и провести одноразовую объемную работу по нормированию, калькулированию и увязке полученных результатов с целями медицинской организации, принять и зафиксировать на достаточно значительный период результаты этой работы, а затем сосредоточиться на достижении поставленных целей при помощи анализа причин отклонений от целевых установок. Использование системы стандарт-кост предполагает выпонение следующих шагов:
1. Разработка моделей офтальмологических медицинских услуг.
2. Классификация издержек по статьям калькуляции.
В исследовании медицинские услуги рассматриваются, как товар, имеющий свои особенности производства и потребления, накладывающий отпечаток на принципы оплаты медицинской помощи. Модели диагностических и хирургических офтальмологических услуг обеспечивают основу для измерений параметров лечебно-диагностического процесса, рационального использования кадровых, материальных и финансовых ресурсов.
Переход от мониторинга и анализа издержек в среднем по категориям операций к мониторингу и анализу издержек по медицинским услугам позволяет дифференцированно контролировать издержки:
- по моделям диагностических и хирургических офтальмологических медицинских услуг с целью их удержания в пределах тарифов возмещения в расчете на пролеченного больного;
- по врачам с целью выявления ресурсоемкости медицинской практики и типов затратного поведения медицинского персонала;
- по пациентам с целью установления зависимости между издержками и качеством выпоненных медицинских услуг;
- по направлениям лечебной работы (лечение конкретных видов заболеваний, обслуживание определенных категорий населения) с целью формирования медицинских и социальных программ, а также проведения анализа по методу лиздержки-эффективность.
В диссертации разработана технология ступенчатого отнесения издержек по центрам финансовой ответственности (ЦФО), позволяющая на основе расчета себестоимости медицинских услуг по системе стандарт-кост, анализа условно-постоянных и условно-переменных издержек и их зависимости от выручки и объемов медицинских услуг по системе директ-кост, осуществлять мониторинг издержек при производстве медицинских услуг.
Шаг 1. Выявление центров финансовой ответственности.
Мониторинг и анализ издержек в предлагаемой методике организован по ЦФО - это функционально, технологически и организационно обособленные структурные подразделения медицинской организации.
В силу своей обособленности ЦФО становятся удобным объектом адресации, мониторинга и планирования издержек. Поток издержек естественным образом ложится на структурные подразделения, которые удовлетворяют определению центра финансовой ответственности. ЦФО идентифицирует и признает за собой издержки легче, чем функционально аморфное подразделение. Представление организационной структуры медицинской организации в виде совокупности ЦФО подчеркивает соответствие бизнес-процессов технологическим потокам. Функция деятельности медицинской организации становится объектом и управления и оплаты за медицинские услуги.
Шаг 2. Классификация центров финансовой ответственности.
Выявленные ЦФО классифицируются на две категории - доходо-приносящие и промежуточные. В числе первых оказываются, главным образом, лечебные отделения и диагностика. В числе вторых - административно-хозяйственные отделы и службы. Ниже представлены подходы к распределению ЦФО на указанные категории.
1. Доходоприносящие ЦФО генерируют выручку медицинской организации, замыкают усилия всех других ЦФО, и их деятельность завершается созданием конечного результата - выпонением офтальмологических операций. За результат деятельности доходопринося-щих ЦФО медицинская организация получает средства от потребителей медицинских услуг. Ниже представлены доходоприносящие и промежуточные ЦФО КФ ГУ МНТК Микрохирургия глаза.
Лечебные отделения. Основным результатом деятельности медицинской организации в условиях возмещения по конечным показа-
телям является пролеченный пациент. Поэтому в число доходоприно-сящих ЦФО входят прежде всего лечебные отделения.
Стационар. Пациенты оплачивают медицинской организации за полный комплекс лечебно-диагностических или хирургических услуг. Эффективная организация деятельности стационара предполагает его вынесение в самостоятельное подразделение.
Диагностика. Медицинская организация может по-разному формировать тактику диагностической деятельности:
- диагностическое отделение оказывает консультативно-диагностическую помощь пациенту, ориентированному на предоперационную диагностику, послеоперационное долечивание, реабилитацию. В этом случае деятельность диагностики носит промежуточный характер по отношению к деятельности стационара, и ее издержки будут возмещаться из средств, полученных за пролеченного пациента;
- диагностическое отделение оказывает консультативно-диагностическую помощь пациенту независимо от прогноза на госпитализацию; услуги дожны рассматриваться как конечные, приносящие доход медицинской организации независимо от деятельности лечебных отделений и подлежащие возмещению напрямую.
2. Промежуточные ЦФО. Их деятельность носит вспомогательный характер, обеспечивая предпосыки, опираясь на которые, лечебные отделения добиваются конечного для медицинской организации результата. При этом такие ЦФО могут иметь двойственный статус:
- как промежуточные, ЦФО работают на лечебные отделения и финансируются из выручки, получаемой медицинской организацией в расчете за пролеченного пациента.
- как доходоприносящие, ЦФО оказывают услуги на сторону, а медицинская организация получает средства непосредственно в пользу ЦФО, реализовавшего услугу. Например, диагностическое отделение может оказывать услуги пациентам других медицинских организаций, пищеблок - увеличить производство продукции и реализовывать излишки в розничной сети.
Шаг 3. Расчет прямых издержек.
Рассчитываются прямые издержки, величина которых изменяется с изменением степени загрузки производственных мощностей лечебных отделений или изменением объема выпонения медицинских услуг (заработная плата основных испонителей с начислениями, лекарственные препараты и расходные материалы). Прямые издержки имеют четкую адресацию по ЦФО, в отличие от накладных издержек, которые носят скорее общеучрежденческий характер.
Шаг 4. Расчет накладных издержек.
Отнесение накладных издержек на прямые является статистической процедурой и как таковое характеризуется условностью. Числен-
ные критерии, по которым определяется коэффициент поглощения непрямых издержек, позволяют распределить накладные издержки, отказываясь от стопроцентной точности.
Шаг 5. Расчет поных издержек и их ступенчатое отнесение.
Поные издержки по ЦФО рассчитываются как сумма прямых и накладных издержек. Цель данного шага агоритма - отнести поные издержки ЦФО на потребителей услуг. Такая работа позволяет детально представить технологические потоки внутри медицинской организации, увидеть вклад административно-хозяйственных и параклинических цФо в деятельность друг друга и лечебных отделений.
Шаг 6. Расчет удельных издержек по лечебным отделениям.
В результате ступенчатого отнесения издержек неклинических ЦФО на клинические ЦФО рассчитываются окончательные издержки по лечебным отделениям, что позволяет рассчитать средние по отделениям издержки в расчете на койко-место, пациенто-день, пролеченного больного, выпоненную услугу.
Шаг 7. Разделение издержек на постоянные и переменные.
На этом шаге возможно использование методик анализа и мониторинга издержек, основанных на разделении издержек на постоянные и переменные (в данном случае можно говорить об интеграции систем директ-костинг и стандарт-костинг как двух основных характеристик системы управления по поноте фиксируемых затрат и по оперативности их отражения).
Шаг 8. Ступенчатое отнесение постоянных издержек.
Ступенчатое отнесение накладных издержек позволяет рассчитать окончательные постоянные издержки по ЦФО вообще и лечебным отделениям в частности. Средние величины по каждому лечебному отделению трансформируются в удельные средние в расчете на кой-ко-место, пациенто-день и пролеченного больного, выпоненную услугу. Эти данные являются исходными для аналитических расчетов, выпоняемых на последующих шагах агоритма.
Шаг 9. Расчет доли постоянных и переменных издержек.
Рассчитывается доля постоянных и переменных издержек для поных и окончательных издержек до и после ступенчатого отнесения. В результате отнесения немедицинских ЦФО на издержки медицинских ЦФО, давление постоянных издержек на лечебные отделения возрастает. То же самое происходит в результате отнесения издержек промежуточных ЦФО на лечебные.
Шаг 10. Моделирование финансовых показателей.
