Geum.ru

Информация по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

  • 5201. Хирургические заболевания новорожденных
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    При подозрении на врожденную кишечную непроходимость врач родительного дома должен проводить исследование больного по следующей схеме: 1) оценка анамнеза (характерны неблагоприятное течение беременности, многоводие); 2) оценка общего состояния ребенка (выявление интоксикации, обезвоживания - дефицит массы тела больше физиологической потери, высокие цифры гемоглобина и гематок-рита, нарушения КЩС); 3) осмотр и пальпация живота; 4) зондирование желудка с оценкой количества и качества содержимого; 5) ректальное исследование (при атрезии ме-коний отсутствует). При подтверждении диагноза врожденной непроходимости кишечника ребенок должен быть экстренно переведен в специализированный хирургический, стационар, где для уточнения уровня препятствия, как правило, проводят рентгенологическое исследование. При выполнении обзорной рентгенограммы в прямой и боковой проекциях обращают внимание на степень наполнения кишечника газом, количество уровней жидкости в расширенных отделах пищеварительного тракта. При высокой непроходимости их два - в желудке и двенадцатиперстной кишке, при низкой - множественные уровни и газовые пузыри. По ширине уровня жидкости можно судить об анатомическом варианте порока развития. При атрезии уровень жидкости в желудке равен или превышает диаметр желудка. При незавершенном повороте кишечника размеры двенадцатиперстной кишки нормальные, отмечается скудное наполнение петель кишечника газом. Если обзорное рентгенологическое исследование не дает достаточной информации, применяют контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. Водную взвесь сульфата бария в количестве одноразового кормления вводят в грудном молоке.

  • 5202. Хирургические методы в лечении язвенной болезни
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    С внедрением малоинвазивной хирургии лапароскопические операции становятся альтернативой открытых методов, занимая реальное место в хирургическом лечении язвенной болезни. P. Goh и C. Kum в 1992 году первыми в мире успешно провели лапароскопическую резекцию желудка. В последние годы в ведущих хирургических центрах мира стали широко внедряться различные методики лапароскопических ваготомий. Достаточно эффективной и технически выполнимой на сегодня считается лапароскопически модифицированная операция по J. L. Hill и C. J. Barker передняя селективная проксимальная и задняя стволовая ваготомии. Отдаленные результаты этих операций при ощутимых преимуществах не уступают по качеству и надежности операциям с использованием рутинных методик. В то же время следует отметить, что обязательным условием проведения лапароскопических операций (органосохраняющих с использованием ваготомии или резекционных) является наличие надежной материально-технической базы и высококвалифицированных кадров.

  • 5203. Хирургические методы лечения отосклерозов
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Искусственное отверстие создается или в нижнем крае подножной пластинки в месте соединения ее с костным краем овального окна, или в центре самой подножной пластинки. Для этой манипуляции применяют так называемый фенестратор, по своей форме напоминающий вязальный крючок. Его конец остро заточен и дает возможность произвести прокол подножной пластинки. При движении инструмента в обратном направлении созданное проколом отверстие увеличивается, т. к. крючок инструмента отламывает небольшой участок кости подножной пластинки. Прокол в подножной пластинке делают на глубину не более 1 мм. После того как инструмент удален, можно видеть отверстие, ведущее в преддверие). Во многих случаях в этом отверстии видна перплимфа. Удается также иногда заметить и движение перилимфы, если поместить маленький шарик влажной ваты в нишу круглого окна и ритмично слегка на него надавливать. Если подножная пластинка толста и кость ее плотна, что не дает возможности легким надавливанием на фенестратор произвести прокол, рекомендуют предварительно воспользоваться зондом с целью облегчить прохождение фенестратора. Для этого зонд держат между большим и указательным пальцами и вращательными движениями по ходу и против хода часовой стрелки вводят его в подножную пластинку, как бы просверливая окно в преддверие. Сделанное таким образом отверстие расширяют фенестратором; иногда приходится вводить этот инструмент повторно. При выраженной фиксации подножной пластинки удаляют ножки стремени. Это позволяет лучше видеть подножную пластинку и произвести перфорацию ее. Удаленные участки стремени заменяют искусственным протезом. Окончание операции и введение послеоперационного периода такие же, как и при других методах мобилизации стремени.

