Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |   ...   | 14 |

Наиболее сильной мотивацией к экономически эффективной деятельности обладают негосударственные коммерческие организации (страховые медицинские компании). Здесь имеет место прямая или более определенная связь, закрепленная формальными институтами, между размерами доходов организации, ее владельцев и менеджеров и результатами ее экономической деятельности.

Частные страховые организации имеют более гибкие организационные структуры и процедуры принятия решений; располагают большими возможностями привлекать нужных им специалистов, реализовывать новые подходы к финансированию и организации медицинской помощи.

Главным преимуществом рассматриваемой модели по сравнению с предыдущими является возможность создания и поддержания конкуренции между страховщиками за расширение страхового поля. Средствами привлечения застрахованных является качество предоставляемых услуг, качество информации, а также предложение дополнительных услуг по добровольному страхованию в пакете с услугами по обязательному страхованию. Поэтому частные страховщики, в отличие от других типов покупателей, экономически заинтересованы в качественном обслуживании и в защите прав пациентов.

Но обратной стороной самостоятельности частных страховщиков и их сильной мотивации к активной деятельности, направленной на извлечение прибыли, являются большие возможности оппортунистического поведения, отклонения от общественных ожиданий, что эффективность использования ресурсов системы здравоохранения увеличится благодаря деятельности страховщиков. Для предотвращения оппортунистического поведения частных страховщиков необходим более высокий уровень развитости институтов, определяющих требования государства к медицинской помощи и устанавливающих порядок ее финансирования. Иными словами, чтобы обеспечить необходимые институциональные условия для ориентации частных страховщиков на рост эффективности, нужна гораздо более развития нормативно-правовая база, чем в других моделях.

Подведем итог сравнению трех моделей. Анализ экономической целесообразности использования модели с тем или иным типом покупателей предполагает сопоставление институционального потенциала и институциональных издержек разных моделей. Под институциональными издержками в данном случае понимаются издержки внедрения и поддержания институтов, обеспечивающих функционирование модели и эффективную деятельность соответствующих покупателей. То есть сравниваются: издержки по институциональному обеспечению модели с потенциальным ростом эффективности от действий покупателей.

Для каждой последующей модели характерен более высокий потенциал мотивации покупателей к эффективному использованию ресурсов, но и более высокие издержки, связанные с функционированием самих покупателей и с необходимостью иметь более развитые институты и затрачивать больше средств на обеспечение контроля за их соблюдением.

В третьей модели возможно развитие конкуренции и создание, таким образом, конкурентного давления на эффективность деятельности покупателя. Это может стать фактором, снижающим потребности в расходах на обеспечение давления государства на покупателей. Иными словами, конкуренция может позволить применять менее сильное государственное давление на страховщиков для обеспечения эффективности их деятельности, по сравнению с силой давления, необходимой в ситуации отсутствия конкуренции страховщиков.

Если в третьей модели нет конкуренции, то эффективная деятельность страховщиков все равно возможна. Но для ее обеспечения необходимы значительные расходы на внедрение и поддержание соответствующих институтов, чья задача обеспечить требования к эффективности. Если эти институциональные издержки слишком высоки и не могут быть осуществлены в полном объеме, то целесообразность внедрения третьей модели без достаточного институционального обеспечения является проблематичной.

Каковы следствия внедрения конкурентной модели в случае отсутствия необходимых предпосылок Появление новых субъектов в системе финансирования здравоохранения - частных страховщиков - происходит не взамен, а в дополнение к органам государственного управления здравоохранением. Соответственно административные издержки функционирования всей системы увеличиваются. Но при отсутствии или слабости конкурентного давления на страховщиков, слабости нормативно-правового регулирования их деятельности и контроля за использованием средств ОМС эффект от деятельности страховщиков в сравнении с дополнительными издержками неощутим. Более того, с появлением новых субъектов в системе финансирования, являющихся негосударственными коммерческими организациями, возникают новые возможности использования государственных средств для извлечения нелегитимных доходов страховщиками и взаимодействующими с ними чиновниками. А неизбежно формирующиеся в таких условиях клановые связи препятствуют как развитию конкуренции, так и внедрению более развитых институтов регулирования деятельности страховщиков. Таким образом, эффект от введения и функционирования новой модели может оказаться отрицательным по сравнению с моделью бюджетного финансирования.