Проводится комплекс расчетов, моделирующих финансовые показатели лечебных отделений в зависимости от объема выпоненных медицинских услуг. Расчет действителен при двух условиях:
- все издержки за больного возмещаются;
- функция издержек медицинской организации линейна, то есть удельные издержки не меняются с изменением числа пролеченных больных.
Независимой переменной модели является изменение числа пролеченных за год больных. Система позволяет рассчитать семь вариантов: уменьшение числа больных на 30%, 20%, 10%; сохранение числа больных неизменным; увеличение числа больных на 30%, 20%, 10%.
Функциями от числа пролеченных больных являются: издержки отделения, выручка и рентабельность отделения.
Если отделение возмещается по числу пролеченных больных, данное число будет напрямую определять объем выручки отделения. Выручка растет прямо пропорционально росту числа пациентов и снижается прямо пропорционально снижению числа пациентов.
Однако финансовые результаты отделения определяются не столько размерами выручки: с ростом числа больных будет расти и убыточность отделения. Важно поэтому увидеть, что происходит с издержками по мере изменения объема клинической работы.
Предлагаемая технология позволяет рассчитать и проанализировать издержки медицинской организации с конечной целью оптимизировать медицинские, финансовые и социальные результаты ее деятельности.
Таким образом, в результате проведенного исследования, разработана и апробирована в условиях Краснодарского филиала ГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова интегрированная система мониторинга издержек, обладающая следующими особенностями:
1. Тщательностью проработки границ, состава и классификации центров финансовой ответственности (ЦФО):
- перечень ЦФО достаточно детален, чтобы отразить реальное движение технологических и затратных потоков в крупной офтальмологической клинике;
- организационная структура была пересмотрена в стремлении сформировать ЦФО как функционально, технологически и организационно обособленные единицы, способные выступить центрами мониторинга и анализа издержек.
2. Привлечением данных, характеризующих наличие и использование ресурсов медицинской организации, позволяющих провести углубленный качественный анализ деятельности клиники, что обеспечило точность допущений, принятых при формировании интегрированной системы мониторинга издержек.
3. Применением метода калькулирования себестоимости по условно-переменным затратам, использующего показатель маржинального дохода, для принятия оперативных управленческих решений при
планировании портфеля заказов медицинских услуг, в том числе по государственному заказу по ценам ниже себестоимости.
4. Поным набором показателей мониторинга для каждого лечебного отделения, позволяющим при сохранении на неизменном уровне точки безубыточности перераспределить между отделениями коечный фонд, потоки пациентов и текущее финансирование.
5. Комплексным многовариантным анализом финансовых показателей лечебных отделений:
- исходных сценариев изменения объемов пролеченных больных;
- моделированием финансового положения отделений по широкому комплексу показателей, включая издержки, выручку, рентабельность и заработную плату;
- возможностью гибкого перенацеливания расчетов на любой вариант, интересующий пользователя интегрированной системы мониторинга издержек.
Общую цель создания и внедрения интегрированной системы мониторинга издержек можно выразить как способность медицинской организации осуществлять свою деятельность с возможно минимальными издержками, согласующимися с соображения качества и конкурентоспособности медицинских услуг. Минимизация издержек, повышение квалификации персонала и его вовлечение в принятие оперативных решений обуславливает перенос акцента информации от преимущественной ориентации внутрь и на издержки организации к ориентации на рынок и качество, на стратегическую информацию, обеспечение согласования с ней оперативной и тактической информации.
Интегрированная система мониторинга издержек позволила дифференцировать расходы медицинской организации и по возможности их минимизировать. Все издержки определены и классифицированы на условно-постоянные и условно-переменные, прямые и накладные, что позволило проводить оперативный мониторинг их изменения, определять возможности нормирования издержек, определять места возникновения издержек с детализацией по подразделениям лечебно-диагностического процесса и медицинской организации в целом. Для принятия управленческих решений введены формы отчетности в натуральных и стоимостных показателях.
В итоге эффективно функционирующая интегрированная система мониторинга издержек позволила воздействовать на формирование положительной динамики и устойчивого развития экономики Краснодарского филиала ГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова.
Интегрированная система мониторинга издержек медицинской организации приобретает особое значение при формировании модели
индикативного планирования в системе здравоохранения, ее методического и информационного обеспечения. Интеграция объектно-ориентированных технологий мониторинга, современных информационных технологий, использующих передовые достижения в области анализа, прогнозирования, ситуационного моделирования и формализованных знаний экспертов для обработки оперативной информации, позволяют объективно управлять процессом принятия решений в медицинских организациях.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Калиниченко В.И., Радышевская Т.В., Сахнов С.Н. Финансовый менеджмент в здравоохранении и аспекты постановки управленческого учета в медицинской организации // Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения: Респ. науч.-практ. конф. - Москва, 28-30 мая 2002 г. - М.: ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 2002 (0,25 п.л., авт. 0,1 п.л.).
2. Радышевская Т.В., Калиниченко В.И. Основы построения интегрированной автоматизированной информационно-аналитической системы медицинской организации // Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и обязательном медицинском страховании: Тр. Всерос. конф. - Красноярск, 18-20 сентября 2002 г. - Красноярск: КМИАЦ, 2002 (0,3 п.л., авт. 0,15 п.л.).
3. Радышевская Т.В., Калиниченко В.И. Маркетинг и ценообразование медицинских услуг в условиях рыночных отношений // Интелектуальное обеспечение охраны здоровья населения - 2002: Тез. докл. Международного форума. - Турция, Кемер, 28 сентября-5 октября 2002 г. - М., 2002 (0,3 п.л., авт. 0,15 п.л.).
4. Радышевская Т.В., Калиниченко В.И. Организационно-экономические предпосыки использования элементов мониторинга в медицинской организации // Информационные системы и технологии в здравоохранении: Науч. тр. Росс, науч.-практ. конф. - Москва, 28-29 мая 2003 г. - М.: ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 2003 (0,3 п.л., авт. 0,2 п.л.).
5. Радышевская Т.В. Эффективность внедрения информационных технологий // Современные инфокоммуникационные технологии в системе охраны здоровья: Тез. докл. Научно-практической конференции. - Московская обл.,13-14 ноября 2003 г. - М., 2003 (0,2 п.л.).
6. Радышевская Т.В. Аспекты мониторинга в медицинской организации // Наука Кубани, 2003. - № 3 (0,85 п.л.).
7. Радышевская Т.В. Формирование интегрированной системы медицинской организации. - Кисловодск: КИЭП, 2004 (0,75 п.л.).
8. Радышевская Т.В. Основы построения интегрированной системы мониторинга затрат в медицинской организации // Информационные технологии в медицине и здравоохранении - 2004: Материалы Международного симпозиума. - Чехия, Карловы Вары, 22-29 мая 2004 г. - М., 2004 (0,2 п.л.).
9. Радышевская Т.В. Мониторинг издержек как средство достижения стратегических целей медицинской организации // Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС: Тр. Всерос. конф. - Красноярск, 15-17 сентября 2004 г. - Красноярск: КМИАЦ, 2004 (0,4 п.л.).
Лицензия ИД № 02753 от 04.09.2000 до 04.09.2005 Подписано в печать 04.1 1..2004. Формат 60x841/l6. Гарнитура лArial. Бумага SvetoCopy. Печать лазерная. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 5.
Отпечатано в Краснодарском медицинском информационно-вычислительном центре Лицензия ПД № 00754 от 30.08.2000 до 30.08.2005 350059, Краснодар, ул. Дунайская, 62
Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидат экономических наук , Радышевская, Татьяна Владимировна
ВВЕДЕНИЕ.
1. ИЗДЕРЖКИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ КАК ОБЪЕКТ ЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
1.1. Проблемы управления издержками медицинской организации на современном этапе.
1.2. Анализ зарубежного и отечественного опыта управления издержками
2. АНАЛИЗ ПРОБЛЕМ УПРАВЛЕНИЯ ИЗДЕРЖКАМИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ.