  • 5204. Хирургическое лечение больных острыми инфекционными деструкциями легких
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    После удаления легкого по поводу гангрены через несколько дней после операции неизбежно наступает разграничение плеврального экссудата в силу формирования многокамерного фибриноторакса, несмотря на проведение настойчивого, иногда даже проточного промывания плевральной полости в первые часы и дни. Это определило необходимость широкого использования ферментного лизиса фибринных пленок и ликвидации многокамерного фибриноторакса. Вводить ферменты (террилитин, терридеказу, катафер и др.) целесообразно не раньше 3-5 суток после операции, сдерживая до этого распространение инфекции за счет внутриплеврального введения антибактериальных препаратов в виде сочетания бактерицидных антибиотиков (аминогликозиды, цефалоспорины, линкоцин и др.) и антисептиков (диоксидин, димексид и др.). Более раннее применение ферментов создает угрозу нестабильности гемостаза в плевральной полости, несостоятельности торакотомной раны, а может быть, и культи главного бронха.

  • 5205. Хирургическое лечение малых периферических опухолей легких
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение
  • 5206. Хирургическое лечение малых периферических опухолей легких
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Цифровая флюорография, принцип действия которой состоит в том, что слабое рентгеновское излучение трансформируется в цифровой сигнал, передающийся на дисплей, в значительной мере лишена недостатков пленочной. Лучевая нагрузка на пациента уменьшилась более чем в 40100 раз, изображение органов грудной клетки появляется немедленно на экране компьютера. Возможно также и многоосевое исследование получение изображения в боковой и косой проекциях [Иваницкий А.В., Юкелис Л.И., Евфимьевский Л.В. Юкелис Л.И. и др]. Изображение на экране может быть обработано с использованием компьютерных технологий (увеличение размеров подозрительного участка, изменение контрастности, измерение размеров тени и др.). Изображение хранится на цифровых носителях сколь угодно долго, его можно передать на расстояние по телекоммуникационным каналам связи или зафиксировать на бумаге с помощью принтера. Все эти преимущества позволяют использовать этот метод для замены профилактических обследований органов грудной клетки с помощью пленочной флюорографии. Помимо функций профилактического исследования органов грудной клетки, заменяющих флюорографию, цифровая рентгеновская установка может выполнять и чисто диагностические функции, заменяя обычную флюорографию и даже рентгенографию. При использовании цифровых установок для определения динамических сдвигов применяется сравнение изображений на экране компьютера. Существуют программы, позволяющие определить динамические изменения и количественно, используя сделанный ранее на цифровом флюорографе снимок, имеющийся в виртуальном архиве. Качество изображения на экране компьютера характеризуется высоким разрешением, что позволяет не только полностью заменить рентгенограмму на пленке, но и дает возможность выявлять патологию, плохо визуализируемую при обычных режимах рентгенографии органов грудной клетки (например, некоторые сосудистые аномалии и пищеводные грыжи). В то же время отпечатки на бумаге, полученные с помощью принтеров (в том числе и лазерных), теряют до 30% деталей изображения, поэтому в практической работе рентгенологических отделений диспансеров для сравнения должны использоваться изображения на компьютере, а не твердые копии на бумаге, которые могут быть лишь документом для направления в другие учреждения при впервые выявленной патологии органов грудной клетки. Такая ситуация требует оснащения диспансеров компьютерами для каждого врача - рентгенолога, заведующего отделением, заместителя главного врача по лечебной работе [Горбунов Н.А., Шурыгин В.П.].

