Клинический диагноз: ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт. Сахарный диабет 2 типа средней тяжести
Реферат - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие рефераты по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
? отрицательные.
Селезенка не пальпируется, безболезненна. Перкуторно: длинник - 6 см, поперечник - 4 см
Стул регулярный, самостоятельный, оформленный, без патологических примесей.
Система мочевыделения
Визуально в поясничной области патологических изменений (выбухания, отёчности и гиперемии) не выявлено. Почкине пальпируются, безболезненны. Мочевой пузырьбез особенностей. Верхняя граница мочевого пузыря при перкуссии и пальпации не определяется. Надавливание на мочеточниковые точки и боли не вызывает. Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон.
Дополнительные исследования.
.Общий анализ крови:
Гемоглобин 130г/л
Эритроциты 4,04*1012/л
Цветовой показатель: 0,9
Лейкоциты 5,6*109/л
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 56%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 37%
Моноциты 3%
СОЭ 14 мм/ч
Заключение: анализ крови без патологии.
.Общий анализ мочи
Цвет светло-желтый
Плотность 1,030
Прозрачность: прозрачная
Реакция кислая
Белок 0,033
Лейкоциты 5-7 в п. зр
Эритроциты 1-2 в п.зр.
Заключение: моча светлая, повышенной плотности, реакция кислая, что характерно для сахарного диабета. Лейкоцитурия.
.Биохимический анализ крови
Общий белок - 64г/л
АсАТ 8 ед/л
АлАТ 7 ед/л
Мочевина 5,9 мМоль/л
Креатинин 63 мкМоль/л
Билирубин общий 20мкМоль/л
Холестерин 5,1мМоль/л
Глюкоза 9,3 мМоль/л
Заключение:Глюкоземия.
.ЭКГ
Ритм синусовый. ЭОС горизонтальная. ЧСС 66 ударов в минуту. Гипертрофия левого желудочка.
Признаки очагов ишемических изменений перегородки, верхушки, и боковой стенки левого желудочка.
Клинический диагноз и его обоснование:
Основной диагноз: ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт.
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести. Хронический пиелонефрит. Хронический бронхит.
Обоснование диагноза. Клинический диагноз ставится на основании факторов риска: наследственная предрасположенность, возраст.
Жалоб больного: на сильные сжимающие загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку и под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина, одышку, усиливающуюся в положении лежа. Кашель, с небольшим выделением светлой мокроты, отеки нижних конечностей, усиливающиеся к вечеру, боль в ногах при ходьбе.
На головные боли, головокружения, повышения давления до 240/120
На частое чувство жажды и сухости во рту, на частое и обильное мочеиспускание.
На тупые ноющие боли в пояснице, особенно в сырую холодную погоду анамнеза: первые симптомы повышения артериального давления появились в 1988 году. За медецинской помощью не обращался, лечения не применял. В 1996 перенес инфаркт миокарда. В 1998 - инсульт. С 1998 года лечится амбулаторно и стационарно (1 - 2 раза в год)
Данных объективного обследования: Периферические отеки ног, акроцианоз, конечности на ощупь холодные. Верхушечный толчок смещен влево, низкий, ослабленный, нерезистентный площадью 1,5см. Расширение левой границы относительной сердечной тупости. Сердечные тоны приглушены. АД 170/90мм.рт.ст
Кожные покровы сухие, эластичность снижена. Ногти бледные, тусклые.
Выслушивается жесткое дыхание и влажные среднепузырчатые незвучные хрипы (лучше в нижних отделах легких).
Данных лабораторного и инструментального обследования: На ЭКГ
Признаки гипертрофия левого желудочка, очагов ишемических изменений перегородки, верхушки, и боковой его стенки.
В биохимический анализ крови повышена концентрация глюкозы.
В общем анализе мочи лейкоцитурия. Моча светлая, повышенной плотности, реакция кислая.
Лечение заболевания:
№ 1 Rp: Sol. Furosemidi 1% -2ml
D.t.d. №4 in ampullis
S: 4 мл раствора в/в утром.
№ 2Rp: Tab. Spironolactoni № 20
D.S: По 1 таблетке 4 раза в день.
№ 3 Rp: Tab. Nitroglycerini 0,0005 №40
D.S: По 1 таблетке сублингввально при приступе
№3 Rp: THROMBO ASS H№0,5№ 30
D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.
№4 Rp: Nitrosorbidi0,01 № 50.S: По 1 таблетке 5 раз в день.
Больной Переславцев Алексей Ивонович 57 лет (1953 г.р.) был доставлен в тяжелом состоянии бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение ККБ.
Жалобы на момент поступления: на сильные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина. Вздутие живота и одышку, усиливающуюся в положении лежа. Кашель, с небольшим выделением светлой мокроты. Отеки нижних конечностей, усиливающиеся к вечеру, боль в ногах при ходьбе.
Из анамнеза известно, что головные боли и повышение артериального давления впервые появились в 35 лет. Максимальное давление до 240/120 мм. рт. ст. Рабочее давление 160/85. Принимает Тромбо АСС, Нитросорбид, Миксидол и Предуктал.
Объективно: отеки ног до 2/3 голени, акроцианоз, верхушечный толчок смещен влево, низкий, ослабленный, нерезистентный площадью 1,5см, расширение левой границы относительной сердечной тупости, сердечные тоны приглушены. хрипы в нижних отделах легких. На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, данных объективного исследования, лабораторных и инструментальных анализов и проведенного дифференциального диагноза был поставлен диагноз:
Основной диагноз: ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гиперто