2.1. Классификация издержек медицинской организации как основа калькулирования себестоимости медицинских услуг.
2.2. Исследование структуры издержек Краснодарского филиала
ГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова.
2.3. Организационно-экономические предпосыки формирования интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации.
3. ФОРМИРОВАНИЕ ИНТЕГРИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ МОНИТОРИНГА ИЗДЕРЖЕК МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ.
3.1. Разработка интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации.
3.2. Экономические модели медицинских услуг как элемент нормирования и возмещения издержек.
3.3. Агоритмическое и методическое обеспечение интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации.
Диссертация: введение по экономике, на тему "Формирование интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации"
Индустриальное общество, в котором главную роль играла сфера материального производства (точнее промышленность), начало уступать место постиндустриальному. Возросли объемы и социальная значимость сферы услуг, в частности здравоохранения как одной из важнейших отраслей этой сферы. Именно процесс быстрого развития сферы услуг стал стимулом для активизации медико-экономических исследований, как в нашей стране, так и за рубежом. За последние 30-40 лет объем научно-исследовательской литературы по экономическим проблемам в здравоохранении существенно увеличися. Тем не менее изменение как научных воззрений, так и условий хозяйственной практики в здравоохранении предопределяют необходимость разработки новых методов в управлении медицинской организацией, отражающих объективную реальность сегодняшнего дня.
В учреждениях здравоохранения с традиционной системой управления, оставшейся от плановой экономики, не используется слово луправление в сочетании со словом лиздержки, что соответствует реальному положению дел - термин луправление предполагает наличие механизма, обеспечивающего возможность правильного определения плановых значений, точного определения текущих фактических значений, возможность оперативного влияния на процесс формирования фактических значений управляемых показателей. Возможности це-леноправленно и вовремя влиять на процесс формирования фактических затрат, при существующей в учреждении организации работ, нет, хотя бы потому, что данные о фактических затратах (и, соответственно, себестоимости) формируются в рамках бухгатерского учета по принятой схеме документооборота с формированием данных о фактических затратах только по результатам работы за месяц. Достигшая апогея децентрализация, дублирование пономочий, требований и расчеты финансирования по разным методикам служат сегодня одним из деструктивных факторов в здравоохранении. Эффективные модели управления и финансирования играют в настоящее время определяющую роль для работоспособности системы и часто спасают организации от банкротства за счет достижения наибольшей экономической эффективности при равном финансировании, каким бы низким оно не было.
В условиях модернизации здравоохранения вопросы управления издержками медицинских организации, как следствие, снижение себестоимости услуг, выходят на первый план.
В современных условиях широкого внедрения в медицинских организациях информационных технологий актуальны научные исследования, определяющие роль и степень формализации управленческой и врачебной деятельности и возможности ее моделирования. Программы ситуационного моделирования, в принципе, позволяют динамически и оперативно проигрывать различные сценарии развития событий, осуществлять поиск оптимизационных состояний системы управления и прогнозировать с высокой долей вероятности результат тех или иных действий.
Кроме того, в целях обеспечения устойчивости функционирования медицинских организаций в изменяющихся условиях хозяйствования необходимо соблюдение и использование основных принципов стратегического менеджмента, реализация которых дожна осуществляться, прежде всего, через принятие эффективных управленческих решений, основанных на системном подходе, анализе внешних и внутренних факторов, прямо или косвенно влияющих на деятельность медицинских организаций. В этой связи существенно возрастает роль концептуальных и практически значимых разработок по проблемам принятия управленческих решений.
В условиях перехода к рыночной экономике перед медицинскими организациями встает множество новых проблем, и от того, насколько профессионально они подойдут к их решению, будет зависеть финансовый результат. Рынок предоставляет много возможностей для производителей медицинских услуг, но одновременно предъявляет и жесткие требования к ним.
Рынок кардинально изменяет подходы к построению системы управления медицинской организацией. Достоверная и оперативная информация обо всех бизнес-процессах позволит медицинской организации определить конкурентоспособную цену оказываемых медицинских услуг, провести оперативный анализ безубыточности, обосновать альтернативные решения для успешного проведения финансовой и инвестиционной политики с учетом потенциальных и социальных выгод.
Управление медицинской организацией предполагает наличие механизма, обеспечивающего возможность определения плановых и текущих фактических значений финансово-хозяйственной деятельности, позволяющего оперативно влиять на процесс формирования фактических значений управляемых показателей. При существующей системе управления медицинской организацией нет возможности целенаправленно и своевременно влиять на процесс формирования фактических издержек, так как данные о них формируются в рамках бухгатерского учета по принятой схеме документооборота по результатам работы за отчетный период.
Принятие адекватных управленческих решений дожно быть основано на анализе внешних и внутренних факторов, прямо или косвенно влияющих на себестоимость медицинских услуг. В этой связи существенно возрастает роль концептуальных и практически значимых разработок по проблемам управления издержками медицинской организации.
Мониторинг издержек - важнейший инструмент управления медицинской организацией. Необходимость управления издержками при производстве медицинских услуг растет, по мере того, как усложняются условия хозяйственной деятельности и возрастают требования к качеству медицинской помощи. Медицинские организации дожны иметь объективную информацию о себестоимости медицинских услуг, адекватности принимаемых управленческих решений и об их влиянии на финансовый результат.
Актуальность темы исследования определяется необходимостью разработки интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации при производстве медицинских услуг.
Предмет и методы управления издержками достаточно хорошо описаны в зарубежной, англоязычной в первую очередь, литературе. Однако, бедность выбора переводных изданий и работ русскоязычных авторов в этой области создает у пользователей этой информации искаженное представление о современном состоянии фундаментальных исследований и практической применимости данной методологии. В отечественной литературе в силу ряда объективных причин ощущается недостаток в теоретических и методологических работах по вопросам управленческих решений в здравоохранении.
Проблемы информационно-аналитического обеспечения, совершенствования экономического анализа и мониторинга издержек, прибыльности рассматривались в работах зарубежных ученых [5, 58, 88, 108,114,112 К. Дж. Уотере, Дж. Рис, А. Химан, КитУорд, Р. Энтони].
В отечественной литературе в силу ряда объективных причин ощущается недостаток в теоретических и методологических работах по вопросам управления издержками в здравоохранении. За исключением отдельных работ [17, 33, 83, 89], по существу, нет современных исследований, в которых были бы целостно рассмотрены теоретические, финансово-экономические, методические, организационно-управленческие, информационные аспекты управления издержками медицинской организации.
В работах [11, 13, 14, 49, 52, 81, 86, 94, 95] авторы уделяют внимание как необходимости увеличения финансовых средств, направляемых в здравоохранение, в целях преодоления остаточного принципа финансирования, так и отмечают низкую эффективность использования ресурсного обеспечения и необходимость введения экономических методов управления, представляемых наиболее действенными с точки зрения интенсификации лечебно-диагностического процесса, рационального расходования финансовых средств, повышения экономической эффективности работы медицинских организаций. Особое внимание в работах [13, 26, 28, 35, 82, 87] в условиях формирующегося рынка медицинских услуг уделяется необходимости внедрения новых форм экономического анализа, стратегического планирования и управления издержками.
Решение проблем управления издержками медицинской организации возможно только посредством совершенствования организации и управления на основе системного подхода. Создание интегрированной системы мониторинга издержек является необходимым условием реального внедрения современных экономических методов управления в практическое здравоохранение.
Оценивая в целом степень разработанности проблемы, следует признать, что современное состояние системы управления медицинской организацией требует применения научно обоснованных методов, позволяющих выявить бизнес-процессы, изучить структуру издержек и их влияние на себестоимость медицинских услуг, определить инструменты, обеспечивающие их снижение, что и определило выбор темы диссертационного исследования.