  • 5207. Хирургическое лечение пороков сердца
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    При сочетании стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия с пороками других клапанов целесообразно устранить вначале митральный стеноз и аортальный (если он есть), а затем уже трикуспидальный. Обратная последовательность оперативного вмешательства может привести к внезапному переполнению кровью относительно слабого правого желудочка и острой его недостаточности. Большинство хирургов при сочетании стеноза правого венозного отверстия с пороками других клапанов оперирует одномоментно. Предложены различные доступы для одновременного устранения митрального и трикуспидального стенозов. Харкен и Блек (1955) производят комиссуротомию на обоих клапанах, пользуясь левосторонним доступом. После обычной митральной комиссуротомии перикард зашивают. Затем делают новый продольный разрез перикарда спереди от диафрагмального нерва. Сердце ротируют влево, при этом показывается правое ушко. Комиссуротомию производят правым указательным пальцем после рассечения верхушки ушка. Дольотти, Актис-Дато и Анджелино (1954) производят операцию на обоих клапанах, пользуясь передней широкой поперечной торакотомией. Бейли применяет правосторонний доступ. Этот доступ является наиболее целесообразным: он малотравматичен, не представляет больших технических трудностей и позволяет одновременно устранить стеноз обоих отверстий. Положение больного на спине с небольшим валиком под правым боком. Переднебоковая торакотомия в IV межреберье справа. Перикард вскрывают спереди от диафрагмального нерва продольным разрезом, поворачивающимся внизу Г-образно влево. Осмотр и ощупывание сердца обычно выявляют, помимо признаков митрального стеноза, значительное расширение правого предсердия, расширение и напряжение верхней полой вены и диастолическое дрожание стенки правого желудочка. Вначале производят митральную комиссуротомию. Доступ к левому предсердно-желудочковому отверстию осуществляют через межпредсердную перегородку. По окончании митральной комиссуротомии и восстановлении целости межпредсердной перегородки производят комиссуротомию справа. Для этого на верхушку правого ушка накладывают фиксирующий зажим, а затем на основание ушка эластический зажим. Ушко может быть вскрыто отсечением верхушки или горизонтальным разрезом по наружной стенке. На края разреза накладывают держалки. Затем в отверстие вводят левый указательный палец, которым после проведения его в предсердие обследуют отверстие трехстворчатого клапана и производят комиссуротомию (рис. 1).

  • 5208. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца и техника митральной комиссуротомии
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    е) тяжелые заболевания других органов, препятствующие проведению операций в грудной полости. Пожилой возраст больных при продолжительном заболевании ухудшает прогноз, однако он не является абсолютным противопоказанием к операции. Резкая гипертензия в малом круге кровообращения, сопровождающаяся частыми кровохарканиями и отеком легких, является настойчивым показанием к операции, которая при этих осложнениях проводится в ряде случаев срочно, по жизненным показаниям. При мерцательной аритмии прогноз операции несколько ухудшается, однако это осложнение не является противопоказанием к операции. Возникновение мерцательной аритмии содействует образованию внутрипредсердного тромба, что само по себе грозит тяжелыми последствиями. Данные анамнеза о бывших ранее эмболиях периферических сосудов, свидетельствующие о наличии внутрисердечных тромбов, говорят о большой трудности предстоящей операции и ухудшают прогноз, однако они сами по себе усиливают показания к операции, которая в последующем уменьшает возможность образования тромбов в левом предсердии. Сопутствующие пороки аортального или трикуспидального клапана в большинстве случаев не служат противопоказанием к митральной комиссуротомии, хотя и свидетельствуют, естественно, о тяжести состояния больного. При стенозе соответствующих отверстий одновременно с митральной комиссуротомией возможна операция по расширению аортального или правого предсердно-желудочкового отверстия. Умеренная степень аортальной недостаточности также допускает производство митральной комиссуротомии. При наличии вяло текущего ревматического процесса, не говоря уже о его обострениях, в ближайшем послеоперационном периоде возможно обострение ревмокардита, приводящее, как правило, к сердечной декомпенсации.

  • 5209. Хирургия
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Основное место в консервативном лечении занимает инфузионная терапия. Применение инфузионно-трансфузионных сред различно в зависимости от периода поражения. В дореак-тивный период (период гипотермии), когда имеются стойкий спазм сосудов, повышение вязкости крови и агрегация форменных элементов крови, применяют внутриартериальные и внутривенные инфузии препаратов, нормализующих обменные процессы: реополиглюкин, реоглюман (10% раствор декстрана и 5% раствор маннита в 0,9% растворе хлорида натрия/ При ранней интоксикации в состав инфузируемых сред включают кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия (гемодез, неокомпенсан). кристаллоидные растворы. Помимо внутриартериальной и внутривенной инфузии гепарина,. его вводят подкожно по 5000 ЕД каждые 6 ч. В позднем реактивном периоде в связи с развитием некрозов, интоксикацией, присоединением инфекционных осложнений применяют дезинтоксикационные препараты, компоненты крови, иммунологическне препараты, препараты для парентерального питания. В качестве антибактериальных средств используют антибиотики, бактериофаги, химические антисептики.

