Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |   ...   | 14 |

Стремление к формированию социальных сетей порождается самими институтами рыночной экономики. Все дело в том, что необходимым условием устойчивости отношений между принсипалом и агентом является отношение доверия21. Доверие - это неформализуемый институт, это ожидание того, что агент, находясь в ситуациях, где его не может контролировать принсипал, будет поступать некоторыми понятными способами в соответствии с некоторыми нормами или ожиданиями принсипала.

Формирование отношений доверия между должностными лицами, выступающими от имени государства в роли принсипала по отношению к агенту, и агентом является необходимым условием устойчивого функционирования системы финансирования здравоохранения.

Условиями сохранения доверия принсипала к агенту являются:

• возможность периодического контроля за агентом и знание агента о такой возможности;
• общие ценности;
• возможность применения санкций к агенту за действия, не согласующиеся с ожиданиями принсипала.

Социальные сети представляют собой более сложную систему отношений, в которой доверие является только одним из необходимых компонентов. Социальные сети порождаются естественным стремлением принсипала и агентов к устойчивости системы отношений, в которую они включены. Этому и служит формирование отношений взаимной зависимости во всех социальных подсистемах22: не только в экономической, но и в политической, социетальной и ценностной. То есть, создание социальных сетей проистекает из стремления сохранить экономические институты (контракты с принсипалом), нарастив вокруг этих институтов неэкономическое пространство взаимоотношений, превратив эти экономические институты в элемент взаимодействия в более широком и сложном социальном пространстве.

Социальные сети в вышеуказанном понимании являются атрибутом рыночной экономики, и их роль весьма значима в отраслях социального обслуживания23. Если функциональная роль социальных сетей ограничивается приданием системе большей устойчивости, снижением рисков, более равномерным распределением рисков между участниками, - то такие отношения содействуют эффективному функционированию соответствующих секторов экономики. Однако наличие таких связей препятствует проведению реформ, направленных на более широкое внедрение рыночных отношений в системы общественного финансирования социальных услуг24. Так, при внедрении контрактных отношений в систему со сформировавшимися социальными сетями заключаемые контракты между покупателями и производителями социальных услуг являются достаточно формальными, плохо специфицированными. Они рассматриваются сторонами скорее как знаки неформального соглашения о взаимодействии. Социальные сети препятствуют развитию конкуренции.

Социальные сети могут естественным образом трансформироваться в клановые отношения - отношения взаимной зависимости между страховщиками и чиновниками по поводу нелегитимного извлечения доходов из распределяемых ими государственных средств. Стремление к сговору между должностными лицами, страховщиками и руководителями медицинских организаций неизбежно при отсутствии или неэффективности контроля за действиями этих субъектов со стороны других субъектов (других государственных органов, организаций, представляющих интересы потребителей и т.д.).

Клановые отношения выступают средством нарушения и обхода формальных институтов, определяющих правила использования государственных средств. Поэтому клановые отношения представляют собой препятствия к росту эффективности функционирования соответствующих систем социального обслуживания.

В условиях неразвитости институтов рыночной экономики и защиты их государством, в частности, слабости контроля со стороны государственных органов и общества за действиями конкретных должностных лиц, распределяющих государственные средства и контролирующих их использование, отношения между этими лицами и агентами государства становятся отношениями персонифицированного обмена25 на административном рынке. Персонифицированность обмена неизбежно порождает тенденцию к формированию клановых отношений как средства нарушения формальных институтов.

Если давление со стороны государственного аппарата на чиновников, распределяющих государственные средства и контролирующих их использование, слабое, а конкуренция между агентами отсутствует, то решающим фактором минимизации нерационального использования ресурсов является обеспечение возможности контроля за агентом и за чиновником, непосредственно с ним взаимодействующим, со стороны третьих лиц: других государственных органов, потребителей или представляющих их интересы организаций гражданского общества. Решающим условием этого является прозрачность финансовых потоков.

Подведем итог проведенному анализу институциональных условий эффективной деятельности покупателей медицинских услуг в системе общественного здравоохранения.