В этой связи представляются перспективы востребованности и применимости опыта создания интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации. Предпосыками для этого является неуклонный рост экономики, переход рынка к стадии зрелости и, как следствие, усиление фактора конкуренции. Задачи, которые позволяет решить внедрение интегрированной системы мониторинга издержек, а именно: рациональное калькулирование себестоимости медицинских услуг; анализ работы медицинской организации с подразделением на центры финансовой ответственности; разработка планов на короткий и длительный периоды; выбор оптимальной базы и методологии для планового калькулирования; приближение прогнозов к фактическим результатам в целях выработки необходимой политики управления, является необходимым условием реального внедрения экономических методов управления в практику здравоохранения.
Цель, задачи и основные идеи исследования. Цель настоящего исследования - разработка и апробация интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации.
Для достижения указанной цели в диссертации поставлены следующие задачи: провести анализ отечественных и зарубежных исследований, посвященных калькулированию себестоимости медицинских услуг, мониторингу издержек и управлению издержками, краткосрочному и стратегическому планированию деятельности медицинской организации; изучить структуру издержек медицинской организации и их влияние на себестоимость диагностических и хирургических офтальмологических услуг; провести анализ деятельности Краснодарского филиала ГУ МНТК Микрохирургия глаза в условиях ограниченных финансовых ресурсов, применяя операционный анализ лиздержки-объем-прибыль; выявить бизнес-процессы и определить инструменты, позволяющие проводить мониторинг издержек Краснодарского филиала ГУ МНТК Микрохирургия глаза; разработать критерии, показатели и методики интегрированной системы мониторинга издержек; разработать методику анализа издержек при оказании медицинских услуг, критерии для оперативного мониторинга издержек; разработать агоритм отнесения затрат на основе расчета себестоимости медицинских услуг, анализа условно-постоянных и условно-переменных затрат, зависимостей издержек и выручки от объемов медицинских услуг, внедрить компоненты интегрированной системы мониторинга издержек в межотраслевой научно-технический комплекс Микрохирургия глаза и провести их апробацию; по результатам проведенного исследования подготовить пакет методических документов по мониторингу издержек медицинской организации и сформировать прогнозируемые показатели деятельности Краснодарского филиала ГУ МНТК Микрохирургия глаза на ближайшую перспективу.
Предмет исследования. Предметом исследования являются организационно-экономические отношения, складывающиеся в процессе оказания медицинских услуг.
Объект исследования. Объект исследования - офтальмологические медицинские организации и система управления офтальмологической помощью.
Теоретические и методологические основы исследования.
Теоретическую и методологическую базы исследования составляют общенаучные подходы к построению сложных экономических систем, в основе которого лежат ключевые положения общей теории систем.
Исследование проведено на базе изучения зарубежного опыта управления издержками медицинской организации в странах с рыночной экономикой, отечественного опыта реформирования здравоохранения в условиях нового хозяйственного механизма и модернизации системы обязательного медицинского страхования.
Методологической основой исследования послужили научные дисциплины социально-экономического, управленческого, общественно-политического и информационного профиля. В исследовании использован комплекс методических приемов, включающих изучение и обобщение опыта, методы экспертных оценок, социологических исследований, сравнительного анализа.
Информационно-эмпирическую базу исследования составили федеральные законы, приказы и инструкции министерств и ведомств, документы, методического и справочного характера, а также публикации научной периодики, конференций и семинаров и материалы, размещенные в сети Internet.
Диссертационное исследование выпонено в рамках п. 15.103 Совершенствование организации, управления в сфере услуг в условиях рынка и п. 15.117 Повышение эффективности использования рыночных инструментов в сфере услуг паспорта специальности 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг).
Научная новизна диссертационного исследования заключается в разработке интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации, позволяющей проводить оценку издержек и их зависимость от объема и качества оказываемых медицинских услуг.
Конкретное приращение научного знания характеризуют следующие положения:
- обоснован подход, позволяющий перейти от планирования медицинской помощи на основе фактически сложившихся издержек к планированию структуры, видов и объемов медицинских услуг в соответст--вии с моделями диагностических и хирургических офтальмологических услуг;
- разработан и апробирован агоритм расчета комплексной оценки финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации по моделям диагностических и хирургических офтальмологических услуг, позволяющий объективно проводить оценку издержек и их зависимость от объема и качества оказываемых медицинских услуг, определить соотношение между расходами и доходами, обеспечивающее рациональное использование и распределение имеющихся ресурсов.
- разработана методика, регламентирующая выделение центров финансовой ответственности, позволяющих дифференцированно отнести издержки на конкретную хирургическую медицинскую услугу.
- разработана технология ступенчатого отнесения издержек по центрам финансовой ответственности, позволяющая на основе расчета себестоимости медицинских услуг, анализа условно-постоянных и условно-переменных издержек и их зависимостей от выручки и объемов медицинских услуг, осуществлять мониторинг издержек медицинской организации при оказании офтальмологической медицинской помощи;
- разработаны элементы интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации, позволяющей сопоставить фактические издержки с нормативными на основе моделей диагностических и хирургических офтальмологических услуг;
- предложены показатели, позволяющие оценить внутренние резервы медицинской организации для рационального использования ресурсов, определить ценовую политику и экономически обосновать управление объемами производства офтальмологических медицинских услуги и принятия адекватных управленческих решений.
Практическая значимость результатов исследования определяется тем, что основные положения, выводы и рекомендации диссертации ориентированы на широкое использование организационно-экономического, методического и агоритмического обеспечения офтальмологическими клиниками, органами управления здравоохранением, фондами ОМС, разработчиками информационных систем для совершенствования управления медицинскими организациями.
В диссертации исследован один из альтернативных традиционному подходу к калькулированию поной себестоимости - подход, когда в разрезе объектов калькулирования планируется и учитывается непоная ограниченная себестоимость. Эта себестоимость может включать в себя только прямые издержки, только переменные, зависящие от изменения объемов медицинских услуг; она может калькулироваться на основе только производственных расходов, связанных с выпонением работ или оказанием услуг, даже если они косвенные.
Несмотря на различную поноту включения в себестоимость объекта калькулирования различных видов издержек, общим для этого подхода является то, что другие виды издержек, которые также по своей экономической сущности составляют часть текущих издержек, не включаются в калькуляцию, а возмещаются общей суммой из выручки. В этом основная отличительная особенность метода калькулирования непоной себестоимости - директ-костинг.
Рыночные процессы, влияющие на колебания объемов производства медицинских услуг, с одной стороны, а также увеличение доли постоянных в их общем объеме, с другой стороны, существенно сказываются на колебании себестоимости услуг. По мере усиления тенденций увеличивается потребность производителей медицинских услуг в информации об издержках на их оказание, неискаженных в результате распределения косвенных расходов и относительно неизменных на единицу оказываемых услуг при любом объеме.
В диссертации проведен анализ лиздержки-объем-прибыль, являющийся одним из наиболее эффективных средств планирования и прогнозирования деятельности, позволяющий выявить оптимальные пропорции между переменными и постоянными издержками, ценой и объемом производства медицинских услуг. Его ключевыми элементами являются: производственный леверидж, порог рентабельности, запас финансовой прочности, маржинальный доход. Если анализ безубыточности позволяет определять и изучать критический объем производства медицинских услуг, запас финансовой прочности, то более широкое применение маржинального дохода в анализе позволяет сформировать портфель заказов медицинских услуг, определить тариф, объем производства для получения планируемой прибыли, учитывать ограничения на ресурсы, финансовые возможности при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий.
Результаты исследований доведены до конкретных методик и агоритмов и использовались при разработке экономического блока моделей офтальмологических медицинских услуг Краснодарского филиала ГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова. Практический интерес представляют методика, регламентирующая выделение центров финансовой ответственности, технология ступенчатого отнесения затрат и показатели мониторинга издержек медицинской организации. Методика позволяет рассчитать и проанализировать издержки медицинской организации с конечной целью оптимизировать медицинские, финансовые и социальные результаты ее деятельности.
Апробация и внедрение результатов исследования. Разработанные методики и агоритмы мониторинга издержек апробированы и внедрены в систему ГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н.