  • 5210. Хирургия (АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ)
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    В производственной реабилитации сочетаются успехи медицинской и социальной реабилитации. В настоящее время установлено, что рациональный труд улучшает сердечно-сосудистую деятельность и кровообращение, а также обмен веществ. В то время как длительная неподвижность приовдит к атрофии мышц и преждевременнному старению. Поэтому чрезвычайно большое значение в процессе лечения приобретает трудотерапия. Основными задачами трудотерапии являются:

    1. Восстановление физических функций: а) увеличение подвижности суставов, укрепление мышц, восстановление координации движения, увеличение и поддержание способности к освоению рабочих навыков; б) обучение каждодневным видам деятельности (прием пищи, одевание и др); в) обучение домашней работе (уход за детьми, домом, приготовление пищи и т.д.); г) обучение пользованию протезами и ортезами, а также уход за ними.
    2. Изготовление в отделении трудотерапии упрощенных приспособлений, позволяющих инвалиду заниматься каждодневными видами трудовой и бытовой деятельности.
    3. Определение степени профессиолнальной трудоспособности с целью оптимального выбора вида работы, которая подходит в конкретном случае.
  • 5211. Хирургия (биология раневого процесса 2)
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Химическая антисептика всегда включается в комплекс лечения ран , сочетаясь с патогенетической терапией и другими антисептиками. Сущность её заключается в применении антисептических и бактериостатических в целях стерилизации кожного покрова рук, операционного поля и зоны раны, а также подавления активности микробов в ранах , закрытых гнойнонекротических очагах и анатомических полостях. Добиться полного уничтожения микробов в ране и внутренних средах организма средствами химической антисептики без повреждения тканевых систем организма и подавления его защитных механизмов невозможно. Поэтому необходимо подбирать такие антисептики, в таких дозах и концентрациях, при которых они, не снижая активности иммунобиологических реакций организма , инактивировали бы микробов, подготавливая их к уничтожению самим организмом. Активность антисептических и бактериостатических средств возрастает после иссечения мёртвых тканей и освобождения ран от гнойного экссудата; при этом создаются лучшие условия для контакта раствора с микробным фактором. Применение антисептиков и бактериостатических средств показано преимущественно в первой фазе раневого процесса, а во второйтолько при патологических грануляциях с признаками некроза. Чтобы не повредить нормальные грануляции, не следует пользоваться присыпками и концентрированными растворами.

  • 5212. Хирургия (Геморрой)
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    В модификации НИИ проктологии: после ревизии стенок заднепроходного канала, которая может быть проведена с помощью ректального зеркала, внутренний узел на 3 часах по циферблату захватывают за верхушку окончатым зажимом Люэра. Геморроидальный узел подтягивают кнаружи. Обнажается ножка (шейка) узла, располагающаяся несколько выше зубчатой линии заднепроходного канала. На шейку узла накладывают зажим Бильрота таким образом, чтобы концы браншей зажима доходили до сосудистой ножки (рис 1). Затем скальпелем , непосредственно над зажимом, геморроидальный узел отсекают до сосудистой ножки (рис 2). Последнюю прошивают кетгутом 5 и завязывают вначале со стороны зажима, а затем с противоположной стороны так, чтобы узел лигатуры располагался на противоположной стороне от раны (рис3). Обычно этого бывает достаточно для обеспечения надежного гемостаза сосудистой ножки геморроидального узла. Однако для дополнительного гемостаза непосредственно у верхнего края раны под основании узла накладывают шов кетгутом 00, дважды прошивая слизистую оболочку с подслизистым слоем стенки прямой кошки (рис3). Затем отдельными узловыми кетгутовыми швами ушивают образовавшуюся рану. В шов захватывают края слизистой оболочки и дно раны (рис 4). После наложения швов на всю рану лигатуры срезают. Выше места перевязки ножки геморроидального узла его отсекают (рис 5), оставляя культю толщиной не более 0,5 см. Аналогично удаляют внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. После удаления трех внутренних геморроидальных узлов в заднепроходном канале остается при культи, от основания которых в радиальном направлении располагаются ушитые раны линейной формы (рис 6). Таким образом суть операции в иссечение узлов на 3, 7 и 11 часах с восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала (ложе узлов и кожную часть раны ушивают отдельно кетгутовыми швами) - что дает меньший процент послеоперационных кровотечений, но технически операция сложнее. После обработки ушитых ран 1% спиртовой настойкой йода в просвет прямой кишки вводят газоотводную трубку с внутренним диаметром 0,5 см, обернутую салфеткой с мазью Вишневского.

