Книги по разным темам
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 14 | Начиная с 1995 г. в Государственную думу несколько раз вносились законодательные предложения об исключении страховых медицинских организаций из системы ОМС, а также о ликвидации автономности фондов ОМС и их административном подчинении органам управления здравоохранением. В некоторых субъектах РФ перешли к практическим действиям, не взирая на противоречия с федеральным законодательством. Так, в 1996 г. в Республике Марий Эл по инициативе правительства республиканский фонд ОМС исключил страховые медицинские организации из системы финансирования ОМС.
Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденная постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 года N 1387, предусматривает сохранение двух возможных схем финансирования медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования. Первая схема: финансирование через страховые медицинские организации, выполняющие функции страховщиков. Вторая схема: финансирование медицинских организаций территориальными фондами ОМС. Применение второй схемы признано допустимым для финансирования предоставления медицинской помощи гражданам, проживающим в районах с малой плотностью населения, где по этой причине объективно затруднена деятельность негосударственных страховых организаций и их конкуренция друг с другом. Но эта позиция пока не закреплена в законодательстве, а принятие концепции не приостановило дискуссий об оправданности сохранения негосударственных страховых медицинских организаций в системе ОМС.
Таблица 25
Структура системы обязательного
медицинского страхования*
1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | |
Территориальные фонды ОМС | 86 | 86 | 88 | 88 | 89 | 90 |
Филиалы территориальных фондов ОМС | 1058 | 1103 | 1140 | 1108 | 1160 | 1193 |
Страховые медицинские организации | 164 | 439 | 536 | 538 | 461 | 415 |
* данные на конец года.
Источник: Федеральный фонд ОМС.
С 1997 г. началось сокращение числа страховых компаний, действующих в системе ОМС. За два года их число уменьшилось на 22%. В 1997 г. страховые компании покидали систему ОМС главным образом вследствие административно принимаемых решений. В некоторых регионах, как например, в Москве и Ханты-Мансийском АО, ввели процедуру аккредитации страховых компаний в системе ОМС, результатом которой стало сокращение их числа и закрепление раздела страхового поля между оставшимися страховщиками. В Москве такая аккредитация была проведена в конце 1996 г., и из 25 страховых компаний было оставлено всего 8. Причем решение о сокращении числа страховых компаний участвующих в ОМС, до 6-8 было принято до начала аккредитации9, проведение которой стало инструментом реализации административного решения. В Ханты-Мансийске аккредитация страховщиков была проведена в сентябре 1997 г.; из пятнадцати компаний было оставлено четыре10. В Курской области негосударственные страховые компании были выведены из системы ОМС простым решением главы областной администрации11. В 1998 г. главным фактором прекращения участия страховых компаний в ОМС стали последствия финансового кризиса.
Осенью 1998 г. ряд субъектов РФ выступил с законодательными предложениями о внесении изменений в федеральный закон о медицинском страховании. От Воронежской области внесен законопроект, предусматривающий усиление контроля региональных властей за деятельностью фондов ОМС и предоставление им права использовать средства ОМС по своему собственному усмотрению. Читинская областная Дума предложила передать финансовые средства территориальных фондов ОМС в собственность субъектов РФ и определять порядок создания и деятельности фондов ОМС законами субъектов РФ. По мнению читинских законодателей, территориальные фонды ОМС должны быть основным страховщиком в системе ОМС, а страховые компании могут выступать страховщиками по договору с фондами. Вышеуказанные предложения были поддержаны многими субъектами РФ. Законодательное собрание Ленинградской области даже приняло специальное обращение к Государственной Думе с предложением исключить страховые медицинские организации из системы ОМС.
Между тем в Государственной Думе уже более двух лет лежит законопроект, внесенный Правительством еще в 1996 г. Законопроект исключает негосударственные страховые организации из числа субъектов ОМС. Единственными страховщиками становятся территориальные фонды ОМС, которые, если захотят, могут привлекать страховые компании в качестве агентов для выполнения тех или иных функций. Одновременно создаются юридические возможности административного подчинения фондов ОМС органам управления здравоохранением. Все это время рассмотрение данного законопроекта тормозилось благодаря лоббистской деятельности страховых компаний. В период, когда в составе правительства были представлены либеральные экономисты, данный законопроект так и не был отозван. Сейчас баланс сил начал меняться не в пользу страховых компаний. В феврале 1999 г. Комитет по здравоохранению Государственной Думы принял решение вынести названный законопроект на обсуждение Государственной Думы. Вероятность его принятия весьма высока.
Вопрос об оправданности сохранения негосударственных страховых медицинских организаций в системе ОМС приобрел, таким образом, особую актуальность. Для обоснованного ответа на этот вопрос необходимо проанализировать институциональные условия эффективной деятельности различных типов покупателей в системе общественного финансирования здравоохранения (органов государственного управления, государственных учреждений - фондов ОМС, негосударственных страховых организаций).
Степень изученности проблемы
Проблемы внедрения модели общественного финансирования здравоохранения с конкуренцией покупателей медицинской помощи и условия работоспособности такой модели, ее позитивного влияния на эффективность здравоохранения исследованы достаточно хорошо12. Предметом анализа выступала также и модель общественного финансирования здравоохранения с разделением покупателей и производителей медицинских услуг, но при отсутствии конкуренции между покупателями (модель финансирования с монопсонией.) Было показано, что разделение покупателей и производителей медицинских услуг и внедрение контрактных отношений между ними само по себе имеет целый ряд преимуществ по сравнению с моделью интегрированного государственного управления и финансирования здравоохранения13. Но внимание при этом было сконцентрировано на влиянии таких нововведений на эффективность деятельности производителей медицинских услуг.