Федорова и другие медицинские организации. Внедрение и апробация результатов исследования подтверждены актами о внедрении. Отдельные компоненты интегрированной системы мониторинга издержек с использованием моделей офтальмологических медицинских услуг применяются в Краснодарском, Санкт-Петербургском, Новосибирском и Вогоградском филиалах ГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова в работе планово-экономических служб.
Материалы и основные результаты диссертационной работы в период с 2001 г. по 2004 г. докладывались и обсуждались на международных, российских, межрегиональных форумах, конгрессах, конференциях, совещаниях и семинарах:
- Международном форуме Интелектуальное обеспечение охраны здоровья населения-2002, (Кемер, Турция, 28 сентября-5 октября 2002 г.);
- Всероссийской конференции Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и обязательном медицинском страховании (Красноярск, 17-20 сентября 2002 г.);
- Международном конгрессе Практикующий врач (Сочи, 1-4 октября 2002 г.);
- Научно-практической конференции Медицина будущего (Сочи, 12-16 ноября 2002 г.);
- Республиканской научно-практической конференции Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения (Москва, 28-30 мая 2002 г.);
- Российской научно-практической конференции Информационные системы и технологии в здравоохранении (Москва, 28-29 мая 2003 г.);
- Научно-практической конференции Современные инфоком-муникационные технологии в системе охраны здоровья (Московская обл., 13-14 ноября 2003 г.);
- Международном симпозиуме Информационные технологии в медицине и здравоохранении - 2004 (Чехия, Карловы Вары, 22-29 мая 2004г.);
- Всероссийской конференции Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и обязательном медицинском страховании (Красноярск, 15-17 сентября 2004 г.);
- На кафедре экономики и управления Кисловодского института экономики и права.
Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в работах [70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79] общим объемом 3,55 пл., в которых автору в совокупности принадлежит 2,95 п.л.
Настоящее диссертационное исследование посвящено систематическому изложению вопросов анализа и управления издержками медицинской организации, а также вопросам анализа безубыточности и целевого планирования прибыли. Речь идет о, так называемом, ресурсном, или товарном, планировании, когда анализируются и планируются не денежные потоки, а выручка и издержки. Цель такого вида аналитической деятельности заключается в поиске таких условий работы медицинской организации, при которых оно генерирует прибыль. При этом вопросы получения живых денег рассматриваются на следующем этапе планирования, который обычно называют составление и контроль выпонения бюджета, или просто бюджетирование. Планирование прибыли является своеобразной предтечей бюджетирования - если установлено, что предприятие способно генерировать прибыль, то можно говорить о планировании положительных денежных потоков. В противном случае - следует основательно изучить причины убытков, добиться прибыли, а затем снова вернуться к вопросам планирования денежных потоков. Данная задача не может быть решена без эффективной системы управления издержками в рамках управленческого учета. Он предназначен для создания оперативной системы принятия решения руководством и обычно является конфиденциальным. Неформально, управленческий учет существует в любой организации - ценность его применения существенного зависит от того, насколько данные управленческого учета поставляются для принятия решений в реальном масштабе времени и ценности. Зачастую данные о ресурсах и издержках медицинской организации содержатся одновременно в нескольких местах: как правило, это - бухгатерия, планово-экономический отдел и вычислительный центр. Причем эти данные нередко являются противоречивыми. Идеальной схемой управленческого учета в медицинской организации является создание внутренних стандартов учета и компьютеризация процесса учета с помощью адекватного программного обеспечения в составе внутренней сети медицинской организации.
При проверке работоспособности разработанных методик и агоритмов формирования интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации были использованы данные Краснодарского филиала государственного учреждения МНТК Микрохирургия глаза им. академика С.Н. Федорова
Излагаемый подход к мониторингу издержек ориентирован на управление по конкретным объектам деятельности медицинской организации: оказываемой услуге, ее клиническим результатам, технологии, ресурсам, бизнес-процессам, системе управления и организационной структуре медицинской организации. Предполагается так же, что все оперативные решения оцениваются прежде всего с точки зрения их стратегической перспективы. Эффективность работ по организации мониторинга издержек достигается за счет всестороннего, комплексного подхода к проблемам деятельности медицинской организации: при решении проблем обеспечивается мониторинг издержек, как на уровне производства (технологии, ресурсы), так и на уровне взаимоотношений с партнерами, поставщиками, пациентами, государством, управления регионом. Мониторинг издержек обеспечивается на системной основе: по мнению автора, управление деятельностью медицинской организации это гармоничное сочетание управлением как доходной частью деятельности, так и ее издержками. При этом, эффективность деятельности медицинской организации последовательно обеспечивается степенью удовлетворения пациентом производимой услугой (ее клиническими результатами), эффективностью используемых технологий, оптимальной структурой привлекаемых ресурсов.
Комплексность подхода предусматривает управление издержками медицинской организации не только на стадии изучения рынка офтальмологических услуг, но и по всей цепочке жизненного цикла услуги: научные разработки, внедрение технологии, широкое использование и анализ, результатов.
Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Радышевская, Татьяна Владимировна
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ
1. Современный кризис отечественного здравоохранения свидетельствует об односторонности подходов и методов в решении существующих проблем. Отсутствие законченной системы стандартизации в здравоохранении ограничивает возможности стратегического планирования развития отрасли, контроля и регулирования издержек на лечебно-профилактическую помощь. Не уделяется дожного внимания применению современных информационных технологий.
2. Проведенный анализ зарубежного и отечественного опыта управления издержками показал значительную разницу в используемых подходах и методах. Если в европейских странах шло эволюционное становление системы регулируемого государством страхования здоровья, в основе которой лежит всеобщность охвата, наличие обязательного минимума медицинских услуг, критериев, норм и стандартов, участие государства в финансировании системы, согласовании тарифов на медицинские услуги, то опыт отечественного здравоохранения показал скоротечность, противоречивость и непоследовательность в проведении реформ.
3. Отсутствие унифицированных подходов, медицинских стандартов, отсутствие или наличие устаревших федеральных нормативов временных, материальных, кадровых затрат на медицинские услуги, слабая формализация документов, методик и слабая информационная поддержка являются главными недостатками существующих разработок в области управления издержками в медицинских организациях РФ.
4. Деятельность медицинских организаций оказалась вписанной в новый экономический контекст. Им нужны идеи, технологии и способы, позволяющие обеспечить производство услуг, анализ производственно-хозяйственной деятельности, планирование и организацию лечебно-диагностического процесса, оптимизировать издержки. В этой связи растет интерес к передовым системам, позволяющим более эффективно организовать лечебно-диагностический процесс, подойти к вопросам рационального использования ресурсов, повысить экономию и эффективность издержек.
5. Вопросы управления издержками медицинских организаций в условиях ограниченных финансовых ресурсов в России являются одними из наиболее актуальных и дискуссионных из-за отсутствия четкого понятийного аппарата и единого подхода к управлению издержками -это привело автора к необходимости разработки интегрированной системы мониторинга издержек медицинской организации на основе моделей медицинских услуг. Создание интегрированной системы мониторинга издержек является необходимым условием реального внедрения современных экономических методов управления в практическое здравоохранение, что требует разработки соответствующих методик, агоритмов, технологий.
6. Оптимальное решение проблемы управления издержками в медицинских организациях возможно только посредством совершенствования организации и управления на основе системного подхода с использованием медицинских стандартов, единого информационного пространства, экономико-математических методов через систему информатизации основных направлений деятельности медицинских организаций и органов управления муниципальным (территориальным) здравоохранением.
7. Мониторинг издержек - важнейший инструмент управления медицинской организацией. Необходимость управления издержками при производстве медицинских услуг растет по мере того, как усложняются условия хозяйственной деятельности и возрастают требования к качеству медицинской помощи. Медицинские организации дожны иметь объективную информацию о себестоимости медицинских услуг, адекватности принимаемых управленческих решений и об их влиянии на финансовый результат.