  • 5213. Хирургия (гнойная инфекция ран)
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    У больных с повышенными иммунологическими реакциями с первых дней развития инфекции в ране наблюдается значительное повышение температуры тела с ознобами, обильным потом, головной болью, бессонницей. Местные изменения характеризуются нарастанием отека, гиперемией и инфильтрации краев. В ближайшие дни в ране появляется большое количество нежизнеспособных тканей; воспали-тельные и некротические процессы распространяются по межтканевым соединительным прослойкам и приводят к образованию абсцессов, флегмон, лимфаденитов. Параллельно с развитием местных изменений в ране регистрируются общие проявления инфекционного процесса: состояние больных ухудшается, температура тела принимает гектическй характер, нарастают сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Запоздалые грануляции имеют синюшный оттенок, иногда с петехиальными кровоизлияниями. Эпителизация задерживается, края раны постепенно становятся малоподвижными, склерозированными. В периферической крови в разгар воспалительных изменений в ране наблюдаются значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз; эозинофилия; на фоне постепенного уменьшения содержания гемоглобина и общего белка сыворотки крови отмечается нарастание альфа-2- и гаммаглобулиновых фракций. Таким образом, лечение раневой инфекции должно проводиться дифференцированно в зависимости от ответной реакции организма на травму и инфекцию.

  • 5214. Хирургия (гнойные заболевания кисти)
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    В области ладонной поверхности кисти различак)т поверхностную и глубокую фасции. Поверхностная фасция проходит непосредственно под кожей и ее жировой клетчаткой. Ладонный апоневроз образуется из сухожильных волокон, имеет треугэльную форму, плотную консистендию, от радиального и ульнарного краев его отходят соединительнотканные тяжи к III и V пястным костям. Эти тяжи делят ладонь на три отдела: область тенера, гипотенара и срединное ладонное пространство, которое через комиссуральные отверстия (щели) сообщается с тылом кисти. По этим щелям воспалительные ироцессы с ладони могут распространяться на тылъную повер.хность кисти. Глубокая ладонная фасция проходит под сухожилиями сгибателей палъцев и вместе с мышиами образует дно кисти. Между глубокой фасцией, межкостными мышцами и сухожилиями сгибателей находится глубокое клетчаточное пространство кисти. Гнойный экссудат отсюда через карпальный канал может распространяться на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова. В дистальном направлении гной из срединного ладонного пространства при неблагоприятных условиях проникает через каналы червеобразных мышц на тыль- ную поверхность II - V пальцев и во второй - четвертый межпальцевые промежутки. Карпальный канал является связуюшим звеном между ладонной поверхностью кисти и предплечьем.

  • 5215. Хирургия (гнойные заболевания)
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Бронхоэктазии в отличие от хронических абсцессов встречаются главным образом в молодом возрасте, причем одинаково часто у мужчин и женщин. Тщательно собранный анамнез всегда позволяет выяснить обстоятельства, характерные для развития бронхоэктазий: частые воспаления легких в детском возрасте, бронхит, сохраняющийся в промежутках между обострениями. Периоды обострения у больных хроническим абсцессом редко сопровождаются отхождением очень больших количеств мокроты, что весьма типично для больных бронхо-эктазиями, при каждом обострении которых мокрота отходит в большем количестве («полным ртом»), особенно по утрам после сна. В мокроте больных бронхоэктазиями эластические волокна обнаруживаются очень редко, тогда как при хронических абсцессах их находят почти всегда. Длительность заболевания у больных хроническим абсцессом чаще невелика, но тяжесть состояния и интоксикация в период очередного обострения выражены намного больше, в то время как больные бронхоэктазиями, даже захватывающими обширные зоны легкого или все легкое, нередко чувствуют себя вполне удовлетворительно. Абсцессы легких чаще всего локализуются в задних сегментах верхних и нижних долей, особенно справа. Нередко при поражении верхней доли в воспалительный процесс вовлекается соседний участок нижней и наоборот. Часто при хронических абсцессах отмечаются сочетанные поражения долей и сегментов. При бронхоэктазиях чаще поражаются нижние доли легких, а также средняя доля и язычковые сегменты. Поражение почти всегда ограничивается анатомически определяемой частью легкогосегментом, долей и редко распространяется на соседние доли легкого. Разрешить сомнения помогают рентгенологические исследования. Даже очень длительное течение хронического абсцесса не приводит к распространенным поражениям бронхов и на бронхограммах определяются большие, неправильной формы полости. При бронхоэктазиях хорошо видны цилиндрические, мешотчатые и смешанные расширения бронхов. Расширенные бронхи, дающие рентгенологически картину полостей, чаще имеют ровные контуры.

