Клинический диагноз: ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт. Сахарный диабет 2 типа средней тяжести
Реферат - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие рефераты по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?а Автобазе 7.
В настоящее время находится на пенсии. Социально - бытовые условия хорошие.
Питается регулярно 3-4 раза в сутки, в основном употребляет отварные продукты, не употребляет сладкую и жирную пищу. Физкультурой и спортом самостоятельно не занимается. Пребывание на воздухе регулярное около 2 часов за сутки.
Перенесенные заболевания: Детские инфекции отрицает. Вирусными и простудными заболеваниями болеет редко (1- 2 раза в год). Травм и операций не было. Венерические, психические заболевания, туберкулез, гепатиты - отрицает. С раннего детства сахарный диабет 2 типа. С декабря 1996 года определена инвалидность II группы по поводу заболеваний сердечно - сосудистой системы. С 2002 года - хронический пиелонефрит.
Семейный анамнез: пациент женат, проживает с семьей. Имеет дочь - 32 года.
Наследственность отягощена. У матери был сахарный диабет 2 типа, у отца - ИБС артериальная гипертония. Опухолевыми, нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи или родственников не страдает.
Вредные привычки: курит с 18 лет, выкуривает пачку сигарет в день.
Эпидемиологический анамнез: с инфекционными больными (в том числе ВИЧ-инфицированными) не контактировал, укусам насекомых, грызунов, больных животных не подвергался. За последние 2 месяца в отъезде не был.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, парфюмерных изделий, запахов растений не отмечается.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Общий объективный статус больного.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Поведение и выражение лица спокойное. Внешний вид соответствует возрасту. Тип конституции - нормостенический. Тип телосложения - брюшной. Рост 175 см. Вес 78 кг.
Кожа и слизистые оболочки: Кожные покровы сухие, чистые, видимые рубцы, опухоли, шелушения, ксантомы, "сосудистые звездочки" отсутствуют. Акроцианоз. Конечности на ощупь холодные. Эластичность кожи снижена. Ногти бледные, тусклые. На кистях витилиго. Тип оволосения мужской, поседение. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, влажные, без видимых высыпаний.
Подкожно-жировая клетчатка: развита хорошо (толщина складки ниже угла лопатки 2 см, на животе 4 см). Отёки на нижних конечностях до 2/3 голени, болезненность при пальпации не определяется.
Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, округлой формы, размером до 1 см, эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Мышечная система: развита хорошо, равномерно, симметрично. Тонус сохранен. Отмечается небольшое снижение мышечной силы в правой руке. Болезненность при пальпации и движении отсутствует, уплотнения не пальпируются.
Костная система: Части скелета пропорциональны. Патологических изгибов и искривлений позвоночника нет. Видимых изменений формы и размеров костей нет, поверхность гладкая. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
Суставы: Конфигурация суставов не изменена, видимой припухлости нет, кожа над суставами не изменена, на ощупь тёплая, болезненность при пальпации суставов отсутствует. Движения в коленном суставе ограничивают отеки. Хруст и крепитации при движении отсутствуют.
Осмотр головы: Форма черепа округлая, размер пропорционален другим органам. Черты лица правильные. Движения не ограничены. Непроизвольные движения головой не наблюдаются. Оволосение головы и лица по мужскому типу. Отмечается поседение волос. Деформаций носа, выделений из него нет. Слизистая носа розовая. Воздухоносные пути свободны. Ушная раковина чистая, отечность, гиперемия и выделение патологических выделений не наблюдается. При надавливании на козелок боль отсутствует.
Осмотр глаз: Отечности век не наблюдается. Ширина глазной щели обычная. Слизистая коньюктивы чистая, влажная. Склеры бело-голубого цвета. Зрачки круглые, одинакового размера. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная быстрая, одинаковая с обеих сторон. Конвергенция не нарушена. Блеск глаз и слезотечение отсутствуют.
Осмотр полости рта и зева: Слизистая губ и десен бледно-розового цвета, патологических высыпаний, язв, уплотнений нет. Зубной ряд сохранен. Кариозных изменений зубов не обнаружено. Язык бледно- розовый, сухой, чистый, вкусовые сосочки отчетливо просматриваются. Десны без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморрагий. Миндалины слегка выступают из-за небных дужек, плотные, розовой окраски, лакуны чистые. Слизистая зева имеет розовый цвет. Налет, кровоточивость, трещины и язвочки не отмечаются.
Осмотр шеи: При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Железа мягкой консистенции, безболезненна, подвижна. Пульсация сосудов шеи на глаз не видима.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте