Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |   ...   | 14 |

• целенаправленная политика государства по стимулированию конкуренции покупателей;
• достаточный уровень административной способности покупателей для выбора наиболее эффективных звеньев и вариантов оказания медицинской полмощи;
• обеспечение права больных на выбор медицинской организации и врача;
• финансовая ответственность покупателей за эффективность использования ресурсов в системе здравоохранения.

Стремление обойти конкурентов, расширить круг обслуживаемого населения, привлечь больше финансовых средств является мощнейшей движущей силой, побуждающей агента к выполнению всех составных функций эффективной деятельности, перечисленных выше. Далее будем называть этот фактор конкурентным давлением на деятельность покупателя.

Типология условий эффективной деятельности покупателей медицинских услуг

Осуществление покупателем эффективной деятельности будет зависеть от наличия и силы двух рассмотренных видов давления.

Сила давления государства на деятельность покупателя будет определяться следующими факторами:

• уровнем спецификации формальных институтов, то есть степенью детализированности требований к деятельности покупателей, фиксируемых в нормативных правовых актах и в контрактах;
• строгостью соблюдения самим государством установленных им институтов, определяющих обязательства государства в отношении покупателя медицинских услуг;
• степенью контролируемости действий покупателя: в какой мере его действия могут быть проконтролированы государством и реально контролируются;
• наличием и силой санкций за нарушение покупателем предъявляемых к нему требований со стороны государства;
• вероятностью применения существующих санкций, которая в свою очередь определяется политической возможностью и волей должностных лиц применять санкции за несоблюдение требований, предъявляемых государством к покупателям.

Осуществимость контроля за покупателем, в свою очередь зависит от:

• технико-экономических условий (техническая осуществимость контроля за выполнением покупателем своих функций и стоимость такого контроля);
• уровня административной способности и дисциплинированности государственного аппарата. Требования к использованию средств, установленные в нормативных документах и распоряжениях вышестоящих органов, и даже типовое отражение таких требований в контрактах, заключаемых со страховщиком, могут остаться декларациями в случае, если конкретный чиновник, имеющий дело со страховщиком от имени государства, не умеет контролировать выполнение этих требований или не хочет прикладывать для этого дополнительных усилий;
• политической возможности и целесообразности осуществления контроля за деятельностью покупателей.

Сила конкурентного давления определяется следующими факторами:

• числом покупателей, участвующих в системе общественного финансирования здравоохранения;
• уровнем информированности населения о деятельности разных покупателей-страховщиков и уровнем издержек, которых требует получение нужной информации и переход к другому страховщику;
• наличием и практикой применения санкций против картельных соглашений.

Для характеристики силы указанных типов давления ограничимся использованием двух градаций: 1)сильное; 2)слабое или отсутствует. Рассмотрим четыре возможных ситуации сочетания характеристик двух названных факторов (см. таблицуа26).

Таблица 26

Типология факторов давления на эффективность деятельности покупателя социальных услуг

	Конкурентное давление
Давление государства	1.сильное	2.слабое или отсутствует
1.сильное	1.1	1.2.
2.слабое или отсутствует	2.1.	2.2.

Ситуация 1.1. - сильное давление государства в сочетании с конкуренцией между покупателями - создает наиболее благоприятные условия для роста эффективности деятельности каждого из них и функционирования всей системы общественного здравоохранения. Эта ситуация соответствует идеальной модели ОМС, предусмотренной действующим законом о медицинском страховании.