  • 5216. Хирургия (Дифференциальный диагноз острого аппендицита)
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Без проведения своевременного адекватного лечения возможно развитие осложненных форм острого аппендицита, что связано с различными вариантами распространения и течения воспалительного процесса. Каждая из этих форм имеет свои клинические проявления:

    1. Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным перитонитом. Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на 3-4 сутки и ранее в результате гангрены или перфорации червеобразного отростка. При этом болезненность, вначале локализованная в правой подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу. В этот период на смену напряжению передней брюшной стенки появляется вздутие живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром аппендиците от такового при перфорации полого органа, когда брюшная стенка с самого начала напряжена "как доска". Симпто Щеткина-Блюмберга выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает. При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные, черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Все это можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела повышается до 39-40 градусов, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту. Артериальное давление постепенно снижается по мере прогрессирования перитонита. При исследовании периферической крови выявляется нарастание лейкоцитоза и СОЭ, усиливается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании живота можно обнаружить скопление жидкости и газа в слепой кишке и в различных отделах тонкой кишки (чаши Клойбера).
    2. Аппендикулярный инфльтрат. Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой. В центре инфильтрата располагается воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат становится плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения невозможно. Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние больного, как правило удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается больших размеров или меньших размеров, болезненное при пальпации образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин. Живот в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй неблагоприятный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния больного. Лихорадка приобретает гектический характер с большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз. Инфильтрат увеличивается в размерах и становится более болезненными. чЕрез брюшную стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита. Иногда гной нахоится самостоятельный выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается температура. Известный случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель тонкой кишки или в мочевой пузырь.
    3. Гнойники различной локализации.
    4. Дуглас-абсцессы - отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане) у женщин. Встречаются в 0.2% случаев. Клинически: на 4-5 день, нередко позже поднимается температура, могут быть несильные боли в животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные позывы к дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется нависание передней стенки кишки, может быть пропальпирован болезненный инфильтрат или абсцесс. При выявлении очага размягчения (формирование абсцесса) - выскрытие через прямую кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование полости абсцесса.
    5. Поддиафрагмальный абсцесс - отграниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве над печенью. Встречаются реже, чем Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного. Клинически: значительный подъем температуры, боли в правой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом Троянова), большой щадит позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При объективном обследовании - живот мягкий, может определяться увеличение размеров печени и болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах лекгих справа. Для подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора оптимального хирургического доступа важное значение имеет рентгенологическое исследование. В зависимости от локализации абсцесса его вскрытие производится передним или задним внебрюшинными доступами или чрезплеврально.
    6. Межкишечные абсцесс - отграниченное скопление гноя между петлями тонкой кишки. При остром аппендиците встречаются в 0.02% случаев. На уровне абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины. Часто пальпируется инфильтрат. Повышение температуры, лейкоцитоз.