В экономической литературе хорошо изучены институциональные факторы, определяющие сравнительную эффективность деятельности разных типов производителей товаров и услуг: государственных учреждений, государственных предприятий, частных коммерческих организаций, негосударственных некоммерческих организаций14. Но подобный теоретический анализ не проводился в применении к разным типам покупателей социальных услуг. Отсутствуют пока и сравнительные исследования практической деятельности страховых медицинских организаций, фондов ОМС и органов исполнительной власти в российской системе здравоохранения.
огика анализа
Анализ институциональных условий, определяющих эффективность деятельности страховщиков в системе ОМС, будет проводиться по следующей логической схеме:
1. теоретический анализ институциональных условий эффективной деятельности покупателей медицинских услуг в системе общественного здравоохранения;
2. сравнительный анализ институциональных условий эффективности деятельности разных типов покупателей медицинских услуг (государственных органов управления здравоохранением, государственных фондов медицинского страхования, негосударственных страховых организаций);
3. анализ выполнения на практике институциональных требований, обеспечивающих ориентацию страховщиков на экономически эффективную деятельность;
4. определение необходимых институциональных нововведений в существующей системе ОМС и формулирование рекомендаций для государственной политики о направлениях развития системы медицинского страхования.
4.3.2. Институциональные условия эффективной деятельности покупателей медицинских услуг в системе общественного здравоохранения
Предметом рассмотрения является такая организация системы здравоохранения, в которой предоставление медицинской помощи населению оплачивается государством, и при этом обеспечено разделение покупателей и производителей медицинских услуг.
С точки зрения экономической теории взаимоотношения между покупателем медицинской помощи и государством предстают как отношения агента и принсипала15. Ситуация Упринсипал – агентФ возникает, когда один субъект (принсипал) поручает другому (агенту) выполнение некоторых функций, но не может непосредственно наблюдать за их исполнением и обладает несовершенной информацией или в отношении того, какие действия агент совершил, или какие он должен был совершить16.
В роли покупателя медицинских услуг могут выступать разные типы организаций в зависимости от избранной модели финансирования здравоохранения: государственные органы управления здравоохранением, государственные фонды медицинского страхования, негосударственные страховые организации. На первом этапе нашего анализа мы абстрагируемся от различий между этими типами покупателей.
Для целей настоящего исследования под эффективной деятельностью покупателя медицинских услуг в системе общественного финансирования здравоохранения будем понимать деятельность, реализующую следующие функции:
- организация предоставления населению медицинской помощи в соответствии с установленными государственными гарантиями;
- контроль за качеством медицинских услуг, предоставляемых населению;
- защита интересов пациентов в случае ненадлежащего лечения, нанесения им вреда и т.п.;
- оплата медицинской помощи в соответствии с качеством и количеством оказываемых услуг;
- управление организацией медицинской помощи с целью более рационального использования материальных и финансовых ресурсов системы здравоохранения;
- содействие внедрению и поддержанию институтов, создающих условия для реализации функций 1-5 (содействие институциональным инновациям17
- ).
Перечисленные функции выражают разные аспекты эффективности использования ресурсов в системе общественного здравоохранения. Функции 1-3 характеризуют результативность использования ресурсов: соответствие общественных расходов и достигаемых с их помощью результатов целям и гарантиям государства в сфере здравоохранения.
Функции 4 и 5 являются признаками экономически эффективной деятельности. При этом функция 4 характеризует экономичность использования ресурсов, понимаемую в узком смысле, как отсутствие расточительности, как оправданность производимых расходов. А функция 5 есть функция обеспечения аллокационной эффективности. Это ориентация на рациональное распределение ресурсов между различными производителями медицинских услуг, на управление структурой оказания медицинской помощи (оптимизация соотношения стационарных и амбулаторно-поликлинических услуг) и потоками пациентов (оптимизация территориальной структуры предоставления различных видов медицинской помощи).
Выполнение функции 6 характеризует институциональную эффективность деятельности покупателя - его ориентацию на внедрение и сохранение институтов, содействующих росту результативности и экономической эффективности использования общественных ресурсов.
Реализация агентом вышеуказанных функций будет зависеть от действий принсипала и от действий других агентов. Передавая средства агенту, принсипал предъявляет определенные требования к направлениям и порядку их использования. Эти требования выражаются в виде формальных институтов (норм, фиксируемых в правовых актах государства, и в контрактах) и неформальных институтов (правил, не закрепляемых документально)18. Для соблюдения требований принсипал использует определенные механизмы принуждения агента к исполнению своих требований.
В случае общественного здравоохранения речь идет об устанавливаемых государством требованиях к структуре, объему, качеству, стоимости медицинской помощи, которая должна предоставляться населению, и соблюдение которых должен обеспечить покупатель. Это требования к результативности использования общественных ресурсов. Кроме того государство может предъявлять требования к экономической эффективности использования государственных средств, передаваемых покупателю. Такого рода требования могут декларироваться в государственных нормативных актах, программных документах, предъявляться в качестве условия заключения или перезаключения контрактов с агентами.
Установление государством требований к результативности и эффективности деятельности покупателя медицинских услуг и принуждение к их исполнению будем называть давлением государства.
Наличие других агентов, конкурирующих за получение государственных средств, является фактором, стимулирующим каждого их них в отдельности к осуществлению эффективной деятельности.
Условиями позитивного влияния конкуренции покупателей медицинских услуг на эффективность использования ресурсов в системе здравоохранения являются19:
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 14 | Книги по разным темам