8. В исследовании медицинские услуги рассматриваются, как товар, имеющий свои особенности производства и потребления, накладывающий отпечаток на принципы оплаты медицинской помощи. Модели диагностических и хирургических офтальмологических услуг обеспечивают основу для измерений параметров лечебно-диагностического процесса, рационального использования кадровых, материальных и финансовых ресурсов.
9. Проведенное диссертационное исследование позволило Разработать методики и агоритмы перехода от мониторинга и анализа издержек в среднем по категориям операций к мониторингу и анализу издержек по медицинским услугам позволяет дифференцированно контролировать издержки:
- по моделям диагностических и хирургических офтальмологических медицинских услуг с целью их удержания в пределах тарифов возмещения в расчете на пролеченного больного;
- по врачам с целью выявления ресурсоемкости медицинской практики и типов затратного поведения медицинского персонала;
- по пациентам с целью установления зависимости между издержками и качеством выпоненных медицинских услуг;
- по направлениям лечебной работы (лечение конкретных видов заболеваний, обслуживание определенных категорий населения) с целью формирования медицинских и социальных программ, а также проведения анализа по методу лиздержки-эффективность.
10. Использование банка моделей диагностических и хирургических офтальмологических услуг, включающих нормируемую трудоемкость и лекарственное обеспечение, связанных с выпонением медицинской услуги на всех этапах лечебно-диагностического процесса, позволило оценить уровень издержек на оказание конкретной медицинской услуги и применить систему стандарт-кост.
11. В современных условиях производственная мощность медицинских организаций не всегда загружена поностью. Анализ возможности принятия допонительных заказов на основе показателя маржинального дохода помогает медицинской организации выстраивать программу оказания медицинских услуг, в том числе в рамках государственных гарантий. Предложения со стороны плательщиков за медицинские услуги, неприемлемые с точки зрения показателя поной себестоимости, могут быть приняты после расчета маржинального дохода. Такой подход к планированию государственного заказа позволяет покрыть только часть постоянных издержек медицинской организации и, в конечном счете, улучшить общий финансовый результат.
12. В диссертации исследован один из альтернативных традиционному подходу к калькулированию поной себестоимости - подход, когда в разрезе объектов калькулирования планируется и учитывается непоная ограниченная себестоимость. Эта себестоимость может включать в себя только прямые издержки, только переменные, зависящие от изменения объемов медицинских услуг; она может калькулироваться на основе только производственных расходов, связанных с выпонением работ или оказанием услуг, даже если они косвенные.
13. В диссертации проведен анализ лиздержки-объ-ем-прибыль, являющийся одним из наиболее эффективных средств планирования и прогнозирования деятельности медицинской организации, позволяющий выявить оптимальные пропорции между переменными и постоянными издержками, ценой и объемом производства медицинских услуг. Рассчитан производственный леверидж, порог рентабельности, запас финансовой прочности, маржинальный доход при производстве офтальмологических медицинских услуг.
14. Анализ безубыточности позволил определить и изучить критический объем производства медицинских услуг, запас финансовой прочности, а широкое применение маржинального дохода в анализе позволило сформировать портфель заказов медицинских услуг, определить тарифы, объем производства для получения планируемой прибыли, учитывая ограниченные финансовые возможности при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий.
15. В диссертации разработана технология ступенчатого отнесения издержек по центрам финансовой ответственности, позволяющая на основе расчета себестоимости медицинских услуг по системе стандарт-кост, анализа условно-постоянных и условно-переменных издержек и их зависимости от выручки и объемов медицинских услуг по системе директ-кост, осуществлять мониторинг издержек при производстве медицинских услуг.
16. В результате проведенного исследования, разработана и апробирована в условиях Краснодарского филиала ГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова интегрированная система мониторинга издержек, обладающая следующими особенностями:
- применением метода калькулирования себестоимости по условно-переменным затратам, использующего показатель маржинального дохода, для принятия оперативных управленческих решений при планировании портфеля заказов медицинских услуг, в том числе по государственному заказу по ценам ниже поной себестоимости.
- использованием набора показателей мониторинга для каждого лечебного отделения, позволяющих при сохранении на неизменном уровне точки безубыточности перераспределить между отделениями коечный фонд, потоки пациентов и текущее финансирование.
17. Интегрированная система мониторинга издержек позволила определить динамику и структуру издержек медицинской организации, понимать факторы и закономерности их изменения, выявить возможности для экономии средств, принять меры для улучшения структуры издержек на основе их анализа, а также дифференцировать расходы медицинской организации и по возможности их минимизировать.
18. Издержки медицинской организации определены и классифицированы на условно-постоянные и условно-переменные, прямые и накладные, что позволило проводить оперативный мониторинг их изменения, определять возможности нормирования издержек, определять места возникновения издержек с детализацией по подразделениям лечебно-диагностического процесса и медицинской организации в целом. Для принятия управленческих решений введены формы отчетности в натуральных и стоимостных показателях.
19. Интегрированная система мониторинга издержек медицинской организации приобретает особое значение при формировании модели индикативного планирования в системе здравоохранения, ее методического и информационного обеспечения. Интеграция объектно-ориентированных технологий мониторинга, современных информационных технологий, использующих передовые достижения в области анализа, прогнозирования, ситуационного моделирования и формализованных знаний экспертов для обработки оперативной информации, позволяет объективно управлять процессом принятия решений в медицинских организациях.
Диссертация: библиография по экономике, кандидат экономических наук , Радышевская, Татьяна Владимировна, Кисловодск
1. Акулинин Д.Ю. Оптимизация налоговых платежей. М.: Современная экономика и право, 2002. - 184 с.
2. Адаров А.Т., Воробьев А.И., Егоркина Т.И. Информационное обеспечение обязательного медицинского страхования // Экономика здравоохранения. 1996. - Спец. вып. - С. 48-50.
3. Адаров А.Т., Егоркина Т.И., Воробьев А.И. Информационное обеспечение обязательного медицинского страхования // Экономика здравоохранения. 1996. - № 6-7. - С. 48-50.
4. Баканов М.И., Шеремет А.Д. Теория экономического анализа: Учебник. 4-е изд., доп. и перераб. - М.: Финансы и статистика, 2000. -416 с.
5. Бояджян В.А., Семенов В.Ю. Проблемы стандартизации оценки деятельности учреждений здравоохранения // Бюлетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. 1992. - Вып.1. - С. 29-34.
6. Быкова Ж.Е., Боярский С.Г., Федорова Е.Г. Медико-экономический стандарт как инструмент оценки объемов и качества медицинской помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования // Экономика здравоохранения. 1997. -№ 2. - С. 22-25.
7. Быкова Ж.Е., Федорова Э.Г. Методические подходы к оценке медико-экономических стандартов и возможности их использования в практике здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1996. - № 1. - С. 47-49.
8. Быкова Ж.Е., Федорова Э.Г., Боярский С.Г. Медико-экономический стандарт как инструмент оценки объемов и качества медицинской помощи, оказываемой по программам обязательного медицинского страхования // Экономика здравоохранения. 1997. - № 2. - С. 22-25.
9. Веренцов М.М., Чепуренко Н.В. Анализ качества и эффективности здравоохранения // Обзор информации ВНИИМИ. М., 1986.-77с.
10. Вяков А.И. Управление здравоохранением на уровне региона в условиях рыночных отношений // Здравоохранение Российской Федерации. 1993. - № 5. - С. 3-4.
11. Вяков А.И., Таранов A.M., Воробьев П.А. и др. Система стандартизации в здравоохранении: прошлое, настоящее, будущее // Вестник ОМС. 2000. - № 1. - С. 7-12.
12. Деловое администрирование / Под общей редакцией О.А. Страховой. Спб.: Питер, 2001. - 176 е.: ил. - (Серия Учебные пособия).
13. Джай К. Шим, Джойл Г. Сигел основы коммерческого бюджетирование/ Пер. с англ. Спб.: Азбука, 2001. - 496 с.