    7. Пилефлебит - распространение тромбофлебита на воротную вену (из аппендикулярной вены через v. Ileocolica а далее v. Mesenterica superior), что приводит к развитию гнойников печени. До 1935 года встречался в 0.4% всех аппендицитов. Сейчас значительно реже. Развивается через 2-3 дня или через 2-3 недели от начала заболевания. Клинически: потрясающие ознобы и лихорадка (39-40 градусов) с размахами в 1-2 градуса, лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония. Беспокоят боли в правой половине живота и в эпигастральной области. Увеличенная и болезненная печень, появляется иктеричность. При значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит. Живот мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни весьма серьезен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином, введение фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой связки печени), вскрытие гнойников печени.
    8. Кишечные свищи. Причины возникновения: вовлечение в воспаление стенок прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией; грубая хирургическая техника, сопряженная с десерозированием стенки кишки или неправильная обработка культи червеобразного отростка; пролежни, обусловленные давлением твердых дренажей и тугих тампоном, длительно удерживаемых в брюшной полости. Клиника: через 4-7 дней после аппендэктомии появляются боли в правой подздошной области, там определяется глубокий болезненный инфильтрат. У некоторых больных наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. Если рана не была зашита, то уже на 6-7 день по тампону начинает выделяться кишечное содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации нарастают, могут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие свища происходит на 10-30 день или раньше, после активного вмешательства хирурга. Обычно формируется трубчатый свищ (слизистая кишки открывается в глубине, сообщаясь с наружной средой через ход, выстланный грануляциями), реже губовидный (слизистая срастается с кожей). Кишечные свищи аппендикулярного происхождения в 10% случаев дают летальные исходы. Лечение индивидуально. В процессе формирования свища противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие затеков, восполнение потерь белка и др. Трубчатые свищи обычно закрываются консервативно.
  • 5217. Хирургия (Желудочные кровотечения)
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся рвотой с кровью, необходимо использовать назогастральный зонд для оценки кровопотери. При подозрении на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с меленой и с клиникой болей в эпигастрии в анамнезе проводят аспирацию содержимого через назогастральный зонд. Обнаружение крови в аспирате свидетельствует о наличии кровотечения. При кровотечении из двенадцатиперстной кишки пилорический сфинктер препятствует попаданию крови в желудок, и в назогастральном аспирате кровь отсутствует. При объективном обследовании у таких больных определяется мелена. Следовательно, отсутствие крови в аспирате не дает возможность полностью исключить наличие кровотечения. Мелена обычно появляется при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (выше связи Трейтца), но может также наблюдаться при кровотечении из тонкой кишки и проксимальной части толстой кишки. Мелена возникает за счет превращения гемоглобина в гематин и другие гемохромы под действием бактериальной флоры кишки. Экспериментальную мелену можно получить, если выпить 100-200 мл крови. При кровотечении из тонкого кишечника, проксимальной части толстой кишки количество попадающей в просвет кишечника крови, как правило, недостаточное для появления неизмененной крови в стуле, но его вполне хватает для появления мелены. Кровотечение из тонкой кишки встречается довольно редко. При небольшом кровотечении из толстой кишки кал обычно имеет положительную реакцию на кровь, а при сильном кровотечении отмечается гематошезия (появление крови в стуле). Еще одним маркером кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта служит повышение содержания азота мочевины в крови. Такую азотемию нельзя объяснить лишь абсорбцией крови, так как экспериментально доказано, что прием крови per os сопровождается повышением уровня азота в значительной меньшей степени, чем при кровотечении. Предполагается, что азотемия появляется вторично на фоне гиповолемии. В назогастральных аспиратах кровь обычно определяется визуально, поэтому отпадает необходимость в каких-либо тестах. Однако необходимо учитывать, что некоторые продукты питания могут давать аспират в виде "кофейной гущи". Иногда следы крови в аспирате появляются вследствие травмы назогастральным зондом. При использовании стандартных тестов на скрытую кровь необходимо учитывать вероятность возникновения ложноотрицательных результатов в кислой среде.