4.3.5. Институциональные условия деятельности страховщиков в российской системе обязательного медицинского страхования

В какой мере реальные условия деятельности страховых медицинских организаций и фондов ОМС в России соответствуют теоретическим предпосылкам их эффективной деятельности Если использовать типологию ситуаций деятельности покупателей медицинских услуг, рассмотренную выше, то вполне очевидно, что мы находимся в положении 2.2., характеризующемся слабостью давления государства на страховщиков и отсутствием конкурентного давления. Институциональное обеспечение третьей модели недостаточно. Отсюда оппортунистическое поведение страховщиков.

В России нет единой государственной системы медико-экономических стандартов (протоколов) лечения заболеваний, которые устанавливали бы детальные требования к объему, качеству и стоимости медицинских услуг, оплачиваемых за счет государственных средств.

Требования государства к рациональности использования средств декларативны, плохо специфицированы. Должным образом не обеспечивается контроль за использованием бюджетных ассигнований просто по назначению, не говоря уже о контроле за эффективностью затрат.

Главная проблема заключается в несбалансированности программ ОМС и их финансового обеспечения. Эта проблема имеет два измерения:

1. общая несбалансированность: недостаточность взносов работодателей на ОМС и бюджетных ассигнований на здравоохранение для финансирования государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения (составной частью этих гарантий является программа ОМС);
2. недостаточность средств, аккумулируемых в фондах ОМС, невыполнение обязательств государства по перечислению в фонды ОМС платежей за неработающее население в размерах, достаточных для покрытия расходов на оказание им медицинской помощи в соответствии с программой ОМС.

В результате средства перечисляются страховщикам, не обеспечивают полного покрытия расходов по предоставлению застрахованным гарантируемой медицинской помощи. Значения подушевых нормативов, по которым фонды ОМС перечисляют средства страховым медицинским организациям, обычно меняются несколько раз в году, что лишает смысла усилия по экономии средств. Поэтому и нельзя рассчитывать, что экономические условия деятельности страховщиков будут заставлять их действовать эффективно.

Кроме того, используемые методы финансирования страховщиков в принципе не могут стимулировать их к экономически эффективной деятельности. Основная часть доходов страховых медицинских организаций складываются как фиксированный процент отчислений на ведение дела от объема передаваемых им средств ОМС. Помимо этого, страховщики вправе самостоятельно распоряжаться частью (в пределах 30%) доходов от инвестирования временно свободных средств и 20% средств от финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения. У страховщиков нет непосредственных экономических стимулов стремиться к более рациональному распределению ресурсов между различными производителями медицинских услуг и к управлению структурой оказания медицинской помощи и потоками пациентов. Напротив, региональные и местные органы власти во многих случаях препятствуют принятию страховщиками рациональных экономических решений и заставляют их заключать договора с конкретными медицинскими учреждениями, руководствуясь стремлением сохранить существующие медицинские учреждения на своей территории и обеспечить их персонал работой вне зависимости от ее клинической и экономической эффективности.

Неочевидность позитивных эффектов от деятельности страховщиков порождает стремление органов власти сократить их число и снизить расходы на их содержание. На это направлены уже упоминавшиеся процедуры аккредитации медицинских страховых организаций, которые были введены в некоторых регионах. Проведение аккредитации означало административное оценивание эффективности деятельности страховых организаций и административный отбор Унаиболее эффективныхФ. При этом условия аккредитации оставляли возможность принятия субъективных решений лицами, ее проводящими. Подобная аккредитация предстает как средство формального институционального закрепления сложившихся социальных сетей и повышения их устойчивости за счет сужения круга участников.

Если не стимулировать конкуренцию и не усиливать давление государства на страховщиков, развивая необходимую для этого нормативно-правовую базу, то страховщики в системе общественного финансирования здравоохранения оказываются действительно лишними посредниками.

4.3.6. Свидетельства эффективности деятельности страховщиков

Как показал теоретический анализ, в страховой модели с частными страховщиками их деятельность может повышать эффективность использования общественных ресурсов даже без конкуренции и при слабости давления государства. Это возможно, если повышение эффективности использования ресурсов становится для страховщика необходимым условием экспансии его деятельности. Подтверждается ли это на практике - Анализ работы российских страховщиков, проведенный по материалам публикаций в средствах массовой информации, позволяет ответить на этот вопрос утвердительно.