14. Дредж Р., Шейман И.М., Макарова Т.Н. Методические материалы по реформе здравоохранения Великобритании // Программа ЗдравРеформ: Технический отчет. Бесезда, Марилэнд, 1996. 93 с.
15. Друри К. Управленческий и производственный учет. Пер.с англ. Учебник. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2002.
16. Друри К. Учет затрат методом стандарт-кост/ Пер.с англ. М.: Аудит, ЮНИТИ, 1998.
17. Дубовик М.В., Постричев А.П. Опыт построения критерия эффективности процесса оказания медицинской помощи // Моделирование в управлении здравоохранением: Респ. сб. науч. тр. / Под ред. С.А. Гаспаряна. М., 1990. - С. 43-47.
18. Дудов А.С., Калиниченко В.И., Муратова Л.И. Информационные технологии в управлении здравоохранением: Учебно-методическое пособие. Кисловодск: КИЭП, 1999. - 54 с.
19. Золозов С.В. К вопросу о стандартах в здравоохранении // Главный врач. 1995. - № 1. - С. 55.
20. Ильин А.И. Планирование на предприятии: Учебник / А.И. Ильин. Мн.: Новое знание, 2001. - 2-е изд., перераб. - 635 с. - (Экономическое образование)
21. Индейкин Е.Н. Взгляд эксперта на стандарты офтальмологической помощи // Главный врач. 1996. - № 2. - С. 83 -87.
22. Исакова Л.Е. Методические рекомендации по системе оплаты медицинской помощи при обязательном медицинском страховании // Методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги: Сб. тр. М., 1992. - С. 105-108.
23. Кадыров Ф.Н. Экономические методы стимулирования внедрения прогрессивных форм организации медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -1998. -№1.- С. 35-39.
24. Калашников В.В., Ермаков Б.А., Чуваткин П.П. Информационное обеспечение управления финансовым взаимодействием субъектов ОМС.-Сочи, 1997.-136 с.
25. Калиниченко В.И. Банк медицинских услуг основа государственных гарантий в здравоохранении // Информатизация педиатрической науки и практики: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. Екатеринбург; М., 1998.-С.211-213.
26. Калиниченко В.И. Банк медицинских услуг как основа для формирования программы государственных гарантий // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - № 2. - С. 38.
27. Калиниченко В.И. Интегрированная система Планирование медицинской помощи: Справочное руководство. Краснодар: КМИВЦ, 2000. - 80 с.
28. Калиниченко В.И. Информационные технологии и программные продукты в управлении здравоохранением: Справочное руководство. Краснодар: КМИВЦ, 2000. - 116 с.
29. Калиниченко В.И. Организация управляемой медицинской помощи на основе банка медицинских услуг // Вестник новых медицинских технологий. 1999. - № 1. - С. 137-138.
30. Калиниченко В.И. Разработка и адаптация моделей простых и комплексных медицинских услуг: Методическое пособие. Краснодар: КМИВЦ, 2000.-40 с.
31. Калиниченко В. И. Управление медицинской помощью с использованием интегрированных систем: Монография. Краснодар: КубГУ, 2001.-376 с.
32. Калиниченко В.И., Дьяченко Ю.В. Интегрированные системы в реформировании и управлении здравоохранением // Актуальные вопросы муниципального здравоохранения в России: Сб. науч. тр. Воронеж, 2000. - С. 126-138.
33. Капустин П.А. Управленческое консультирование для руководителей. Спб.: Издательский дом "Бизнес-пресса", 2000. - 160 с.
34. Карпова Т.П. Управленческий учет. М.: ЮНИТИ, 2001.
35. Керимов В.Э. Управленческий учет. М.: Маркетинг, 2001.
36. Климова Л.П. О функциях региональных стандартов медицинской помощи // Главный врач. 1996. - № 1. - С. 57-60.
37. Ковалев А.И., Привалов В.П. Анализ финансового состояния предприятия. Изд.5-е, перераб. и доп. - М.: Центр экономики и маркетинга, 2001.-256 с.
38. Ковалев В.В. Введение в финансовый менеджмент. М.: Финансы и статистика, 2001. - 768 е.: ил.
39. Ковалев В.В. Финансовый анализ: методы и процедуры. М. Финансы и статистика, 2001.
40. Комаров Ю.М. Возможна ли стандартизация в здравоохранении // Медицинский вестник. 1999. - № 5 (120). - С. 7.
41. Кравченко Н.А. Проблемы методологии прогнозирования потребности в ресурсах здравоохранения в условиях перехода экономики к рынку // Экономика здравоохранения. 1996. - № 3. -С. 12-18.
42. Кузьменко М.М., Баранов В.В. Финансовый менеджмент в здравоохранении России. М.: Медицина, 1995. - 272 с.
43. Кулагин С.М. Клинико-статистический показатель как критерий качества медицинской помощи населению // Моделирование в управлении здравоохранением: Респ. сб. науч. тр. / Под ред. С.А. Гас-паряна. М., 1990. - С. 193-199.
44. Любанова Т.П., Мясоедова Л.В., Грамотенко Т.А., Олейникова Ю.А. Бизнес-план. Учебно-практическое пособие. М.: Издательство ПРИОР, 1999.-96 с.
45. Мазур И.И., Шапиро и др. Справочное пособие/ Под ред. И.И. Мазура и В.Д. Шапиро. М.: Высшая школа, 2001. - 875 е.: ил.
46. Модели IS09000: Структура серии ISO 9000. Ссыка на домен более не работает stanserii9000/part2.html
47. Модели IS09000: Модель ISO 9001. Ссыка на домен более не работает stanserii9000/part3.html
48. Николаева О.Е., Шишкова Т.В. Управленческий учет. 2-е изд., испр. и допон. М.: Эдиториал УРСС, 2001. - 336 с.
49. Нэгл Т.Т., Ходен Р.К. Стратегия и тактика ценообразования.- Спб.: Питер, 2001. 544с.: ил. - (серия Теория и практика менеджмента),
50. Об организации работ по стандартизации в здравоохранении: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.01.1998 г. №12/2.-М., 1998.-14 с.
51. Об организации разработок и экспертизе медицинских стандартов (нормативов): Приказ Министерства здравоохранения РСФСР от 20.11.1992 г. № 299.-М., 1992.-Юс.
52. Основные сведения об ИСО 9000, 1997 год-Ссыка на домен более не работаетbasic.htm
53. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования: Учебное пособие / Под ред. В.З. Кучеренко, А.И. Вякова, П.А. Воробьева. М., 2000. - 392 с.
54. Оценка качества и оплата стационарных медицинских услуг в системе медицинского страхования: Методические рекомендации / Под ред. А.И. Сапатича. Ростов н/Д, 1992. - 31 с.
55. Оценка качества и оплата стационарных медицинских услуг в системе медицинского страхования: Методические рекомендации / Под ред. А.И. Салатича. Ростов н/Д, 1992. - 31 с.
56. Пашигорева Г.И., Савченко О.С. Цель и задачи управленческого учета // Бухгатерский учет. 2000. - №19.
57. Перельман М. Стандарты необходимы, но пациент индивидуален // Медицинская газета. 1998. - № 87. - С. 5.
58. Подлепа С.А., Панов В.П., Якимов О.С. Стандартизация в сфере медицинских услуг и медицинского страхования // Главный врач.- 1995. № 3. - С. 35Ч44.
59. Позик Е.В., Кацнельсон Б.А., Зингер В.Э., Валова Г.А. К методологии оценки эффективности работы городских поликлиник // Здравоохранение Российской Федерации. 1993. - № 11. - С. 9-11.
60. Попов С.А. Стратегическое управление: 17-модульная программа для менеджеров Управление развитием организации. Модуль 4. М.: ИНФРА-М, 2000. - 304 с.
61. Радышевская Т.В. Эффективность внедрения информационных технологий // Современные инфокоммуникационные технологии в системе охраны здоровья: Тез. докл. Научно-практической конференции. Московская обл., 13 - 14 ноября 2003 г., - М., 2003. - С. 98-99.