  • 5218. Хирургия (Желчно-каменная Болезнь)
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Характерны ряд симптомов. Симптом Ортнера: болезненность при поколачквании по краю правой реберной дуги. Симптом Мерфи: усиление болей при надавливании на брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха. Симптом Кера: то же при пальпации в точке желчного пузыря (в углу, образованном реберной дугой и краем прямой мышцы живота.). Симптом Захарьина: то же при поколачивании в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Симптом Мюсси: болезненность при надавливании между ножками правой грудиноключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом обусловлен иррадиацией болей по диафрагмальному нерву, участвующему в иннервации капсулы печени и желчного пузыря). Симптом Бекмана: болезненность в правой надорбитальной зоне. Симптом Йоша: то же в затылочной точке справа. Симптом Мэйо - Робсона: болезненность при надавливании в области костовертебрального угла.

  • 5219. Хирургия (Желчный перитонит)
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Благоприятный исход при лечении перитонитов зависит от своевременной диагностики, где играют роль опыт врача, показатели лабораторных и рентгенологического исследований. Так как перитониты в большинстве случаев являются вторичным заболеванием, лечение их следует начинать с устранения первоисточника, вызывающего перитониты: удаление червеобразного отростка при флегмонозном, гангренозном его изменении, ушивание прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, удаление гнойно-воспалительного желчного пузыря, резекции омертвевшей петли кишки и т. д. Учитывая тяжелое состояние больного с перитонитом, перед операцией необходимо производить кратковременную, но интенсивную подготовку: переливание крови, кровезаменяющих жидкостей, сложносолевых растворов, белковых препаратов, слабых диуретиков, введение антибиотиков. Указанные выше мероприятия необходимо продолжать во время операции и в послеоперационном периоде. Операция производится под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов). В некоторых случаях выгоднее делать перидуральную анестезию, которую фракционно можно продолжать и в послеоперационном периоде для борьбы с парезом кишечника. Делается широкая срединная лапаротомия. После устранения причины, вызывающей перитонит, брюшная полость тщательно освобождается от выпота с помощью электроотсоса и марлевых тампонов. В высушенную брюшную полость заливается 200300 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками (канамицин, мономицин и др.). Затем слева от пупка делается прокол брюшной стенки, через который в брюшную полость вводится ниппельный дренаж диаметром 0,5 см с боковыми отверстиями под поперечную ободочную кишку до ее печеночного угла. Через эту трубку в послеоперационном периоде систематически вводятся антибиотики широкого спектра действия в растворе новокаина. При необходимости брюшная стенка прокалывается в обоих подреберьях. Через эти проколы в области правого и левого поддиафрагмальных пространств проводятся резиновые трубки, соединяющиеся тройником. С помощью данной системы налаживается перитонеальный диализ, т. е. длительное промывание брюшной полости растворами, в том числе раствором антибиотиков, воздействующих на кишечную флору. Для оттока диализата в обеих подвздошных областях также через проколы вводятся силиконовые трубки с боковыми отверстиями. Лапаротомная рана зашивается наглухо. За сутки через установленную систему введенных трубок протекает капельно до 3 л раствора Рингера. Вначале оттекающая жидкость имеет мутный характер. В ней много фибрина, лейкоцитов, микробов. Постепенно жидкость светлеет и состояние больных улучшается. Введение антибиотиков должно быть широкого спектра действия, но с обязательной проверкой чувствительности к ним микрофлоры. При проведении диализа необходим строгий контроль за электролитами крови. Следует учитывать потери электролитов с диализируемой жидкостью. При лечении перитонитов можно использовать перидуральную анестезию, ее следует проводить и в послеоперационном периоде для борьбы с парезом кишечника. Необходимо систематически выводить содержимое из желудка и кишечника, которые при перитонитах обычно находятся в стадии пареза, путем введения через нос (трансназально) постоянного зонда в желудок (или путем создания в нем микростомы по К). М. Дедереру, 1975) и тощую кишку.

  • 5220. Хирургия (Заболевания прямой кишки)
    Другое Медицина, физкультура, здравоохранение

    Осложнения.

    1. Кровотечение. Возникает при истончении слизистой и гиперемии узла. Кровь изливается из многочисленных эрозий или диффузно. Кровь свежая, жидкая. Кровотечение появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение бывает периодически, преимущественно наблюдается при запоре или при поносе. Этим оно отличается от энтероррагии при карциноме прямой кишки или при язвенном колите, при которых кровь наблюдается при каждой дефекации при тенезмах и бывает свернувшейся. Повторные, даже небольшие геморроидальные кровотечения могут привести к анемии.
    2. Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода и пальцевое обследование бывает болезненным.
    3. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно: один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе. Здесь также имеется болезненный спазм сфинктера и рефлекторный запор. Это острое состояние длится 3-5 дней, после чего узле подвергается соединительно-тканному изменению. После этого он при исследовании per rectum прощупывается в виде твердого узелка. Слизистая узла при воспалении или при тромбозе может некротизироваться и образуется изъязвление.
    4. Выпадение геморроидальных узлов. Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию в заднепроходный канал и появляются перед анусом или только при натуживании (опускающийся геморрой) или постоянно (выпадающий геморрой). Вместе с ним часто выпадает и окружающая слизистая прямой кишки (prolapsus recti). Если воспаление и задний проход спастически смыкается, выпавший узел ущемляется, и если своевременно не произвести вправления, он может омертветь.