В ситуации 1.2., при слабости или отсутствии конкуренции между покупателями, но сильном давлении государства, деятельность покупателя может быть эффективной. Давление со стороны государства будет достаточным фактором для ориентации покупателя на осуществление эффективной деятельности при следующих условиях:

• наличие формальных институтов, специфицирующих требования к результативности деятельности покупателей, то есть определение в нормативных актах требований к структуре, объему, качеству и стоимости медицинских услуг с высокой степенью их конкретизации;
• наличие формальных институтов, специфицирующих требования к экономической эффективности деятельности покупателей; таковыми требованиями могут выступать нормы, регулирующие процедуры принятия решений о распределении средств (процедуры финансового планирования в системе здравоохранения, требования обязательного представления операционных планов, обеспечивающих рациональную организацию потоков пациентов и медицинское обслуживание застрахованных в учреждениях с наибольшей затратной эффективностью;) и контроля за их использованием; соблюдение таких норм будет с неизбежностью означать принятие решений, повышающих экономическую эффективность использования средств;
• невысокие издержки контроля за соблюдением установленных формальных институтов;
• наличие ощутимых санкций за невыполнение установленных требований и неотвратимость их применения в случае идентификации нарушений;
• достаточная информированность и квалификация покупателя для принятия обоснованных решений по выбору более рациональных вариантов организации медицинской помощи и для отстаивания своих решений во взаимоотношениях с медицинскими организациями.

Обобщенной характеристикой степени детализированности институтов, определяющих вышеуказанные процедурные требования, и возможности контроля за их выполнением является уровень прозрачности финансовых потоков в системе здравоохранения. Прозрачность деятельности организации, даже находящейся в условиях локальной монополии, позволяет сопоставить ее эффективность с эффективностью аналогичных локальных монополистов и при перезаключении контракта предусмотреть более жесткие требования к эффективности использования предоставляемых в ее распоряжение ресурсов. Таким образом, создается возможность квазиконкуренции за получение государственных средств.

Ситуация 2.1. - сильное конкурентное давление при слабом давлении государства - является неустойчивой. Слабость давления государства на деятельность покупателей неизбежно будет сопровождаться и слабостью защиты государством институтов конкуренции и противодействия стремлениям к картелизации, то есть к сговору покупателей и разделу рынка. В результате исходное положение трансформируется в ситуацию 2.2.

Ситуация 2.2. характеризуется отсутствием или слабостью давления на агента со стороны как государства, так и других агентов. В условиях, когда требования государства к рациональности использования средств декларативны, плохо специфицированы, или когда нет возможности отследить выполнение формальных требований; когда отсутствуют значимые для покупателя санкции за нарушение установленных требований или эти санкции на практике не применяются, покупатель может обеспечивать высокую прибыльность собственной деятельности, не прикладывая усилий к росту эффективности использования общественных ресурсов. В ситуации 2.2. наиболее вероятно устойчивое несоблюдение агентом требований, установленных государством.

Вместе с тем, и в рассматриваемой ситуации деятельность покупателей может при определенных условиях способствовать росту эффективности использования общественных ресурсов. Это возможно в случае, когда выполнение вышеуказанных функций 1-6 выступает условием или средством экспансии деятельности покупателя. В частности, при переходе от бюджетной системы финансирования здравоохранения к страховой системе такой экспансией выступает расширение сферы деятельности страховщиков: постепенное включение в систему обязательного медицинского страхования различных видов медицинской и лекарственной помощи, финансируемых ранее из бюджета.

Позитивное влияние такой экспансии на рост эффективности использования ресурсов может быть обусловлено следующими обстоятельствами:

Во-первых, привлечение страховщиком нового источника финансовых средств для своей деятельности может сопровождаться расширением пространства экономических соизмерений в сфере здравоохранения:

• развитием информационной базы для применения методов экономического оценивания медицинской помощи;
• определением стоимости услуг, ранее не являвшихся самостоятельным объектом экономического оценивания;
• внедрением новых методов экономического оценивания;
• внедрением конкурсных процедур заключения контрактов на оказание медицинской помощи и приобретение лекарственных средств.

Во-вторых, стремясь извлечь выгоду от привлечения новых источников финансирования, страховщик заинтересован в устранении по крайней мере части нерациональных трат и в присвоении получаемой от этого экономии. При этом он абсорбирует часть рентных доходов, присваиваемых ранее прежними распорядителями и получателями соответствующих финансовых средств. Если то, что страховщик присваивает себе в качестве собственного дохода, меньше величины экономии средств, обеспечиваемой им (иными словами, если перераспределительная выгода не полностью присваивается страховщиком, но частично возвращается государству), то с общественной точки зрения такая экспансия страховщика оправдана. Указанное превышение может возникнуть тогда, когда для обоснования передачи страховщику новых источников средств он должен внедрить более прозрачные механизмы финансирования, чем ранее, и благодаря этому часть достигаемой экономии средств поступит в распоряжение государства.