Покупатель будет действовать эффективно, если:

а) государство предъявляет требования к эффективности деятельности покупателя;

б) государство соблюдает свои обязательства по отношению к покупателю и осуществляет контроль за выполнением покупателем требований, установленных государством;

в) ориентация на рост экономической эффективности выгоднее для покупателя, чем получение стабильного дохода и оппортунистическая деятельность (то есть игнорирование или прямое нарушение требований государства);

г) издержки уклонения от требований государства к результативности и экономической эффективности деятельности покупателя и от контроля за их соблюдением слишком велики;

д) действия других субъектов (конкуренция других покупателей) уменьшают возможную выгоду при прежнем уровне затрат, а издержки заключения и соблюдения картельных соглашений высоки.

Наличие конкуренции между покупателями создает более благоприятные условия для повышения эффективности использования ресурсов, но не является достаточным условием для этого. При отсутствии или слабости конкуренции покупателей деятельность последних может быть эффективной, если государством установлены четкие требования к результативности и эффективности деятельности покупателя и на практике обеспечен контроль за их соблюдением.

4.3.4. Сравнительный анализ институциональных факторов эффективности деятельности разных типов покупателей медицинских услуг

Проведем теперь сравнительный анализ институциональных условий эффективного использования ресурсов в моделях общественного финансирования медицинских услуг с разными типами покупателей.

Рассмотрим три типа моделей:

1. модель бюджетного финансирования, в которой покупателями медицинских услуг выступают органы исполнительной власти (органы управления здравоохранением);
2. модель обязательного медицинского страхования, в которой страховщиками, выполняющими функции покупателей медицинских услуг, являются государственные учреждения - фонды обязательного медицинского страхования, которые автономны по отношению к органам управления здравоохранением;
3. модель обязательного медицинского страхования, в которой покупателями медицинских услуг являются негосударственные страховые медицинские организации.

Предметом сравнительного анализа является институциональный потенциал для эффективного использования ресурсов, которым обладают разные типы моделей. Сравнение институционального потенциала разных моделей - это сопоставление следующих характеристик:

• тип и сила мотивации, присущей разным типам покупателей в рассматриваемых моделях;
• возможности роста и сохранения управленческого и инновационного потенциала разных типов покупателей;
• характер ограничений, в рамках которых действуют покупатели, и соответственно различий в возможностях отклоняться от общественных ожиданий, связанных с эффективностью использования ресурсов;
• возможности обеспечить контроль за деятельностью разных типов покупателей со стороны финансирующих их организаций и других государственных органов (различия в технико-экономических и политических возможностях осуществления контроля);

• санкции, которые могут быть применены к разным типам организаций;

• возможности воздействия на разные типы покупателей со стороны непосредственных потребителей медицинских услуг;
• возможности нарушения установленных норм и возможности получения выгод от таких нарушений.

Модель бюджетного финансирования

Главная особенность органа государственной власти, выступающего в роли покупателя медицинских услуг, состоит в том, что он распределяет средства, не неся прямой экономической ответственности за результаты своей деятельности. У государственного органа отсутствует возможность легального присвоения в качестве своего дохода той экономии государственных средств, которая может возникнуть вследствие более рационального использования ресурсов. Поэтому у государственного органа и его должностных лиц отсутствуют легальные экономические стимулы к эффективной деятельности в качестве покупателя.

егальными являются административные стимулы для чиновников:

А) плюсы и минусы для карьеры:

• возможность продвижения по служебной лестнице в случае демонстрации эффективности своей деятельности;
• возможные административные санкции за ненадлежащее исполнение предъявляемых к нему требований;

Б) расширение властных полномочий; этот стимул может побуждать к определенным институциональным нововведениям в системе финансирования и организации здравоохранения (например, введение процедур финансового планирования, усиливающих роль соответствующего органа и должностного лица в распределении государственных средств), но преобладающим при этом будет стремление к расширению сферы применения административных (командных) методов управления;

В) профессиональное удовлетворение от выполняемой управленческой деятельности.