62. Радышевская Т.В. Аспекты мониторинга в медицинской организации // Наука Кубани, 2003. № 3. - С. 34-36.
63. Радышевская Т.В. Формирование интегрированной системы медицинской организации. Кисловодск: КИЭП, 2004. - 18 с.
64. Решетников А.В. Социально-экономическая характеристика страхователей // Экономика здравоохранения. 2001. - № 2. -С. 17-31.
65. Решетников А.В. Социальный маркетинг и обязательное медицинское страхование. М.: Финансы и статистика, 1998. - 336 е.: ил.
66. Сахнов С.Н., Калиниченко В.И. Оценка качества медицинской помощи на основе моделей простых медицинских услуг и протоколовведения больных // Практикующий врач: Тез. докл. Международного конгресса. Краснодар, 2002. - С. 75-78.
67. Сахнов С.Н., Калиниченко В.И. Проблемы оценки качества медицинской помощи и пути их решения // Медицина будущего: Тез. докл. науч.-практ. конф. Краснодар, 2002. - С. 75-78.
68. Стародубов В.И. Реформы российского здравоохранения: настоящее и будущее // Здравоохранение. 1999. - № 4. - С. 7-12.
69. Стародубов В.И., Воробьев П.А., Якимов О.С. и др. Основные положения концепции стандартизации медицинских услуг // Экономика здравоохранения. 1997. - № 10/22. - С. 5-10.
70. Стоун Т. Управленческий учет/ Пер. с англ. М.: Аудит, ЮНИТИ, 1997.
71. Телюков А.В. Интегрированная система учета и анализа затрат на оказание больничной помощи. Методические материалы по реформе здравоохранения Великобритании // Программа ЗдравРе-форм: Бесезда, Марилэнд, 1996. 67 с.
72. Чернов В.А. Управленческий учет и анализ коммерческой деятельности / Под. Ред. М.И. Баканова. М.: Финансы и статистика, 2001.-320 е.: ил.
73. Шевченко И.Г. Управленческий учет. М.: ЗАО Бизнес-школа "Интел-Синтез", 2001 .-112с.
74. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Издатцентр, 1998. - 336 с.
75. Шим Д.К., С. Джоэл. Методы управления себестоимостью и анализ затрат: Пер. с англ. М.: Филин, 1996.
76. Шишкин С.В. Проблемы финансирования здравоохранения в России II Научные доклады по проблемам государственного и муниципального управления: Институт экономики переходного периода, -2000.-№ 17.-31 с.
77. Щепин О.П., Таранов A.M. Социально-экономические аспекты здравоохранения и обязательного медицинского страхования // Вестник ОМС. 2000. - № 2. - С. 3-7.
78. Яругова А. Управленческий учет: опыт экономически развитых стран. М.: Финансы и статистика, 1991.
79. American Medical Association, Council of Medical Service. Quality of Care // JAMA. -1986. Vol 256. - P. 1032-1034.
80. Affeldt J.E. The new quality assurance standard of the joint commission on accreditation of hospitals // West. J. Med. 1980. - Vol. 132. - P. 166-170.
81. Bentes M.E., Urbano J.A., Carlvalho M.C., Tranquado M.S. Using DRGs to Fund Hospitals in Portugal: an Evaluation of the Experience // Diagnosis Related Groups in Europe. Springer-Verlag, 1993. P. 173-192.
82. Cunningham P.J., Kemper P. Ability to obtain medical care for the uninsured: how much does it vary across communities? // JAMA. 1998. -Vol. 280. - № 10. - P. 921-922.
83. Donabedian A. Criteria, norms and standards of quality: what do you mean? // Amer. J. Publ. Hith. 1981. - Vol. 71. - P. 409-412.
84. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care // Milbank. Mem. Fund.-1996.-Vol. 44.-P. 166-206.
85. Donabedian A. Measuring and evaluating hospital and medical care // Bull. N.Y. Acad. Med. 1976. - Vol. 52. - Jan. - P. 51-58.
86. Donabedian A. Measuring and evaluating hospital and meical care // Bull. N. Y. Acad. Med. 1976, Jan. - Vol. 52. - P. 51-58.
87. Donabedian A. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment// Ann Arbor, Mich, Health Administration Press. 1980. -P.3-27.
88. Donabedian A. The Quality of Care. How can it be assessed? // JAMA. 1988. - Vol. 260. - P. 12-32.
89. Donabedian A. The seven pillars of quality // Arch. Pathol. Lab. Med.-1990.-Vol. 114.-P. 1115-1118.
90. Hatcher J.B. Comparing British and American health care systems. What do the differences say about us? Our cultures? // Todays Surg. Nurs. 1997. - Vol. 19. - № 4. - P. 43^16.
91. Kassirer J.P. The quality of care and the quality of measuring it // N. Engl. J. Med.-1993.-Vol.-329.-P. 1263-1265.
92. Lohr KN, Donaldson MS, Harris-Wehling J. Medicare: a strategy for quality assurance. Quality of care in a changing health care environment. // Qual. Rev. Bull. 1992.-Vol. 18.-P. 120-126.
93. Rodriguez J. M. // Diagnosis Related Groups in Europe: Uses and Perspectives. 1993. - P. 17-29.
94. Showstack J., Lurie N., Leather-man S. et al. Health of the public: The private-sector challenge // JAMA. 1996. - Vol. 276. - № 13. -P. 1071-1074.
95. Singer S.J. Economist's perspectives on healthcare delivery in California as of 1995 // West J. Med. 1998. - Vol. 168. - № 5. -P. 360-370.
96. Smee C. Self-governing Trust and GP Fundholders: The British Experience // Implementing Planned Markets in Health Care. Buckingham, 1995.-P. 14-16.
97. Steffen G.E. Quality medical care a definition // JAMA. 1988. -Vol. 260.-№ 1. - P.56-61.
98. Vuori H. Qualiti assurance of health services // Copengagen, WNO Regional Office for Europe. 1982 (Public Health in Europe. -№ 16).
99. Wahner-Roedler +D.L., Knuth P., Juchems R.H. The German health-care system // Mayo Clin. Proc. 1997. - Vol. 72. - № 11. -P. 1061-1068.
100. Young B.C., Doule K.R. Quality assurance in Canadian emergency departments: a national survey // J. Emer. med. 1995. -№13/15.-P. 721-727.
101. Garrison, Ray H. Managerial Accounting: concepts of planning, control, decision making. Sixth Edition. IRWIN, 1997.
102. Cokins G. Activiti Based Cost Management: An executive's guide. John Willey & Sons, 2001.1. СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
103. ABC Функциональный метод распределения накладныхиздержек по видам (элементам) деятельности
104. АВС/М ^чет и УпРавление издержками на основе базовых показателей
105. ДМС добровольное медицинское страхованиек/д койко-день
106. ДП Лечебно-диагностический процесс
107. ПУ лечебно-профилактическое учреждение
108. МЗ Министерство здравоохранения
109. МКБ международный классификатор болезней
110. МЭМ медико-экономическая модель
111. МЭС медико-экономический стандарт
112. ОМС обязательное медицинское страхование
113. ПО программное обеспечение1. РМ расходные материалы1. СБ средства бюджета
114. СМО страховая медицинская организация
115. ТФОМС территориальный фонд обязательного медицинскогострахования
116. ФСА функционально-стоимостной анализ
117. JOC позаказная система калькулирования себестоимости
118. РгС попроцессная система калькурования себестоимости
119. CVP анализ лиздержки-объем-прибыль
Похожие диссертации
- Девиация рынка труда России в условиях формирования постиндустриальной системы экономики
- Экономический рост производства отраслей животноводства России
- Повышение конкурентоспособности предприятий сферы услуг
- Методология формирования интегрированной региональной программы управления качеством
- Модели и инструментарий формирования интегрированных структур в наукоемком производственном комплексе