Клинический диагноз: ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт. Сахарный диабет 2 типа средней тяжести
Реферат - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие рефераты по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
ГОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н. Бурденко
Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации"
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
История болезни
Клинический диагноз: ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт. Сахарный диабет 2 типа средней тяжести.
Куратор: студентка 3 курса
Преподаватель:
Ассистент,
Дата курации:16.04.2011
г. Воронеж 2011
Паспортная часть
1.Дата обследования 16.04.2011
.Лечебное учреждение МУЗ ГКБ №3
.Ф. И. О.:
.Год рождения
.Пол: мужской;
.Национальность: русский;
.Семейное положение:
.Образование среднее техническое
.Место жительства:
.Пенсионер
Жалобы
А) Основные:
При поступлении предъявлял жалобы на сильные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина. Вздутие живота и одышку, усиливающуюся в положении лежа. Кашель, с небольшим выделением светлой мокроты. Отеки нижних конечностей, усиливающиеся к вечеру, боль в ногах при ходьбе.
На момент курации: на сердцебиение, боль и "тяжесть в области сердца", возникающие при физической нагрузке и в покое. На отеки, до середины бедра, утомляемость при ходьбе, влажный кашель.
Б) Дополнительные:
Нервно-психическая сфера: Больной спокойный, общительный, легко вступает в контакт, считает себя по характеру сдержанным, не раздражительным. Резких перепадов настроения не наблюдается. Сон хороший. Память и внимание сохранены. Беспокоят головные боли давящего характера преимущественно в височной области, головокружения.
Органы чувств: Зрение ослаблено, слух, обоняние и вкус не изменены.
Система дыхания: В течение всего дня отмечает привычный периодический кашель. Иногда отходит мокрота серозная, без примесей крови, без запаха, вязкая, откашливается легко. Наблюдает одышку смешанной формы при физической нагрузке. Дыхание через нос свободное. Приступов удушья, болей в грудной клетке, кровохарканья не отмечает. Голос не изменён.
Система пищеварения: Отмечает частое чувство жажды и сухости во рту. Аппетит у больного хороший, насыщаемость обычная. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Повышенного слюнотечения не наблюдает. Диспепсических расстройств (изжога, тошнота, рвота) нет. Болей в области живота во время и после приема пищи нет. Ощущение тяжести в животе, метеоризм, урчание не беспокоит. Стул регулярный, самостоятельный, незатрудненный, один раз в день. Каловые массы оформленные, цвет и запах обычные. Патологических примесей в каловых массах нет. Кровотечения из прямой кишки, боли, зуд, жжения в заднем проходе отсутствуют.
Система мочеотделения: Мочеиспускание безболезненное, обильное, учащенное ( полиурия, поллакиурия), рези и жжения при этом отсутствуют. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча светло-желтого цвета, прозрачная. Отмечает тупые ноющие боли в пояснице, особенно в сырую холодную погоду. Боли в области мочеточников, мочевого пузыря, уретры не беспокоят. диффузный кардиосклероз атеросклероз коронарный
Опорно-двигательный аппарат: боли в суставах, костях и мышцах не отмечает. При отеках отмечает затруднение при ходьбе.
История развития настоящего заболеванияmorbi
Считает себя больным с 1988 года, когда впервые появились жалобы на повышение артериального давления, сопровождающиеся головной болью, шумом в ушах, головокружением, сердцебиением, слабостью. По этому поводу за медицинской помощью не обращался, давление не измерял, лекарственных препаратов не принимал.
В ноябре 1996 г. перенес инфаркт миокарда. Боли возникли рано утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя час после начала приступа был доставлен бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение городской больницы № 3. Сведений о проводимой терапии не имеет.
В 1998 был госпитализирован с сильной головной болью и нарушением чувствительности правой руки и ноги в 17 городскую больницу. Был поставлен диагноз острое нарушение мозгового кровообращения. Данных о проводимом лечении не имеет.
С 1998 года 1-2 раза в год госпитализировался в ГКБ № 3, №10 и №17 для лечения или планового обследования. Отмечает повышения давления до 240 / 120. Рабочее - 160/85. Последний приступ был утром 12.04.2011. В 9.45 был доставлен по скорой помощи в кардиологическое отделение городской больницы №3.
Anamnesis vitae
Родился 21 июля 1953 года в поселке Первомайский Воронежской области Панинского района в полной семье. Был вторым ребенком. Возраст родителей на момент рождения: мать - 25 лет, отец - 27 лет. Рос и развивался в соответствии с возрастом. По умственному и физическому развитию от сверстников не отставал. Во время младенчества, детства, юношества питание получал полноценное, социально-бытовые условия были удовлетворительные.
В школу пошел с 7 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная. Период полового созревания проходил без осложнений (возраст 13-16 лет). Получил неполное среднее образование. Окончил музыкальную школу и ПТУ.
Трудовую деятельность начал в 1974 году в г. Россошь водителем, а затем работал мастером по ремонту ?/p>