В целом административно-бюрократическая мотивация скорее препятствует, чем способствует ориентации чиновников на эффективное использование ресурсов. К этому добавляются мотивы рентоориентированного поведения.

В сравнении с другими моделями, бюджетная модель обладает относительно худшими возможностями для роста управленческого потенциала и для осуществления инновационной деятельности. Инертность старой административной системы управления служит серьезным препятствием увеличения эффективности использования ресурсов.

Вместе с тем, данная модель обладает относительно лучшими возможностями обеспечить контроль за деятельностью покупателей со стороны других государственных органов при наименьших затратах. Правда, сами пациенты имеют здесь меньше возможностей воздействовать на органы государственной власти, призванные представлять их интересы во взаимоотношениях с производителями медицинских услуг.

Страховая модель с государственными фондами

Рассмотрим модель, где в роли покупателя медицинских услуг выступает фонд ОМС - государственное учреждение, являющееся самостоятельным субъектом хозяйствования. Как и предыдущая, это модель с монопсонией покупателя. За каждым фондом закрепляются определенные категории застрахованных (по территориальному либо по отраслевому признаку).

В отличие от органа власти, государственное учреждение имеет право на осуществление экономической деятельности и на получение от нее доходов. В частности, российские фонды обязательного медицинского страхования, созданные в форме государственного учреждения, могут получать доходы от временного размещения свободных финансовых средств на банковских депозитах. Фонд ОМС может оставлять в своем распоряжении экономию средств, возникающую вследствие более эффективного их использования для предоставления медицинской помощи в объемах, предусмотренных программой ОМС. Легальная возможность получать доходы от своей деятельности и частично использовать их для установления надбавок к заработной плате и для выплаты премий создает у фонда и его работников легальный экономический интерес к росту эффективности использования средств в системе ОМС.

У должностных лиц фонда ОМС, являющегося государственным учреждением, как и у чиновников органов власти, сохраняется административно-бюрократическая мотивация к деятельности, но к ней добавляется экономический интерес. Правда, этот интерес слабее в сравнении с экономическим интересом негосударственных страховых организаций. Слабее потому, что порядок применения надбавок к заработной плате и выплаты премий работникам государственного учреждения регламентируется государством, причем максимальные размеры таких надбавок и премий могут ограничиваться.

В сравнении с государственными органами, фонды ОМС имеют больше возможностей привлекать работников высокой квалификации, предлагая им более высокую заработную плату и другие формы материального поощрения. Работа фондов ОМС гораздо в меньшей мере регламентируется государством. Фонды относительно автономны от государственного аппарата, имеют больше самостоятельности в принятии решений, чем органы управления здравоохранением, обязанные придерживаться жестких процедур согласования большинства принимаемых решений с другими органами власти.

Все это создает относительно лучшие, в сравнении с органами управления, институциональные предпосылки для ориентации деятельности фондов ОМС на рост эффективности использования ресурсов в системе ОМС.

Но, вместе с тем, государственные фонды мало отличаются от органов власти в выполнении функции защиты прав пациентов. Государственные страховщики, в отличие от частных, быстрее сговариваются с органами управления или поддаются их давлению и склонны жертвовать интересами пациентов в пользу интересов вышестоящих органов власти и интересов медицинских учреждений.

Страховая модель с частными страховщиками

Частные страховые организации могут быть коммерческими и некоммерческими.

Негосударственная некоммерческая организация, как и государственное учреждение, имеет возможность использовать получаемые доходы для увеличения оплаты труда своих менеджеров и работников. Причем экономический интерес здесь более выражен, так как порядок использования доходов для оплаты труда регулируется в меньшей мере, чем в случае государственного учреждения. Однако в сравнении с коммерческой организацией экономические стимулы здесь слабее, так как некоммерческая организация формально права распределять получаемую прибыль между ее собственниками, учредителями, работниками не имеет. Связь между ростом доходов некоммерческой организации и ростом доходов ее менеджеров или работников не может быть прямой.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |   ...   | 14 |    Книги по разным темам