Деятельность страховщика, направленная на включение в систему медицинского страхования новых видов медицинской и лекарственной помощи и сопровождающаяся указанными позитивными эффектами, предстает как деятельность по внедрению институтов, содействующих эффективному использованию ресурсов.

Проведенный анализ свидетельствует, что эффективная деятельность страховщиков в системе ОМС возможна и при отсутствии конкуренции между ними. Необходимыми условиями эффективной деятельности страховщиков является установление государством хорошо специфицированных требований к результативности и эффективности использования ресурсов в системе ОМС и действенный контроль за их соблюдением. Действенность контроля означает отслеживание выполнения соответствующих требований и, в случае невыполнения, применение адекватных санкций, значимых для страховщика.

4.3.3. Главные препятствия формированию
институциональных условий эффективной деятельности страховщиков

Рентоориентированное поведение

Начнем с анализа административной реализуемости функции контроля за соблюдением формальных институтов. Допустим, что в нормативных документах установлены указанные выше требования, и предусмотрены ощутимые санкции за их нарушение. Контроль за соблюдением этих требований агентом будет осуществляться от имени государства конкретным должностным лицом.

Главным препятствием здесь выступает возможное рентоориентированное поведение должностного лица. Речь идет о возможности сговора между агентом и должностным лицом и невыполнения последним своих должностных обязанностей, то есть о возможности агента заплатить чиновнику, который должен контролировать его деятельность, за то, что тот закроет глаза на невыполнение (ненадлежащее выполнение или прямое нарушение) агентом формальных требований и не будет применять соответствующих санкций. Иными словами, примем во внимание возможность извлечения чиновником выгод из своего служебного положения путем невыполнения своих должностных обязанностей по контролю за деятельностью агента в обмен за вознаграждение от объекта контроля.

Для агента нарушение формальных институтов и подкуп чиновника, контролирующего их выполнение, будут выгодными, если прибыль, на получение которой он может рассчитывать в случае роста эффективности использования переданных ему государством средств, меньше, чем прибыль, получаемая при несоблюдении им требований к результативности и эффективности его деятельности.

Возможность соответствующих действий чиновника зависит от следующих факторов:

• возможностей контроля за деятельностью самого чиновника со стороны других органов государства, то есть возможностей обнаружения случаев использования чиновником своего положения для извлечения ренты;
• соотношения между выгодами от исполнения чиновником своих должностных обязанностей, размерами ренты, которую он может извлечь из своего положения в случае неисполнения своих обязанностей, и возможными издержками в случае обнаружения его бездействия или нелегитимных действий.

Если поощрения, на которые вправе рассчитывать чиновник за более рациональное использование государственных средств, расцениваются им ниже, чем рента, которую он может извлекать из своего положения, принимая во внимание риск раскрытия и связанные с этим издержки, то чиновник будет претендовать в своих отношениях с агентом на получение комиссионных за предоставляемые им страховщику государственные средства и/или на получение платы за свое бездействие в осуществлении контроля за расходованием этих средств.

Социальные сети и клановые отношения

Развитию конкуренции между страховщиками и осуществлению действенного контроля за соблюдением формальных институтов препятствуют социальные структуры типа "сетей" или "кланов"20. Для целей данного исследования будем различать содержание этих понятий. Под социальными сетями будем понимать устойчивые социальные структуры, в которых имеет место взаимная зависимость их участников, соединение средств и разделение друг с другом издержек, тесное взаимодействие и отношения взаимного доверия. Под кланами будем понимать социальные сети, ориентированные на нарушение формальных институтов в общих интересах субъектов этих сетей.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |   ...   | 14 |    Книги по разным темам