В деятельности российских страховых компаний есть примеры институциональных инноваций, создающих условия для более эффективного использования ресурсов в системе ОМС.

В качестве эффективных правомерно квалифицировать институциональные инновации, обеспечивающие26:

♦ снижение трансакционных издержек:

• повышение мобильности финансовых ресурсов (например, введение вексельного обращения, развитие методов бухучета и аудита);
• снижение издержек передачи и получения информации;
• снижение издержек контроля за соблюдением установленных правил и контрактов;
• обеспечение распределения риска;

♦ расширение пространства выбора экономических субъектов, сферы экономических соизмерений;

♦ усиление мотивации к экономически эффективной деятельности;

♦ распространение экономически полезных знаний.

Используя эту функциональную типологию, можно указать на следующие виды институциональных инноваций, реализованных российскими страховыми медицинскими организациями:

А. Создание автоматизированных систем учета объемов медицинских услуг и автоматизированных систем лекарственного обеспечения.

Введение вексельного обращения. Страховые медицинские компании инициировали создание схемы вексельного обращения в системе ОМС Ханты-Мансийского автономного округа27.

Б. Внедрение пластиковых магнитных карт для автоматизированного учета медицинской помощи, предоставляемой каждому застрахованному, и осуществления соответствующих взаиморасчетов между страховыми компаниями и медицинскими организациями.

В. Инициация введения институтов, определяющих требования к результативности использования средств ОМС. Например, в Москве страховая медицинская компания УМакс-МФ взяла на себя инициативу разработки проектов нормативных документов по введению медико-экономических стандартов, установивших состав и стоимость медицинской помощи, оказываемой и оплачиваемой при лечении различных видов заболеваний. Это позволило устранить мотивацию медицинских учреждений к неоправданному наращиванию объемов оказываемой помощи, предъявляемых к оплате страховщикам.

Г. Внедрение рыночных процедур распределения ресурсов. В качестве примера можно привести эксперимент, проведенный в Москве в 1997-1998 гг. по инициативе двух страховых медицинских компаний: УМакс-МФ и УРосноФ28. Они добились передачи им функций финансирования лекарственного обеспечения тех групп населения, предоставление лекарств которым финансируется за счет государственного бюджета. Страховщиками была обнаружена подделка льготных рецептов в больших масштабах. Изменение формы рецептов и усиление контроля за их выписыванием позволило устранить возможность злоупотреблений. Страховщиками были внедрены тендерные процедуры закупки лекарственных средств. Эксперимент обеспечил экономию затрат бюджета на приобретение лекарственных средств для лечебно-профилактических учреждений и для льготных категорий граждан в размере 30% от первоначально запланированных на эти цели расходов в бюджете города Москвы на 1997 г.29 Страховые компании, участвующие в эксперименте, получили 4% комиссионных от величины фактически переданных им бюджетных средств (данная величина не включала вышеназванную тридцатипроцентную экономию, которая осталась в городском бюджете).

Следует отметить, что субъектами институциональных инноваций в области финансирования здравоохранения являются и фонды ОМС. В качестве примеров можно здесь указать следующие инновации:

А. Введение вексельного обращения30.

Б. Внедрение пластиковых карт для автоматизированного учета медицинской помощи, предоставляемой каждому застрахованному.

В. Создание компьютерно-информационных систем, осуществляющих автоматизированный учет и контроль поступления и расходования денежных средств в системе ОМС.

Г. Внедрение менее затратных, по сравнению со сметным финансированием фактически оказываемых услуг, методов финансирования медицинских учреждений.

Д. Разработка тарифов оплаты медицинской помощи, уменьшающих плату за повторное лечение того же самого заболевания у больного и таким образом ориентирующих учреждения здравоохранения на качественное проведение первого лечения31.

К сожалению, доступных для анализа данных недостаточно для того, чтобы сделать какое-либо однозначное заключение кто проявляет в осуществлении эффективных институциональных инноваций в системе ОМС большую активность: фонды ОМС или страховые медицинские организации.

4.4. Рекомендации для политиков

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |   ...   | 14 |    Книги по разным темам